浅谈肾上腺糖皮质激素课件.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,浅谈肾上腺糖皮质激素,*,浅谈肾上腺糖皮质激素,主 要 内 容,激素分类,糖皮质激素分类,结构及活性,在人体的作用,临床应用的基本原则,临床使用的不合理现象,经气道吸入及鼻腔给药的糖皮质激素常用药物、制剂及特点,全身用糖皮质激素类药物体内相互作用,特殊人群用药,2,浅谈肾上腺糖皮质激素,肾上腺皮质激素来源,天然的肾上腺皮质激素,(,adrenocortical,hormones),肾上腺皮质细胞利用血中胆固醇合成,C,21,甾体,属于类固醇激素,(,甾体激素,),作为药物,人工合成的肾上腺皮质激素,分为两类,与天然结构类似的化合物,对天然产物进行改构的化合物,3,浅谈肾上腺糖皮质激素,肾上腺皮质激素分类,按生理功能分类,肾上腺,糖,皮质激素,(glucocorticoids),正常人体内主要为皮质醇,(cortisol,考的索,),又称,氢化可的松,(hydrocortisone),健康成人每天分泌量为,1525 mg,合成和分泌主要受垂体分泌的促肾上腺皮质激素,(adreno cortico tropic hormone,ACTH),调节,肾上腺,盐,皮质激素,(mineralocorticoids),主要为醛固酮,(aldosterone),去氧皮质酮,(deoxycortone),和皮质酮,(corticosterone),健康成人每天醛固酮分泌量为,200,g,在体内有很强的保钠排钾作用,4,浅谈肾上腺糖皮质激素,天然肾上腺糖皮质激素结构,cortiso,l,氢化可的松,5,浅谈肾上腺糖皮质激素,肾上腺糖皮质激素分类,按作用持续时间分类,短效药物,氢化可的松和可的松，作用时间为,8,-,12,小时,中效药物,泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙,作用时间为,12,-,36,小时,长效药物,地塞米松、倍他米松，作用时间为,36,-,54,小时,6,浅谈肾上腺糖皮质激素,按给药途径分类,全身给药,口服给药,静脉给药,肌内给药,局部给药,吸入给药,经口吸入,鼻腔喷雾,关节内给药,眼内局部给药,滴眼剂,眼部注射,滴耳给药,皮肤外用给药,皮损内注射给药,硬膜外给药,直肠给药,7,浅谈肾上腺糖皮质激素,内源性,可的松,Cortisone,氢化可的松,Hydrocortisone,外源性,泼尼松,Prednisone,泼尼松龙,Prednisolone,甲泼尼龙,Methylprednisolone,倍他米松,Betamethasone,地塞米松,Dexamethasone,全身用糖皮质激素常用药物,8,浅谈肾上腺糖皮质激素,内源性糖皮质激素,可的松,C11,位羟化,糖皮质激素活性,内源性糖皮质激素结构,9,浅谈肾上腺糖皮质激素,氢化可的松,VS,可的松,内源性糖皮质激素,(,与内源性糖皮质激素具有等效作用的药物,),有哪些？,其中具有生理活性的是？,其中没有生理活性，是无活性代谢物的是？,两者之间的关系是什么？,发生代谢转换的部位是？,氢化可的松,可的松,关联与差异：,使用氢化可的松,无需代谢的活性成分，直接发挥作用,氢化可的松,可的松,在代谢中相互转化,肝功能障碍患者,可的松不能有效代谢成为活性产物氢化可的松,肝脏,急性或严重应激状态,10,浅谈肾上腺糖皮质激素,糖皮质激素活性,4,盐皮质激素活性,0.8,C1=C2,双键结构,无需肝脏代谢活化,亲脂性增加,糖皮质活性,20,盐皮质活性,0,糖皮质活性,盐皮质活性,亲脂性增加,糖皮质活性,5,盐皮质活性,0.5,外源性糖皮质激素,11,浅谈肾上腺糖皮质激素,药理学作用改变,药代动力学特征改变,与糖皮质激素受体亲和作用,盐皮质激素作用没有增强,略有下降,生物半衰期,抗炎作用,血浆半衰期延长,代谢降低,化学结构变化,水钠潴留,蛋白结合降低,游离增加,抗炎作用增强,作用时间延长,C1,2,位不饱和双键,环,A,几何形态改变,泼尼松龙,泼尼松,抗炎作用强弱和,作用时间长短的药物化学基础,12,浅谈肾上腺糖皮质激素,其中具有生理活性的是？