防治术后恶心呕吐专家意见课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,防治术后恶心呕吐专家意见,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,防治术后恶心呕吐专家意见,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,防治术后恶心呕吐专家意见,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,防治术后恶心呕吐专家意见,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,防治术后恶心呕吐专家意见,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,防治术后恶心呕吐专家意见,*,防治术后恶心呕吐专家意见,一、,PONV,的发生率及影响因素,据国内外统计,PONV,在住院手术患者中的发生率约,20,37,，大手术发生率达,35,50,，高危,PONV,患者发生率达,70,80,，日间手术患者则为,20,80,近年来虽采取了许多预防措施，全身麻醉后发生率仍高达,20,30,PONV,主要发生在手术后,24,48,小时内，但也可能持续达,5,天之久,必须重视！,（一）,PONV,的发生率,2,防治术后恶心呕吐专家意见,1,、患者因素,肥胖、使用拮抗肌肉松弛药的新斯的明类药物是否增加呕吐发生率,尚有争论,2,、麻醉因素,3,、手术因素,一、,PONV,的发生率及影响因素,(,二,),影响,PONV,发生率的因素,3,防治术后恶心呕吐专家意见,1,、患者因素,2,、麻醉因素,使用,吸入麻醉药,术中或术后使用,阿片类镇痛药,或,氧化亚氮,是麻醉导致术后恶心、呕吐的主要因素,使用,硫喷妥钠,、,依托咪酯,或,氯胺酮,也增高,PONV,发生率,术中使用抗胆碱药物、丙泊酚麻醉和某些非药物方法（如容量充足、术中给氧），则可,减低,PONV,发生率,3,、手术因素,一、,PONV,的发生率及影响因素,(,二,),影响,PONV,发生率的因素,4,防治术后恶心呕吐专家意见,1,、患者因素,2,、麻醉因素,3,、手术因素,长时间手术（,90,200,分钟发生率增加,10,46,）,某些手术类型（腹腔镜手术、胃肠道手术、神经外科手术、眼科斜视矫形术、妇产科手术和头面部整形手术）,PONV,发生率也可能较高,一、,PONV,的发生率及影响因素,(,二,),影响,PONV,发生率的因素,5,防治术后恶心呕吐专家意见,女性,、,使用阿片类镇痛药,、,非吸烟,、,有,PONV,史或运动病史,是四种主要的危险因素,Apfel,认为预期发生,PONV,的简单计分方法为：,无以上四种情况发生率为,10,每具备以上一种情况者发生率增加,20,如具备以上,1,，,2,，,3,或,4,种情况者，,PONV,发生率分别为,30,，,50,，,70,，,90,儿童,PONV,主要高危因素：,手术时间长于,30,分钟，年龄大于,3,岁，斜视手术，,PONV,史,当计分为,0,，,1,，,2,，,3,，,4,时，危险因素为,9,，,10,，,30,，,55,和,70,在衡量具体患者时，以上评分方法并不绝对可靠，如成人短小手术,PONV,发生率很低,一、,PONV,的发生率及影响因素,(,二,),影响,PONV,发生率的因素,6,防治术后恶心呕吐专家意见,PONV,可以导致患者程度不等的不适,严重,PONV,可导致,伤口裂开,，,切口疝形成,，,吸入性肺炎,，,水电解质和酸碱平衡紊乱,，,使口服药物、食物或液体不能进行,，是,延长日间手术患者住院时间的第二大因素,，也,影响患者的术后恢复,PONV,导致的费用增加构成了,PACU,花费的重要部分,注：延长日间手术患者住院时间的影响因素依次为术后困倦,31,，,PONV25,，心血管不良事件,24,，剧烈疼痛,22,一、,PONV,的发生率及影响因素,（三）,PONV,是围术期的重要问题,7,防治术后恶心呕吐专家意见,视觉模拟评分法（,VAS,）：以,10,cm,直尺作为标尺，一端表示无恶心呕吐，另一端表示为极其严重的恶心呕吐，,4cm,以下为轻度,PONV,，,7cm,以上为重度,PONV,语义表达法：无、轻、中、重,二、,PONV,程度的评分,8,防治术后恶心呕吐专家意见,呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（,Area postrema,）化学触发带和孤束核上方。