临床科学合理用血培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,临床科学合理用血,*,临床科学合理用血,输血具有潜在风险,合理输血能够救命，不合理输血则可能夺去患者的生命,因此，应对患者的临床病情和实验室检查结果进行仔细评估，,严格掌握输血适应证，不可轻率进行输血,合理输血,2,临床科学合理用血,合理输血,提高血液的携氧能力,纠正止凝血功能异常,除了这2个目的以外的输血，即为,不,合理输血,输血的目的,3,临床科学合理用血,在开输血医嘱之前，医生应扪心自问：,如果这位患者就是我自己或我的孩子，我还要接受输血吗？,合理输血,4,临床科学合理用血,我国用血量每年平均以,10%,的速度递增,志愿无偿献血尚未成为公民 的自觉行动,献血网点偏少，在商业区设立献血点往往遭到商家的集体抵制（商家认为放血意味着降价）,血站所能采到的血液有时难以满足临床需求，“血荒”时有所闻,临床输血存在的问题,5,临床科学合理用血,输血风险不容忽视，特别是输血后引起的肝炎和艾滋病时有发生，有人称之为：,“血祸”！,有些临床医师仍凭经验输血，不重视节约用血,自体输血、控制性降压等血液保护技术尚未普遍开展,临床输血存在的问题,6,临床科学合理用血,临床输血存在的问题,红细胞输注指征偏宽,术前备血带有随意性,滥用血浆补充血容量和营养,搭配性输血（红细胞与血浆搭配输注）较为普遍,有专家指出，,滥用血浆何时了？,“冷链”保护意识差,7,临床科学合理用血,临床输血存在的问题,很多医院的输血流程不规范，配血报告单陈旧,(,项目不全,),手术科室不按,临床输血技术规范,附件三“手术及创伤输血指南”规定输血,临床输血管理委员会未发挥应有的作用：有组织但缺少活动，医院制定的输血规章制度缺少培训，未使医、护、技三方人人皆知,Rh(D),阴性及其他稀有血型患者普遍缺少应急用血措施,8,临床科学合理用血,大力提倡成分输血,限制不必要的输血,尽量减少输血,大力提倡自体输血,用药物替代输血,面对“血荒”和“血祸”应采取的,对 策,9,临床科学合理用血,一,、为何要成分输血,成分输血是输血技术发展的必然趋势,成分输血是输血现代化的重要标志之一,全血输注有很多缺点：,最主要的缺点是全血中保存损害产物多，如细胞碎屑、钾、钠、氨、乳酸等,成分输血有很多优点：,最主要的优点是制品浓度高、疗效好、不良反应少,大力提倡成分输血,10,临床科学合理用血,二,、成分输血的优点,制品容量小，浓度和纯度高，治疗效果好,使用相对安全，不良反应少,减少输血相关传染病的发生,便于保存，使用方便,综合利用，节约血液资源,大力提倡成分输血,11,临床科学合理用血,三、全血并不,“全”,血液离开血循环要与抗凝保存液混合，发生了“保存损害”,保存液是针对红细胞设计的，,4,只能保存红细胞，对其他成分无保存作用,血小板离体后需要在,222,振荡条件下保存,白细胞中的粒细胞是短命细胞，离体后,8,小时功能丧失，很难保存,凝血因子,和,不稳定，需要在,18,以下保存,大力提倡成分输血,12,临床科学合理用血,四、全血的缺点,大量输全血可使循环超负荷,全血输入越多，病人的代谢负担越重,全血容易产生同种免疫，不良反应多,全血中除红细胞外,其余成分含量低，有些已丧失功能，疗效差,全血是宝贵的社会资源，盲目输注全血是资源浪费,大力提倡成分输血,13,临床科学合理用血,14,临床科学合理用血,19901996年美国血库协会统计资料,（共140万份成分输血）,冷沉淀,血小板,红细胞（97.23%）,全血,粒细胞,洗涤红细胞,FFP,15,临床科学合理用血,一、红细胞制品,悬浮红细胞,(,红细胞悬液、添加剂红细胞,),浓缩红细胞（很少用）,少白细胞的红细胞,(,去白膜法和过滤法制备,),洗涤红细胞,辐照红细胞,冰冻红细胞,年轻红细胞（很少用）,红 细 