肾小球疾病概述课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾小球疾病概述,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾小球疾病概述,*,肾小球疾病概述,一、定义,肾小球疾病是一组病因、发病机制、临床及病理表现不尽相同，但病变皆主要侵犯双肾肾小球的疾病。,主要临床表现为蛋白尿、血尿、水肿、高血压和肾功能损害等,，,可分为原发、继发及遗传性。,2,肾小球疾病概述,二、病因,原发性肾小球疾病,：,多数病因不清，仅部分与细菌、病毒、寄生虫、药物等因素有关，,排他性诊断,。,继发性肾小球疾病,：,结缔组织病、代谢性疾病、传染性疾病、血液系统疾病、肿瘤等。,遗传性肾小球疾病,：,遗传性免疫性肾炎、,Alport,综合征。,3,肾小球疾病概述,三、发病机制,主要由,免疫介导,的炎症疾病，慢性进展病程中有,非免疫非炎症,机制参与。,4,4,肾小球疾病概述,（一）,免疫发病机理,：,体液免疫,细胞免疫,循环免疫复合物的沉积,(,考点,),原位免疫复合物的形成,(,考点,),Ag-Ab,5,5,肾小球疾病概述,循环免疫复合物的形成与沉积（,CIC,）,外源性或内源性抗原刺激机体产生相应抗体，在血循环中形成,IC,，沉积于肾小球，激活相关的炎症介质引起肾小球损害。沉积部位主要在肾小球系膜区及内皮下。,6,肾小球疾病概述,循环免疫复合物的沉积,（第一战场在血液中）,7,7,肾小球疾病概述,循环免疫复合物沉积,8,8,肾小球疾病概述,CIC,在体内转运、清除及致病途径,IC,在循环中形成 ,IC,激活补体和结合补体 ,IC,被单核细胞、中性,粒细胞吞噬,IC,沉积于肾脏,活化补体引起损伤,IC-C3b,复合物通过,CR1,与,RBC,结合,IC,通过肝脾巨噬细胞系统被清除,IC,与,B,细胞结合引起,免疫抑制,9,9,肾小球疾病概述,原位免疫复合物的形成：,血循环中游离抗体（或抗原）与肾小球固有抗原或已种植于肾小球的外源性抗原（或抗体）结合形成,IC,。形成部位主要在肾小球基底膜上皮细胞侧。,肾脏固有成分作为抗原,肾小球基膜抗原、肾小管上皮细胞抗原等。,种植抗原,溶血性链球菌胞浆蛋白中的内链素；,SLE,患者被破坏的细胞中释放的,DNA,等。,10,肾小球疾病概述,原位免疫复合物的形成,（第一战场在肾脏）,11,11,肾小球疾病概述,原位免疫复合物形成,12,12,肾小球疾病概述,2.,细胞免疫,近年来的研究发现细胞免疫参与了原发性肾小球疾病的发病，如：,（,1,）实验性抗肾小球基底膜肾炎模型早期即在肾小球内发现了较多的单核,-,巨噬细胞浸润；,（,2,）微小病变肾病，肾小球内没有体液免疫参与的证据，而主要表现为,T,细胞功能异常。,13,13,肾小球疾病概述,免疫反应,叮,炎症反应,杀,免疫反应激活炎症细胞产生炎症介质，炎症介质反作用于炎症细胞，炎症介质之间相互作用。,（二）炎症反应,：,14,14,肾小球疾病概述,1.,炎症细胞：,中性粒细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞,.,肾小球内皮细胞,、,系膜细胞,和,上皮细胞,在某些特定条件下也具有炎症细胞作用,。,2.,炎症介质：,TNF-,、,IL-1,、,IL-8,、,MCP-1,、,TGF-,15,15,肾小球疾病概述,非免疫非炎症损伤,：,在慢性病程中有非免疫、非炎症因素参与，如肾小球血流动力学改变（高血压）、蛋白尿,、,体内脂质异常等。,16,肾小球疾病概述,免疫复合物沉 积,炎症细胞,炎症介质,肾小球损害,免疫机制,非免疫机制,肾小球硬化,17,17,肾小球疾病概述,四、肾小球疾病的临床表现,1.,蛋白尿,：,正常人尿蛋白含量,150mg/d,原因：（,1,）孔径屏障的破坏；,（,2,）电荷屏障破坏。,2.,血尿,：,常为无痛性、全程血尿，呈肾小球源性（,相差显微镜检,为变形红细胞血尿，,尿红细胞容积分布曲线,呈不对称曲线）。,原因：基膜断裂，红细胞被挤压穿过时受损；肾小管腔内不同渗透压、,PH,值和代谢产物的作用。