妊娠合并甲减的护理查房培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠合并甲减的护理查房,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠合并甲减的护理查房,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,妊娠合并甲减的护理查房,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠合并甲减的护理查房,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,妊娠合并甲减的护理查房,妊娠合并甲减的护理查房,学习目的,1,、病例分析。,2、产程中各阶段的护理重点。,3、产后护理问题、措施及目标。,4、了解甲状腺的定义、生理功能。,5、了解妊娠和分娩对甲状腺自身免疫的影响,。,6、了解甲减的定义。,7、熟悉,妊娠期甲减对孕妇及胎儿的危害。,8、熟悉甲减的治疗及预防,9、了解新生儿疾病筛查的目的方法及意义。,10、了解甲减患儿的治疗及预后,2,妊娠合并甲减的护理查房,病历分析,3,妊娠合并甲减的护理查房,病例分析,姓名褚兴娟 年龄,25,岁,入院日期：,2014,年,07,月,26,日,15,时,00,分,孕次：,孕,2,产,0,孕,41+1,周头位；,何处产前检查：昌平区妇幼保健院,产检次数：,6,次，,一般体格检查,：,T36.6,，,P82,次,/,分，,BP120/70mmHg,，一般情况好，无明显贫血貌。,既往史,：体健。否认家族遗传病史及慢性病史。否认外伤史及手术史。否认食物药物过敏史，自然流产,0,次，人流,1,次（,2012,年），药流,0,次，引产,0,次，早产,0,次，足月产,0,次。,入院诊断：,1,、延期妊娠,2,、妊娠合并甲状腺功能减退,4,妊娠合并甲减的护理查房,病例分析,孕,24+,周始于昌平区妇幼保健院建册产检，共,4,次，血压,107/72mmHg,，尿蛋白（,-,），孕,25+,周于航天总医院行,OGTT,示,4.78-6.49-5.22mmol/L,，正常。,孕,25+,周于航天总医院查甲状腺功能示,FT33.33pmol/L,，诊断为：甲状腺功能减退，予口服优甲乐,25ug,，,QD,。孕,30+,周于航天总医院查甲状腺功能正常，予口服优甲乐,12.5ug,，,QD,至妊娠终止，但患者,2,日前自行停药。,孕,35+,周患者转至我院产检，共,2,次，孕期未行筛畸,B,超检查，孕,38+,周,B,超未提示胎儿发育异常。孕期监测血压波动于,98-115/64-70mmHg,，孕,38+,周末次产检，血压,115/70mmHg,，尿蛋白（,-,），自诉孕,1+,月始规律服用叶酸,3,个月，,0.4mgQD,，孕晚期无多饮、多食、口渴，无心慌、胸闷、心悸等，无头痛、头晕，眼花、视物模糊等不适。现孕,41+1,周，无腹痛，无阴道流水及流血，自觉胎动好。,5,妊娠合并甲减的护理查房,病例分析,产科检查：宫底高度,34,厘米，腹围,104,厘米，坐骨结节间径,8.0cm,，胎儿大小估计,3800g,，羊水 中，坐骨棘：不突出，胎方位：头位，胎心：,140,次,/,分，耻骨弓：,90,度，先露：头浮，宫缩：无，骶耻内径,11.5,厘米，内诊：宫颈软，消,50%,，居中，未开，,S-3,，胎膜未破，评,4,分。