革兰氏阳性菌感染的经验性治疗培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,*,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,临床常见革兰阳性菌,革兰阳性球菌,葡萄球菌：,金葡菌、表葡菌、溶血,、人葡等,链球菌：,化脓性链球菌、肺炎链球菌,、无乳,肠球菌：,屎肠球菌、粪肠球菌,、鹑鸡、铅黄,革兰氏阳性杆菌,无芽孢革兰氏阳性菌,李斯特菌、,放线菌,、棒状杆菌、红斑丹毒丝菌,产芽孢革兰氏阳性菌,芽孢杆菌属、梭状芽孢杆菌属,2,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,革兰氏阳性球菌感染的变迁,抗生素发现之前，以链球菌和葡萄球菌为代表的,G+,为主要致病菌。青霉素的问世得以解决。,第一次变迁：上世纪,70,年代，革兰氏阴性菌逐渐上升为主要致病菌。头孢菌素临床应用越来越多。逐渐出现各种耐药菌株。,第二次变迁：自上世纪末，本世纪初开始，革兰氏阳性菌感染逐渐增加，且出现耐药问题。近年出现超级耐药菌如,MRSA,（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）和,VRE,（耐万古霉素肠球菌）等，成为严重的院内和公共卫生问题。,3,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,革兰氏阳性球菌感染的变迁,2011,年,发表,IDSA,成人及儿童,MRSA,指南作为指导临床的重要指针,2012,年,开始，国外学者就糖肽类药物“,MIC creep,”进行激烈的讨论,临床对,MRSA,认识到基因分型层面，,未来或可绘制出,MRSA,基因谱,2014,年,亚洲,MRSA,院内肺炎诊疗共识,重磅出炉,既往经典药物不再是患者永恒的盾牌，学术界的激烈交锋一触即发,2014,年,喹诺酮类抗生素的应用会增加,MRSA,感染风险，“经验用药”同样需谨慎,2013,年,MRSA,定植被推到风口浪尖，,作为患者感染的重要风险因素，,重症患者的筛查尤为重要,分子学诊断得到推广，,快速、精准锁定,MRSA,1907,年,发现磺胺药,1929,年,青霉素类,40-50,年代,氯霉素类、大环内酯类、四环素及化学合成药物,60,年代,庆大霉素、磷霉素等问世,半合成青霉素发展,70,年代,一、二代头孢迅速发展,克拉维酸、甲硝唑使用,80,年代,三代头孢、碳青霉烯类及氟喹诺酮类,90,年代,四代头孢、复合制剂、碳青霉烯类等,2000,年及以后,噁唑烷胺类,(,利奈唑胺,),、,酮内酯类及新型药物,4,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,革兰氏阳性菌13年变化趋势,5,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,MRSA 和MRCNS检出率13年变迁,6,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,肺部感染经验性治疗的基石,7,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,如何识别革兰氏阳性球菌感染,临床表现,发热特点：如稽留热,痰液颜色：如金黄色,喘憋、胸痛等,影像学：大叶性实变（肺炎链球菌）；多发空洞（金葡菌）；胸腔积液,基础疾病：糖尿病、免疫抑制,发病场合,社区获得性,医院获得性（易耐药）,流行病学（,Chinet,，本地或本院资料）,8,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,2017年革兰氏阳性菌分离情况,9,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,2017年呼吸道标本分离菌种分布情况,10,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,2017年血液标本分离菌种分布情况,11,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,G,+,菌感染的基础疾病和症状,混合感染与单一肺链感染比较,吸烟、恶性肿瘤、心血管疾病、酗酒、哮喘和胶原病多。,基础疾病、咳痰多,咳嗽、发热、呼吸困难相对少,Thin-section CT findings of patients with acute Streptococcus pneumoniae pneumonia with and without concurrent infection The British Journal of Radiology,August 2012,12,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,肺炎链球菌肺炎CT表现,常见病变,实变,毛玻璃样影,支气管壁增厚,小叶中心结节,Thin-section CT findings of patients with acute Streptococcus pneumoniae pneumonia with and without concurrent infection The British Journal of Radiology,August 2012,13,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,金葡菌肺炎CT表现,四大影像征象,肺浸润,肺脓肿,肺气囊肿,脓胸或脓气胸,病变呈迁徙性,当临床表现已明显缓解时肺气囊肿仍可存在数月，最后可自然痊愈,14,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,重点关注耐药情况,Bad