,18,肾小球疾病概述,3.,水肿,：,基本生理改变为水钠潴留。,肾病性水肿：,1,、血浆胶体渗透压降低,2,、,RAA,活性增加，,AVP,分泌增加。,3,、原发于肾内的钠、水潴留。,特点：组织间隙蛋白含量低，水肿多从下肢部位开始。,19,肾小球疾病概述,肾炎性水肿,：肾小球滤过率下降，肾小管重吸收功能正常，造成“球管失衡”，肾小球滤过分数下降（,GFR/,肾血浆流量）,特点：水、钠排泄减少，血容量扩张，血压升高，水肿多从眼睑、颜面部开始。,20,肾小球疾病概述,4.,高血压,：,慢性肾衰患者,90%,出现高血压,发生机制：水钠潴留，,RA,分泌增多，肾,内降压物质分泌减少。,5.,肾功能损害,：,GFR,降低，肾小管功能损害。,21,肾小球疾病概述,五、肾小球疾病的临床及病理分型,临床分型：,根据,1992,年原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要。,病理分型,：,根据,1995,年,WHO,分类标准,病理分型还可以根据免疫荧光和免疫组化结果进行免疫病理分型。,22,肾小球疾病概述,临床分型,急性肾小球肾炎,AGN acute,glomerulonephritis,急进性肾炎,RPGN rapidly progressive,glomerulonephritis,慢性肾小球肾炎,CGN chronic,glomerulonephritis,隐匿型肾炎,-,无症状性血尿或,和,蛋白尿,latent,glomerulonephritis,肾病综合征,NS,nephrotic,syndrome,23,肾小球疾病概述,原发性肾小球疾病的病理分型,一、轻微病变性肾小球肾炎,minimal change glomerulonephritis,二、局灶性节段性病变,focal segmental lesions,三、弥漫性肾小球肾炎,diffuse glomerulonephritis,膜性肾病,MN membranous nephropathy,增生性肾炎,proliferative,glomerulonephritis,硬化性肾小球肾炎,sclerosing,glomerulonephritis,四、,未分类的肾小球肾炎,unclassified,glomerulonephritis,24,肾小球疾病概述,系膜增生性肾小球肾炎,MsPGN,mesangial,proliferative,glomerulonephritis,毛细血管内增生性肾小球肾炎,endocapillary,proliferative,glomerulonephritis,系膜毛细血管性肾小球肾炎,mesangial,capillary,glomerulonephritis,新月体和坏死性肾小球肾炎,crescentic,and necrotizing,glomerulonephritis,增生性肾炎,25,肾小球疾病概述,1.,急性肾小球肾炎,2.,急进性肾小球肾炎：,（,1,）起病急、病情重、进展迅速。,（,2,）一般有明显的水肿、血尿、蛋白尿、管型尿等，常有高血压、低蛋白血症及迅速发展的贫血。,（,3,）进行性肾功能减损，出现少尿或无尿。,B,超示双肾增大。,26,肾小球疾病概述,3.,慢性肾小球肾炎,4.,隐匿性肾小球疾病,:,（,1,）无急、慢性肾炎或其他继发性肾脏病史。,（,2,）无明显临床症状、体征，表现为无症状蛋白尿（少量），单纯性血尿（镜下或肉眼血尿，为肾小球源性。）,27,肾小球疾病概述,5.,肾病综合征,:,大量蛋白尿、低蛋白血症，明显水肿，高脂血症,。,1.,More than 3.5g of proteinuria/day,;,2.,Serum albumin,女,2.,有前驱感染史（于发病前,1,3W,，平均,10,天）,3.,尿异常,血尿,（,30%,肉眼血尿：茶色,-,酸性尿、洗肉水样,-,中性或弱碱性尿，其余为镜下血尿），蛋白尿、白细胞、上皮细胞、管型,32,肾小球疾病概述,4.,水肿,常为起病的初发表现，典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿，少数严重者可波及全身。