预防医学医院饮食和营养支持课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,预防医学医院饮食和营养支持,*,预防医学医院饮食和营养支持,内容提要,医院饮食,种类,特点及应用,配膳原则,基本饮食,试验饮食,治疗饮食,第一节 医院饮食,一、,基本饮食,适合于一般病人的饮食需要，对营养,种类、摄入量不做限定性调整的一种饮食。,医院四种基本饮食,普通饮食(,general diet),软质饮食(,soft diet),半流质饮食(,semi-soft diet),流质饮食(,liquid diet),病情较轻（体温正常），无消化道疾病,(,咀嚼和吞咽功能正常,),；,无特殊情况的恢复期病人；,在治疗上对膳食无特殊要求；,内、外、妇产、五官等科病人均可使用。,1.,普通饮食,适用范围,营养全面、平衡、合理，易消化、无刺激，接近正常人饮食；,每日供应早、中、晚,三餐,；每餐间隔,4 6 h,。,注意：少用油炸食品，并慎用强烈调味品。,特点,总能量：,2100,2400kcal,；,分配比例：蛋白质约,12,14(65,75),，脂肪约,25,30(60,70),，碳水化合物约,50,65(275,350),；,蔬菜每日不少于,300,，其中黄绿色蔬菜,50,。,具体要求,配膳原则,品种多样化,保证体积,合理分配,能量供给,营养素供给,普食举例,早餐,牛奶、鸡蛋、发面饼、小菜少量,中餐,锅贴豆腐、肉丝炒芹菜、西红柿黄瓜汤、米饭,晚餐,水饺、糖醋胡萝卜莴笋丝、煮饺子汤,2.,软食,配膳原则,总能量为,1400kcal,2200kcal,适用,低热，食欲下降，胃肠功能减弱，口腔疾患（咀嚼或吞咽不利），老年人和,3,4,岁的幼儿，术后恢复期。,特点,软烂、无刺激、易咀嚼、易消化。,注意：禁用油炸食品、强烈的调味品。,用法：每日供应,3-5,餐,。,软食举例,早餐,米粥、红糖蜜糕、煮鸡蛋、酱豆腐,中餐,番茄鱼片、烧碎软油菜、软米饭,晚餐,包子、西红柿蛋花汤,加餐,牛奶、饼干,适用,消化道疾患，发热，体弱者，一般术后；,食欲差、咀嚼及吞咽不便者；,儿科、妇产科病人按其普食特点配餐，原则为平衡膳食、能量和营养成分基本同普食。,特点,易吞咽及消化，纤维素含量少，无刺激。,注意,：（,1,）主食制成各种半流体或进入口腔呈半流体状。（,2,）果类及蔬菜限用。,Semi-liquid diet,3.,半流质,每日总能量：,1600 kcal,左右；,分配比例：蛋白质约,12-15,（约,50-60,），脂肪约,20-25,（,40-50,），碳水化合物约,60-65,（约,250,）。,每日供给,56,餐,（两餐之间为加餐）：早餐约,25,，午餐约,35,，晚餐约,30,，加餐约,5,；,各种食物应细、碎、软，易咀嚼、易吞咽；,食物应为少粗纤维、无刺激性的半固体；,加餐食物的总容量为,300ml,左右；,腹部手术后禁食胀气食物，如牛奶、甜食、豆类等。,配膳原则,半流质软食举例,早餐 米粥,1,碗、蒸蛋羹、酱豆腐少许,加餐 牛奶,1,杯,午餐 馄饨,1,碗、甜面包,2,片,加餐 山楂水加糖,1,杯、清蛋糕,2,片,晚餐 面条（加碎菜和熟鸡丝）,1,碗、煮苹果,1,份,加餐 牛奶杏仁露,1,碗、苏打饼干,2,片,适用,消化道疾患，高热、急性传染病病人，食欲差、无力咀嚼、吞咽极度困难者；,体质重度虚弱者、病情危重者；,肠道手术术前、大手术后的第一次进食（排气后）。