胞,16,临床科学合理用血,(一)悬浮红细胞的特点及适应证,用联袋在密闭条下制备，不会在制备时发生污染,添加剂中有红细胞的营养成分及红细胞膜的稳定剂,有了添加剂，延长了红细胞的寿命,红细胞被添加剂稀释了，输注更流畅,(,输注前要混匀,),该红细胞几乎适用于临床各科急、慢性贫血病人的输血,理论上输,2,个单位该制品可提升,Hb10g,L,红 细 胞,17,临床科学合理用血,(二)少白细胞的红细胞特点及适应证,用去白膜法制备只能去除,70,左右的白细胞,用过滤器制备法能去除,99,以上的白细胞（应用该法制备的红细胞日益增多，这样的红细胞输血不良反应显著减少）,红 细 胞,18,临床科学合理用血,该制品主要用于,:,*,因反复输血或妊娠已产生抗体引起非溶血性,发热反应的病人,*器官移植，特别是造血干细胞移植病人,*需要反复输血的病人应从第一次输血起就选,用本制品,*一般认为输,2,个单位该制品约可提升,Hb10g,L,红 细 胞,19,临床科学合理用血,(三)洗涤红细胞特点及适应证,将全血或添加剂红细胞用生理盐水洗涤,3,6,次，最后加少量生理盐水即制成,该制品通过洗涤已去除,98,以上的血浆蛋白和,80,以上的白细胞,红 细 胞,20,临床科学合理用血,该制品主要用于,:,*,输入全血或含有血浆成分的制品后发生,过敏反应的病人,:,如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克等,*,肝、肾功能障碍及高钾血症需要输血病人,*自身免疫性溶血性贫血病人,*理论上输,3,个单位该制品,可,提升,Hb10g,L(,洗涤损失了部分红细胞,),红 细 胞,21,临床科学合理用血,(四)辐照红细胞特点及适应证,用辐照仪以,25,30Gy,剂量的,射线辐照血液,此剂量的射线可灭活具有免疫活性的淋巴细胞，而对红细胞基本上无损害,红 细 胞,22,临床科学合理用血,该制品主要用于,:,*,有免疫缺陷或有免疫抑制病人输血，从而,防止,输血相关性移植物抗宿主病（,TA-GVHD,）的发生,*输血相关性移植物抗宿主病发病率不高，但,死亡率很高，无法治疗，却可预防,*输,2,个单位该品可提升,Hb10g,L(,辐照不会损,失红细胞,),红 细 胞,23,临床科学合理用血,(五)冰冻红细胞特点及适应证,用甘油做冷冻保护剂于低温保存,使用前解冻并用生理盐水洗涤以脱甘油,去甘油的红细胞再用生理盐水作悬浮液,该制品主要用于,:,*,稀有血型病人输血,*自身血长期保存,*一般认为输,2,或,3,个单位该制品可提升,Hb,10g,L(,洗脱甘油时损失红细胞较多,),红 细 胞,24,临床科学合理用血,二、临床输血技术规范,附件三 手术及创伤输血指南,红 细 胞,血红蛋白,100g/L,，,可以不输,血红蛋白,70g/L,，,应考虑输,血红蛋白在,70,100g/L,之间，根据患者的贫血程度,心肺代偿功能,有无代谢率增高以及年龄等因素决定,红 细 胞,25,临床科学合理用血,附件四 内科输血指南,红 细 胞,血红蛋白,60g/L,或,Hct,正常,1.5,倍，创面弥漫性渗血,急性大出血输入大量库存全血或红细胞后（出血量或输血量患者自身血容量）,病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍,紧急对抗华法令抗凝血作用,血 浆,57,临床科学合理用血,附件四 内科输血指南,新鲜冰冻血浆,主要用于补充多种凝血因子（特别是因子）缺陷及严重肝病患者,普通冰冻血浆,主要用于补充稳定的凝血因子,血 浆,58,临床科学合理用血,例1：,患者，男，56岁，反复右侧腰部酸痛3年入院。诊断为,“右肾结石并重度肾积水，左肾萎缩，慢性肾功能不全”，行“右肾结石切开取石术”，术后治愈出院。