重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,*,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,目录,重度脓毒症和脓毒症休克的概念,抗生素理化性质、,PK,和,PD,重症脓毒症和脓毒症休克的病理生理和对药物,PK,和,PD,的影响,抗生素的最初优化剂量和最佳维持剂量的选择,执行经验型抗生素治疗的最佳时间,经验型抗生素治疗的选择,2,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,引言,重度脓毒症和脓毒症休克患者抗生素治疗的,PK/PD,是一个特别受关注的问题,重度脓毒症和脓毒症休克各种病理生理的状态可能已经改变了药物的,PK,运行状况,.,重要的是为调控目的规定药物剂量的药代学研究来自于健康志愿者,ICU,患者和临床稳定患者间在一些抗生素的剂量使用上可能也会出现显著性的不同,3,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,Sepsis Syndrome,Systemic inflammatory response Syndrome(SIRS),系统性炎症反应综合征,Sepsis,脓毒症,Bacteremia(fungemia),菌血症,Severe sepsis,严重脓毒症,Septic shock,脓毒性休克,Multiple organ dysfunction syndrome,（,MODS,）,多器官功能障碍,4,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,重度脓毒症和脓毒症休克的概念,脓毒症定义：脓毒症是病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合症。,Sepsis=,感染,+SIRS,Severe sepsis=Sepsis+,急性器官功能不全,Septic shock=Severe sepsis+,液体复苏难以纠正的低血压,MODS=,超过一个器官的机能障碍,诊断不需要阳性的血培养结果,5,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,全身炎症反应综合症,(SIRS):,体温,38,或,90,次,/min;,呼吸频率,20,次,/min,或,PaCO2 12 10,9,/L,或,10%,。,符合以上,2,项,6,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,抗生素理化性质、,PK,和,PD,7,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,按照理化溶解特性,水溶性抗生素：,优先分布血管内和间隙体液中，不能够通过脂质细胞膜，细胞内不能通过渗透到达有效的浓度，对细胞内病原菌无效；,分布容积（,volume of distribution,，,Vd),等于细胞外水，通常符合分布于,0.1 L/kg,和,0.3 L/kg,之间；,主要以原型从肾脏清除,脂溶性抗生素,能够自由通过脂质细胞膜，分布细胞内和进入脂肪组织，对细胞内病原菌有效；,Vd,依赖于脂肪组织的量，脂肪组织的量通常与总体重成比例；,主要通过肝脏代谢后清除。,Marta Ulldemolins et al.CHEST 2011;139:1210 1220,Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324,8,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,抗生素按照理化溶解特性分类及特性,9,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,PK,和,PD,的,概念,药代动力学（,Pharmacokinetics,，,PK),是指机体对药物的作用,.,包括吸收、分布、代谢和排泄,药效学（,Pharmacodynamics,，,PD),描述药物对机体的生化和生理作用及其作用机制,.,即药物对机体的作用（或抗生素对细菌）,10,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,药物动力学的相关参数,Cmax,：,单一剂量后达到的峰浓度（,peak concentration achieved after a single dose,，,Cmax),Vd,：,液体的表观容积（,Vd:the apparent volume of uid,），含有给予的全部药物剂量，如在血浆中相同浓度的全部药物剂量,CL,：,清除（,clearance,，,CL),，药物通过代谢和分泌从机体中不可逆丧失的定量,Ct,：,靶目标浓度,清除半衰期,（,elimination half-life,）：血浆浓度降低到一半的时间,蛋白结合,（,protein binding,）：药物结合到血浆蛋白的部分,AUC 0-24,：,24,小时曲线下面积（,AUC 0-24,）：,0-24,小时在浓度曲线下得总面积,11,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,药效学和,PK/PD,药效学是研究药物浓度和效应之间的联系,PK/PD,方法寻求在剂量和药理学效应之间建立一种联系,12,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,PK,与,PD,间的联系,From Craig WA.Pharmacokinetic/pharmacodynamic parameters:Rationale for antibacterial dosing of mice and men.Clin Infect