Bugs:ESKAPE,E,nterococcus faecium;,S,taphylococcus aureus;,K,lebsiella;,A,cinetobacter;,P,seudomonas;,E,nterobacter,15,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,如何早期识别,G,+,球菌耐药,MRSA高危因素,基础疾病和症状,影像学特点,耐药流行病学特点,16,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,耐药菌流行病学情况,17,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,耐药菌流行病学情况,18,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,耐药菌流行病学情况,19,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,耐药菌流行病学情况,20,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,耐药菌流行病学情况,21,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,耐药菌流行病学情况,22,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,耐药菌流行病学情况,23,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,耐药菌流行病学情况,24,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,MRSA感染的危险因素,多变量模型测试中与,MRSA,相关的危险因素：,入住长期医疗照护机构,通过医院药房处方抗生素类药物治疗,年龄,55,岁,年龄,15-54,岁,DDD,计算的抗生素用量,Risk Factors for Methicillin Resistant Staphylococcus aureus:A Multi-Laboratory Study Catry B,et al.PLoS One.2014 Feb 26;9(2):e89579.,多中心、回顾性队列研究，对比利时国内确诊微生物感染的患者进行了研究。研究者们利用多变量分析法进行分析，以明确与,MRSA,定植,/,感染相关的风险因素。,25,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,MRSA肺炎感染的危险因素,有手术史,过去,12,个月内有住院史,长期住院,使用抗菌药物,使用左氧氟沙星,使用大环内酯类药物,肠道喂养,VAP,发生前的机械通气时间,入住,ICU,时,APACHE,评分高,胸腔积液,有,MRSA,感染病史,从疗养院转入,晚发性感染,鼻咽部发现,MRSA,慢性阻塞性肺病（,COPD,）病史,European perspective and update on the management of nosocomial pneumonia due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus after more than 10 years of experience with linezolid,Chastre J,et al.Clin Microbiol Infect.2014 Apr;20 Suppl 4:19-36.,2014,年,2,月,临床微生物与感染,杂志：,欧洲十年应用利奈唑胺治疗,MRSA,肺炎十年的启示,26,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,MRSA鼻部定植是未来发生MRSA感染重要危险因素,项回顾性队列研究，其目的是评估住院患者,1,年内的,MRSA,感染风险。分组情况：,1,组：鼻部样本,PCR,检测,MRSA,阳性，且,MRSA,培养也呈阳性,2,组：鼻部样本,PCR,检测,MRSA,阳性，但,MRSA,培养呈阴性,3,组：鼻部样本,PCR,检测,MRSA,阴性,European perspective and update on the management of nosocomial pneumonia due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus after more than 10 years of experience with linezolid,Chastre J,et al.Clin Microbiol Infect.2014 Apr;20 Suppl 4:19-36.,1,年内发生临床培养,MRSA,感染的风险为：,1,组,8%,，,2,组,3%,，,3,组,0.6%,。