,术前：,Hb,64g/L,Hct,0.19,Plt,12610,9,/L,PT 17.8s APTT 45.3s,Fig 1.08g/L,TP 69.5g/L,ALB36.1g/L,术前输血：悬浮红细胞,10U,FFP 500ml,术中输血：悬浮红细胞,10U(,失血,1500ml),术后第,1,9,天：,Hb,64,90g/L,Hct,0.18,0.20,术后输血：悬浮红细胞,6U,FFP 3000ml(,每次,500ml,，,共,6,次）,术前、术后,FFP,的输注是否符合指征？,血 浆,59,临床科学合理用血,一、血小板制品,手工法制备的血小板,单采法,(,用血细胞分离机,),制备的血小板,去除白细胞的血小板,液态保存的血小板,冰冻保存的血小板,移除大部分血浆的血小板,洗涤血小板,辐照血小板,血 小 板,60,临床科学合理用血,二、浓缩血小板的特点,手工法制备的血小板我国规定每单位,(200ml,全血制备,),含血小板,2.010,10,个,机器单采的血小板我国规定每个治疗量含血小板,2.510,11,机采的血小板纯度高，混入的白细胞和红细胞极少,手工法制备的血小板可用过滤器滤除白细胞,新型血细胞分离机,(Amicus,和,Trima,),可使血小板内的白细胞降至,110,6,以下，不必再过滤,血 小 板,61,临床科学合理用血,三、血小板输注的适应证,(一)治疗性输注,(血小板数低伴有出血，国外统计仅占血小板用量的30)，主要用于:,血小板生成减少,:,见于各种原用所致骨髓抑制或衰竭,血小板功能异常,，如血小板无力症,(,罕见,),、阿斯匹林类药物所致,(,多见,),血小板稀释性减少,：见于大量输血的病人,一般认为每体表面积输入,1.010,11,个血小板可提升血小板数,5,1010,9,L,血 小 板,62,临床科学合理用血,(二)预防性输注(,血小板数低不伴有出血，国外统计占血小板用量的70)，主要用于：,血小板2010,9,L伴有发热或感染要输,血小板510,9,L需紧急输注(易发生颅内出血),侵入性检查：如腰穿、肝、肾穿刺等，血小板要升至5010,9,L(骨髓穿刺例外),特殊部位的手术，如脑、内眼等手术，血小板最好升至10010,9,L,血 小 板,63,临床科学合理用血,四、临床输血技术规范,附件三：手术及创伤输血指南,血小板,血小板计数,10010,9,/L,，,可以不输,血小板计数,5010,9,/L,，,不输血小板,血小板计数,10,5010,9,/L,，,伴有出血，可输血小板,血小板计数,510,9,/L,，,应立即输血小板,预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效,血 小 板,65,临床科学合理用血,例：,患者，男，28岁，左股骨成骨肉瘤术后无规则化疗1年余，膝和小腿肿痛1月余入院。诊断为“左股骨下段成骨肉瘤术后复发”，建议行“左髋离断术”，拒绝，则于化疗后行“左大腿上段截肢术”，术顺，好转出院。,术前：,Hb,82g/L,Plt,13710,9,/L,PT,APTT,Fig,TP,ALB,正常,输血：,单采血小板,1,个治疗量,手术当天：,Hb,99g/L,Plt,17910,9,/L,术中失血：,500ml,输血：,单采血小板,1,个治疗量,+,悬浮红细胞,6U,术后第一天：,Hb,100g/L,Plt,20410,9,/L,红细胞和,血小板,的输注是否有指征？,血 小 板,66,临床科学合理用血,一、冷沉淀制备,新鲜血浆,-50速冻,新鲜冰冻血浆,4,融化后,离心，移去冷上清,冷沉淀,冷沉淀储藏在18以下，在37溶解后要立即使用，供者的ABO血型必须与受者的相同或相容。