分为化学感受器触发带和神经反射中枢,神经反射中枢,接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激,化学触发带,包括了,5-HT3,受体、,5-HT4,受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位，位于第四脑室底面血,-,脑脊液屏障外。,5-HT3,受体位于迷走神经传入纤维终止处的脑干化学触发带中央,恶心呕吐的传出神经包括,迷走神经,、,交感神经,和,膈神经,三、,PONV,的发生机制,9,防治术后恶心呕吐专家意见,治疗,PONV,应针对其原因，选择药物应针对受累的神经递质和受体，预防,PONV,的药物应主要作用于呕吐中枢和化学触发带。根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为：,作用在,皮层,：,苯二氮卓类,作用在,化学触发带,：,吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯类（氟哌利多和氟哌啶）、,5-HT3,受体拮抗药（昂丹司琼、格拉司琼、阿扎司琼和多拉司琼）,作用在,呕吐中枢,：,抗组胺药（苯甲嗪和羟嗪）、抗胆碱药（东莨菪碱）,作用在,内脏传入神经,：,5-HT3,受体拮抗药、苯甲酰胺类（甲氧氯普胺）,其他,：,皮质激素类（地塞米松和倍他米松）,四、抗呕吐药的分类,10,防治术后恶心呕吐专家意见,这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱释放,该类药物可阻滞前庭的冲动传入，主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐,主要使用,东莨菪碱贴剂,防治,PONV,四、抗呕吐药的分类,1,、抗胆碱药,11,防治术后恶心呕吐专家意见,组胺受体可分为,H1,、,H2,和,H3,三种类型,H1,受体与过敏、炎性反应相关,H2,受体与胃酸分泌相关,H3,受体与组胺释放有关,抗组胺药如,异丙嗪临床已很少使用,，可导致困倦和锥体外系统症状,四、抗呕吐药的分类,2,、抗组胺药,12,防治术后恶心呕吐专家意见,作用靶点是拮抗化学触发带的多巴胺,2,（,D2,）受体，脑室周围,D2,受体也与,5HT3,受体交叉存在,氟哌利多,也作用在,肾上腺素能受体，常用于,PONV,和化疗导致的恶心呕吐,氟哌利多,0.125mg,与昂丹司琼,4mg,等效,此类药物阻滞多巴胺对呕吐中枢的刺激，经常用于眩晕、运动病、使用阿片类药物、化疗呕吐和偏头痛所致的呕吐,吩噻嗪,部分阻断多巴胺受体，而,丙氯拉嗪,有强大的抗呕吐作用，但可引起锥体外效应,四、抗呕吐药的分类,3,、多巴胺受体拮抗药,此类药包括吩噻嗪和氟哌利多,13,防治术后恶心呕吐专家意见,氟哌利多因可能导致,QT,间期延长和尖端扭转性室速而受到美国,FDA,的黑框（,black box,）警告,但不少学者和文献认为此类并发症是时间和剂量依赖的，主要见于抗精神病的几周或几个月连续使用，而小剂量应用于,PONV,是安全的，在成人使用低剂量的本品对,QT,间期的影响与昂丹司琼及安慰剂无差别，但也提示,在防治,PONV,时应避免大剂量使用本品或与其他可延长,QT,间期的药合用,，已证明甚至在非常小剂量时（,10,15g/kg,），也有抗呕吐作用,增加剂量虽增强抗呕吐疗效，也带来副作用危险，如镇静，锥体外系症状。