（,p,0.0001,）,27,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,G,+,菌感染的基础疾病及症状,最常见基础疾病为心血管疾病与恶性肿瘤,Meticillin-resistant Staphylococcus aureus and meticillinsusceptible S.aureus pneumonia:comparison of clinical and thin-section CT findings The British Journal of Radiology,85(2012),e168e175,28,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,MRSA肺炎CT特点,70.6%发现胸腔积液,51.5%双侧病灶,70.6%实质异常呈外周分布,MRSA小叶中心结节树芽征高于MSSA,Meticillin-resistant Staphylococcus aureus and meticillinsusceptible S.aureus pneumonia:comparison of clinical and thin-section CT findings The British Journal of Radiology,85(2012),e168e175,29,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,G,+,菌感染的经验性抗菌药物治疗,依据对病原学的判断选择抗菌素,可能的致病菌,可能的耐药情况,是否混合感染,依据感染严重程度选择抗菌素,依据,PK/PD,应用抗菌素,注意,：对甲氧西林敏感的,G,+,球菌感染，糖肽类等新型抗菌素疗效不高于传统抗菌素,30,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,经验性选择抗,G,+,菌药物,内酰胺类,糖肽类,喹诺酮类,氨基苷类,四环素类,大环内酯类,林可霉素类,利福霉素类,恶唑烷酮类,氯霉素,磷霉素,SMZ-TMP,夫西地酸,环脂肽类（达托霉素）,酮内酯类（泰利霉素）,链阳菌素类（奎奴普丁,-,达福普汀）,31,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,怀疑存在G+菌感染时经验治疗,链球菌感染：可选用青霉素，头孢菌素,葡萄球菌感染：不可选青霉素，红霉素,肠球菌感染：经验治疗应该推荐用糖肽类，因肠球菌对青霉素、氨苄西林有一定的耐药率，尤其是屎肠球菌耐药率非常高,克林霉素（不推荐单独用于治疗呼吸道感染）,肺炎链球菌对其耐药率,50%,，且均为高度耐药,对溶血链球菌、葡萄球菌作用差,可作为抗厌氧菌药物与其他药物合用于呼吸道感染,磷霉素,繁殖期杀菌剂，作用于细胞壁合成的第一步，抗菌药物中唯一作用于此靶位的药物（先用）,几乎不与其它药物产生交叉耐药,联合用药：,内酰胺类、氨苷类、万古、喹诺酮类,32,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,MRSA经验性治疗指证,对下列感染患者要高度怀疑,MRSA,感染，可以考虑进行经验性治疗,具有,MRSA/MRSE,感染的危险因素,对具有高危死亡风险的患者，尤其是对严重感染患者进行挽救性治疗,所在医疗机构中,MRSA,的流行率高,留置中心静脉导管的患者发生感染，没有细菌学诊断结果,所在医疗机构中多数血流感染由,G,+,引起,如果患者接受抗,G,-,的经验治疗无效,34,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,MRSA和MRCNS感染治疗药物选择,万古霉素（去甲万古霉素）作为首选药物。,替考拉宁,对,MRSA,作用与万古霉素相似，但对部分,MRCNS,作用不如万古霉素,利奈唑胺,替加环素,链阳霉素类,(,奎奴普丁,/,达福普丁复合制剂）,夫西地酸（褐霉素）,作用强，但单用易产生耐药。多用于低度耐药的,MRSA,。,Oritavancin(,奥利万星,),35,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,常用MRSA治疗抗菌素抗菌谱比较,致病菌,利奈唑胺,万古霉素,替考拉宁,PSSP,+,+,+,PRSP,+,+,+,MSSA,+,+,+,MRSA,+,+,+,MSSE,+,+,+,MRSE,+,+,+,屎肠球菌,(VSE),+,+,+,屎肠球菌,(VRE),+,N/A(VanA),N/A,粪肠球菌,(VSE),+,+,+,粪肠球菌,(VRE),+,N/A,N/A,36,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,早期应用利奈唑胺治疗显著提高MRSA感染的生存率,Effects of Linezolid on Suppressing In Vivo Production of Staphylococcal Toxins and Improving Survival Outcomes in a Rabbit Model of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Necrotizing Pneumonia,Diep BA,et al.J Infect Dis.2013 Jul;208(1):75-82.,2025/10/16 周四,2025/10/16 周四,2025/10/16 周四,10/16/2025,10/16/2025,死亡率,利奈唑胺组存活率和存活时间显著提升,37,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,利奈唑胺减少细菌毒素的释放,金葡菌释放的致病因子是引起感染症状重要因素，因此治疗金葡菌感染：,依靠抗菌药的杀菌或抑菌作用,减少金葡菌致病因子的释放,0 12.5 25 50 90,0 12.5 25 50 90,0 12.5 25 50 90,利奈唑胺,(%MIC),利奈唑胺有效减少细菌外毒素的释放,葡萄球菌肠毒素,A,葡萄球菌肠毒素,B,Bernardo K et al.Antimicrob Agents Chemother.2004;48:546-55,38,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,利奈唑胺抑制肺部炎症因子产生,小鼠MRSA感染2h及6h后，测定肺部炎症因子水平。