,其中没有生理活性，是无活性代谢物的是？,两者之间的关系？,发生代谢转换的部位是？,关联与差异：,肝功能障碍患者,:,直接使用活性成分泼尼松龙,泼尼松不能有效代谢成为活性产物,泼尼松龙,VS,泼尼松,泼尼松龙,泼尼松,在代谢中相互转化,肝脏,13,浅谈肾上腺糖皮质激素,药理学作用改变,药代动力学特征改变,与糖皮质激素受体,亲和作用,盐皮质激素作用,更大幅度继续下降,组织分布,生物半衰期,抗炎作用,组织穿透性,更好,代谢降低,化学结构变化,水钠潴留,分布体积更大,抗炎作用增强,作用时间延长,C6,位,-,甲基取代,C1,2,位不饱和双键,甲泼尼龙,脂溶性增加,生物半衰期,延长,蛋白结合降低游离增加,14,浅谈肾上腺糖皮质激素,药理学作用改变,药代动力学特征改变,与糖皮质激素受体,亲和作用,盐皮质激素作用明显下降,组织分布,生物半衰期,抗炎作用,组织穿透性,加强,代谢降低,化学结构变化,水钠潴留,分布体积变大,抗炎作用增强,作用时间延长,C9,位,-,氟代基团,C16,位,-,甲基取代,C1,2,位双键,地塞米松,脂溶性,增加,抗炎活性,增加,受体亲和力,增加,蛋白结合降低游离增加,生物半衰期,延长,15,浅谈肾上腺糖皮质激素,药物名称,抗炎强度,水钠潴留强度,等效剂量,(mg),短效糖皮质激素,(t,1/2,36h),地塞米松,20-30,0,0.75,倍他米松,25-30,0,0.6,糖皮质激素糖盐代谢作用,16,浅谈肾上腺糖皮质激素,激素名称,血浆半衰期,(h),生物半衰期,(h),HPA,轴,抑制时间,(,天,),短效,可的松,0.5,8-1 2,1.25-1.50,氢化可的松,1.6,8-12,1.25-1.50,中效,泼尼松,2.6-3,18-36,1.25-1.50,泼尼松龙,2-4,18-36,1.25-1.50,甲泼尼龙,2-3,18-36,1.25-1.50,长效,地塞米松,3-6,36-54,2.75,倍他米松,3-6,36-54,3.25,糖皮质激素半衰期,(,血浆和生物,),血浆半衰期主要是药代动力学半衰期，但实际上药物作用的时间并非（主要）由药代动力学决定，药效动力学常常更重要。比如说，药代半衰期,6,小时（药物清除速率），但药效半衰期（比如药物与受体结合体的清除速率，就是所说的生物半衰期）要,48,小时，那可能就要考虑,2,天一次给药。,下丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴,17,浅谈肾上腺糖皮质激素,皮质激素,激素结合蛋白,白蛋白,可的松,90(,激素结合蛋白饱和后，与白蛋白结合,),氢化可的松,90(,激素结合蛋白饱和后，与白蛋白结合,),泼尼松,70,泼尼松龙,70-90(,与激素结合蛋白结合力强，可与内源性激素竞争结合，饱和后与白蛋白结合,),甲泼尼龙,1,74,倍他米松,1,64,地塞米松,1,77,糖皮质激素蛋白结合作用,18,浅谈肾上腺糖皮质激素,GCs,在人体内的作用,生理作用,副作用,药理作用,19,浅谈肾上腺糖皮质激素,肾上腺糖皮质激素的生理作用,(1),生理剂量肾上腺糖皮质激素维持生命,影响糖、蛋白质、脂肪、水、电解质等物质代谢过程及多种组织器官的功能,糖代谢,-,机体调节糖代谢的重要激素之一,升高血糖的机制：,抑制外周组织对葡萄糖的利用,增加肝脏葡萄糖异生作用，提供糖异生所需底物,促进肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量,减慢葡萄糖氧化分解过程,肾上腺糖皮质激素过多可出现类固醇性糖尿病,缺乏则可发生低血糖反应,20,浅谈肾上腺糖皮质激素,肾上腺糖皮质激素的生理作用,(2),蛋白质代谢,促进蛋白质分解代谢,抑制蛋白质合成，导致负氮平衡,长期过量的肾上腺糖皮质激素可引起严重的肌肉萎缩、骨质 