,6,妊娠合并甲减的护理查房,实 验 室 及 辅 助 检 查,血型：,B,型，,RH,（,+,）,乙肝五项及免疫三项：,HBsAg,（,-,）,HbsAb,（,-,）,HBeAg,（,-,）,HBeAb,（,-,）,HBcAb,（,-,）抗,HCV,（,-,）抗,HIV,（,-,）,TPHA,（,-,）,血常规：,HGB116g/L,PLT199*109/L,尿常规：蛋白质（,-,）,B,超：（无近期）,7,妊娠合并甲减的护理查房,病例分析,入院后主因,“,延期妊娠,”,行催产素点滴引产,1,天，引产过程中,FHR160-190,次,/,分，胎儿窘迫不除外。因,“,胎儿窘迫？,”,于,7,月,28,日在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见羊水清，量,600ml,，,10:38,娩出一足月活女婴，,3550g,，,Apgar,评分,10,分，外观无畸形，胎盘胎膜完整，双附件外观正常，术中出血,300ml,。术后给予预防感染、对症治疗。术后,甲功回报仍低于正常,，内科医师会诊嘱按原剂量继续口服优甲乐（,12.5ugqd,），,患者拒绝继续口服优甲乐，要求出院后专科医院进一步诊治。,8,妊娠合并甲减的护理查房,分娩前的护理,1,、给予心理护理，让产妇了解甲减相关知识，安抚孕妇，讲解服药注意事项。,2,、饮食指导。患者由于焦虑紧张及长期口服甲状腺素片，造成贫血、食欲差、进食量少且择食，护士耐心讲解饮食的重要性，制定可行的饮食计划，予高蛋白、高维生素、低脂低胆固醇饮食。,监测胎心、胎动、甲状腺功能及胎儿宫内发育情况。按时听胎心、胎动，教会孕妇自计胎动，,3,次,/,日，每次,1,小时。指导孕妇左侧卧位，可改变右旋的子宫对子宫动脉的压迫，改善胎盘循环，有利于胎儿宫内发育。,9,妊娠合并甲减的护理查房,甲减孕妇在临产、分娩时,需要密切注意加强支持治疗,鼓励进食,必要时补液、吸氧,严密监测胎心变化,;,宫口开全后指导用力,必要时助产结束第二产程,分娩时做好新生儿复苏准备,;,产后应即刻留脐血,测甲状腺功能和,TSH;,第三产程注意使用缩宫剂预防产后出血。,产程中的护理,10,妊娠合并甲减的护理查房,产后护理,产妇的护理：严密观察生命体征，观察宫缩情况，防止产后出血,产后及哺乳期每,2,8,周酌情监测,TSH,据结果调整甲状腺素片剂量。一般产后,L2 T4,用量常较妊娠期小。,亚临床甲减、低,T4,血症和抗甲状腺过氧化物酶抗体,(TPOAb),阳性孕妇的前瞻性干预研究正在数个国家进行,目前尚无一致治疗意见,一般不推荐用药。,11,妊娠合并甲减的护理查房,与代谢率降低及体力活动减少引起的肠蠕动减少有关,便秘,活动无耐力,护理诊断,潜在并发,症,营养失调,与甲状腺激素分泌不足有关,高于机体需要量与代谢率降低致摄入大于需求有关。,甲减危象,12,妊娠合并甲减的护理查房,2.,活动无耐力,护理目标：产妇的基本生活需要得到满足,护理措施：,1.,协助进食，把呼叫器置于产妇伸手可及处。,2.,帮助产妇照顾婴儿，协助产妇母乳喂养。,3.,指导产妇适当床边活动，一般时候可采取半卧位。,4.,协助生活护理，晚间时协助产妇泡脚，缓解其紧张情绪，促进睡眠。,5.,告知产妇及家属减少探视人员，给予产妇安静的休息环境。,6.,指导产妇进食含铁丰富的食物及绿色蔬菜。,7.,关心体贴产妇，鼓励产妇诉说其烦恼的因素，向家属及患者详细解释病情，提供有关的信息咨询服务，帮助病人树立战胜疾病的信心，消除不良心理状态。,护理评价：产妇基本需要得到了满足。