结果表明：利奈唑胺治疗可明显减少小鼠肺部炎症因子（IL-6,IL-12,TNF-）水平，而万古霉素组没有此现象。,利奈唑胺可以抑制肺部炎症因子产生,使用利奈唑胺或万古霉素治疗小鼠,MRSA,肺炎，测定肺部细菌数量和炎症因子的水平；亚抑菌浓度利奈唑胺与,MRSA,培养液混合培养之后，将过滤的混合液上清液皮下注射于老鼠，以判断此抗炎作用是否是由于抑制毒力因子的释放。,Sadako Yoshizawa,Kazuhiro Tateda,Tomoo Saga,Yoshikazu Ishii,and Keizo Yamaguchi,Antimicrob.Agents Chemother.2012,56(4):1744-1748,39,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,MRSA肺炎临床疗效对比,微生物学应答率,(%),EOS,EOT,EOS,EOT,58.1%,(97/167),47.1%,(82/174),95%CI:.4,21.5,81.9%,(149/182),60.6%,(114/188),95%CI:12.3,30.2,61.4%,(35/57),50.0%,(26/52),82.6%,(76/92),54.1%,(59/109),68.3%,56/82,49.0%,73/149,48.2%,55/114,51.8%,(59/114),51.0%,(76/149),31.7%,(26/82,),36.1%,(35/97,),ZEPHyR,研究：利奈唑胺治疗,MRSA,肺炎的微生物学应答率,利奈唑胺 万古霉素 利奈唑胺 万古霉素 利奈唑胺 万古霉素 利奈唑胺 万古霉素,Wunderink RG et al.Clinical Infectious Diseases 2012;54(5):6219.,40,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,MRSA肺炎临床疗效对比,ZEPHyR,研究：利奈唑胺治疗,MRSA,肺炎的临床应答率,临床应答率,(%),主要研究终点,次要研究终点,EOS,时,PP,人群,EOS,时,mITT,人群,EOT,时,PP,人群,EOT,时,mITT,人群,P=.042,95%CI:.5,21.6,95%CI:.1,19.8,95%CI:4.9,22.0,95%CI:4.0,20.7,95/165,102/186,150/180,161/201,81/174,92/205,130/186,145/214,利奈唑胺 万古霉素,一项,IV,期、随机、双盲、多中心、国际对照研究，对比利奈唑胺与万古霉素治疗,MRSA,所致医院获得性肺炎,(HAP),及健康护理相关性肺炎,(HCAP),的疗效、安全性和耐受性,EOS,：研究终点；,EOT,：治疗终点；,PP,人群：符合方案人群；,mITT,人群：修正意向治疗人群,Wunderink RG et al.Clinical Infectious Diseases 2012;54(5):6219.,41,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,总结,病原学及其耐药性判断是肺部感染经验性治疗的基础,依据流行病学、高危因素及临床、影像学,依据病原学判断经验性选择抗菌药物应参考,可能是敏感菌还是耐药菌,相应的指南推荐和流行病学资料,抗菌药物应用要注意,用量、方法和,PK/PD,病情严重程度,对于敏感菌感染，糖肽类等新型抗菌药疗效不高于传统抗菌药,42,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,谢谢！,医者仁心,43,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,CLSI,推荐,G,+,细菌可推导应用的抗菌药物,试验药,细菌,推测药敏,磺胺异恶唑敏感或耐药,所有菌属,所有磺胺类敏感或耐药,青霉素敏感,链球菌,氨苄、阿莫、阿莫,/,棒酸、氨苄,/,舒巴坦、克罗、唑林、地尼、吡肟、丙烯、噻肟、布烯、曲松、呋辛、泊肟、噻吩、匹林、拉定、泰能、氯碳头孢、美平,44,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,CLSI,推荐,G,+,细菌可推导应用的抗菌药物,试验药,细菌,推测药敏,青霉素敏感,葡萄球菌,所有青霉素、头孢菌素、酶抑制剂、碳青霉烯敏感,青霉素敏感或耐药,肠球菌,氨苄、氨苄,/,舒巴坦、阿莫西林、阿莫,/,棒酸、哌拉西林,/,他唑巴坦敏感或耐药,45,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,CLSI,推荐,G,+,细菌可推导应用的抗菌药物,试验药物,菌名,推测药敏,苯唑西林或头孢西丁耐药,葡萄球菌,所有,B-,内酰胺类、酶抑制剂、碳青霉烯报告耐药,四环素敏感,所有细菌,多西环素、米诺环素敏感,红霉素敏感或耐药,链球菌属,罗红、克拉、阿奇、地红霉素敏感或耐药,氨苄西林敏感或耐药,肠球菌属,阿莫西林、哌拉西林、含酶抑制剂敏感或耐药,氨苄西林敏感,粪肠球菌,亚胺培南敏感,46,革兰氏阳性菌感染的经验性治疗,