疏松、伤口愈合延缓，影响儿童生长,脂肪代谢,促进脂肪分解,直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素的脂肪分解,增加血中游离脂肪酸含量,升高血糖后刺激胰岛素分泌，促进脂肪合成，增加体内总脂肪量,超生理浓度的肾上腺糖皮质激素可改变体脂分布，形成满月脸和向心性肥胖,21,浅谈肾上腺糖皮质激素,肾上腺糖皮质激素的生理作用,(3),水和电解质代谢,生理浓度促进钠再吸收和钾、钙、磷排泌，有较弱的肾上腺盐皮质激素样保钠排钾作用,肾上腺糖皮质激素过多时与,11,-,羟类固醇脱氢酶结合达饱和,故可与盐皮质激素受体结合，促进肾远曲小管钠、钾交换，导致水、钠潴留和钾丢失,肾上腺糖皮质激素过多使组织蛋白质分解增强,使钾从细胞内释出,22,浅谈肾上腺糖皮质激素,GCs,的药理作用,抗炎,影响代谢,其它,促进胃酸及蛋白酶分泌,提高中枢兴奋性,增加血细胞浓度，缩短 凝血时间,免疫抑制,抗休克,23,浅谈肾上腺糖皮质激素,糖皮质激素抗炎作用的分子机理,(1),目前研究认为,:,糖皮质激素抗炎作用的分子机理有两条途径,基因组信号传递,(,细胞核内,DNA,调节,),非基因组激活,(,胞奖浆内,NO,合成酶活化,),最终诱导产生抗炎蛋白,24,浅谈肾上腺糖皮质激素,肾上腺糖皮质激素的药理作用,抗炎作用,-,药理剂量,抑制感染性和非感染性炎性反应,对抗物理、化学、生理、免疫所致炎性反应,减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和炎症细胞浸润,减轻和防止炎症后期的纤维化、粘连及瘢痕形成,25,浅谈肾上腺糖皮质激素,肾上腺糖皮质激素的药理作用,(1),免疫抑制作用,抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，减弱对抗原的反应,抑制细胞介导的免疫反应和迟发性过敏反应,减少,T,淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞数目，降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力,抑制白介素的合成与释放，降低,T,淋巴细胞向淋巴母细胞转化，抑制原发免疫反应的扩展,26,浅谈肾上腺糖皮质激素,肾上腺糖皮质激素的药理作用,(2),免疫抑制作用,抑制免疫复合物通过基底膜，减少补体成分及免疫球蛋白浓度,动物实验,小剂量肾上腺糖皮质激素主要抑制细胞免疫,大剂量肾上腺糖皮质激素抑制,B,淋巴细胞转化成浆细胞，减少抗体生成，干扰体液免疫、抑制细胞因子,降低机体防御功能，可致感染扩散加重,27,浅谈肾上腺糖皮质激素,不同糖皮质激素抗炎强度与免疫抑制强度相关性的研究,Langhoff,等人的研究指出，甲泼尼龙免疫抑制强度优于其他同类药物,Erik Langhoff et al.Int.J.Immunopharmac,Vol 9,No.4,469-473,1987,甲泼尼龙,地塞米松,泼尼松龙,氢化可的松,可的松,11,2.2,0.6,1 0,体内免疫抑制效力,抗炎效力,氢化可的松,1,1,可的松,0,0.8,双氢可的索,0.01,-,四氢可的索,0,0,醛固酮,0,0.2,泼尼松龙,0.6,4.0,泼尼松,0,4.0,地塞米松,2.2,25,地夫可特,0.12,40,脱氧地夫可特,1.0,40,甲泼尼龙,11,5.0,氟氢可的松,135,10,28,浅谈肾上腺糖皮质激素,肾上腺糖皮质激素的药理作用,(2),抗休克作用,扩张血管，增强心肌收缩力,降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，改善微循环,稳定溶酶体膜，提高机体对细菌内毒素的耐受力,广泛应用于各种严重休克，特别是感染性休克的治疗,29,浅谈肾上腺糖皮质激素,肾上腺糖皮质激素的药理作用,(3),其他,刺激骨髓造血功能、使红细胞和血红蛋白含量增加,改变血细胞与基质细胞的相互作用，改变粒细胞在骨髓与外周血的相对比例，使外周血粒细胞数增多,大剂量糖皮质激素可溶解淋巴细胞，减少淋巴细胞及嗜酸性粒细胞,大剂量使血小板增多，提高纤维蛋白原浓度、缩短凝血时间,提高中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、失眠；可诱发精神失常，儿童服用大剂量时可发生惊厥,使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提 