若供者血浆中有高滴度的抗-A和抗-B，就必须ABO同型输注,冷沉淀凝血因子,67,临床科学合理用血,二、冷沉淀的特点,400ml,全血分离的血浆制成的冷沉淀为,1,个单位，,200ml,全血分离的血浆制成的冷沉淀为,0.5,个单位,该制品主要含有,5,种成分,丰富的因子,丰富的纤维蛋白原,血管性血友病因子,因子,纤维结合蛋白（纤维,粘连蛋白,）,冷沉淀凝血因子,68,临床科学合理用血,三、冷沉淀的临床适应证,治疗儿童和成人（轻型）甲型血友病,补充纤维蛋白原（每单位冷沉淀含有纤维蛋白原,200,300mg,）,治疗血管性血友病（我国少见）,治疗因子,缺乏症（罕见）,补充纤维结合蛋白（,Fn,）,冷沉淀的常用剂量为,1,1.5,单位,/10kg,体重（指,200mlFFP,制备的冷沉淀为,1,个单位,）,冷沉淀凝血因子,69,临床科学合理用血,七、,临床输血技术规范,附件三：手术及创伤输血指南,冷沉淀,纤维蛋白原0.8g/L,冷沉淀凝血因子,70,临床科学合理用血,附件四：内科输血指南,冷沉淀,主要用于儿童及成人轻型甲型血友病,纤维蛋白原,血浆，把组织间隙的水分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水,人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，医生会误认为血容量已补足,失血量30%血容量，加用胶体液,“晶”与“胶”的比例：2:1或3:1,限制急性失血患者的输血,90,临床科学合理用血,三、急性贫血时的代偿机制,心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。,代偿机制有三方面：,(一)氧吸取率,正常人静息时有70%的氧未被摄取,未被吸取的氧可通过摄取率被机体利用,严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率,，氧耗量维持恒定,限制急性失血患者的输血,91,临床科学合理用血,(二)心输出量,心脏贮备力好的贫血病人，心输出量可增加5倍,急性贫血时，最初心输出量的增加靠心率；血容量补足后，心肌收缩力，每搏输出量,血液稀释血粘度外周血管阻力心输出量,限制急性失血患者的输血,92,临床科学合理用血,氧离曲线右移,Hb90100g/L开始右移,Hb65g/L明显右移，有利于组织摄氧。,*有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差；,*严重创伤或感染代谢率氧耗量，耐受力。,有上述两种情况应尽早输注红细胞。,93,临床科学合理用血,Fick公式：,DO,2,=1.34SaO,2,HbCO,10,DO,2,：氧输送；SaO,2,：动脉血氧含量；CO：心输出量,影响氧输送（DO,2,）的因素主要是心输出量（CO）和血红蛋白浓度（Hb），而,CO减少对病人的威胁要大于Hb 浓度的降低,限制急性失血患者的输血,94,临床科学合理用血,对于急性失血病人的,首要目标是维持心输出量（CO），,其次才是纠正贫血,要维持CO，输血就不是有效途径，Hb可能通过增加肺血管阻力指数阻碍右心室射血,因此，在低血容量病人的早期扩容阶段，,不应该选择输血，而要选择无细胞的复苏液晶体或胶体液,限制急性失血患者的输血,95,临床科学合理用血,根据循环失血量判定红细胞输血需求,失血量,是否输血,血容量,减少15%,750ml,无需输血,，除非患者原有贫血、严重的心脏或呼吸系统疾病，无力代偿,血容量,减少15%30%,800-1500ml,不一定需要输注红细胞,，给予晶体液或胶体液，除非患者原有贫血、心肺储备功能低下或继续出血,血容量,减少30%40%,1500-2000ml,晶体液、胶体液，快速扩容，,可能输红细胞,血容量,减少40%以上,2000ml,应输注晶体液或人造胶体液，快速扩容，,需要输注红细胞,96,临床科学合理用血,根据血红蛋白及患者病情决定是否给予输血,Hb值,是否输血,Hb100g/L,不必输血,Hb70g/L,应考虑输注悬浮红细胞,Hb介于70g/L100g/L,根据患者代偿能力、一般情况和病情决定,97,临床科学合理用血,认识上的误区是：,术前无明显贫血的手术失血600ml不输血有顾虑；,明知术中失血不多也要输点血以保“平安”。