头晕与脑供血不足.pdf

头晕与脑供血不足.专业资料杀晕/晚晕与“解献血我 麟信女系足”专业资料头晕/睡晕与病之间复杂的关系专业资料引言 头晕/眩晕的主要病因包括前庭周围性、精神性和 中枢性 中枢性在病因中所占的比例不足10%,作为中枢 性头晕/眩晕中一部分的后循环缺血在全部头晕/眩 晕病人所占的比例就更少 而目前在神经科就诊的大量头晕/眩晕患者被随意 诊断为缺血所致，而这些被误诊的患者多数是焦 虑/抑郁所致或伴随明显的焦虑抑郁专业资料诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析观念的落后与概念的混乱经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用。臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系 c重辅助检查而轻问诊专业资料后循环缺血(PCI)认识的历史后循环蛛血(PCD只包括后循环TIA后循环脑梗死专业资料2006年中国后循环缺血专家共识，中华内科杂志VBI与PCI的不同之处(PCIYltsjF 供泡茶足(VBI)缺血性头晕/眩晕 X专业资料诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析。观念的落后与概念的混乱 经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用。臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系 c重辅助检查而轻问诊专业资料杀晕式曲晕轴助枪衣神经科门诊 内科门诊椎基底动豚（供血不足,TCD专业资料TCD被滥用和误用 在神经科被误用和滥用的检查方法之最就是经颅 多普勒超声(TCD)而TCD在中国所犯最严重的错误也是根据血流速 度的改变作出“脑供血不足”的诊断 门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相当一部分是做 过TCD的专业资料TCD被滥用和误用病人常常已经被头晕/眩晕折磨很久了，就诊时坐 下的第一句话是“大夫我头晕”，第二句话是“我有脑供血不足”。然后就会从包里拿出TCD 诊断报告，上面往往赫然写着“椎基底动脉供血 不足”，有了这样的诊断报告不容病人不相信自 己有供血不足大夫，我有 脑供血不足也产专业资料TCD被滥用和误用Q：TCD能诊断脑供血不足吗？A：不能但麻烦的是：有很多神经科医生 不知道TCD不能诊断 脑供血不足，看到这 样报告就认为TCD能 够诊断脑供血不足更严重的是写脑供血不足 TCD报告的操作者 不懂TCD是不能诊 断脑供血不足的，如果知道的话这个 技术员就不会这样 下诊断了专业资料检索1994年1月-2009年1月（15年期间，CHKD）TC D诊断或研究VB幅文章430篇这真的是我们中国的悲哀专业资料我国TCD应用情况八十年代末TCD开始在我国临床应用临床医生常常看到的还是这样的TCD报告:-血流速度增快提示脑动脉痉挛-血流速度减慢提示脑供血不足:TCD到底能不能诊断脑供血不足?专业资料血流速度减慢提示脑供血不足为什么不对血流速度减慢=脑供血不足?至少模糊了三个概念：-动脉内血流速度-动脉内血流量-脑血流量专业资料血流速度不等同于通过血管的血流量黄血流速度通过血管的血流量口III1流速度=单位时间内红细胞流动的距离(cm/s)通过血管的血流量二单位时间内红细胞流动的体积(ml/s).