,特点,全部食品均为流体或进入口腔即熔化为流体，无 渣，无刺激。,注意：禁用固体食物及刺激性食品。,4.,全流食,营养成分：蛋白质约,20-30,，脂肪约,30,，碳水化合物约,130,；总能量约,975kcal,左右。,每日供应,67,餐，每次容量,250ml,左右，每日总量,2000ml,左右；避免过咸或过甜，甜咸要间隔食用；,配膳原则,根据病情不同，适当调整流质内容：,腹部手术后避免食用胀气食物，,口腔手术食用厚流质，,咽喉部手术食用冷流质，,胰腺炎患者用无油清流质等。,全流质举例,早餐 豆浆加糖、浓米汤,加餐 水果煮水加糖,午餐 白米稀粥加鸡汤、嫩鸡蛋羹,加餐 牛奶加糖,晚餐 西红柿汁蛋花汤、白米稀粥,加餐 营养制剂,200ml,清流质举例,早餐 稀藕粉,加餐 过滤煮水果汤,午餐 蒸蛋羹、米汤,加餐 杏仁茶,晚餐 过滤菜汤冲鸡蛋、果冻,加餐 稀藕粉,二、试验饮食,在特定时间内，通过对饮食内容的调整来协助疾病的诊断和确保实验室检查结果正确性一种饮食。,20,预防医学医院饮食和营养支持,1.,胆囊造影膳食,(,脂肪餐,),cholecystography diet,为配合胆囊造影术的一种膳食，有助于观察胆囊及胆管的形态与功能是否正常。,造影前一日，早餐加油煎鸡蛋,2,个，促进胆囊排空。午晚餐少油素食；午餐后开始服造影剂,碘番酸、共,7,片，每小时,1,片。,造影当日（服造影剂,14h,）禁用早餐，做胆囊显影。如图像明显，再吃油煎鸡蛋,2,个，再做胆囊造影，观察胆囊和胆管的变化。,2.,葡萄糖耐量试验膳食,为配合诊断糖尿病及糖尿病分型的一种膳食。,Glucose tolerance test diet,操作,试验前,3,天必须摄入足够的糖类，食物中糖类含量,300g/d,，并排除重体力活动、情绪激动、升糖药物等干扰因素；,试验前一天晚餐后禁食,(10,12h),直至翌日早晨试验；,试验日空腹采血；,试验日早晨服,40%,葡萄糖水，其后,0.5,、,1,、,2,、,3h,采血测血糖。,3.,结肠镜（或用钡灌肠）检查用膳食,减少肠道食物残渣,少渣膳食和大量进水,灌肠的前,1-2,天少油少渣半流食，避免食用牛奶、蔬菜、水果、肉类尤其是油煎炸的食物。,早餐：米粥、煮鸡蛋、酱豆腐,中餐：去油鸡汤面条,+,甩鸡蛋,晚餐：去油肉汤棉片,每天,2L,饮水,灌肠前晚,6,时和,8,时 分别服泻剂,灌肠当日,早餐清流食,4.,潜血试验,膳食,为配合检验粪便中是否有隐血，以诊断胃肠道有无出血的一种膳食，试验期一般为,3,天。,Occult boold examination diet,禁用肉类、肝、动物血（如猪、鸭、鸡血）、深色蔬菜及其他含铁丰富的食物；,可吃鸡蛋及白颜色的菜。,5.,肌酐试验,膳食,为配合检查内生肌酐清除率的一种膳食，试验期为,3,天，前,2,天为准备期，最后一天为试验期，留置,24,小时尿液进行检测。,Creatininc assay diet,低蛋白饮食，每日蛋白质的总量不超过,40g,；,限制主食用量，每日不超过,300g,。严格限制副食中的肉类、鱼类、鸡鸭类及豆制品，每日膳食中以不超过一个鸡蛋为原则。,如患者感到饥饿，可增加蔬菜、藕粉、果汁等含碳水化合物多而不含蛋白质的食物，以补充能量的不足。