,必须明确的问题是：,如无心肺疾患，病人对贫血耐受力强；,对于能耐受的贫血，用输血治疗不合理；,骨髓功能正常时，补充均衡营养，Hb短期内恢复；,输血有风险，,决定是否输血应权衡利弊。,限制急性失血患者的输血,98,临床科学合理用血,强调下列几点：,考虑扩容对肺的影响时，扩容液的总量、肺毛细血管内压和有无合并感染，比选择扩容液种类更为重要；,关键是扩容时要加强循环动力学监测;,创伤合并感染者应选用晶体液为主的扩容液；,非外伤病人，如择期手术患者适合以胶体液为主的扩容液;,不轻意用血浆扩容或治疗低蛋白血症;,大量输血可输全血，但不是非用不可。,99,临床科学合理用血,大量输血时病理性出血(渗血)的常见原因：,低体温（最常见，最易被忽视）,低体温(35)血小板降低或功能受损、凝血因子活性出血。,持续性低血压和低灌注,补液扩容太迟、太慢、太少！,低血压和低灌注持续30min1h组织缺氧和酸中毒凝血系统激活DIC。,100,临床科学合理用血,肝病,凝血因子合成、AT、蛋白C、蛋白S合成,肝病 纤溶亢进（抑制物合成）,脾功能亢进，血小板,大量输库血或红细胞出血更加严重。,稀释性血小板,大量失血并输入大量库血稀释性血小板。,输血量达1、2、3个自身血容量时，,自身血剩余量分别为37%、15%和5%。,输血量1.5个自身血容量时血小板，,血小板5010,9,/L伴微血管出血应输血小板。,101,临床科学合理用血,稀释性凝血因子,输血量2个自身血容量凝血因子出血。,PT或APTT正常对照1.5倍应输FFP。,凝血因子达到止血所需要的活性水平为正常浓度的30%。,FFP剂量要足，1015ml/kg。,文献报道：稀释性血小板比稀释性凝血因子更为多见。,102,临床科学合理用血,慢性贫血病人无须紧急处理，应积极寻找病 因，,针对病因治疗比输血更为重要。,慢性贫血病人的贫血是缓慢发生的，多数病 人已通过代偿能够耐受Hb的降低。,Hb及Hct的高低不是决定是否输血的最好 指标，而要以症状为主；,无明显贫血症状者可暂不输血。,限制慢性贫血患者的输血,103,临床科学合理用血,慢性贫血不存在血容量不足的问题，,有输血指征者只能输红细胞，无须输全血。,选择何种红细胞制品要根据病情决定，如：,（1）有输血后发热者选用少白细胞的红细胞；,（2）有输血后过敏者选用洗涤红细胞。,慢性贫血病人的输血指征：,（1）Hb60g/L或Hct0.18,伴有,明显贫血 症状者；,（2）,贫血较重，虽无症状，但需要手术或待 产孕妇。,*贫血越重，输血速度要越慢,防止发生心衰！。,104,临床科学合理用血,减少医源性失血,减少手术失血,尽量减少输血,105,临床科学合理用血,一、医源性失血,是指因诊断疾病而反复做各种化验所引起的血液丢失。,*,多见于婴幼儿,，反复采集血样所损失的血液能快速移去婴儿总血量的5%10%；抽血使患病婴儿失血量超过自身血容量的10%或达57ml/Kg就应考虑输血治疗；,*,住在重症监护病房的成年患者,有时也会频繁采集血样而导致过多失血。,减少医源性失血,106,临床科学合理用血,二、减少医源性失血,*采集血样应有计划性，尽可能减少化验血液的次数；,*,建立床边卡，记录化验项目及采集的血量；,*,使用较小的实验室取样试管,；可避免成年患者由静脉采血导致的失血性贫血；,*严重心肺疾患的婴儿(需要机械通气、充血性心力衰竭、发绀性心脏病等)不论抽血损失多少血量，都应给予输血以维持Hb120130g/L。,减少医源性失血,107,临床科学合理用血,一、手术中控制性低血压,是指在全身麻醉手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，人为地将平均动脉压降低至一定水平，使手术野出血量随血压的降低而相应减少，避免输血或使输血需要量降低，并使术野清晰，有利于手术操作，提高手术精确性，缩短手术时间的一种技术方法。,足够的麻醉深度和控制性低血压可减少失血30%。