早产的预测和诊治培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,早产的预测和诊治,*,早产的预测和诊治,早产分娩的发生率,平均,:,5-15%,0,2,4,6,8,10,12,总 怀 孕 率,(%),Latin America,Africa,Asia,North America,Europe,Oceania,(,Villar,et al,.,1994),拉丁美洲,亚洲,非洲,北美洲,欧洲,大洋洲,估计全球每年有1300万早产儿出生,2,早产的预测和诊治,早产分娩在,中国的发生率,一般早产约占分娩总数的5-15%,我国现有人口近13亿多，近年来的出生率在12.29%左右,每年出生人口近1600万，因此估计每年出生的早产儿有,一百多万,统计量2004,3,早产的预测和诊治,早产的治疗目标,存活率,（）,残疾率,存活率,分娩时的孕周数,残疾率,（),23至26周之间的婴儿保胎增加一天，存活率增加 3,4,早产的预测和诊治,早产的治疗目标,减少新生儿的死亡率和残疾率,容许更多时间让胎儿,在母体内发育,容许足够时间进行皮质类固醇治疗（需7天）,在离开母体前，促进胎儿肺部成熟,减少,NICU花费,(1000-3000元,/,天,),减少表面活性剂的花费,(约5000元/人),5,早产的预测和诊治,目前,中国使用的早产治疗药物,1),-,受体,激动剂,利托君,(安宝,Anpo,孕得定,Yutodin),沙丁胺醇,(,Ventoline,),特布他林,(,Bricanyl,),2),钙通道阻滞剂,硝苯地平,(,Adalat,),3),硫酸镁,4),前列腺素合成酶抑制剂,吲哚美辛,6,早产的预测和诊治,先兆早产的概念,孔北华，妇产科学 2005年7月第1版 第102页,宫缩每次间隔10分钟,宫颈口扩张2cm,宫颈管消退75%,7,早产的预测和诊治,先兆早产的概念,产科专家认为：,先兆早产的诊断，应该是还没有发生宫口、宫颈的变化的时候,如果已经发生宫口、宫颈的变化了，即已经可以诊断早产,8,早产的预测和诊治,先兆早产的诊断,先兆早产的危险因素,流产史，或有早产史,消瘦，营养不良,妊娠年龄,18岁，或,40岁,吸烟史、酗酒、工作劳累、卫生习惯差、成瘾药物、情绪不良等,外伤,贫血,9,早产的预测和诊治,先兆早产的诊断,先兆早产的危险因素,孕前体重不足,宫颈机能不全；宫颈缝合术后,子宫畸形,感染,宫腔压力大，如多胎妊娠，羊水过多,10,早产的预测和诊治,先兆早产的诊断,先兆早产的症状,赋壁发紧,下腹坠胀,腰背酸痛,见红或血性分泌物,轻微的宫缩,11,早产的预测和诊治,先兆早产的治疗,卧床休息,有研究显示，仅仅卧床休息并不能减少早产发生,，并增加患者心理压力,Cochrane Database Syst Rev.2004;(1):CD003581,Health Care Women Int.2001 Jan-Feb;22(1-2):29-47,12,早产的预测和诊治,先兆早产的治疗,药物抑制宫缩,控制症状,诊断性治疗,寻治病因,13,早产的预测和诊治,先兆早产的治疗,药物抑制宫缩的目的,控制先兆早产症状,尽早阻断早产进程,积极诊治早产病因,诊断性治疗,抑制宫缩的同时，判断早产发生的可能性,14,早产的预测和诊治,先兆早产的治疗,抑制宫缩的药物,16周前，孕激素,16周后，,2,受体激动剂,孕激素,硫酸镁,钙离子阻滞剂,前列腺素合成酶抑制剂,一氧化氮供体等,宫颈环扎术等,15,早产的预测和诊治,早产的定义,妊娠满28周至不足37周间分娩称早产,自发性早产,未足月分娩,未足月胎膜早破,治疗性早产,妊娠并发症或合并症需要提前终止妊娠者，即医源性或复杂的病理产科因素,WHO定义早产：妊娠大于20周至37周分娩,2028周：超早早产,(very