,肌酐试验食谱,餐次,食物,数量（,g,）,蛋白质,(g),早餐,白米粥,白米,50,9,糖包,面粉,50,酱菜,午餐,米饭,白米,150,12,韭菜炒豆芽,韭菜,50,豆芽,100,2,白菜汤,白菜,50,1,晚餐,花卷,面粉,50,5,小米粥,小米,50,5,炒马铃薯丝,马铃薯,100,2,炒菠菜,菠菜,150,2,烹饪油,25g,白糖,20g,总计,38,6.,饱餐,试验餐,为配合检查心脏功能的一种膳食,一般饱餐采用平时饮食，量稍多些；,或加脂肪餐（高蛋白、高脂肪，包括油,20g,和鸡蛋,2,只），食量即主食与副食和平时相同；,或在患者平时原有食量增加炒瘦肉片,75g,。,适用于甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退的病人，协助同位素检查，明确诊断。,检查前,2,周,禁食含碘的食物。海带、海蛰、紫菜、淡菜、毛蚶、干贝等,7.,甲状腺,131,I,试验饮食,针对营养失调及疾病的情况而调整某一种或几种营养素的摄入量，以达到治疗的目的。,三、治疗饮食,1.,高能量膳食,适应于体重不足，长期患消耗性疾病，如肺结核、伤寒、肿瘤、甲状腺机能亢进及病后康复期患者。,尽可能增加主食量及菜量；,除正餐外，可加,2,3,次点心，如牛奶、甜点等含能量高的食物。,配膳原则,2.,低能量膳食,适应于需减轻体重的患者。,降低膳食中总能量，,1200kcal,1500kcal,为宜，,以蔬菜、水果为主。,配膳原则,减少总热量,减少应根据患者情况而定，但每天总热量不宜低于,800,1000Kcal,以防体脂动员过快，引起酮症酸中毒。,供给充足蛋白质,蛋白含量应不少于,1g/kg.,体重,优质蛋白质占,50%,以上。,减少糖类和脂肪的供应,糖类约占总能量的,50,（,100,200g/d,），尽量减少精致糖的供给。脂肪应占总热量的,20,左右。胆固醇的摄入量也应减少。,适当减少食盐摄入,矿物质和维生素充足,尽量避免患者产生饥饿感,可采用富含食物纤维的蔬菜和低糖水果。,适用范围,消耗性疾病,:,肿瘤、结核、慢性化脓性感染、慢性失血等,严重创伤及大手术后,烧伤病人,3.,高蛋白饮食,在供给充足能量的基础上，增加蛋白质，每日总量在,90,120 g,，但以不超过摄入能量的,20,为原则，其中蛋、奶、鱼、肉等优质蛋白质占,1/2,2/3,。,对食欲良好的患者可在正餐中增加蛋、肉、奶等。,对食欲欠佳患者可采用含,40,90,蛋白质的高蛋白配方制剂，如酪蛋白、乳清蛋白，大豆分离蛋白等制品。,配膳原则,可用食物：除原有饮食规定以外，应多摄入蛋、牛奶、奶酪、瘦肉、鱼、禽肉、豆腐等。,不用和少用食物：易引起变态反应的食物。,食物选择,4.,低蛋白膳食,适应于急性肾炎、尿毒症、及肝功能衰竭患者。,每日蛋白质不超过,40g,（包括动植物蛋白）；,采用蔬菜，每天适当选用优质蛋白，如牛奶、鸡蛋等,12,15g,；,可采用麦淀粉饮食代替主食。,配膳原则,5.,少盐膳食,适应于心、肾功能不全，肝硬化，浮肿，高血压及先兆子痫等症。,禁用一切用盐腌制的食品，如咸肉、香肠、咸蛋、皮蛋、酱菜、甜面酱等；,每日食盐含量不超过,3g(,或酱油,10mL),，为调剂口味，可用糖醋烹炖。钠,2000mg/d,。,配膳原则,6.,无盐膳食,适应于严重心、肾功能不全，高度浮肿，高血压及先兆子痫等症。,禁用食盐及一切含盐食物。,全日供钠,1000mg/d,。,配膳原则,7.,少钠膳食,适应于严重心、肾功能不全，高度浮肿，高血压及先兆子痫等症。,限制含钠高的蔬菜：油菜苔、芹菜、茴香。