Dis.1998;26:112.),抗生素,剂量,血浆,有效浓度,和持续时间,吸收,分佈,排泄,Pharmacokinetics,药代动力学,Phamacodynamics,药效学,组织和体液中,有效浓度,和持续时间,感染部位,有效浓度,和持续时间,药理、,毒理学作用,抗菌效果及,抗菌时间,13,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,重度脓毒症和脓毒症休克的病理生理,1,、组织低灌注,2,、器官功能不全,14,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,组织低灌注,脓毒性休克,(,暖休克,),的第一阶段,重要器官发生低灌注：,动脉血管扩张，末梢动脉的阻力降低，心输出量正常或反射性增加，重要器官发生低灌注（如，脑或肺），而由于末梢动脉的扩张和增加了心脏做功，末梢组织和非重要器官仍然接受较高的血流量；,重要器官目标靶点出现抗生素的亚治疗浓度：,在重要器官感染的开始阶段期间，重要器官的低灌注使抗生素的释放减少，目标位点出现抗生素的亚治疗浓度（例如，呼吸道感染）,15,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,药物的,CL,增加，,T1/2,明显减少：,在器官功能未衰竭的情况下，肾动脉扩张，肾血流量增加，水溶性抗生素的分泌和排除明显增加，脂溶性抗生素中等量的分泌和排除增加，药物的,T1/2,明显减少；,低白蛋白血症对药物,PK/PD,的影响：,低白蛋白血症，与蛋白结合的药物减少，血浆中游离抗生素增加，抗生素的分泌和排除增加,16,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,脓毒性休克的第二阶段：,药物释放到末梢组织的量减少：,心输出量减少和,BP,的降低，末梢组织的血流量减少，发生低灌注；血流量改变减少了药物释放到末梢组织的量；,末梢靶位点药物浓度降低：,复苏引起的液体改变、血管渗透性增加使毛细血管渗漏和水肿，增加了血浆和溶质（例如，亲水性抗生素）运转到血管外细胞外液，但由于稀释的影响，靶位点得药物浓度明显减少；,末梢靶组织出现抗生素的亚治疗浓度,：,末梢组织经常是感染的源头，低灌注导致感染部位不能够达到有效的抗生素治疗浓度，严重影响抗感染疗效。,17,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,肾功能不全,一些因子能够促进危重症患者的急性肾损伤,（,acute kidney injury,，,AKI,）：,AKI,的早期识别和肾功能的正确评估对于水溶性抗生素剂量的调整必不可少；,CrCL,作为肾小球滤过率代理项在重症病患者时应小心地解读：,血浆的肌酐浓度除了肾功能外，还有许多原因引起其变化，对,GFR,不恰当评估，会导致不适当的抗生素剂量调整,。,如果条件容许，对重症患者使用,8,、,12,、或,24,小时的尿,CrCL,估计,GFR,或许更佳,。,Marta Ulldemolins et al.CHEST 2011;139:1210 1220,Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324,18,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,肝功能不全,常见原因：,感染相关的胆汁阻塞和肝细胞损害为常见原因，与细菌毒素反应和自身毒素的损害有关；次为器官的低灌注、溶血或肝毒性药物的使用；,肝功能不全的指标：,黄疸、肝酶、胆红素、血氨和肝合成的白蛋白和,a 1,酸糖蛋白减少；,对抗生素的影响,：损伤新陈代谢，肝脏代谢的脂溶性抗生素清除降低；白蛋白减低影响高度蛋白结合抗生素的,PK,，导致,Vd,增大；严重肝功能不全，使用,RRT,和吸附柱对水溶性抗生素的清除增加。,Marta Ulldemolins et al.CHEST 2011;139:1210 1220,Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324,19,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,重度脓毒症和脓毒症休克,对药物,PK,和,PD,的影响,20,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,抗生素,PD,显著改变的原因,休克使血液动力学发生改变,-Vd,的变化,肝脏和肾脏发生功能障碍的频率增加,较高的未被认识到的免疫功能失调的流行病学,有,MDR,病原菌感染的倾向,如果快速开始有效的抗生素治疗失败，副作用的发生频率又显著增加,Marta Ulldemolins et al.CHEST 2011;139:1210 1220,Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324,21,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,对抗生素,PK/PD,的影响因素,抗生素的分布容积改变：,Vd,增加，靶器官或靶组织的药物浓度降低,1,、液体溢出：,水肿、脓毒症、创伤、低白蛋白血症、输入液体过量、肾和心功能衰竭,2,、液体丧失：,外科引流和烧伤,3,、局部液体过量：,胸腔积液和腹水,Marta Ulldemolins et al.CHEST 2011;139:1210 1220,Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324,22,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,对抗生素,PK/PD,的影响因素,抗生素的肾清除率增加：,烧伤,高的血液动力学,使用了血液动力学活性的药物,药物滥用,Marta Ulldemolins et al.CHEST 2011;139:1210 1220,Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324,23,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,Effect of SIRS on Volume of distribution,Ulldemolins&Rello.Clin Pharm Biotechnol 2011,24,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,；,右图：,ICU,患者中呈现,PK,的改变，可能改变了抗生素对细菌的作用,中图：出现抗生素的,Vd,普遍增大和较低的抗生素浓度，较长的,T1/2,和,TMIC,增加,左图：,Cl,的增加同,AUC,、,T1/2,和,TMIC,的减少相联系。