extreme preterm labor),2832周：早早产,(extreme preterm labor),3234周：轻微早产(mild preterm labor),3437周：近足月产,16,早产的预测和诊治,早产的流行病学,美国活产儿中,早产儿的比例,1990 to 2004,0,2,4,6,8,10,12,1990,1993,1995,1997,1999,2000,2003,2004,10.6,11,11,11.4,11.8,11.6,12.3,12.5,Hoyert DL,et al Pediatrics 2006 Jan;117(1):168-83.,17,早产的预测和诊治,早产儿的预后,所有死亡新生儿中,28%,为早产儿,(,占无畸形儿死亡中的,70%),早产儿死亡,率,(3cm是排除早产发生的较可靠指标,对有先兆早产症状者应动态监测宫颈长度,漏斗状宫颈内口可能是暂时的，伴宫颈长度缩短才有意义,27,早产的预测和诊治,早产的预测fFN,胎儿纤维连接蛋白是一种糖蛋白,正常妊娠20周前，阴道后穹隆分泌物中可呈阳性改变,2235周间，应呈阴性,36周后，可呈阳性,28,早产的预测和诊治,早产的预测fFN,孕2435周间,fFN阳性先兆早产症状,预测早产敏感度50左右,特异度8090,1周内分娩敏感度71，特异度89,fFN阴性先兆早产症状,1周内不分娩的,阴性预测值,为98,2周内不分娩为95,29,早产的预测和诊治,早产的预测宫颈长度fFN,有先兆早产症状，胎膜未破，宫颈长度140次/分钟,子痫,多胎妊娠,与皮质类固醇合用,滴速过快,46,早产的预测和诊治,预防,：控制液量不超过2000ml/日,治疗,：减量或停药，利尿剂,47,早产的预测和诊治,使用安宝的注意事项,掌握适应证和禁忌证,低剂量开始静点，左侧卧位，必要时可吸氧,口服片剂最大量不超过,12,片天,48,早产的预测和诊治,应用安宝的注意事项,静点安宝后的最初,4,个小时心电监护，,4,小时后可定期监测各项生命体征,观察宫缩情况,应用安宝前需做糖尿病筛查；妊娠期糖尿病者酌情应用安宝；监测血糖；必要时联合应用胰岛素,血钾：静点安宝,1,周以上，需要监测血钾，必要时补钾,长期应用者：应进行肝功能监测,49,早产的预测和诊治,其它,2,受体激动剂,硫酸舒喘灵片,特布他林：,50,早产的预测和诊治,消炎痛（吲哚美辛,),（,片剂）,直肠给药：首量,100mg,，,此后,25mg,Q4-6h,或,50mg,Q6h,口服给药：,50mg,Q8h,，,24,小时后,25mg,Q6h,日,200mg,。,在,32,周前使用，应监测羊水量和动脉导管的宽度,禁忌：胃溃疡、肾病、羊水少、凝血系统障碍,前列腺素合成酶抑制剂,51,早产的预测和诊治,注意：可通过胎盘，对胎儿心血管有作用，特别是胎儿动脉导管狭窄或早闭合,导致肺,A,高压，还可减少胎儿尿量，增加新生儿脑室内出血的发病率,副反应：头痛、恶心、胃肠不适,52,早产的预测和诊治,心痛定（片剂）硝苯地平,首量10mg舌下含服，20min后可加服1次，此后10mg q6/8h 