,除禁用食盐外，还禁用加钠量高的食物，如加碱的馒头、面条、发酵粉做的点心；,每日膳食中含钠量不超过,500mg,；,配膳原则,选择在消化后留下极少渣滓的食物。如牛奶、鸡蛋、鱼、豆浆、豆腐脑、豆腐等。,肉类、菜泥、果泥等均不宜采用。,配膳原则,8.,无渣膳食,适应于腹泻、肠炎、肛门肿瘤、喉部及消化道手术、伤寒、痢疾及溃疡病康复期等症且情况严重者。,适当吃些产气的食物和多饮水，刺激肠道蠕动，如蜂蜜、浓糖水、果酱、豆类等。,采用含纤维多的食物，如韭菜、芹菜、黄豆芽等蔬菜，水果及粗粮；,配膳原则,9.,高纤维素膳食,适应于无蠕动力的便秘或误食异物需刺激肠道蠕动使异物排出；冠心病、高血脂、高胆固醇、糖尿病等症。,10.,低脂膳食,适用于,急、慢性肝炎；肝硬化；胆囊疾患；胰腺炎；高脂血症；冠心病；高血压,患者。,食物配制以,清淡,为原则,一般限制,：由脂肪提供的能量不超过总能量的,25,脂肪摄入量控制在,50g,以下。,中度限制,：由脂肪提供的能量不超过总能量的,20,脂肪摄入量控制在,40g,以下。,严格限制,：由脂肪提供的能量不超过总能量的,10,脂肪摄入量控制在,20g,以下。,烹调方法以蒸、煮、炖、烩为主。,奶制品应选用低脂或脱脂奶,膳食原则,食物选择,:,可用食物：米、面粉、面条、小米、豆腐、豆浆、各种蔬菜，低脂奶、鸡蛋白、鱼、虾、海参、海蜇、兔子肉、去脂禽肉。,少用和不用食物：荷包蛋、肥肉、全脂奶、炸面筋，花生、核桃及其油炸食品、含油糕点和其他含脂肪高的食物。,11.,低胆固醇膳食,适用于,高血压；冠心病；胆结石；高血脂症,患者。,配膳原则,牛奶、鸡蛋、瘦肉等可少量选用，对含胆固醇,高的食物应尽量少吃，如动物内脏、蛋黄、蟹黄、,脑、鱼子、鱿鱼、乌贼等；,在低脂膳食的前提下，,胆固醇每日,限制在,300mg,；,不食肥肉及动物油脂。,12.,免乳糖膳食,乳糖是乳制品中存在的主要碳水化合物，是婴儿主要的能量来源。,当未分解吸收的乳糖可引起肠鸣、腹胀、腹痛、排气、不舒服、腹泻等症状，有的人还会发生嗳气、恶心等。称为乳糖不耐受症。,配合谷物同吃。,少量多次。,喝酸奶。,适用于遗传而致铜代谢障碍的肝豆状核变性。,膳食特点：,铜是人体必需微量元素，成人每日膳食中铜的适宜摄入量为,2,3mg,，低铜膳食时每日膳食中铜含量应少于,1,2mg,。,避免食用蚕豆、豌豆、玉米、蕈类、硬果、乌贼、鱿鱼、牡蛎,、虾类及动物肝、血等含铜较多的食物。,13.,低铜膳食,由于患者常伴有肝硬化，因此需给予较高的蛋白质和充足的热能，肉、鱼、禽、蛋可适量选用，奶含铜低可多选用。,禁用钢质器具作烹调用具或食具。,多食含铁多的食物以竞争限制铜的吸收。,临床上对肾功能衰竭的病人采用血液透析（又称人工肾）和腹膜透析两种方法。,透析后要丢失一些营养素，其中氨基酸、无机盐、维生素丢失较多。,因此饮食应及时随治疗进行调配。,14.,肾透析膳食,蛋白质：凡定期血液透析的病人每日膳食中至少要摄入,50,克，若每周进行,30,小时血液透析，膳食中蛋白质一般每日每公斤体重供给,1.0,克或,1.2,克，以维持氮平衡。,腹透病人可达每公斤体重,1.2-1.5,克，其中优质蛋白质要占,50,-70,。可选择牛奶鸡蛋鱼肉等动物蛋白。,少油低胆固醇饮食：透析者常有高脂血症。,钾、钠、钙、磷：应根据血的化验结果和尿量随时进行调节。,钠一般每日限在,1.5-2,克。,钾，一般要少于每日,1.3,克，,血磷要维持在,4.5-5.0,毫克,/,分升，如血磷高也要控制含磷高的谷类、豆类食品等，并同时注意钙的补充，防止血钙下降。