,33,肾小球疾病概述,5.,高血压,占,80%,，少数,高血压脑病、心衰,6.,肾功能异常,（一过性）,7.,免疫学异常,ASO,，,C3,（,8W,内恢复），,冷球蛋白（）,34,肾小球疾病概述,诊断标准,1.,链球菌感染后,1-3W,血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功能,2.C3,（,8W,内恢复）,3.,多于,1,2M,内全面好转,4.,病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎,35,肾小球疾病概述,鉴别诊断,distinguish diagnosis,一、以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病,1.,其它病原体感染后肾性肾炎,细菌、病毒及寄生虫所致肾性肾炎，潜伏期短（,35,天）症状轻，,C3,正常。,36,肾小球疾病概述,2.,系膜毛细血管性肾小球肾炎,Mesangiocapillary glomerulonephritis(MPGN),临床上除表现为急性肾炎综合征外，常伴有肾病综合征，,病变 持续无自愈倾向，,C3,持续降低，,8,周内不恢复,。,3,.,系膜增生性肾小球肾炎,For example:IgA nephropathy,潜伏期短，反复发作,血尿，血清,IgA,升高。,37,肾小球疾病概述,二、急进性肾炎,Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN),常早期出现少尿、无尿,肾功能急剧恶化为特征。,常需做,肾活检,以明确诊断,。,三、系统性疾病肾脏受累,For example:,Lupus nephritis,38,肾小球疾病概述,SLE,39,肾小球疾病概述,急性肾炎肾活检的指征,：,1,、,少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；,2,、病程超过两个月无好转趋势者；,3,、急性肾炎综合征伴肾病综合征者,。,40,肾小球疾病概述,治 疗,Management,1.,一般治疗：卧床、饮食,2.,治疗感染灶，清除病灶,3.,对症治疗：利尿剂、透析,（,dialysis,）,、降压,4.,一般不主张用激素和细胞毒药物,41,肾小球疾病概述,急性肾小球肾炎,/,预后,prognosis,绝大多数患者,14,周内好转，血清,C3,在,8,周内恢复正常。老年患者，有持,续性高血压、大量蛋白尿或肾功能损害,者预后较差。肾活检示有较多新月体形,成者预后差。,42,肾小球疾病概述,（二）急进性肾小球肾炎,（,1,）起病急、病情重、进展迅速。,（,2,）临床表现为：血尿、蛋白尿、水肿、高血压；进行性肾功能减损，出现少尿或无尿,（,3,）,B,超示双肾增大,43,43,肾小球疾病概述,（,4,）病理改变：肾小球内广泛新月体形成,壁层上皮细胞,+,炎症细胞,44,44,肾小球疾病概述,（,1,）无急、慢性肾炎或其他继发性肾脏病史。,（,2,）无明显临床症状、体征，表现为无症状蛋白尿（轻,-,中度），单纯性血尿（镜下或肉眼血尿，为肾小球源性。）,（三）隐匿性肾炎,（无症状性蛋白尿和、或血尿）,45,45,肾小球疾病概述,（四）肾病综合征,大量蛋白尿、低蛋白血症，明显水肿，高脂血症,。,1.,More than 3.5g of proteinuria/day;,2.,Serum albumin 30g/Litre;,3.,Evidence of fluid retention or edema;,4.,Hypercholesterolaemia,.,46,46,肾小球疾病概述,慢性肾小球肾炎,47,肾小球疾病概述,定义,慢性肾炎是病情迁延、病变缓,慢进展、最终将发展为慢性肾功能,衰竭的一组肾小球疾病。临床基本,表现为水肿、高血压、蛋白尿、血,尿及肾功能不全。,48,肾小球疾病概述,病因及发病机理,一、病因：少数由急性肾炎发展而来，,大多数病因不清,。