高，大剂量可诱发或加重消化道溃疡,30,浅谈肾上腺糖皮质激素,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,(1),自身免疫性疾病,系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病,/,皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎、天疱疮、大疱性类天疱疮、重症肌无力等疾病的最基本治疗,免疫相关性疾病,风湿热、风湿性心肌炎、风湿性关节炎、特发性肺间质纤维化、自身免疫性肝病、炎性肠病等疾病,过敏性疾病,急性荨麻疹、血管性水肿、过敏性鼻炎,/,枯草热、花粉症、血清病、支气管哮喘、外源性变应性肺泡炎以及过敏性休克等,利用激素的抗炎、免疫抑制作用治疗多种疾病,31,浅谈肾上腺糖皮质激素,器官移植,异体器官移植后免疫排斥反应的预防及治疗,异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗,严重感染或炎性反应,严重细菌性疾病如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治疗同时，进行辅助治疗,病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等,重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、严重急性呼吸综合征,(SARS),，作为辅助治疗,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,(2),感染性疾病在使用肾上腺糖皮质激素类药物治疗时，都要注意严格掌握适应证,32,浅谈肾上腺糖皮质激素,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,(3),预防某些炎性反应后遗症,早期应用可预防某些炎性反应后遗症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等,抗休克,广泛用于各种类型的休克，尤其是感染性休克，可补充性应用糖皮质激素类药物治疗,血液系统疾病,特发性血小板减少性紫癜、免疫性溶血及再生障碍性贫血等,作为联合化疗，用于淋巴细胞肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等疾病,33,浅谈肾上腺糖皮质激素,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,(4),内分泌性疾病,补充或替代治疗,治疗原发性或继发性,(,垂体性,),肾上腺皮质功能减退症,生理剂量氢化可的松或可的松作替代或补充治疗,增加剂量可作为肾上腺皮质功能减退症的危象治疗,治疗合成肾上腺糖皮质激素所需酶系缺陷而致的疾病,各型先天性肾上腺皮质增生症,21-,羟化酶、,17,-,羟化酶、,11,-,羟化酶缺陷,治疗甲状腺危象、严重的,Graves,眼病、亚急性非化脓性甲状腺炎,高钙血症,34,浅谈肾上腺糖皮质激素,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,(5),内分泌性疾病诊断试验用药,大、小剂量地塞米松抑制试验：用于库欣