,Joao Goncalves-Pereira,et al.,Critical Care 2011,15:R206,25,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,ICU,患者脓毒症时不同,-,内酰胺抗生素,Vd,的不均一性变化,空心圈：,健康自愿者的,Vd,；,实心方块：,57,项研究的,Vd,平均值；,实线：,57,项研究,Vd,的平均值分布范围。,Joao Goncalves-Pereira,et al.,Critical Care 2011,15:R206,26,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,重度脓毒症和脓毒症休克对抗生素,PK,的影响,Marta Ulldemolins et al.CHEST 2011;139:1210 1220,Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324,27,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,Therapeutic drug monitoring of beta-lactams in critically ill patients:proof of concept,-,内酰胺抗生素在治疗重症患者时的药物,浓度检测：概念的证明,Roberts JA,et al.,Int J Antimicrob Agents.2010;36:332-339,28,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,重症患者,lactam,抗生素的治疗监测：,自我概念的证据,目的：,在脓毒症的开始阶段，,Vd,和,CL,通常增加，抗生素剂量是否有要进行调整；,方法：,对危重患者，包括,MODS,的,lactam,抗生素的治疗进行监控,(TDM),；,结果：,在治疗的开始阶段，,70%,的患者没有达到适当的抗生素治疗浓度，,50.4%,的患者需要增加剂量，,23.7%,需要减少,Roberts JA,et al.,Int J Antimicrob Agents.2010;36:332-339,29,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,Insufficient-lactam concentrations in the early phase of severe sepsis and septic shock,内酰胺类抗生素在严重脓毒症和感染性休克早期有效浓度不足,Taccone et al.,Critical Care 2010,14:R126,30,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,液体改变对抗生素,PK,特性的影响,31,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,液体改变对抗生素,PK,特征的影响,32,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,根据肾功能，推荐肾排除抗生素的使用剂量,33,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,CRRT,时常用抗生素的推荐剂量,34,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,MODS,时对抗生素,PK,的影响,35,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,重度脓毒症和脓毒症休克时,抗生素的最初优化剂量,36,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,按照抗生素的,杀菌方式分类,浓度依赖型抗生素：,伴延长的持续效应,氨基糖甙类 喹诺酮类,PK/PD,参数：,与,AUC0-24/MIC,或,Cmax,/MIC,相关,时间依赖型,抗生素：,不伴持续效应,-,内酰胺酶类,PK/PD,参数：,与,MIC,上的时间,(,TMIC,),相关,有时间依赖性的浓度依赖型抗生素：,伴中等度至延长的持续效应,大环内酯类 氮杂内酯类 克林霉素,四环素类,糖肽类 噁唑烷酮类,PK/PD,参数：,与,AUC/MIC,比值相关,Craig,4,th,ISAAR,Seoul 2003,37,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,抗生素的最初负荷剂量,最初,24h,首次剂量,-,负荷剂量,(LD),：,单独依赖于药物的,Vd(LD=VdCt,（目标药物浓度）,),，与肝、肾功能无关，应该高于常规的标准剂量；,出现稀释效应或第三间隙现象：,毛细血管渗漏和液体复苏，使细胞外液容积扩大，扩大了抗生素的,Vd,和,CL,，出现稀释效应或第三间隙现象，当使用标准抗生素,LD,时，,Ct,可能被减少；,对水溶性抗生素有较大的影响：,-lactams,、,glycopeptides,、,aminoglycosides,。,Marta Ulldemolins et al.CHEST 2011;139:1210 1220,Tulien Textoris,et al.Eur J Anaesthesiol 2011;28:318-324,38,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,重度脓毒症和脓毒症休克抗生素,的最佳维持剂量,必须根据药物的清除状况和肝、肾功能状态进行调整和指导；,时间依赖型抗生素：减剂量，不减次数；,浓度依赖型抗生素：减次数，不减剂量。