,13,妊娠合并甲减的护理查房,护理目标：产妇便秘缓解,护理措施：,病情观察 观察病人的排便次数、粪便性状及有无腹胀等不适表现。,一般护理 鼓励病人进食多纤维素食物，适度的运动，养成有规律排便的习惯。,对症护理 指导病人适当按摩腹部以促进胃肠蠕动，促进排便。,用药护理 必要时遵医嘱给予缓泻剂治疗。,护理评价：产妇便秘缓解。,1,、便秘,14,妊娠合并甲减的护理查房,3,、营养失调,护理目标：未发生营养失调,护理措施：,1.,饮食清淡为主，多吃青菜、水果。,2.,是否要多食高碘食品，如海产品（海带、紫菜等）。需咨询,内科医生。,3.,足量的肉类，最好是鱼类，不仅提供蛋白质，而且还可以提供磷脂,营养大脑。,4.,少食高脂肪的食物。,5.,限制脂肪和富含胆固醇的饮食。,6.,避免辛辣刺激食物、油炸食物。,护理评价：产妇营养需要得到了满足。,15,妊娠合并甲减的护理查房,护理目标 无甲减危象发生。,护理措施,病情观察 监测生命体征及病情变化，注意有无甲减危象的诱发因素，能识别甲减危象的常见表现，如体温降低、呼吸减慢、心动过缓、嗜睡等。,一般护理 指导病人避免受寒等诱发因素，保持环境温暖、舒适，指导病人适时增加衣服、被褥等。,对症护理 应注意保温，必要时使用空调，使室温在,2223C,范围，但一般不主张加温处理。保持呼吸道通畅，吸氧等。,用药护理 准备好治疗药品及抢救物品，建立静脉通道，遵医嘱及时准确的使用甲状腺激素、糖皮质激素等药物，配合对症、支持治疗。,护理评价 产妇未发生甲减危象。,4,、潜在并发症：甲减危象,16,妊娠合并甲减的护理查房,出院诊断,1,、孕,2,产,1,孕,41+3,周,LOA,剖宫产,2,、妊娠合并甲状腺功能减退,17,妊娠合并甲减的护理查房,健康指导,1.,指导产妇学习本病与母乳喂养的基本知识。,2.,告知产妇使疾病加重的常见诱发因素，避免受寒、感染、精神紧张等，慎用镇静药、中枢性止痛药及麻醉药等，以免诱发甲减危象。,3.,指导病人正确的用药方法，解释终身用药的必要性，不可随意停药或变更剂量；指导病人自我监测甲状腺素服用过量的症状,如出现多食消瘦、脉搏,100,次分、心律失常、体重减轻、发热、大汗、情绪激动等情况时，及时报告医师。,4,.,饮食指导：给予高蛋白、高维生素、低钠、低脂肪饮食，细嚼慢咽、少量多餐。,产后及哺乳期每,2,8,周酌情监测,TSH,据结果调整甲状腺素片剂量,不能随意增减药物剂量或停药。,5.,指导病人定期到医院复查。,6.,产后,42,天至当地妇保所母婴复诊。,7.,计划生育宣教。,18,妊娠合并甲减的护理查房,甲状腺疾病之,-,甲状腺功能减低症,19,妊娠合并甲减的护理查房,概述,-,甲状腺,解剖位置：甲状腺位于气管的前方，两侧叶通过峡部连接,生理功能：主要分泌甲状腺素（,T4,）和三碘甲状腺原氨酸（,T3,），能够增加代谢、促进生长发育、提高神经系统和心血管的兴奋性等,分泌调节,下丘脑 （促甲状腺释放激素）,垂体前叶（促甲状腺激素）,甲状腺 （合成、分泌激素）,20,妊娠合并甲减的护理查房,妊娠期间母体血容量增加,1/5-1/4,，造成激素容池扩大和血清碘稀释；,肾脏血流增加，肾小球滤过功能增强，肾排碘量增加，血清无机碘浓度下降,碘饥饿；,妊娠期甲状腺代偿性体积增大，组织学上滤泡增生、肥大，腺泡内充满胶质，血运增加；,甲状腺素（,T4,）和三碘甲状腺原氨酸（,T3,）合成增加，每天碘需求量增加,概述,-,妊娠期甲状腺功能,21,妊娠合并甲减的护理查房,甲状腺素结合球蛋白,(TBG),增加,最早最明显的改变,TBG,是四个