综合征,(,皮质醇增多症,),的诊断、病因诊断和鉴别诊断,地塞米松,-,醛固酮抑制试验：用于糖皮质激素可治疗性醛固酮增多症的鉴别诊断,35,浅谈肾上腺糖皮质激素,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,(6),眼病,虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特异性眼炎,皮肤疾病,重症药物性皮炎、药物热、皮炎、湿疹等多种皮肤疾患,肾脏疾病,新月体性肾小球肾炎、肾病综合征等,皮肤疾病,重症药物性皮炎、药物热、皮炎、湿疹等多种皮肤疾患,其他疾病,结节病、脑水肿、特发性肺纤维化等,局部封闭可治疗肌肉和关节劳损等,36,浅谈肾上腺糖皮质激素,肾上腺糖皮质激素类药物使用,慎用,慎用,库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良患者及手术后患者不宜使用,肝功能不全、有血栓形成倾向的患者尽可能不用,感染性疾病、心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、情绪不稳定或有精神病倾向、青光眼、肝功能损害、血脂谱异常症、高血压、甲状腺功能减退症、重症肌无力、骨质疏松、胃十二指肠溃疡、肾结石、凝血酶原过少症以及妊娠、哺乳期妇女应慎用,感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用,长期使用可抑制儿童生长发育，故儿童应慎用,37,浅谈肾上腺糖皮质激素,肾上腺糖皮质激素类药物使用,禁忌,禁忌,对肾上腺糖皮质激素类药物过敏者,既往或现在患有严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、单纯疱疹性角、结膜炎、溃疡性角膜炎、角膜溃疡、严重高血压、严重糖尿病者应禁用,如必须用肾上腺糖皮质激素类药物才能控制疾病挽救病人生命时，虽然合并上述情况，但也可在积极治疗原发性疾病，严密监测上述病情变化的同时慎重使用肾上腺糖皮质激素类药物,38,浅谈肾上腺糖皮质激素,GCs,副作用的受累器官,肾上腺,萎缩,心血管系统,高血压、血栓形成、血管炎,中枢神经系统,行为、认知、情绪改变,骨骼肌肉系统,骨质疏松和骨坏死，肌肉萎缩，生长停滞,皮肤,痤疮、青斑，毛细血管扩张，多毛，伤口愈合延迟,免疫系统,广泛抑制，潜在病毒激活,肾脏,排钾、保钠,眼,青光眼，白内障,代谢,糖尿病，,Cushings,综合征，脂代谢异常,消化系统,消化性溃疡，消化道出血，胰腺炎,39,浅谈肾上腺糖皮质激素,GCs,副作用严重程度的分类,轻度,器官受损,危及生命,皮肤,骨质疏松、坏死,免疫抑制导致感染,Cushings,综合征,高血压,消化道出血,精神症状,糖尿病,青光眼,40,浅谈肾上腺糖皮质激素,GCs,的副作用,41,浅谈肾上腺糖皮质激素,GCs,主要副作用的发生机理,(1),骨骼改变,抑制成骨细胞的骨钙蛋白转录,诱导成骨细胞凋亡,增加破骨细胞活性,骨质疏松、坏死,42,浅谈肾上腺糖皮质激素,GCs,主要副作用的发生机理,(2),心血管系统,高血压,钠潴留，血容量增加,血管壁对血管紧张素,和儿茶酚胺反应增加,43,浅谈肾上腺糖皮质激素,GCs,主要副作用的发生机理,(3),糖尿病,血糖、血脂升高,促进肝糖异生,蛋白质与脂肪分解,44,浅谈肾上腺糖皮质激素,GCs,主要副作用的发生机理,(4),免疫抑制,淋巴细胞具有,GCs,高亲和力受体,GR,GC,与,GR,结合后激活核酸内切酶，,DNA,断裂，淋巴细胞溶解,广泛抑制细胞因子和抗体合成,嗜酸细胞凋亡,45,浅谈肾上腺糖皮质激素,GCs,主要副作用的发生机理,(5),消化道出血,GCs,抑制细胞因子和胶原合成，原有溃疡不愈、加重,.,GCs,促进胃酸和蛋白酶分泌形成新的溃疡，可造成大出血,46,浅谈肾上腺糖皮质激素,GCs,引起的副作用与服用剂量的关系,(,骨坏死,),Pinar,Ce,等於,2006,年观察了,33,例多发性硬化,的患者，他们在两年中服用了,10g,以上的甲泼尼龙，,5,例,(15.5%),发生了骨坏死。