,Marta Ulldemolins et al.CHEST 2011;139:1210 1220,Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324,39,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,MODS,时抗生素,LD,和,MD,的普遍指南,40,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,MODS,时特殊抗生素,LD,和,MD,的剂量推荐,41,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,MODS,时特殊抗生素,LD,和,MD,的剂量推荐,42,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,43,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,药物,-,蛋白结合改变的主要影响因素,44,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,常用抗生素药物,-,蛋白结合率,45,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,低蛋白血症对抗生素,Vd,和,CL,的影响,46,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,低蛋白血症对抗生素,Vd,和,CL,的影响,47,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,低蛋白血症时，高蛋白结合抗生素的推荐剂量,48,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,抗生素开始使用时间生存率的联系,49,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,开始抗生素使用的时间,50,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,选择抗生素治疗的指针,51,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,感染类型是初始经验治疗的主要决定因素,不需覆盖铜绿假单胞菌者,皮肤软组织感染（包括糖尿病足感染）,社区获得性肺炎社区起病腹腔内感染,社区获得性细菌性脑膜炎,需覆盖铜绿假单胞菌者,呼吸机相关性肺炎,粒缺发热,大部分不能明确病因的危重感染,52,52,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,宿主的状态,APACHE,评分,危险因子是否存在,53,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,危险因子和中重度感染的概念,危险因子：,影响疾病病理生理和病理的改变，对疾病的发生、发展和类型起重要作用；同时诱导细菌,MDR,的产生和,/,或定植，与患者的临床预后有密切关系的因子称为危险因子。,中重度感染：,中度：,APACHE,评分,10,分的感染性疾病；,重度：,APACHE,评分,15,分的感染性疾病，伴有呼吸衰竭或,/,和血液动力学不稳定。例如：重症肺炎、,Severe Sepsis,、,Septic Shock,、腹膜炎、重症胰腺炎等。,54,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,HCAP,、,HAP,和,VAP,感染,MDR,菌的危险因素,以前的,90,天内用过抗菌治疗,本次住院,5,天或,5,天以上,社区或医院病房中存在高频率耐药菌,有,HCAP,的危险因素：,最近,90,天内住院时间,2,天,居住在护理院或长期疗养院中,家庭输液治疗（包括抗菌药物）,30,天内有长期透析,家庭伤口护理,家庭成员携带有多重耐药菌,有免疫抑制性疾病和,/,或采用免疫抑制治疗,治疗,55,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,临床实践和最近文献建议的,MDR,感染的新危险因子：,体内有固定的置入装置,过去,3,月内使用过抗生素,慢性和老的肺部疾病（,COPD,支气管扩张）,酗酒的历史,Poch DS,et al.Semin Respir Crit Care Med.2009 Feb;30(1):36-45,56,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,Risk Factor,for,MDR or PDR,Length of hospital stay,Surgery,Wounds,Previous infection,airway and/or Fecal colonization,Broad-spectrum ABx(carbapenem,ciprofloxacin),Indwelling CVP or Foley,Admitted to burn ICU or other ICU,Mechanical ventilation,57,57,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,感染部位与病原菌的关系,58,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,注意特殊修正因子,/,特别是先期抗菌药物对细菌学的影响,不同感染部位的常见感染性病原体,伤口,分泌物,尿液,血液,呼吸道,标本,粪便,克雷伯菌属,(12.0),金葡菌,(,12.0,）,不动杆菌,(12.1),铜绿假单胞菌,(17.0),大肠埃希菌,(47.0),肠球菌,(18.4),克雷伯菌,（,6.9,）,凝,(-),葡萄球菌,(7.4),金葡菌,(23.0),大肠埃希菌,(19.0),铜绿假单胞,(9.0),克雷伯菌,（,6.0,）,凝,(-),葡萄球菌,(50.2),大肠埃希菌,(11.0),金葡菌,(5.0),肠球菌属,（,6.6,）,大肠埃希菌,(28.0),17712,株,468,株,1764,株,3960,株,志贺菌属,(25