锥体外系症状主要发生在较年长的儿童，剂量大于,50,75g/kg,四、抗呕吐药的分类,3,、多巴胺受体拮抗药,14,防治术后恶心呕吐专家意见,抗呕吐机制仍不清楚，量效关系也不明确,对中枢和外周,5-HT,的产生和释放均有抑制作用，可改变血,-,脑脊液屏障和对,5-HT,的通透性并降低血液中,5-HT,作用于肠道化学感受器的浓度，是其可能的抗呕吐机制之一,由于地塞米松发挥作用需一段时间，应在手术开始时给药，主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖,四、抗呕吐药的分类,4,、地塞米松,15,防治术后恶心呕吐专家意见,甲氧氯普胺,有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，也有抗血清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学感受器触发带，最常用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相关呕吐的辅助治疗用药，常规剂量,10,20mg,并未被证明有预防,PONV,作用,一组大样本研究表明，只有在高达,50mg,时与地塞米松,8mg,联合用药,对,PONV,的预防效果才优于单用地塞米松,8mg,，显然如此大剂量的甲氧氯普胺可能增加锥体外系统的并发症,四、抗呕吐药的分类,5,、苯甲酰胺类,16,防治术后恶心呕吐专家意见,5-HT,受体,90,存在于消化道（胃肠道黏膜下和肠嗜铬细胞），,1,2,存在于中枢化学感受器触发带。该类药用于防治,PONV,和化疗后恶心呕吐,昂丹司琼,治疗,PONV,的,推荐剂量是,4,mg,，有研究者发现,1mg,亦有效,建议用于,PONV,的预防，特别是高危患者的预防,不推荐使用多次治疗剂量，如无效应试用另一类药物,昂丹司琼,的副作用为：头痛（,5,27,），腹泻（,1,16,），便秘（,1,9,），发热（,1,8,），不适,/,疲乏（,0,13,），肝酶增高（,1,5,）,四、抗呕吐药的分类,6,、,5-HT3,受体拮抗药,17,防治术后恶心呕吐专家意见,研究表明，所有该类药物的治疗效果和安全性在,PONV,的预防应用时并无差别,也有研究表明,低剂量格拉司琼（,0.1mg,）复合地塞米松（,8mg,）,和,昂丹司琼（,4mg,）复合地塞米松（,8mg,）,预防,疝气手术后恶心呕吐,均可达到气管导管拔管后,2,小时内,94,97,和,24,小时内,83,87,的优良效果,四、抗呕吐药的分类,6,、,5-HT3,受体拮抗药,18,防治术后恶心呕吐专家意见,药物分类,多巴胺（,D2,）,受体,M-,胆碱能,受体,组胺,受体,5-HT3,受体,吩噻嗪类,丁酰苯类,抗组胺药,抗胆碱药,苯甲酰胺类,5-HT3,受体拮抗药,三环抗抑郁药,表示无作用，多少表示作用强度,四、抗呕吐药的分类,表,1,抗呕吐药与相关受体亲合力,20,防治术后恶心呕吐专家意见,药 物,副作用,吩噻嗪类,镇静，低血压，锥体外系统反应，口干，尿潴留，心动过速，不安,丁酰苯类,镇静，肌张力异常，低血压，心动过速，锥体外系统反应，焦虑不安,苯甲酰胺类,镇静，锥体外系统反应，不安,抗胆碱药,镇静，口干，视觉系统，记忆丧失，焦虑，谵妄，尿潴留，不安,抗组胺药,镇静，视觉模糊，口干，尿潴留，不安,5-HT3,受体拮抗药,头痛，眩晕，不安,四、抗呕吐药的分类,表,2,抗呕吐药副作用,21,防治术后恶心呕吐专家意见,昂丹司琼,多拉司琼,格拉司琼,注射剂（成人静注）,4,8mg,12.5mg,0.1,1mg,预,防,+,+,+,治,疗,+,+,+,峰作用,10min,10min,不清,持续时间,6,8h,24h,12h,注射剂（,2,12,岁小儿）,预,防,+,+,治,疗,+,+,+,剂 量,0.05,0.1mg/kg,0.35mg/kg,四、抗呕吐药的分类,表,3,常用于,PONV,的,5-HT3,受体拮抗药,22,防治术后恶心呕吐专家意见,过去,20,年，,PONV,的发生率并无明显减低。而调查研究显示患者更愿意预防用药。由于可能仅有,30,的患者会发生,PONV,，症状持续者占,25,，因此,普遍预防用药并不可取,多种高选择性,5-HT3,受体拮抗药预防治疗,PONV,的效果类似,丙泊酚优于吸入麻醉药；避免使用氧化亚氮可减少,PONV,发生率；瑞芬太尼与芬太尼相比,PONV,发生率相近,不同类型抗,PONV,药合用，作用相加而副作用常不相加，故联合应用止吐药优于单一药物。