对照组未接受,GC,的,27,例,MS,患者无一例发生骨坏死,Eur J Neurology,2006:13(8):857-61,47,浅谈肾上腺糖皮质激素,GCs,引起的副作用与服用剂量的关系,(,高血压,),Rheumatology,2008 47(1):72-75,据英国,Panoulas,等报告：在,400,例,RA,患者中,有高血压者,282,例，占,70.5%,。,其中：,281,例未曾服用或服用,GC,少于,3,个月者，发生高血压占比,67.3%,；,58,例 每日服用,Prednisolone,7.5mg/,日、持续,6,个月以上者,发生高血压占比,70.7%,；而,59,例每日服用,Prednisolone,7.5mg/,日、持续,6,个月以上者，发生高血压占比,84.7%,未曾服用或服用,GC,少于三个月者,Prednisolone 1.5mg,同样会出现全身副作用,49,浅谈肾上腺糖皮质激素,肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则,(1),临床医师应根据不同疾病，按临床适应证，正确选择肾上腺皮质激素类药物,肾上腺皮质激素类药物的种类,通过对肾上腺皮质激素的结构改造，而获得人工合成的肾上腺糖皮质激素类或盐皮质激素类药物,肾上腺糖皮质激素类以氢化可的松为代表，主要调节糖，蛋白质和脂肪代谢，并具有抗炎、免疫抑制等药理作用,肾上腺盐皮质激素类如去氧皮质酮和氟氢可的松则主要影响水、盐代谢,50,浅谈肾上腺糖皮质激素,肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则,(2),应按不同治疗目的选择生理性或药理性的不同剂量,生理剂量肾上腺糖皮质激素是维持生命所必需的主要激素之一，对蛋白质、糖、脂肪、水、电解质代谢及多种组织器官的功能有重要影响,药理剂量肾上腺糖皮质激素具有抗炎、抗过敏和免疫抑制等药理作用，临床应用剂量范围很宽,51,浅谈肾上腺糖皮质激素,肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则,(3),肾上腺皮质激素类药物的给药途径,全身用药,(,口服、注射,),局部用药治疗皮肤、眼、耳、鼻、喉、呼吸道等疾病,应根据疾病种类及病情轻重程度选择不同的给药途径,根据病情变化适时改换给药途径,52,浅谈肾上腺糖皮质激素,肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则,(4),肾上腺皮质激素类药物的不良反应,应用生理剂量作为替代治疗时，无明显不良反应,应用药理剂量时，不良反应多与疗程、剂量、用药种类、用法及给药途径等有密切关系,应注意药理剂量的不良反应,53,浅谈肾上腺糖皮质激素,肾上腺糖皮质激素类药物使用注意事项,剂量从,足量,开始,长期使用后 撤药、停药时,逐渐减量,长期用药应寻找最适合的,最小维持量,出现,反跳现象,应及时处理,密切,监测,肾上腺糖皮质激素类药物的不良反应,54,浅谈肾上腺糖皮质激素,避免,GCs,副作用的原则,严格掌握适应证和禁忌症,患者已存在与,GCs,副作用相关的疾病时，慎重衡量应用,GCs,的利弊,在保证疗效的前提下，尽量减少,GCs,的用量与使用时间,采用预防,GCs,副作用的措施,注意补钾、补钙或使用双膦酸盐,抗酸药或质子泵抑制剂,合理膳食,避免与肝素、,NSAID,类药同时应用,戒烟、酒,一旦发生严重副作用，及时减、停,GCs,55,浅谈肾上腺糖皮质激素,肾上腺糖皮质激素类药物使用的注意事项,因服用后有抑制免疫系统的作用，使患者更易感染，或掩盖感染，故应特别注意,用药期间应定期检测血压、体重、血糖、血电解质、粪潜血，并进行眼科检查,长期大剂量应用时，还应注意定期行双侧髋关节,X,线片检