在血管管径不变的情况下，血流速度与血流量成正比-血流速度快血流量大-血流速度慢血流量小未知血管截面积的情况下，血流速度不能反应血流量面积度 面积速度支架前 支架后难道流过该动脉的血流量反而减少?专业资料通过血管的血流量不等同于脑血流量通过血管的血流量脑血流量 一条动脉内的血流量不能代表供应该区域的 脑血流量脑血流量下降可以通过以下检查得知：-CT灌注，MRI灌注，SPECT,PET-动脉内的血流量下降，未必说明该动脉供应区域 一定脑血流量下降专加资料面积不变,速度流过RMCA的血流量BCCATCDJ)LCCADSA（数字减影血管造影）专业资料较好的前交通动脉左向右侧枝循环以 及部分后交通动脉有少量供血 脑血流量完全正常！血流正常血流容积正常达峰时间延长专业资料血流速度手通过血管的Hi流量III手脑血流量血流速度常规检查中脑血流量专业资料诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析观念的落后与概念的混乱经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系重辅助检查而轻问诊专业资料被臆断的三个主要检查结果专业资料颈椎片杀晕式曲晕轴助枪衣椎基底动脉供血不足-7TCD神经科门珍 内科门珍专业资料杀晕式曲晕轴助枪衣神经科门珍 内科门珍椎基底动豚.八e TCD（供血不足,颈椎片 温骨质增生 曲度变直 椎间隙窄专业资料颈椎骨质增生从外地转来，到门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有 相当一部分拍过颈椎-X片，尤其是老年人颈椎-X片报告上常出现的诊断有：-颈椎曲度变直 椎间隙变窄、骨质增生等这些病人自己都会问：“大夫，我脑供血不足是不 是颈椎病引起的？”9MB检查财诊BtYBi祠价值吗?研究组：32例临床诊断继发于颈椎骨质增生的VBI 对照组：32例同年龄同性别无症状患者 平均年龄：77岁结果：椎间隙狭窄和骨质增生的程度无差别结论：没有理由将颈椎-X片检查作为常规检查专业资料KR Adams.Age&Ageing,1986;15,57-59转颈诚触中，候外椎动朦(ECVA)机 械性受雇 1,108病人，血管病危险因素(HT、DM、心脏病等)-136人有不明原因后循环症状：头晕、眩晕、意识丧失、跌倒、视物模糊全部做了转颈试验Mechanical compression of the exacrSnial vertebral artery during neck rotation.Neurology 2003；61：845-847转颈试验中，颅外椎动脉(ECVA)机械性受压转颈试验的方法和结果的判定-平卧位，头向检查侧的对侧旋转-超声检测C4-C6段椎动脉-比较旋转之前和之后椎动脉血流的改变-椎动脉颅外段受压的诊断标准转颈后检查侧椎动脉舒张末血流降至零专业资料R.PCA-转颈前-转颈中Hyperemic response Symptom(+)(D)炭二口”Submaximal Maximal rotation一 Neck rotation病人出现视物模糊症状消失专业资料结果所有ECVA受压的患者比例5%136例不明原因的后循环症状患者 ECVA受压的比例28例转头时出现症状患者EC VA受压的比例972例无症状与108例未转头时出现症状的 后循环症状者间ECVA受压比率无差异结论：颈椎机械性压迫不是头晕或眩晕的主要原因结果 20例仅头晕/眩晕I没有一例ECVA受压！