亚基构成的酸性糖蛋白，是甲状腺激素在血液循环中的主要载体蛋白,TBG,对甲状腺激素的贮存、运输、代谢以及维持甲状腺激素的浓度和游离甲状腺激素的动态稳定均具有重要的作用,在妊娠的前三个月，由于甲状腺素结合球蛋白,(TBG),浓度的升高，总,TT4,和,TT3,的浓度比未怀孕妇女升高大约,1.5,倍,血清游离,T4,、,T3,一般在正常范围,概述,-,妊娠期甲状腺功能,22,妊娠合并甲减的护理查房,概述,-,妊娠期甲状腺功能,促甲状腺激素在妊娠早期升高，当胎盘绒毛膜促性腺激素（,hCG,）升高达到最高值时，,TSH,受抑制而下降达到最低值,妊娠时血清,hCG,的浓度在受孕后的第一周就开始增加,在,3,个月内达到高峰,然后下降,所以这种变化主要影响妊娠的,1,3,个月,(,孕早期,),注：,hCG,是,TSH,受体的弱激动剂，可导致垂体,甲状腺轴的抑制,妊娠周数,TSH,HCG,23,妊娠合并甲减的护理查房,概述,-,妊娠期甲状腺功能（小结）,注,:,E2,雌乙醇,;,hCG,人绒毛膜促性腺激素,;,TBG,甲状腺素结合球蛋白,;,TT4,总,T4;,TSH,促甲状腺激素,;,FT4,游离,T4,TBG,浓度从孕,6,10,周开始增加,在孕,20,24,周达到平台,并持续妊娠的全过程,由于,TBG,浓度的增加,血清总,T4(TT4),、总,T3(TT3),的浓度增加,妊娠期母体血清,TSH,水平在妊娠早期最低,妊娠中期以后逐渐回升,妊娠期,FT4,高峰出现在,8,12,周,较基值增加,10%,15%,然后下降,20,周回到非妊娠水平,24,妊娠合并甲减的护理查房,J Endocrinol Invest.1996,19:59-70,分娩后,体液免疫,及,细胞免疫,活性上升，易发生甲状腺自身免疫疾病,大约,20%,的孕妇血清中可检测出抗甲状腺抗体，这些抗体在妊娠最后,3,个月下降，但产后升高,注：,桥本甲状腺炎：为临床中最常见的甲状腺炎症。近年来发病率迅速增加，,有报道认为已与甲亢的发病率相近，,本病是儿童及青少年甲状腺肿大及获得性甲,状腺功能减退症最常见的原因。,Graves,病,:,毒性弥漫性甲状腺肿,(toxic diffuse goiter),是一种自身免疫性疾病,。,免疫活性,上升,下降,易发生桥本甲状腺炎,易发生,Graves,病,妊娠,非妊娠,分娩,分娩后,细胞免疫,体液免疫,概述,-,妊娠和分娩对甲状腺自身免疫的影响,25,妊娠合并甲减的护理查房,甲状腺功能减退症（简称甲减）,是由于多种原因造成甲状腺激素合成分泌或生物效应不足所致的一种全身代谢减低综合症病程呈慢性进行性加重。,促甲状腺激素（,TSH,）是诊断的最敏感指标,，妊娠开始,TSH,开始降低，第,8,周达到最低点，然后逐渐回升，妊娠第,30,周回到非妊娠人群水平，目前尚未有孕期特异性,TSH,参考范围，正常人群的,TSH,参考范围为,0.5-5.0mIU/L,。在妊娠早期,TSH,的参考范围应低于非妊娠人群的,30%,50%,，因此有学者推荐,2.5mIU/L,作为妊娠早期,TSH,正常范围的上限,甲状腺功能减低症的定义？,26,妊娠合并甲减的护理查房,妊娠与甲状腺功能减退症,妊娠合并甲减发生率约为,1/1600-1/2000,病因分类,原发甲状腺功能减退：慢性淋巴性甲状腺炎,手术或放射治疗后,地方性克汀病,散发性先天甲减,药物性甲减,炎症,继发性甲状腺功能减退：,sheen,综合征,表现为：体重增加，乏力，浮肿，很容易被误认为是妊娠期的表现。