镇痛镇静在神经外科患者的应用培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,镇痛镇静在神经外科患者的应用,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,镇痛镇静在神经外科患者的应用,*,镇痛镇静在神经外科患者的应用,荣誉 责任 忠诚,1,病情介绍,男性，,45,岁。,主诉：突发头痛伴抽搐,3,小时。,现病史,：患者,3,小时前开会过程中无明显诱因出现头痛，进行性加重，伴恶性、呕吐，并伴有肢体抽搐。患者意识清楚，急诊科测血压,172/121mmHg,，急诊查颅脑,CT,示：蛛网膜下腔出血；头部,CTA,示：前交通动脉瘤。急诊予以对症处理，在收住神经外科途中，患者突发四肢不自主抽搐，口唇紫绀，呈昏迷状态，返回急诊测血压,220/130mmHg,，予以镇静气管插管呼吸机辅助呼吸并降压治疗。复查颅脑,CT,示：蛛网膜下腔出血范围略较前增大。神外暂不手术，以“前交通动脉瘤 蛛网膜下腔出血”收住,ICU,。,2,镇痛镇静在神经外科患者的应用,荣誉 责任 忠诚,2,病情介绍,3,镇痛镇静在神经外科患者的应用,荣誉 责任 忠诚,3,入院诊断,既往史：,高血压病,4,年，血压最,190/120mmHg,，口服硝苯地 平控释片及美托洛尔控制血压，血压控制欠佳。糖尿病病史,1,年，口服二甲双胍片控制，血糖控制不佳。,辅助检查：,颅脑,CT,：蛛网膜下腔出血。,脑,CTA,：前交通动脉瘤 蛛网膜下腔出血。,查体：,患者呈镇静状态，痛刺激可定位，双侧瞳孔等大等 圆，直径约,2.0mm,，对光反射灵敏。四肢肌力不配合，双侧巴氏征阴性。,入院诊断：,1.,前交通动脉瘤 自发性蛛网膜下腔出血,2.,高血压病（,3,级，极高危）,3.2,型糖尿病,4,镇痛镇静在神经外科患者的应用,荣誉 责任 忠诚,4,主要治疗措施,蛛网膜下腔的诊治流程,5,镇痛镇静在神经外科患者的应用,荣誉 责任 忠诚,5,患者的管理要点,呼吸,管理,血压,管理,容量,管理,预防,脑血管痉挛,其他,：体温、电解质、感染等。,6,镇痛镇静在神经外科患者的应用,荣誉 责任 忠诚,6,病程第一阶段,术前,患者入科后予以呼吸机辅助呼吸，很快出现躁动，呼唤不能睁眼，刺痛可定位，生命体征波动,。,HR150-160,次,/,分，,BP 180/120mmHg,神经外科,意见,:,严格控制血压，避免再出血，收缩压控制在,120-140mmHg,。,7,镇痛镇静在神经外科患者的应用,7,镇痛镇静方案,时间,21:00,22:00,23:00,24:00,01:00,02:00,舒芬太尼,(ug/kg.h),0.12,0.12,0.12,0.12,0.12,0.12,咪达唑仑,(mg/h),静脉注射,3mg,5,5,5,5,5,RASS,1,0,-1,-1,-2,-,1,乌拉地尔,(mg/h),20,16,12,6,6,6,血压,(mmHg),161/110,132/75,128/72,130/78,135/75,138/76,8,镇痛镇静在神经外科患者的应用,荣誉 责任 忠诚,9,ICU,镇静镇痛,镇痛基础上的镇静,轻度镇静,10,镇痛镇静在神经外科患者的应用,10,RASS,评分,11,镇痛镇静在神经外科患者的应用,11,疼痛评估工具,意识障碍患者CPOT(Critical-Care Pain Observation Tool),指标,0,分,1,分,2,分,1.,面部表情,没有肌肉紧张，放松的,皱眉，面部肌肉紧张,除以上表情外，双眼紧闭,2.,身体运动,安静平躺,/,侧卧，正常体位,动作慢而小心，按摩疼痛部位,拉管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员,3.,四肢肌肉紧张度,被动运动时无阻力,被动运动时有阻力，紧张僵硬,被动运动时阻力异常大，无法完成肢体伸缩运动,4a.,人机同步（气插或气切者）,呼吸机报警次数少，耐受,呼吸机报警可自动停止，虽咳嗽但可耐受,报警频繁，人机对抗,4b.,发声（针对无气插或气切者）,没有声音或说话时音调正常,叹气或呻吟,哭泣或呜咽,12,镇痛镇静在神经外科患者的应用,12,镇静评估工具,Richmond Agitation-Sedation