，转头出现症状的28例中I-5例ECVA受压（2例跌倒，3例视物模糊）I没有一例是头晕/眩晕！颈椎机楸性压迫椎动脉不是买晕或眩晕的吴栗原因专业资料颈椎骨质增生压迫椎动脉少见且不是头晕惮晕及后循环缺血的主要原因颈椎骨质增生与头晕/眩晕1 颈椎骨质增生无差别（X片）2,转颈后椎动脉受压无差别（椎动脉超声）3,骨质增生压迫椎动脉少见（CTA）y颈椎骨质增生与头晕/眩晕关系不明确,起码不是后循环缺血的病因专业资料颈椎片杀晕式曲晕轴助枪衣椎基底动豚.八e TCD 供血不足I、_/头CT/MRI神经科门珍 内科门珍超声MRA CTA DSA骨质增生 曲度变直 椎间隙窄腔梗专业资料第二：腔梗在门诊看头晕/眩晕病人时还经常会遇到另一个现象，病人 就诊时的第一句话是“大夫我头晕”，第二句话可能就是“我有脑梗”或“我有腔梗”然后就会迫不及待地拿出头颅CT片要给医生看。病人的意 思很明白，我的头晕/眩晕是脑部的腔梗引起的，大夫你看 看怎么通过治疗我的腔梗来治疗我的头晕/眩晕吧我的头晕/眩晕是脑部的 腔梗引起的，大夫你看看 怎么通过治疗我的腔梗来 治疗我的头晕/眩晕吧腔慢与头晕/或睢晕无关 一个老年人，如果有高血压、高血脂、糖尿病或吸烟等危险因素中的某一项或某几项，头颅CT或者MRI上有几个小的 梗死灶或缺血灶并不奇怪专业资料会起脑供血不足吗?与头晕/眩晕有关吗？专业资料腔粳的幅廉表现 纯运动性卒中 纯感觉性卒中 我疥失调性钱偏瘫 感觉运动胜卒中 构音不全手笨拙综合征没一条写者单花灵晕或脓晕头晕或眩晕辅助检查焉诊椎基底动脉 供血不足颈椎片头CT/MRI血管影像超声MRACTA 颈椎骨质增生 腔隙性梗死灶 脑动脉狭窄 颈椎曲度变直 1-J 1-椎间隙窄专业资料第三：脑动朦挟窄现在越来越多的医生都知道血管影像检查很重要，也有很多病人做了血管影像，那么有脑动脉狭窄是否就能解释病人的头晕/眩晕呢？这里很容易又会走入另一个误区专业资料后循林秋血的扁I穿支小动脉病变15%大动脉粥样硬化50%美国新英格兰医学中心后循环登记(NEMC-PCR),407例病人Heart心源性20-30%专业资料后循林大劭腺粥咨禊化略或那修acoaLTICARTICALshonrpcoaRFCt pr iLECLICARICA基底动脉椎动脉颅内段不会出现后循环缺血大脑后动脉(PCA)通过皮层软脑膜供双侧大 脑中动脉(MCA),不容易出现后循环缺血专业资料彳金出猊PCI彳容名出的PCI可能金出招PCI专业资料盾舜缺血的幅廉配加雄除头晕/眩晕之外伴随其他小脑/脑干的症状和体征1%Dizziness（头单）Diplopia（复视）Dysphasia（构音障碍）Drop attack（跌倒发作）Dystaxia（共济失调）在NEMC-PCR的407例PCI中 单纯头景/眩晕单独的吴睾、眩晕、晕戚、跌肉发作或痉暂意识丧失少见脑动脉狭窄与后循环缺血或头晕/眩晕的关系前循环脑动脉狭窄 与头晕/眩晕基本上 是无关的即使后循环动脉狭 窄也未必一定是病 人头晕/眩晕的病因后循环缺血导致的 头晕/眩晕往往还伴 随有脑干或小脑损 害的其他症状或体 征，而以头晕/眩晕 为唯一临床表现的 后循环缺血极少见专业资料杀晕式曲晕轴助枪衣神经科门珍 内科门珍椎基底动豚 TCD 供血不足J不足以确 定头晕/眩晕是脑缺血所致绝大多数以头晕为主诉的无症状性脑梗死(ACI)患者按照VBI治疗半年以上无明显缓解以头晕为主诉的ACI患者按照VBI治疗 半年以上仍无明显缓解的比例76.6%患者入组情况北京宣武医院神经内科门诊1999年1 月2002年1月就诊的98例患者-以头晕为主诉，既往无脑卒中史，查体未见脑及视网膜症状-影像学和多谱勒超声检查见有局部 修皿32田口 r 脉B超检Q：如何明确头晕/眩晕的病因?