,水溶性维生素：除通过饮食多摄入外，可口服补充。,液体量：根据尿量和透析次数维持出入平衡，每日不得少于,1000,毫升。,第二节 营养支持,57,预防医学医院饮食和营养支持,桂林“无肠人”,2003,年,6,月,6,日，李某因肠梗阻到医院抢救,人虽然被救活了，但小肠却因坏死而被全部切除。,20,世纪重大医学进展,营养支持,抗生素,麻醉学,重症监护,器官移植,Sabiston Textbook of Surgery,，,2004,1970s,前胃肠功能发生障碍时缺乏供给营养的途径。,虽有静脉输入用的脂肪乳剂、氨基酸液、水解蛋白液、高渗葡萄糖等，但由于渗透性与酸碱度的关系，周围静脉不能耐受，而无法达到需要的量与质。,同时，采用分别输注的方法，不能使营养素同时进入体内起合成作用。,异军突起的肠外营养,1967,年至,1968,年，美国费城医学院的外科医师,Dudrick,，,Wilmore,，,Vars,，,Rhoads,用动物研究证明肠外营养与经口天然食物同样使小狗生长发育。,1968,年,Wilmore,与,Dudrick,报告婴儿临床应用的成功经验，证实了肠外营养的临床有效性。,1970,年后由美国向欧洲、日本、大洋洲及中国等地发展。,根据,Moore,提出热卡氮比例为,150,：,1,的,理论，将所有营养素混在一起,(,称“全合一”,),由腔静脉置管输入，经动物实验与临床应用，均起到了能从肠外途径提供营养的作用，动物与人均能生长成活，推进了临床营养支持的发展。,美国,Sribner,和法国,Solasso,曾将其称之为“人工胃肠”，在临床上也得到广泛应用，当患者不能经口进食时，都给予肠外营养。,1970s:,“当患者需要营养支持时，首选静脉营养”便成为金标准。,全肠外营养不足之处,发生与导管有关的并发症,穿刺置管导致的创伤性并发症,(,血气胸、导管栓子等,),严重的血行感染,脓毒症,(sepsis),代谢并发症，主要是肝脏损害，发生淤胆，至长期应用后发生肝脂肪病变、肝硬变,恢复使用周围静脉，随之为适合周围静脉的应用，发展了等渗复方氨基酸、高浓度的脂肪乳剂以及经周围静脉腔静脉插管技术,(PICC),等。,1980s:,选择输注营养途径的金标准是“当患者需要营养支持时，首选周围静脉营养”。,1980S,，发现烧伤创面尚无细菌感染时血液中已有细菌存在且为肠道细菌，称之为“肠源性感染”。,在肠道缺血、缺氧时，肠黏膜受损，对细菌的防御能力减退，肠道内细菌可透过肠黏膜进入肠壁的淋巴系统与门静脉系统，进而导致全身炎性反应综合征,(SIRS),、多器官功能障碍综合征,(MODS),甚至脓毒症。,Wilmore,称“肠道是机体应激时的中心器官之一”，,McFie,更称“胃肠道是多器官功能障碍的发动机”。,保护胃肠功能、维护肠屏障功能成为了危重患者治疗的重要措施之一。,肠黏膜细胞的生长、增殖需与肠内食糜直接接触。,肠内营养促进门静脉循环、肠蠕动、分泌胃肠道激素的功能。,1990,S,选择标准,-“,当肠道有功能且能安全使用时，使用它”。,肠内营养在危重患者中使用的着重点是维护肠屏障功能，减少肠内细菌与内毒素的易位，对营养的提供却处于其次的位置。,在重患者肠功能有一定障碍时，肠内营养能提供日需要营养量的,30,60,，尤其是添加了谷氨酰胺，能维护肠黏膜屏障功能的目的,在机体较长时间,(5 d),能量不足的情况下，肾功能障碍、呼吸窘迫综合征、外科感染、褥疮甚至脓毒症等并发症的发生率都将增加。