无论是预防或治疗失败的患者，增加另一类抗呕吐药物都是明智选择,5-HT3,受体抑制剂，氟哌利多和地塞米松是防治,PONV,效果最好的药物。没有一种药物或技术对所有患者都有,100,的效果，,多种药物组合疗效最高,一些非药物的方法也在研究中，如针灸、指压、经皮痛点电针刺激和生姜等。,四、抗呕吐药的分类,7,、预防,PONV,多模式方案的研究结果分析,23,防治术后恶心呕吐专家意见,应识别中到高危患者，对中危以上患者即应给予有效地预防。,适当的预防可能更节省患者费用和减轻患者痛苦,尽可能降低,PONV,的危险因素和触发因素,，如纠正脱水和电解质失常，术后进食少量多餐，避免油炸食物，适当抬高头部等,在高危患者采用局部或区域阻滞麻醉,，避免全麻或全麻时避免吸入麻醉（包括氧化亚氮），采用丙泊酚全静脉麻醉，可减少,PONV,危险达,30,，这意味着如果患者基本危险因素为,80,，采用丙泊酚全静脉麻醉，平均预期危险降低了,24,（,0.80.3,0.24,），为,56,五、防治,PONV,原则,1,、一般原则,24,防治术后恶心呕吐专家意见,口服药物,，如地塞米松、昂丹司琼、多拉司琼、丙氯拉嗪应在麻醉诱导前,1,小时给予,静脉抗呕吐药,则在手术结束前静注，但静脉制剂地塞米松应在麻醉诱导后给予,东莨菪碱贴剂,应在手术开始前,4,小时给予,如果一种药物预防无效就应加用另一类药物,五、防治,PONV,原则,2,、选择抗呕吐药物及给药时间,25,防治术后恶心呕吐专家意见,5-HT3,受体抑制药,，,糖皮质激素,和,氟哌利,多是预防,PONV,最有效且副作用小的药物,临床标准剂量的,甲氧氯普胺常不能有效地防治,PONV,PONV,实验和临床治疗效果判定的,金标准,是,达到,24,小时有效和完全的无恶心呕吐,五、防治,PONV,原则,2,、选择抗呕吐药物及给药时间,26,防治术后恶心呕吐专家意见,当病人在离开麻醉后恢复室后发生持续的恶心和呕吐时,首先应进行床旁检查以除外药物刺激或机械性因素，包括用吗啡进行病人自控镇痛、沿咽喉的血液引流或腹部梗阻,在排除了药物和机械性因素后，可开始止吐治疗,五、防治,PONV,原则,3,、对未预防用药或预防用药无效的,PONV,病人提供止吐治疗,27,防治术后恶心呕吐专家意见,如果病人没有预防用药,第一次出现,PONV,时，应开始小剂量,5-HT3,受体拮抗剂治疗,5-HT,受体拮抗剂的治疗剂量通常约为预防剂量的,1/4,，昂丹司琼,1mg,、多拉司琼,12.5mg,、格拉司琼,0.1mg,和托烷司琼,0.5mg,异丙嗪预防和治疗,PONV,可能有效,对于已发生的,PONV,，氟哌利多的治疗效果与昂丹司琼相同,五、防治,PONV,原则,3,、对未预防用药或预防用药无效的,PONV,病人提供止吐治疗,28,防治术后恶心呕吐专家意见,如果预防性应用地塞米松不能防止,PONV,推荐用小剂量,5-HT3,受体拮抗剂治疗,如果预防性应用,5-HT3,受体拮抗剂不足以防止,PONV,，在手术后,6,小时内不应使用,5-HT3,受体拮抗剂治疗，因为不会带来任何好处,同样，,5-HT,3,受体拮抗剂加地塞米松预防失败者应使用其他类药物治疗，例如氟哌利多或异丙嗪,五、防治,PONV,原则,3,、对未预防用药或预防用药无效的,PONV,病人提供止吐治疗,29,防治术后恶心呕吐专家意见,如果在三联疗法预防后病人仍发生,PONV,则在用药,6,小时内不应重复使用这三种药物，而应换用其他止吐药,病人在麻醉后恢复室内发生,PONV,时，可考虑应用丙泊酚治疗（,20mg,或根据需要增减）,小剂量丙泊酚的止吐效果可能很短暂,五、防治,PONV,原则,3,、对未预防用药或预防用药无效的,PONV,病人提供止吐治疗,30,防治术后恶心呕吐专家意见,如果,PONV,在术后,6,小时以后发生,可考虑重复给予,5-HT3,受体拮抗剂和氟哌利多，剂量同前,推荐重复应用地塞米松的间隔时间不应少于,8,小时,五、防治,PONV,原则,3,、对未预防用药或预防用药无效的,PONV,病人提供止吐治疗,31,防治术后恶心呕吐专家意见,中华医学会麻醉学分会,2008,年,12,月,防治术后恶心呕吐专家意见,32,防治术后恶心呕吐专家意见,