/BI药物治疗半年以上，头晕症状无明显缓 解的患者-排除甲亢，低血糖，耳部疾病，冠 心病，更年期综合症，酒精和药物 戒断反应者姜凤英.中国心理卫生杂志.2004;18(6):429431专业资料返重要的原因足:重辅助检查而桂同珍头晕/腕晕与病之间复杂的关系专业资料第一种情形临床特点-外周性眩晕：听力下降、耳鸣-有脑动脉狭窄专业资料简单病史 患者，女性,75岁 主诉：发作性眩晕3月余 现病史：-2009-3-23晨起时无明显诱因出现头晕，伴视物旋转、恶心呕吐,大汗，与体位改变无明显关系，约1小时后好转-3个月内类似发作9次，持续时间多数30分钟，也有3小时-外院查体曾经有一次发现水平眼震-左耳鸣半年，自感听力略下降，每次发作时无明显变化-每次发病意识清楚，无视物模糊、无肢体麻木及活动障碍、无走 路不稳、无跌倒发作。-无焦虑抑郁情绪专业资料神经系统查体：-左耳听力减退-无其他神经系统阳性体征既往史:-高脂血症20年-2008冠脉支架，现规律服用阿乐、波立维、阿司匹林、康忻专业资料锁*丁5D:头晕 复视福盛国画匾画画跌倒发作共济失调J4D无即使有多发后循环动脉狭窄，这个病 人眩晕症状也不是后循环缺血导致曲晕或作特点:发作颊率：3个月内发作9次持续时间：多数30分钟内恢贪，最长数小时 耳蜗症状：耳鸣，听力下降脑干缺血症状或体征：无诊断：1、夕卜周性眩景2、脑动豚狭窄（合并存在的疾病）如果误诊为后循环缺血或脑供血不足，将导致1、漏诊外周性眩晕2、可能做了一个不必要的动脉支架问什么？问眩阜的发作形式及伴随疫状头晕的诊断流程建议中华内科杂志，2009年第5期*WH专业资料第二种情形临床特点-外周性眩晕特点-有睡眠障碍,有情绪障碍、其他躯体不适症状专业资料简单病史女性，66岁，主诉：发作性眩景一年余。现病史：一一年前开始，发作性眩阜，一躺下转，一起来恍，特 续几十秒，不伴耳鸣。此后频繁发作，不敢快躺。一半年前不发作的时候也头嫡，整天头不舒服，与睡眠 不好有关，用安定后睡眠改善，头景能减轻辅助检杳:-颈椎MRI,曲度稍变直一头版CT,右侧基底节区小梗死灶一直被诊断为脑供血不足，但用药无效焦虑和抑部问诊失眠多年，50岁（16年前）更年期 时曾有三个月整夜不能入睡，后有 改善从去年头晕发生后睡眠一宜不好平时有耳鸣，但发生眩晕时耳鸣无加重非常焦虑，到底有没有脑供血不足？CTA：正常我告斫他，你都没有导致脑供血不足的 基础，当然没有脑供血不足微晕或作睹直：发作性眩单 频繁发作、躺下易诱发、持续几十秒 无耳鸣，无听力下降持续头景 与睡眠不好有关，用安定后头景能改善诊断：1、夕卜周 性眩单，可能为BPPV（发作性眩单）2、病虑/抑郁（半年后搏续不锻解的头她）不仔细问诊，误诊为脑供血不足，导致1、漏诊外周性眩晕，使病人长期得不到治疗2、因眩晕长期不缓解，致精神障碍问什么？1、间眩晕/头晕特点2、问睡眠、情绪、兴趣和其他岖体症状头晕/睡晕与病之间复杂的美鬃专业资料第三种情形临床特点-头晕持续存在-有睡眠和/或情绪障碍，有其他躯体症状或体征-头晕与睡眠或情绪有关专业资料简单病史 患者，男性，51岁，外地病人，挂了 1号，通宵排队了。