.0),肠球菌属,(11.0),7056,株,59,59,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,脓毒症时不同部位的潜在感染病原菌,60,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,脓毒症休克需要紧急处理的常见病因,出现休克的中毒性巨结肠或难辨梭状杆菌结肠炎,缺血性的肠病,内脏穿孔,腹腔内脓肿,急性阻塞性化脓性胆管炎（,坏疽性胆囊炎,感染性坏死性胰腺炎）,细菌性脓胸,纵隔炎,化脓性隧道感染,化脓性植入物感染,阻塞性尿路病,复杂的肾盂肾炎,/,肾周脓肿,坏死性软组织感染,/,坏死性筋膜炎,梭状芽胞杆菌性肌坏死,61,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,根据,PK/PD,原理,合理使用抗生素,了解,MICs,很重要,延长滴注时间和持续滴注方法,62,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,时间,(,小时,),药物浓度,MIC,0,峰浓度,:MIC,氨基糖苷类,AUC:MIC,喹诺酮类,Time MIC,-,内酰胺类,大环内脂类,PK/PD,参数图示,Craig WA:Clin Infect Dis 26:1-12,1998.,Ambrose PG,Owens RC,Grasela D:Med Clin North America.In-press.,63,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,延长和持续静脉滴注的应用,64,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,时间依赖性抗生素在静脉滴注溶液中的稳定性,65,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,PK/PD,参数模拟,(sulbactam 1.0g),MIC,值,（,8ug/ML,）,此图可以看到给舒巴坦,1.0g,，给,1,次剂量,T,MIC90,的时间为,3,小时。,青霉素类要求,T,MIC,值要占,50%,以上，也就是说一天中要有,12,小时,T,MIC,，,就需要一天,4,次即,3gQ6h,给药。,上一张：对于不动杆菌：舒巴坦,MIC90=8g/ml,正常肾功,66,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,被,抑,制,不,动,杆,菌,累,计,%,舒巴坦的浓度,g/ml,FASS RJ,et al.Antimicrobial agents and chemotherapy 1990;34(11):2256-2259.,舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性,按照舒巴坦计算,MIC,分布,CRAB,左图,:,当舒巴坦浓度为,8g/ml,时，约,90%,的不动杆菌得到抑制,对于不动杆菌：舒巴坦MIC90=8g/ml,。,右图：碳青酶烯耐药的鲍曼不动杆菌（,CRAB,），舒巴坦浓度,8ug/ml,时，约,30%,菌株被抑制，而如果考虑到头孢哌酮的协同作用，舒普深,3g Q6h,在临床的疗效应该可以达到,30-50%,。,67,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,头孢哌酮,/,舒巴坦,(2:1,）,3g,q8h,对非发酵菌不同,MIC,值时,%TimeMIC,药物,MIC(mg/L),1,2,4,8,16,24,32,48,64,头孢哌酮,299,255,63,212,168,125,82,56,38,舒巴坦,103,83,63,43,23,11,3,-9,-17,非发酵菌：当,MIC=32,细菌中介,3gq8h,给药时,T,MIC,仍可达到,82%,68,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,MIC,：,64mg/L,MIC,：,16mg/L,69,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,头孢哌酮,/,舒巴坦,(2:1,）不同给药方案对非发酵菌不同,MIC,值时,%TMIC,给药方案,MIC(mg/L),1,2,4,8,16,24,32,48,64,3gq12h,199,170,214,141,121,83,54,38,26,3gq8h,299,255,63,212,168,125,82,56,38,3gq6h,398,340,63,282,225,167,109,75,51,耐多药非发酵菌感染,HAP,患者,PK,参数：,t,1/2,:3.47,Vss:16.94L,非发酵菌：,提示3gq6h给药方案应该优于3gq8h,70,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,头孢哌酮,/,舒巴坦,(2:1,）,3g,q8h,疗程,14,天治疗鲍曼不动杆菌,HAP,患者,PK/PD,参数与临床疗效关系的研究（,n=12),患者号,MICs(g/mL),%TMIC,临床,疗效,细菌学,疗效,综合,疗效,哌酮,舒巴坦,哌酮,舒巴坦,10,1.5,0.75,304,128,治愈,清除,治愈,26,4,2,268,73,治愈,清除,治愈,14,16,8,211,60,治愈,清除,治愈,9,24,12,104,29,治愈,清除,治愈,8,4,2,123,60,治愈,菌交替,治愈,16,2,1,100,100,治愈,菌交替,治愈,18,16,8,68,0,治愈,菌交替,治愈,5,32,16,63,14,失败,未清除,失败,13,48,24,44,10,失败,未清除,失败,2,48,24,35,0,失败,未清除,失败,7,48,24,30,0,失败,未清除,失败,23,48,24,52,10,失败,未清除,失败,MDR,鲍曼不动临床疗效：,如果细菌MIC值高的话，3gq8h给药对某些病人来说，,TMIC与给药间隔百分比就低了，临床治疗有可能失败，,所以此时应考虑,3gQ6h,71,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,北京青年呼吸沙龙第四次活动,对于碳氢霉烯不敏感的,MDR-AB,舒巴坦治疗剂量需要较大，肾功能正常的患者，总量可达,6-12g/d,目前用量,4g/d,应该累计临床经验，监测不良反应,中华结核和呼吸杂志，,2010,11,33:871-874,73,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,Combination