,减少手术失血,108,临床科学合理用血,主要用于：,*血供丰富区域的手术，如头颈部、盆腔手术,*血管手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内,血管畸形,*创面较大且出血可能难以控制的手术，如癌根,治术、脊柱侧弯矫正术、颅面整形术,*区域狭小的精细手术，如中耳成形术、腭咽成,形术,麻醉医师对本技术不熟练应视为绝对禁忌,减少手术失血,109,临床科学合理用血,二、止血,常用方法：,*压迫止血,*结扎止血,*电凝止血,*局部药物止血,*血管阻断和修复,*激光止血 等,减少手术失血,110,临床科学合理用血,自体输血：,是用患者自己的血液或血液成分满足 本人手术或紧急情况时需要的一种输血疗法。,有三种方式：,稀释式自体输血,贮存式自体输血,回收式自体输血,大力提倡自体输血,111,临床科学合理用血,ANH(acute normovolemic hemodilution),是指急性正常血容量血液稀释，即患者在术前快速放血，同时补充晶体液和/或胶体液以达到正常血容量的血液稀释。,稀释式自体输血(ANH),112,临床科学合理用血,一、适应证,凡估计术中失血过多，,术前Hb110g/L,，无明显肝功能障碍及心肺疾患。,ANH患者的选择标准：,*估计失血量1500ml(相当于血容量的30%),*术前Hb120g/L(在正常血容量条件下),*心电图正常及心肌功能正常,*无限制性/阻塞性肺部疾患,*无肾脏疾病,*无未经治疗的高血压及肝硬化,*无凝血异常,*无感染,稀释式自体输血(ANH),113,临床科学合理用血,二、禁忌证,*充血性心力衰竭，近期有过心肌梗塞、严重肺疾患,及严重高血压患者,*急性或慢性肺疾患患者,*严重贫血、脓毒血症患者,*肝肾功能障碍患者,*冠状动脉病不是绝对禁忌，除非患者有不稳定型心,绞痛或射血分数50%，左室舒张终未压2.666kPa,稀释式自体输血(ANH),114,临床科学合理用血,PABD(Preoperative autologous blood,donation),是自身输血的方式之一，即把自己本身的血液预先贮存起来，以备将来需要时应用。,贮存式自体输血(PABD),115,临床科学合理用血,贮存式自体输血(PABD),一、适应证,*美国血库协会(AABB)标准规定只要,术前Hb110g/L,，Hct0.33的患者均可应用PABD,*常用于全髋关节置换术，血管外科手术，心脏外科手术或胸外科手术,*PABD无年龄及体重限制，无并发症的孕妇也可应用(但不建议常规应用),*儿科患者在对其身体状况充分评价及采血量作出适当调整后可进行PABD,116,临床科学合理用血,贮存式自体输血(PABD),二、禁忌证,*并发细菌感染及存在细菌毒血症的患者,*主动脉狭窄者,*不稳定型心绞痛者,*癫痫发作活动期患者,*最近6个月曾出现心肌梗死或脑血管意外患者,*有术前未治愈的明显心肺疾病者,*重度左主冠状动脉疾病患者,*发绀型心脏病患者,*未控制的高血压患者,117,临床科学合理用血,回收式自体输血,回收式自体输血(salvaged blood autotransfusion),是自身输血的方式之一，即将术中和术后的出血经过处理再回输给患者。,按回收时间不同分为：,*术中回收式自体输血,*术后回收式自体输血,*创伤时回收式自体输血,118,临床科学合理用血,回收式自体输血,一、适应证,*预计术中出血1000ml的择期手术,*肝脾闭合性损伤破裂、宫外孕破裂等内脏,大出血,*血源供应不足时的战伤、外伤手术,119,临床科学合理用血,回收式自体输血,二、禁忌证,*恶性肿瘤手术，术野中有恶性肿瘤细胞污染,*手术创面有感染或胃肠液、胆汁污染,120,临床科学合理用血,输血的替代物包括能替代血液扩充血容量的液体，以及能改善止血效果和加强内源性红细胞生成的药物。