查及骨密度测定，必要时行,MRI(,磁共振）检查以便早期发现股骨头坏死及骨质疏松,如需长期使用糖皮质激素应补充钙和维生素,D,以防止骨质疏松和骨折的发生,对感染,(,包括结核感染,),者，应定期行胸部,X,线片等相关检查，并同时使用有效抗生素,56,浅谈肾上腺糖皮质激素,GCs,撤停综合征,在长期服用,GCs,后，减量或停用时出现乏力、困倦、纳差、周身不适等症状，为“,激素撤停综合征,”,注意与,GCs,副作用或疾病复发相鉴别,57,浅谈肾上腺糖皮质激素,无指征滥用,有指征不敢用,品种和剂量的错误选择,使用方法及疗程的不合理安排,使用中忽略了严重副作用,肾上腺糖皮质激素类药物使用的不合理现象,不合理使用导致的不良后果给患者的健康造成重大影响乃至危及生命,上呼吸道感染、咽炎、发热、肺炎、急性扁桃体炎等使用糖皮质激素，用药初期虽可明显缓解红、肿、热等症状，但其在抑制炎症因子同时，可降低机体抵抗力，使潜在感染灶扩散，病情加重,癫痫、消化性溃疡、骨折、角膜溃疡、溃疡,性角膜炎、真菌感染、寻常型银屑病、妊娠状态、骨质疏松,雾化吸入：地塞米松为水溶性糖皮质激素，结构上无亲脂基，与糖皮质激素受体亲和力低，与气道黏膜组织结合少，雾化产生的颗粒较大，达不到,3,5 m,有效颗粒，肺内沉积率低，局部抗炎作用弱。不推荐雾化给药。,滥用于预防输液不良反应，且以长效地塞米松注射液为主,一般应该,1/,日 应用，而常见处方,3/,日 应用，长期应用明显干扰生理性分泌,58,浅谈肾上腺糖皮质激素,经气道吸入及鼻腔给药的糖皮质激素,常用药物、制剂及特点,59,浅谈肾上腺糖皮质激素,优点,治疗范围局限在目标器官内，局部抗炎作用强,将药物直接输送到患病部位，直接作用于呼吸道,病变部位药物浓度高,药物起效迅速,全身不良反应减少或减轻,局部用药较全身用药，药物剂量显著降低,HPA,轴抑制作用显著降低,通过消化道和呼吸道进入血液药物量小，大部分被肝脏灭活,缺点,给药装置种类繁多,对操作技能及患者培训要求较高，患者通常缺乏装置使用的知识,吸入给药方式评价,61,浅谈肾上腺糖皮质激素,吸入型糖皮质激素筛选和研制方向,局部抗炎活性越强越好,亲脂性要高，与皮质激素受体亲和力要高,到达靶细胞药物要多，停留时间要长,全身作用越少越好,-,药物代谢动力学性质,首过代谢要强，,吸收要少，生物利用度低,代谢物活性要小,半衰期要短，,具有很快的全身清除率,倍氯米松,布地奈德,氟替卡松,相对亲脂性,79432,3980,31622,肺生物利用度,20%,39%,30%,全身生物利用度,15-20%,10%,2%,代谢,首过效应,首过效应,首过效应,局部抗炎活性,VS,全身作用,的比例,62,浅谈肾上腺糖皮质激素,布地奈德雾化吸入剂,肺内沉积率高,治疗急性喉炎比甲泼尼龙、地塞米松静脉注射见效快，可缩短治疗时间,第,1,个批准用于婴儿哮喘的药物和皮质激素雾化剂型；可用于治疗小儿毛细支气管炎和急性喉炎,63,浅谈肾上腺糖皮质激素,全身不良反应,吸入给药具有较高的呼吸道内活性，局部用药的全身不良反应与全身用药相比少而轻,80,-90,沉积在口腔内,其中,40,-50,进入消化道吸收入血，通过肝脏首过效应而使全身生物利用度明显降低,10,-20,吸入呼吸道，其中,4,呼出体外，其余沉积在下呼吸道，有一部分被吸收入血,所以，按正确的使用方法，吸过后及时漱口，真正被吸收入血的药量很小,发生全身不良反应的危险因素增加,严重哮喘患者吸入激素的治疗剂量提高,干粉吸入剂储药量增加,咽喉部刺激,咽部不适，口干，咳嗽，嘶哑，,口咽部霉菌感染,吸入型糖皮质激素不良反应,64,浅谈肾上腺糖皮质激素,吸入品种的选择不能随意用全身用糖皮质激素替代,地塞米松雾化吸入疗法：,全身吸收广泛，,HPA,轴抑制,泼尼松雾化吸入疗法：,水溶性强，局部疗效弱,氢化可的松雾化吸入疗法：,水溶性强，局部疗效弱,不同类激素在使用中不能随意替换,吸入性糖皮质激素类药物使用注意事项,65,浅谈肾上腺糖皮质激素,参见说明书和药学参考书,主要考虑以下相