主诉：头晕、站不稳、腿发沉2-3年 现病史：-开始时整天头晕晕乎乎，后来逐渐发展到躺着坐着不晕，站起来活 动头晕，无眩晕，晕时走路不稳，腿发软，有时发硬。-眼睛发胀，但视物清楚。脖子不适。经常气短心慌，但每次心电图 均未见异常。-一直被诊断为脑供血不足，每年输两次液，每次输10天，但输液不 缓解任何症状。-有时胃胀不适。既往史：-否认HTN,否认DM,是否有血脂高不知道，不吸烟，否认卒中家族史。专业资料坦所见;右ftj蛹总以豚内经式?药5内中变耳的)所h内加花基皮下弘&,011 4c/-?J*,曲内劝E内行构E 4nff；血汾曲%?#，仙 IJO 6助：.SH%亦桂动城内科约J,2fm.P附疣速区MIS d.：,*.=.11.5?|).版.一则也下明.内&ft7,Ojti.内-U.Q”明山川渝疝匕-aen/sIH1,；ni.IHH,7t?s须内勒琳内晚J.7nn,内1胤重&P、：.Z.Se/m”“皿.WU.，电动软锁的I2c,内曲如区夜、：n，8.EP7 4?a；s RIO.75.,叩苣钿色运三划WM脓m潴H力箱二城知两次颈动脉超声未见异时专业资料超声心动图:左室伸张功能减低，主动豚瓣关闻不全专业资料专业货科堂及石忸5?整势:必中格图率：1 3 力 _夬疝：闻!18:_ _ _电电电影隹”出：忖龙加想飞M己 为而 EN蜘sb,成编取一半八匕 令布*6工心生在 决做戏&位专二 家或年拳画_ft 币 _ 堂 N：-二 y m Z_*mb I率曲，如?取十冲性隹蛭上数世/以解所郎*登里二J，MJ B卷七公三名，孙 历桓，上彳弋2:&,八？订林勺，、专业资料肌电图：双下肢肌电图未见异常专业资料止中神争八更N.：男 2U 1|女 19.8)%_ _IW：男 37.;女C37.U)W5氏/)_*cM(49女 158)黄性潜时（E5）左他b MN,式史$.女 川二;立，17.；)匚CI（5-及丘乂6户I 7二：如V22第 I:、”：益工H G4 8;女 V 34.6A1-*P一见 6却女41.”_4。,“豆X身L N水男 V*17；女二切,3）_一:一乙7R 川身 64.一衣 463.6)经仁区男V33;女N-%重离 1口）豫-TnVfuiA）（男 3.7;女）4f,4）Tu-（au）5ftl;：m）技忏、/C（同 38,，；女 X.X.三心丁衣状”工29.仇力石7三/华意他:体感诱发电位：未见异附专业资料腰椎片：L4-5椎间盘中央型突出专业资料食管：粘膜光沿.色泽时。贷门：舒缩良好,粘媵光滑。胃底.粘液潮消.显中等V目体：可见充血水以皱裳尚规整.有角，孤形.粘膜光滑.胃安粘噢充d水肿,红白相间，以红为主，里花应样*n：开闭阖可，粘膜光滑.卜二指断厚部，未见异常.境拉诊断;慢性浅表性胃炎用镜：慢性浅表性胃炎专业资料I:R颈椎磁共振：椎间盘突出压迫硬脊膜头颅CT：未见异附专业资料头MRI:未见异常专业资料整理一下病人做的检查ECG、超声心动心血管系统消化系统一胃镜中枢神经系统EEG、头颅CT、头MRI颈椎病变-颈椎片、颈椎MRI肢体-EMG、诱发电位出有哪项棋应的先创检壹没有像?专业资料焦虑和抑郁同诊睡眠可，但做恶梦。近几年来情绪郁闷，高兴不起来，没兴趣 看电视，不愿与人交流，容易紧张，等等专业资料美晕精克：持续存在有睡眠和 情绪障碍，有其他岖体疲状头晕与睡眠或情绪有关诊断：病虑抑郁状态不仔细问诊，一直误诊为脑供血不足，导致1、漏诊精神障碍，使病人长期得不到治疗2、无谓地为病人做很多检查，输很多液体问什么？