Therapy,Healthcare-associated,Pathogen,N(%),Community Acquired,N=72,Community onset,N=269,Hospital-onset,N=419,P.aeruginosa,(n=132),6(4.5),44(33.3),82(62.1),Acinetobacter,sp.,(n=63),3(4.8),16(25.4),44(69.8),Other NFGNR,(n=32),0(0),2(6.3),30(93.7),E.coli,(n=232),43(18.5),102(44.0),87(37.5),Klebsiella,sp.,(n=188),10(5.3),61(32.4),117(62.2),Enterobacter,sp.,(n=76),5(6.5),24(31.6),47(61.8),Other enterobacteriaceae,(n=98),10(10.2),43(43.9),45(45.9),Gram-negative Bacteremia Complicated by Severe Sepsis(N=760),Micek ST,et al.AAC 2010;54:1742.,74,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,Antimicrobial Resistance,Micek ST,et al.AAC 2010;54:1742.,75,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,Empiric Combination Abx Tx Is Associated With Improved Outcome Against Sepsis Due to GNB,Micek ST,et al.Antimicrob Agents Chemother.2010;54(5):1742-1748,76,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,The Impact of Combination Antibiotic Therapy:Hospital-Onset Healthcare-Associated,Micek ST,et al.AAC 2010;54:1742.,77,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,Monotherapy versus Combination Therapy for Bacterial Septic Shoc Includes both GN and GP Antibiotics,Kumar A,et al.Crit Care Med 2010;38 epub ahead of print,78,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,Better outcomes with a carbapenem plus ampicillin/sulbactam for MDR-,A baumannii,Kuo LC,Lai CC,Liao CH,et al.Multidrug-resistant,Acinetobacter baumannii,bacteraemia:clinical features,antimicrobial therapy and outcome.,Clin Microbiol Infect,.2007;13(2):196198.,N=5,N=26,N=10,79,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,不同感染位点,IDSA,推荐的抗生素治疗疗程,80,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,Veronica Brito,et al.Current Opinion in Infectious Diseases 2009,22:316325,81,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,中重度感染抗生素选择流程,82,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,感染治疗原则,-,足量且正确,Rello J.,Eur Respir Rev,.2007;16:33-39.,提高生存率,最佳治疗,病原体覆盖（正确）,及时起始用药（早期）,正确的给药途径,（静脉）,正确的剂量,足量：前负荷剂量适量：维持剂量,患者：危险因子、基本状况、来源,感染部位,83,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,小 结,重度脓毒症和脓毒症休克抗生素的,PK/PD,已发生了,变化，改变了药物,PK,的运行状况，,常常不被正确的认识；,了解抗生素的最初优化剂量和最佳维持剂量的概念，强化治,疗的最佳时间和经验型抗生素治疗的合理选择；,宿主特征、危险因子、感染位置和当地生态学的知晓，可对个,性化抗生素治疗提供帮助；,了解可能致病菌的,MIC,值，运用,PK/PD,原理，及时、,足量和正确的抗生素使用方法，可能对预后有明显的影响。,84,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,Thank you for your attention!,85,重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,