,血浆容量扩充剂,红细胞的药物替代治疗,血小板的药物替代治疗,白细胞的药物替代治疗,用药物替代输血(仅供参考),121,临床科学合理用血,一、扩容应尽可能用非血液液体，即晶体液和胶体液,(一)晶体液：几种晶体液的比较（单位：,mm,ol/L）,血浆容量扩充剂,Na+Cl,-,HCO3,-,K,+,Ca,+,乳酸根 葡萄糖,生理盐水 154 154,(0.85-0.9%),林格氏液 154 162.5 4 4.5,林格氏乳酸 145 108.5 4 4.5 45,钠液(平衡液）,醋酸林格氏液 140 98 5,5%葡萄糖,氯化钠溶液 154 154 5,正常血浆 142 103 27 5 5,122,临床科学合理用血,*勃脉力A 1979年推出的醋酸林格氏液,（第三代）,*,pH值为7.4，Cl,-,和Na,+,浓度接近血浆,*,K,+,和Mg,2+,浓度接近细胞外液,*,它不含乳酸，避免乳酸酸中毒,*它含有碳酸氢钠前体物质的醋酸根和葡,萄糖酸根，可发挥最大抗酸缓冲能力,醋酸林格氏液（勃脉力A）优点,123,临床科学合理用血,*围术期需快速大量补液的病人,不干扰机体内环境,不含,Ca,2+,，方便输血,*体外循环预充液,*肝移植及肝脏手术，肝功不良病人,*神经外科手术,*糖尿病患者,*酸中毒治疗,勃脉力A适用于,124,临床科学合理用血,(二)胶体液：,人造胶体液（血浆代用品，代血浆）,右旋糖酐（中分子、低分子）,明胶制剂：,琥珀酰明胶（佳乐施）,脲联明胶（海脉素，菲克血隆）,羟乙基淀粉（,706,代血浆，贺斯、,万汶：组织蓄积小、对凝血功能无不良影响、剂量上限大、可用于婴幼儿，应列为首选,）,血浆蛋白制品（白蛋白，,PPF,）,血浆容量扩充剂,125,临床科学合理用血,万汶与其它胶体液的比较,万汶,贺斯 明胶 白蛋白,容量效力 +,扩容时间 +,毛细血管堵漏 +,对肾功能影响 +,过敏反应 +,126,临床科学合理用血,万汶可安全用于婴幼儿,欧州 2004，1月批准用于婴幼儿,82例用于2岁以下婴幼儿，,万汶与白蛋白一样安全，对凝血无不良影响,127,临床科学合理用血,二、急性失血病人的液体复苏,1,液体复苏的目的是快速恢复循环血量，以维持组,织灌注,2 初期补液选择晶体液和胶体液都可以，但不能用,葡萄糖液,3 急性失血不仅血容量锐减，而且有组织间液的减,少,4 组织间液是含钠液，,初期补液选用晶体液为最佳,选择,血浆容量扩充剂,128,临床科学合理用血,晶体液和胶体液的优点和缺点,优点 缺点,晶体液 副作用少 作用时间短,成本低 可能引起水肿,容易获得 重，体积大,胶体液 作用时间较长 成本高,补充血容量时 可能引起循环超负荷,需要输入量较少,重量和体积较小 可能对凝血产生干扰,有过敏反应的危险,没有证据表明胶体液在初期复苏治疗中优于勃脉力A和平衡盐溶液,130,临床科学合理用血,一、红细胞生成素(EPO),基因重组人EPO对红细胞的生成有促进作用，可大大减少输血次数，甚至不需要输血治疗。,在,外科术前,自体输血的应用：可明显降低异体输血，但首先需要静脉注射或口服铁剂补充足够的铁。,对,肾功能不全,的贫血患者疗效非常显著，；,用于,癌性贫血,和,ICU,中的贫血患者可刺激红细胞生成，减少异体输血。,红细胞的药物替代治疗,131,临床科学合理用血,EPO,联合铁剂治疗的应用：,静脉注射铁剂,(,右旋糖酐铁、蔗糖铁、葡萄糖铁,),补充吸收快，被认为是临床上最好的补充方式。,EPO,具有神经细胞保护功能：动物脑损伤的实验研究表明，,EPO,可以通过脑屏障，有保护神经细胞功能，但机制目前尚不清楚。,红细胞的药物替代治疗,132,临床科学合理用血,二、长效型红细胞生成素(NESP),与,EPO,相比，,NESP,含有额外的糖基和部分涎酸成分，血清半衰期长，生物学活性增强；,NESP,目前用于,肾性贫血,治疗已被广泛认可，也可用于,癌性贫血,患者的治疗；,患者对,NESP,具有很强的耐受性，目前没有产生抗药性的报道。