1、问头景/眩晕特点2、间睡眠、情绪、兴趣和其他身区体症状头晕/腕晕与病之间复奈的关系专业资料种情形临床特点-发作性头晕/眩晕-伴随脑干或小脑体征-后循环动脉严重狭窄专业资料商单病史 男，62岁 主诉：头晕4天，言语不利1天 现病史：5月20日:在家里休息时无明显诱因突发头晕，走路不稳，走路不稳持续约10分 钟，但头晕持续存在，呕吐两次，未到医院就诊 5月22日：安静状态下突发2次一过性偏侧肢体无力，左侧、右侧各1次，每次持续数十分钟左右缓解，遗留肢体活动欠稳准。就诊第一家医院-头颅CT：多发腔梗。-给予脱水降颅压、输液治疗专业资料病史-维 5月23日：出现言语不清，饮水呛咳、吞咽困难，症状逐渐加重，就 诊第二家医院-再次头颅CT：多发腔隙性脑梗死-给予阿司匹林、脱水降颅压、输液等治疗，症状持续加重 5月24日上午：出现嗜睡、排尿障碍，就诊第三家医院-头DWI：多发后循环分布区梗死-治疗：脱水降颅压、输液、导尿 5月24日晚10时：-转至我院急诊-紧急DSA专业资料居度史 高血压10年，近两年才开始规律服用降压药 糖尿病8年，近两年应用胰岛素，未监测血楣 未服用阿司匹林专业资料2008年6月24日，夕卜院DWI专业资料LVA造影：LVA颅内段多发狭窄LVA重度狭窄专业资料画图说明在几家医院都有一个很严重的错误甘露醇脱水诊断和治疗策略诊断-脑梗死病因：动脉粥样硬化血栓形成(AT)-责任动脉：双侧椎动脉机制：-动脉到动脉栓塞-低灌注治疗-紧急支架专业资料LVA）、架刖1、，厂架后总结病人诊治经过5月20日头晕走路不稳未就诊5月22日病情变化交叉一侧肢体无力 第一家医院就诊头颅CT：多发腔梗脱水降颅压、输液5月23日病情加重言语不清、吞咽困难 第二家医院就诊头颅CT：多发腔梗脱水降颅压、输液5月24日病情加重 嗜睡、尿失禁第三家医院就诊头MRI：后循环分布区多发梗死脱水降颅压、输液5月24日 病情加重22点 转第四家医院DSA：紧急支架辘用塞，左椎狭窄从该病例中学到的 头晕合并脑干或小脑症状的患者，要高度怀疑后值 环缺血 头顷CT诊斫的肢梗不能解释头她或眩嫡，也往往不 能解释病人的偏瘫症状，所以，不要反贪做头预CT,要做磁共携，要尽快进行血菅评估 盲目应用甘露醇有时会加重病情，医生常常问进展 性卒中怎么治，其实首先要问我们有没有什么措施 导致病情进展，单纯输液也是无效的 后珞环缺血会导致严重后果，需要尽快并紧急处理,如果在你们医院不能做上述检查，尽快楂院LVA/L架刖1、，厂架后头晕/腕晕与病之间复奈的关系头晕/眩晕后循环缺血(PCI)焦虑/抑郁外周前庭性/其他专业资料施缺血/供血不头晕/眩晕辔清信念焦虑/抑郁外周前庭性/其他外周前庭性/其他焦虑/抑郁头晕/眩晕后循环缺血(PCI)总结（一）头晕/眩晕是神经科门诊患者非常常见的主诉，而目前在 该领域的病因诊断上却存在着很大的混乱，以致大量患者 被误诊误治作为神经科医生，要做到三不要两要-不要再把病人诊断为VBI-不要轻易把病人诊断为PCI或缺血性头晕/眩晕-不要把颈椎骨质增生和腔隙性脑梗死与头晕/眩晕生拉硬扯到一起-要慎重评估脑动脉狭窄尤其是椎和基底动脉狭窄在头晕/眩晕病因 诊断中的价值-要认识到TCD是不能诊断脑供血不足的专业资料总结（二）想真正把头晕/眩晕的病因诊断清楚并不容易，不 仅需要多学科知识，更需要认真仔细的问诊当注意了上述各种情况以后，就会发现头晕/眩晕 的病因大多不是我们神经科的病，而是耳科疾病 和精神障碍专业资料专业资料头晕与脑供血不足.专业资料