关因素：,如,不良反应的叠加,致溃疡药物：非甾体解热镇痛药,致感染药物：免疫抑制剂，疫苗,致高血糖药物：噻嗪类利尿药：,致精神症状药物：三环类抗抑郁药,致水肿药物：蛋白质同化激素,酶代谢影响,苯巴比妥、苯妥英、利福平等肝药酶诱导剂可加快皮质激素代谢，故同用时需适当增加剂量,其他,全身用糖皮质激素类药物体内相互作用,66,浅谈肾上腺糖皮质激素,糖皮质激素类药物老年患者用药,警惕,高血压,警惕,糖尿病,警惕更年期后女性,骨质疏松加重,67,浅谈肾上腺糖皮质激素,全身用药,，须十分慎重，可抑制患儿生长和发育,长期服用发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危险性增加,采用,短效,或,中效,制剂，避免使用长效制剂,(,如地塞米松,),口服中效制剂,隔日疗法,可减轻对生长的抑制作用,须密切观察不良反应,对于有肾上腺皮质功能减退患儿的治疗,激素用量,应根据体表面积,而定，如果按体重计算则易发生过量，尤其是婴幼儿和矮小或肥胖的患儿,糖皮质激素类药物儿童用药,局部用药,吸入型糖皮质激素,布地奈德批准用于儿童,正确使用吸入装置，保证剂量准确,吸入后漱口并吐出,68,浅谈肾上腺糖皮质激素,药物名称,人类数据,FDA,危险分级,澳大利亚,危险分级,(,氢化,),可的松,有致畸危险,可使用,D,(1-3,月,),C,轻微致畸和毒性作用，但用药的益处远大于危险性，应权衡利弊,A,泼尼松,(,龙,),有致畸危险,可使用,D,(1-3,月,),C,广泛使用,有轻微致畸作用,A,地塞米松,有致畸危险,可使用,D,(1-3,月,),C,孕妇益处远大于胎儿危险，目前尚无资料证明存在危险性,A,甲泼尼龙,无资料,A,全身用糖皮质激素类药物妊娠期用药,69,浅谈肾上腺糖皮质激素,现有资料显示，激素类药物在妊娠最初,3,个月时用药的安全性存在争论，临床研究结果有矛盾,有荟萃分析显示全身用药可导致少量但与用药明显相关的口腔裂发生,全身用糖皮质激素类药物妊娠期用药,虽然存在可疑致畸危险性，但应考虑孕妇疾病状态，权衡孕妇和胎儿利弊用药,正常人群口腔裂的发生率低：,1/1000,发生率略有增加，对整体畸形发生率影响很小,妊娠,12,周后上颚发育结束，之后用药是安全的,70,浅谈肾上腺糖皮质激素,全身用糖皮质激素类药物妊娠期用药,透过胎盘比例小：,10%-15%(85%,经胎盘代谢失活为可的松,),治疗孕妇疾患,经胎盘代谢失活为泼尼松，比例不详，但有报道可同时治疗孕妇和胎儿疾患,透过胎盘比例大：,46%(54%,经胎盘代谢失活,),治疗胎儿疾患,氢化可的松,泼尼松龙,地塞米松,71,浅谈肾上腺糖皮质激素,全身用糖皮质激素类药物哺乳期用药,短效激素,中效激素,长效激素,内源性短效激素在母乳中有微量分泌，人工合成短效激素无相关数据,在母乳中有微量分泌。母亲服用泼尼松,20mg/,日，甲泼尼龙,8mg/,日，乳汁中含量可忽略不计。如剂量超出，可于服药,3-4,小时后哺乳，以减少婴儿摄入量,未见在哺乳期使用的报道，因此没有相关数据，但推测地塞米松分子量低，完全可分泌进入乳汁，应避免长期使用，或用药期间停止哺乳,糖皮质激素类药物可由乳汁痕量分泌，乳汁浓度是血浆浓度的,5%-25%,，经乳汁摄入的药量,0.1%,的母体剂量，不足婴儿内源性激素分泌量的,10%,有可能对婴儿造成不良影响，应权衡利弊，尽量避免使用,72,浅谈肾上腺糖皮质激素,吸入型糖皮质激素,(,特别是布地奈德,),妊娠期间长期应用相对安全，未发现与致畸有相关性,局部用糖皮质激素类药物妊娠期用药,73,浅谈肾上腺糖皮质激素,规范使用糖皮质激素的重要性,糖皮质激素作用广泛，副作用同样累及各个器官，有时非常严重，甚至致命。虽然当前对,GCs,的作用和副作用的发生机理有了较深入的研究，但尚未将二者在药物结构和制备上作出区分。,因此，使用,GCs,几乎不可避免出现一种或多种副作用，临床医师应严格掌握适应证与禁忌症,74,浅谈肾上腺糖皮质激素,75,浅谈肾上腺糖皮质激素,