口服,或：首剂口服20mg，以后10-20mg，q6-8h,注意：可增加镁离子毒性，应避免与MgSO,4,合用；血压下降可减少胎盘灌流量,副反应：头晕、潮热、心悸、鼻出血、低血压等,部分研究显示有较好的抑制宫缩的作用,钙通道阻滞剂,53,早产的预测和诊治,催产素受体拮抗剂-阿托西班,循证医学有效的宫缩抑制剂,作用机理：,非肽类的催产素受体拮抗剂,占领催产素受体而起效，防止第二信使的形成及钙离子的转移,长期使用不会改变子宫肌层对缩宫素的敏感性,54,早产的预测和诊治,最早报告在1987年，此后1995年、1996年、2001年均有国际上多中心研究报道，,效果与受体激动剂相似，副反应明显减少，以消化系统症状为主在欧洲得到广泛使用,55,早产的预测和诊治,抑制子宫收缩,达峰时间2-8分钟,血浆半衰期为,13分钟,母体,胎儿约12%，胎儿循环中无蓄积,对脂质和碳水化合物代谢无影响,药效学和药代动力学,57,早产的预测和诊治,研究,的结果,疗效,:,7,天未娩率,孕妇的百分率,%,p,0.001,阿托西班,-,受体激动剂,59.7%,47.4%,58,早产的预测和诊治,研究,的结果,证实对孕妇,的安全性,发生率,%,59,早产的预测和诊治,发生率,%,证实对胎儿的安全性,60,早产的预测和诊治,安全性,:,孕妇心血管不良事件大幅降低,p,0.001,研究,的结果,阿托西班,-,受体激动剂,8.3%,81.2%,发生率,%,61,早产的预测和诊治,研究,的结果,因,不良事件,而停药的情况大幅减少,孕妇的百分率,%,p,0.001,阿托西班,-,受体激动剂,1.1%,15.4%,62,早产的预测和诊治,标准给药方案,步骤,给药方式,速率,用药,时间,1,静脉,注射,单次,1分钟内,2,静脉滴注,高,浓度,滴注,24 毫升/,小,时,3 小,时,3,静脉滴注,低浓度滴注,8 毫升/小,时,15小,时,18 小,时,18 小,时,方案,:,-1 瓶 0.9,毫升(,小）,+4 瓶 5,毫升,（,大）,;,先注后滴,依保配制液浓度:1:10,63,早产的预测和诊治,宫缩抑制剂的合理选择,早产，尤其胎膜早破时宫缩抑制剂的应用目的是阻止宫缩、有时机促胎肺成熟,原则上主张短期应用,谨慎联合应用，静脉用宫缩抑制剂最好单独使用,静脉点滴抑制宫缩后，如再发宫缩可再重复静点疗程,静点后应用口服制剂预防宫缩复发,64,早产的预测和诊治,早产的治疗,宫缩抑制剂,争取时间进行早产治疗,抗生素治疗,如果有感染发生或有胎膜早破,促胎肺成熟,促进胎儿生长,转运,分娩方式,65,早产的预测和诊治,抗生素的使用,在胎膜早破早产患者中，不论在患者的宫颈阴道分泌物中是否培养出B组链球菌，使用抗生素均可明显减少新生儿呼吸窘迫综合症、坏死性小肠结肠炎及其他不良结局的发生率,同时破膜时间到分娩间隔时间延长,但长期抗微生物治疗增加选择性耐药菌产生的危险,对B组链球菌感染者使用青霉素或氨苄青霉素,胎膜早破者行阴道检查可加速分娩,66,早产的预测和诊治,促胎肺成熟,使用糖皮质激素促胎肺成熟,方法,最佳疗程,皮质激素的作用机理:,促进肺表面活性物质的产生；,增加肺的顺应性,有效率：80%,降低了50%的新生儿死亡率,但对体重小于1000g者意义不大,67,早产的预测和诊治,重复疗程无益处,可使新生儿头围及体重显著下降,其他并发症也增加,68,早产的预测和诊治,宫颈环扎术,在超声证明有宫颈缩短的妇女行宫颈环扎术后早产的发生率下降,有3次或3次以上早产史的妇女行宫颈环扎术可有效预防早产,69,早产的预测和诊治,分娩方式,仍主张尽量经阴道分娩，,有剖宫产指征时行剖宫产,70,早产的预测和诊治,谢谢！,71,早产的预测和诊治,