,27,妊娠合并甲减的护理查房,发病隐匿，病程较长，可缺乏特异症状和体征,以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现,临床表现,病情轻的早期病人可以没有特异症状,病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力 减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱，或者月经过多、不孕,29,妊娠合并甲减的护理查房,妊娠期甲减,危害,妊娠期甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早,产以及低体重儿的发生有关。,30,妊娠合并甲减的护理查房,对胎儿的影响,甲状腺激素主要影响,妊娠前,20,周胎儿的神经发育,在孕,11,周，胎儿甲状腺开始具备浓聚碘并合成甲状腺素的能力,大约在,20,周胎儿甲状腺功能才能完全建立合成和分泌足量的甲状腺素，之前甲状腺素主要来自母体,妊娠期甲减可以导致胎儿甲状腺素下降，造成大脑皮质中管语言、听觉和智力的部分不能分化和发育；婴儿出生后生长缓慢，反应迟钝，面容愚笨的呆小症，新生儿期有黄疸延长、便秘、脐疝、等，以后逐渐出现眼距较宽、舌头外伸等表现,31,妊娠合并甲减的护理查房,治疗目标,及时、足量补充外源性,L-T4,保证妊娠,4,6,个月内母体对胎儿的甲状腺激素的供应,满足胎儿第一个脑快速发育期对甲状腺激素的需要,妊娠前,3,个月的,TSH,正常上限设定在,2.5 mIU/L,这个值也可以作为补充,L-T4,纠正甲减的目标值,根据该目标值进行,L-T4,剂量的调整,整个妊娠过程中应尽早使血清,TSH,达到,0.3,2.5 mIU/L;,血清,FT4,保持在非妊娠成人正常范围的上,1/3,水平,;,血清,TT4,维持在非妊娠成人正常值的,1.5,倍水平,妊娠期甲减的治疗,32,妊娠合并甲减的护理查房,胎儿发育尤其是脑发育主要依赖母体充足的,T4,水平,而不是,T3,水平,因此,L-T4,是准备妊娠妇女或妊娠妇女的首选,妊娠前患有甲减的：,调整,L-T4,剂量，,TSH,正常再怀孕,妊娠期间,L-T4,剂量应增加,30%-50%,妊娠后出现甲减：,立即,L-T4,治疗，使,TSH,尽快达到,0.3-2.5mUI/L,达标的时间越早越好（最好在妊娠,8,周之内）,每,2-4,周测定一次,TSH,、,FT4,、,TT4,TSH,达标以后，每,6-8,周监测一次,TSH,、,FT4,和,TT4,妊娠期甲减的治疗,左甲状腺素为首选替代治疗药物,。,33,妊娠合并甲减的护理查房,“,优甲乐,”,是左旋甲状腺素，用于治疗,甲状腺功能低下,粘液性水肿，,甲状腺切除术,后替代性治疗的药物，属于内分泌制剂。长期服用如果剂量掌握的准确，使人体的新陈代谢在正常范围的话，对人体没有副作用。如果长期大量服用，即会产生心慌，失眠，烦躁，多汗，颤抖（尤其是手指颤抖）,食欲亢进等症状。,药动力学,甲状腺素在小肠上段几乎全部被吸收，左旋甲状腺素胃肠道吸收率约为,60,。左旋甲状腺素服用后，血,T4,峰值水平出现于服药后,2,4h,，血,T4,水平保持高于基础值水平达,6h,。如果吸收正常，约,99.97,的口服左旋甲状腺素与血液内的转运蛋白结合。其中有一半分布在血浆和细胞外间隙内，约,1/4,位于肝脏和肾脏代谢。,优甲乐,34,妊娠合并甲减的护理查房,其余分布于肌肉、皮肤、脂肪组织和中枢神经系统。,T4,和,T3,主要经肝脏和肾脏代谢，仅有小部分游离的,T4,和,T3,经尿排出。