Scale(RASS):Richmond躁动镇静评分,分值,状态,临床症状,+4,攻击行为,明显的好战行为、暴力行为、对工作人员构成直接的危险,+3,非常躁动不安,抓或拔除引流管或各种插管；具有攻击性,+2,躁动不安,频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗,+1,烦躁不安,焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击,0,清醒状态且平静,-1,昏昏欲睡,不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态（睁,眼,/,眼睛接触,10sec,）,-2,轻度镇静状态,声音能叫醒并有短暂的眼睛接触（,10sec,）,-3,中度镇静状态,声音刺激后有动静或睁眼反射（但无眼睛接触）,-4,深度镇静状态,对声音刺激无反应，但身体刺激后有动静或睁眼反应,-5,不可叫醒状态,对声音或身体刺激均无反应,13,镇痛镇静在神经外科患者的应用,13,病程第二阶段,-,术后,患者于收住院第二日，在全身麻醉下行“经股动脉全脑血管造影术、前交通动脉瘤介入栓塞术”，术后因麻醉干预，患者刺痛无反应，停用镇静、镇痛药物，评估患者意识状态,出血增多,急性脑积水,脑血管痉挛,无阵挛癫痫,迟发性脑缺血,14,镇痛镇静在神经外科患者的应用,14,矛盾来了,停用镇静镇痛，会影响对病情的判断，会影响意识,主任，没法停啊，生命体征糟糕的不能看啊？,15,镇痛镇静在神经外科患者的应用,荣誉 责任 忠诚,15,用药前后对比,150-160,次,/,分,40,余次,/,分,200/140mmHg,HR,R,BP,90-110,次,/,分,25,次,/,分,160/80mmHg,16,镇痛镇静在神经外科患者的应用,16,神经重症的镇静镇痛必要性,疼痛、躁动等因素导致心动过速、血压和颅内压增高，形成脑水肿,及脑出血的重要危险因素,躁动所带来的意外情况，造成伤害,各种有创治疗的刺激，导致氧耗增加，使得氧代谢失衡加剧,交感风暴得不到控制，器官并发症的危险得到升高,趋利避害,1,2,3,4,17,镇痛镇静在神经外科患者的应用,17,神经重症的镇静镇痛适应症,脑保护,控制癫痫持续状态,低温治疗中的辅助用药,降低应激反应,1,2,3,4,18,镇痛镇静在神经外科患者的应用,18,瑞芬太尼,+,咪达唑仑,-,我们的选择,药代动力学,瑞芬太尼,舒芬太尼,阿芬太尼,芬太尼,持续输注后半衰期,3min,30min,50-55min,100min,非器官依赖代谢,是,否,否,否,非特异性酯酶代谢,是,否,否,否,19,镇痛镇静在神经外科患者的应用,荣誉 责任 忠诚,19,我们选择的理由,瑞芬太尼,是人工合成的超短效阿片受体激动药，起效迅速、清除快、血脑平衡时间短、可控性好，更适用于持续静脉输注，但给药过快、过量时可产生呼吸和循环抑制。,咪达唑仑,起效快而持续时间短。无耐药性和戒断症状或反跳。毒性小，安全范围大。经肝脏代谢或与葡萄糖醛酸结合而失活，最后自肾脏排出。长期用药无蓄积作用，药动学数据及代谢保持不变。,20,镇痛镇静在神经外科患者的应用,20,瑞芬太尼药代动力学,静脉给药后，,1,分钟可达有效浓度，作用持续时间仅,5,10,分钟。药物浓度衰减符合三室模型，其分布半衰期（,t1/2,）为,1,分钟；消除半衰期（,t1/2,）为,6,分钟；终末半衰期（,t1/2,）为,10-20,分钟；有效的生物学半衰期约,3-10,分钟。,瑞,芬太尼代谢不受血浆胆碱酯酶及抗胆碱酯酶药物的影响，不受肝、肾功能及年龄、体重、性别的影响，主要通过血浆和组织中非特异性酯酶水解代谢，大约,95%,的瑞芬太尼代谢后经尿排泄，主代谢物活性仅为瑞芬太尼的,1/4600,。,本,品长时间输注给药或反复注射用药其代谢速度无变化，体内无蓄积,。,21,镇痛镇静在神经外科患者的应用,21,后记,患者术后第,5,日行气管切口，随后脱机，术后第,6,日 转回神经外科。,转科后是否继续应用镇痛镇静治疗？,22,镇痛镇静在神经外科患者的应用,22,总结,神经重症中镇静镇痛是毋庸置疑的！,瑞芬太尼在神经重症中的作用是不言而喻的！,23,镇痛镇静在神经外科患者的应用,感谢各位,24,镇痛镇静在神经外科患者的应用,