,当前营养支持途径的选择标准,-“,采用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用”,.,表,1,营养支持途径“金标准”的改变,年代,营养支持途径,1970s,当患者需要营养支持时，首选静脉营养,1980s,当患者需要营养支持时，首选周围静脉营养,1990s,当肠道有功能，且能安全使用时，使用肠内营养,当前,应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用,黎介寿,.,临床营养支持策略的变迁,.,中国普外基础与临床杂志,2009,16(12)593-596,营养风险筛查,若将,PN,、,EN,应用于有营养风险的患者，有临床结局改善,(,并发症发生率降低、住院时间减少等,),的,RCT,报告多于临床结局没有改善的报告。,而在没有营养风险的患者，结果则相反。,这充分表明，不能笼统地认为给营养支持对全部患者都是有帮助的。,肠内营养,（,enternal nutrition,，,EN),是指经口或胃肠道置管提供营养物质至胃肠道的方法。,由于较胃肠外营养（,parenteral nutrition,，,PN,）支持更符合生理、给药方便、费用低廉及能维持肠粘膜结构和屏障功能完整性等优点。,故在决定患者营养治疗方式时，只要胃肠道功能存在就应首选肠内营养。,适应证和禁忌证,凡不能经口摄入足量食物，但能通过喂养管将注入消化道的营养液消化吸收的患者。,（,1,）适应证：吞咽和咀嚼困难、意识障碍或昏迷、消化道瘘、短肠综合征、炎性肠道疾病、高代谢状态、慢性消耗性疾病、纠正和预防手术前后营养不良、家庭肠内营养治疗。,（,2,）禁忌证：麻痹性和机械性肠梗阻、消化道活动性出血、严重腹泻或重度吸收不良。,经鼻胃管和鼻肠管,75,空肠造瘘,胃造瘘管,肠内营养案例,患者 男，,30,岁，入院前因诊断急性坏死性胰腺炎在当地行手术治疗后，出现一些外科严重并发症，全身情况差，肝功能严重受损，体温,39,度以上。入北京协和医院后，全麻下再次剖腹手术，并行空肠造瘘。,术后胰腺病变相对稳定后，即用胃肠内营养制剂滴入逐步替代为胃肠外营养。治疗后，各脏器功能逐渐恢复。,二次术后,1,个月，发现横结肠瘘，遂行回肠造瘘，继续空肠造瘘滴入营养液。,1,个月后，患者全身状况改善，能正常饮食，拔除空肠瘘管，按期出院。,肠外营养（,parenteral nutrition,，,PN,）,全胃肠外营养和部分胃肠外营养。,全胃肠外营养（,total parenteral nutrition,，,TPN,）系指通过静脉途径提供每天所需的完全和充足的营养素，包括水、葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素和微量元素等，以达到维持机体代谢的目的。,79,适应证,消化道功能障碍；,多发性肠瘘、短肠综合征及肠梗阻等；,中、重症急性胰腺炎；,严重营养不良；,较大的手术、创伤、灼伤；,严重感染及其他高分解代谢状态如烧伤、创伤；,抗肿瘤治疗期间；,低出生体重儿；,消化吸收,营养需要,禁忌证,严重水、电解质、酸碱失衡或休克时，应先予纠正，待内环境稳定后再提供肠外营养。,输注途径,中心静脉：适用于需二周以上,TPN,。,周围静脉：适用于短期（,1,2,周）、仅需部分肠外营养。,小结,掌握：,医院饮食的种类及各类饮食的适用范围,熟 悉：,1.,肠内营养,2.,肠外营养,