,二、发病机理：,持续进行的免疫性炎症。,非免疫非炎症因素,。,49,肾小球疾病概述,病理改变,慢性肾小球肾炎是以肾小球病变为主，由于长期持续进展及反复发作，使肾小管和肾间质出现继发病变，久之肾皮质变薄，肾脏体积逐渐变小。,50,肾小球疾病概述,病理,可有多种病理类型引起，最终转化为,硬化性肾小球肾炎,系膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性硬化,最多见,病理类型与临床表现无必然联系,51,肾小球疾病概述,肾小球纤维化，肾小管萎缩，肾间质炎症细胞浸润,52,肾小球疾病概述,慢性肾炎的常见病理类型：,系膜增生性肾炎,肾小球系膜细胞弥漫增生，系膜基质呈不同程度增生。,系膜毛细血管性肾炎,肾小球基底膜增厚，系膜细胞增生，系膜基质扩张。,53,肾小球疾病概述,膜性肾病,肾小球基底膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉积，基底膜弥漫增厚。,局灶节段性肾小球硬化,肾小球硬化结构破坏，病变可累及部分肾小球或一个肾小球的部分毛细血管袢。,54,肾小球疾病概述,临床表现,起病方式：多数为缓慢、隐袭，少数为急性起病。可发生于任何年龄，中青年居多。,基本临床表现：,蛋白尿,1-3g/d,。,a.,孔径屏障的破坏；,b.,电荷屏障破坏（病变使滤过膜上负电荷减少）；,c.,肾小管重吸收功能异常。,55,肾小球疾病概述,血尿,呈肾小球源性,水肿,高血压,肾功能损害,除上述基本表现外，某些患者可以某种,表现为突出。,56,肾小球疾病概述,诊断和鉴别诊断,诊断：,尿化验异常、伴或不伴水肿及高血压病史达三个月以上，无论有无肾功能损害均应考虑慢性肾炎，要排除继发性和遗传性肾炎。,57,肾小球疾病概述,鉴别诊断：,1.,慢性肾盂肾炎,：,反复发作的尿路感染病史，,B,超或,IVP,示双侧肾脏不对称缩小,。,2,.,急性肾小球肾炎,：,潜伏期,1-3,周，补体,C3,下降,8,周后恢复正常，有自愈倾向。,3.,高血压肾损害,：,高血压史，肾小管损害先出现，尿改变轻，有心、脑并发症。,4.,狼疮性肾炎,：,青年女性多见，多系统损害，多种自身抗体阳性，肾活检,IC,广泛沉积于肾小球各部位。,5.,糖尿病肾病,：,较长时间的糖尿病史伴肾损害。,58,肾小球疾病概述,慢性肾炎与急性肾炎鉴别,慢性肾炎 急性肾炎,病程：三个月以上 短,发病年龄：青壮年 多见于小儿,感染后潜伏期：短,50%,且两周内未恢复，提示肾缺血）,64,肾小球疾病概述,AII,受体拮抗剂,：,作用类似,ACEI,，但有如下优点：,（,1,）无咳嗽副作用,（,2,）,SCr,升高较少见（扩张出入球小动脉强度差异不明显）,（,3,）发生高钾血症较少,（,4,）促进尿酸排出,65,肾小球疾病概述,二限制食物中蛋白质及磷入量,三应用抗血小板药,肾小球毛细血管内凝血和纤溶障碍是导致肾小球硬化的主要因素之一，应用血小板解聚药可减轻肾脏的病理损伤。,双嘧哒莫（潘生丁）,300-400mg/d,，低分子量肝素（抵克立得），阿司匹林,40-80mg/d,。,四避免加重肾脏损伤的因素,66,肾小球疾病概述,二、预后,病变进展速度个体差异很大，最,终将至慢性肾衰竭。,67,肾小球疾病概述,病例分析,女性，,32,岁，因反复头昏腰酸,5,年于,2010,年,4,月,17,日收入院。,5,年前因头昏腰酸就诊外院时发现蛋白尿和血压升高，当时外院考虑为：“慢性肾炎”。以后症状反复出现，此次伴有纳差乏力再次入院。,入院后检查,:BP155/100mmHg,尿常规,:,蛋白,+,RBC50/HP.,血肌酐,135umol/L.,68,肾小球疾病概述,分析讨论,1.,为何考虑肾炎综合征？需补充哪方面病史？,2.,如何排除其它继发性肾小球疾病，尤其是高血压性肾小动脉硬化症？,3.,为明确诊断还需做哪方面检查？,69,肾小球疾病概述,Thanks,70,肾小球疾病概述,71,肾小球疾病概述,72,肾小球疾病概述,73,肾小球疾病概述,74,肾小球疾病概述,75,肾小球疾病概述,76,肾小球疾病概述,面部蝶形红斑,77,肾小球疾病概述,