,红细胞的药物替代治疗,133,临床科学合理用血,三、人工氧载体(AOCs),作用：行使红细胞携氧、送氧、增加血容量、调节胶体渗透压的主要生理功能；,2,种,AOCs,(,处于应用研究中,),：无细胞血红蛋白液,(HBOC),和全氟碳乳剂；,AOCs,可以作为失血后的一种替代液。,贫血患者因为一开始红细胞内,Hb,水平已经明显降低，应用,AOCs,治疗的作用有限。,红细胞的药物替代治疗,134,临床科学合理用血,一、血小板生成素(TPO或MGDF或c-Mpl配体),TPO,能够促进三系造血，但在造血干细胞移植和白血病化疗的治疗中无效，对慢性非药物性血小板减少性紫癜相关的骨髓增生异常综合征、先天性血小板减少性紫癜、免疫缺陷病毒引起的血小板减少症和肝病治疗有效。,TPO,应用于药物性或其他原因导致的低增生性血小板减少症的疗效仍在临床研究中。,血小板的药物替代治疗,135,临床科学合理用血,(一)重组人血小板生成素(rhTPO),是人细胞系遗传产生的经过修饰的糖基化分子，与天然,TPO,极为相似；,临床实验：应用,rhTPO,能够缓解与癌症治疗有关的血小板减少症,，减少血小板的输注次数，联合粒细胞集落刺激因子治疗能够增强外周血干细胞的动员作用；,临床观察：,rhTPO,对,人体安全，无明显不良反应，具有特异性和剂量依赖性。,血小板的药物替代治疗,136,临床科学合理用血,(二)聚乙二醇化重组人巨细胞生长和发育因子,(PEG-rHuMGDF),是一种在大肠杆菌中表达的重组人巨核细胞生长和发育因子，在,TPO,末端连接了,163,个氨基酸，分子之间通过共价健连接到聚乙烯二醇上，半衰期明显延长；,已应用于骨髓抑制研究和正常献血者的血小板动员中。,血小板的药物替代治疗,137,临床科学合理用血,二、白介素-11(IL-11),是一种对造血细胞或非造血细胞有影响的多种功能细胞因子，在体内能促进巨核细胞成熟，诱导外周血小板数量增加；,有实验评估了重组人,IL-11,治疗严重药物性血小板减少症，,结果是安全有效；,不良反应包括极度疲乏、水肿、心律不齐、昏厥。,血小板的药物替代治疗,138,临床科学合理用血,一、粒细胞集落刺激因子(G-CSF),粒-巨噬细胞集刺激因子(GM-CSF),G-CSF,主要作用于粒单核系祖细胞,(CFU-GM),以后的粒细胞,(,原始粒细胞、早幼粒细胞等,),，促进其增殖、分化和成熟，增强粒细胞的功能；,GM-CSF,是以未成熟的造血前体细胞为靶细胞，比,G-CSF,有更,广泛的生物学作用,白细胞的药物替代治疗,139,临床科学合理用血,临床应用：,主要用于各种原因引起的白细胞减少症的治疗,，对粒细胞缺乏或粒细胞严重减少的重症病例无效；,G-CSF,治疗急性感染后出血或出血后感染，能够提高存活率，清除微生物，减少肺内促炎性细胞因子,-,巨噬细胞炎性蛋白,-2,；,应用,G-CSF,和,GM-CSF,可以从外周采集更多高活性的粒、单核细胞，回输后有利于患者或术后防治感染，在围手术期应用还可增强感染抵抗力。,白细胞的药物替代治疗,140,临床科学合理用血,二、白介素-3(IL-3),即多克隆集落刺激因子，是一种多潜能集落刺激因子，可以促进多种造血前体细胞的增殖、分化，对红系、粒系和巨核系祖细胞均有刺激作用。,临床实验：,IL-3,能使造血功能正常的癌症患者白细胞数增加，同时血小板数和红细胞计数增加，明显提高骨髓造血功能的恢复。,IL-3,联合,G-CSF,和,GM-CSF,在,血小板减少症和白细胞减少症治疗方面更有效，,在对骨髓增生异常综合征和再生障碍性贫血治疗中也有不同程度的白细胞数增加。,白细胞的药物替代治疗,141,临床科学合理用血,随着医学新技术的不断发展，越来越多的生物技术制品将成为血液可能的替代品，尤其是基因重组制品的不断出现,，,不久的将来，必然会有更多、更好和更廉价的血液替代品应用于临床。,142,临床科学合理用血,谢 谢！,143,临床科学合理用血,