内源性和外源性甲状腺素的血清生物半衰期达,8,天。,服用方法：,成人甲状腺机能减退：初始剂量（间隔,2,4,周增加,25,50,g,），,25,50,g,，,qd,。,成人应由小剂量开始，逐渐增加至最佳剂量，维持剂量,125,250,g,，,qd,。,儿童甲状腺机能减退：初始剂量，,25,50,g,，,qd,。维持剂量，,100,150,g,，,qd,。,应至少于,早餐前半小时,，,空腹一次性用水送服,本品。,不良反应,个别病例由于对剂量不耐受或服用过量，特别是治疗开始时剂量增加过快，可能出现心动过速，心律不齐，多汗，腹泻，体重下降，失眠。,长期服药的患者一定要检测甲状腺功能，根据,T3,T4,TSH,的化验指标来,调整用药。,35,妊娠合并甲减的护理查房,甲状腺激素会通过胎盘，已有充分的人体试验数据表明，在怀孕的不同时期应用左甲状腺素，对,胎儿没有任何的毒性效应，也不会引发畸形。,使用过量则引起心动过速、心悸、心绞痛、心律失常、头痛、神经质、兴奋、不安、失眠、骨骼肌痉挛、肌无力、震颤、出汗、潮红、怕热、发热、腹泻、呕吐、体重减轻等类似甲状腺功能亢进的症状。,T3,过量时，不良反应的发生较,T4,或甲状腺粉快。减量或停药可使所有症状消失。,T4,过量所致者，症状消失较缓慢。,36,妊娠合并甲减的护理查房,预防,对甲减的高危人群应做妊娠前的筛查,高危人群包括：,有甲状腺疾病个人史和家族史者,甲状腺肿,甲状腺手术切除,131,I,治疗后,自身免疫性疾病个人史和家族史者,既往,TSH,增高,既往甲状腺自身抗体阳性者,37,妊娠合并甲减的护理查房,新生儿疾病筛查及方法,新筛项目主要包括：,苯丙酮尿症,先天性甲状腺功能减低（,CH,）,-,呆小症，克汀症,耳聋基因筛查,我国比较成熟的筛查项目是,先天性甲状腺功能减低症,和苯丙酮尿症，两者均是引起小儿智力低下的主要原因之一。,新筛的方法：新生儿出生满,72,小时后，,7,天之内，最迟不超过,20,天，充分哺乳通过采足跟血（耳聋,2,滴、新筛,3,滴）分别送检，通常结果在,72,小时主要是为了避开促甲状腺素（,TSH),生理性高峰期，减少结果假阳性的发生。,甲减母亲所生新生儿是重点宣教追访对象，甲减新生儿应早发现早治疗，不影响生长发育及智力发育。,38,妊娠合并甲减的护理查房,新生儿甲低表现,大多数患儿出生时无典型症状,新生儿生理性黄疸消退时间延长是最常见的症状，同时可有少哭、少动、喂养困难、体温不升、胎便延迟排出、腹胀、便秘,常在,出生,3-6,个月后症状渐渐明显,，如体格迟缓，智力发育落后，各种生理功能低下,39,妊娠合并甲减的护理查房,新生儿疾病筛查的治疗及预后,采用甲状腺激素进行治疗，大多选择,左旋甲状腺素钠（优甲乐）,作为治疗药物,在治疗中要严格遵照医生嘱咐，切不可擅自增加或减少药物剂量，更不可擅自停药,药物过多会对患儿造成新的损害，而剂量不足则达不到治疗效果,通过早期发现和早期治疗，可以防止疾病造成的损害，这种损害可能会造成更严重后果，甚至是死亡,40,妊娠合并甲减的护理查房,早期治疗效果好,早期治疗有明显的效果，可以使小儿的智力和体格正常发育,绝大部分患儿若能在生后,一个月内,开始治疗，智商可以,完全正常,甲低患儿如能在出生,3,个月内,得到确诊和治疗，,80%,以上的患儿智力发育正常或,接近正常,六个月后,才开始治疗，患儿智力会受到不同程度损害正,部分需要终身治疗,部分需要治疗,2-3,年,41,妊娠合并甲减的护理查房,感谢您的聆听！,42,妊娠合并甲减的护理查房,