甲状腺功能亢进症诊治指南培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲状腺功能亢进症诊治指南,*,甲状腺功能亢进症诊治指南,2,甲状腺功能亢进症诊治指南,3,甲状腺功能亢进症诊治指南,4,甲状腺功能亢进症诊治指南,5,甲状腺功能亢进症诊治指南,6,甲状腺功能亢进症诊治指南,7,甲状腺功能亢进症诊治指南,8,甲状腺功能亢进症诊治指南,9,甲状腺功能亢进症诊治指南,10,甲状腺功能亢进症诊治指南,11,甲状腺功能亢进症诊治指南,12,甲状腺功能亢进症诊治指南,13,甲状腺功能亢进症诊治指南,14,甲状腺功能亢进症诊治指南,15,甲状腺功能亢进症诊治指南,16,甲状腺功能亢进症诊治指南,17,甲状腺功能亢进症诊治指南,18,甲状腺功能亢进症诊治指南,19,甲状腺功能亢进症诊治指南,20,甲状腺功能亢进症诊治指南,21,甲状腺功能亢进症诊治指南,22,甲状腺功能亢进症诊治指南,23,甲状腺功能亢进症诊治指南,24,甲状腺功能亢进症诊治指南,25,甲状腺功能亢进症诊治指南,26,甲状腺功能亢进症诊治指南,27,甲状腺功能亢进症诊治指南,28,甲状腺功能亢进症诊治指南,29,甲状腺功能亢进症诊治指南,30,甲状腺功能亢进症诊治指南,31,甲状腺功能亢进症诊治指南,32,甲状腺功能亢进症诊治指南,33,甲状腺功能亢进症诊治指南,34,甲状腺功能亢进症诊治指南,甲状腺疾病的临床问题及对策,35,甲状腺功能亢进症诊治指南,甲状腺功能亢进症,36,甲状腺功能亢进症诊治指南,甲状腺功能亢进症最容易误诊的情况？,最应该鉴别诊断的为：,亚急性甲状腺炎,：,伴有颈前或耳后疼痛或低热,彩超提示炎性片状影或,ECT,提示锝摄取明显下降,2,个分离,（高的,FT3,和,FT4,，明显降低的吸碘率）,桥本假性甲亢,(,桥本一过性甲亢）,：,自身抗体破坏引起的,T3,和,T4,释放入血,131,I,摄取降低,轻度、中度升高的,甲状腺激素水平升高，,诊断甲亢时都要想到以上鉴别诊断,37,甲状腺功能亢进症诊治指南,甲亢的三种治疗方法如何选择,？,药物,(ATD),治疗为首选,1,、进退自如，不会使甲减终身化,2,、可以有,40-50%,的治愈率,碘,131,治疗也有独到之处,1,、复发率低,2,、总花费低,但,40%,的终身甲减的发生率使很多人望而却步，,希望医生要挑选那些值得以,甲减换甲亢的患者,手术治疗,选择手术的病例很少（损伤大花费高，要求甲功正常）,但甲状腺腺瘤或巨大结节有压迫或怀疑恶性，要选择手术,38,甲状腺功能亢进症诊治指南,抗甲亢治疗检查的项目？,为了观察病情和药物副作用必须检查：,1,、甲功三项,2,、肝功能,3,、血常规,为了鉴别诊断和调整用药应该检查：,1,、,TPOAb,，,TGAb,，或者,TRAb,2,、吸碘率（疑有一过性甲亢者，必须检查）,3,、甲状腺彩超,(,帮助鉴别桥本、,Graves,病、亚甲炎,),4,、,ECT,（触及单个包块，疑有高功能腺瘤）,39,甲状腺功能亢进症诊治指南,抗甲状腺药物选哪种？,甲巯基咪唑为首选,1,、药效强于,PTU,2,、可以顿服,3,、对肝脏功能影响的小于,PTU,4,、对粒细胞的影响和,PTU,相似,5,、如果病人转为碘,131,治疗，甲巯基咪唑只,需停药,3-7,天，,PTU,需停药,3,周,40,甲状腺功能亢进症诊治指南,何种情况不选甲巯基咪唑而选用,PTU,？,1、妊娠期合并甲亢（通过胎盘少，畸形率低）,2、哺乳期甲亢（通过乳汁少）,3、甲亢危象或危象前期,大剂量(PTU600mg/,日)ATD治疗目的为抑制T4转变为T3（甲巯,基咪唑无此作用）,4,、对甲巯基咪唑无效,41,甲状腺功能亢进症诊治指南,甲亢的药物治疗时间多长？,1,、中华医学会指南推荐,1-1.5,年,2,、有研究表明,2,年以内：治疗时间越长复发率,越低，超过,2,年的治疗，不能降低复发率,3,、儿童、青少年的治疗时间要延长,42,甲状腺功能亢进症诊治指南,桥本甲亢和,Graves,病怎样区别？,1,、关键看,TPOAb,的水平，,但切点没有定论，流行病调查：,50,，,临床诊断：,300,2,、甲状腺彩超的描述，,桥本病：回声不均，粗糙，有结节,Graves,病：弥漫增大，血流丰富,43,甲状腺功能亢进症诊治指南,桥本甲亢和,Graves,病区别有用吗？,1,、临床转归不同：桥本可发展为甲减,Graves,病的甲减为药物性，停药即可恢复,2,、随访频度不同：桥本要密切随访，防止变成甲减,3,、用药量和减量幅度不同,4,、对手术和碘,131,治疗的选择不同,5,、合并妊娠是处理方式不同,44,甲状腺功能亢进症诊治指南,ATD,的哪些副作用提示停药或换药？,1,、出现皮疹、皮肤瘙痒，不停药加服抗过敏药,2,、出现肝酶正常上限,2-3,倍，停药，保肝后,再用药,(,要区别甲亢所致的肝损害，可以同,时保肝及抗甲亢治疗,),3,、出现粒细胞减少：密切观察下,+,口服升白治疗,(,要区别甲亢所致，可以同时升白及,ATD),4,、出现粒细胞缺乏：坚决停药，集落细胞刺激因子治疗,不能换用,(,两类药物同时导致粒细缺可能性很大,),45,甲状腺功能亢进症诊治指南,何种情况下加用优甲乐？,1,、出现甲减的表现（,T4,低于正常）,2,、,T3,和,T4,，基本进入正常范围,3,、,T3,和,T4,，下降幅度偏快,46,甲状腺功能亢进症诊治指南,TSH,一直低值怎么办？,1,、,TSH,的恢复滞后,T3T4,回落的,8-12,周,2,、在,T3T4,进入正常的头,1-2,个月，可以维持,原治疗,3,、在,T3T4,进入正常范围后的,1-2,个月以后，,不见,TSH,上升，可以减少优甲乐的用量或,增加,ATD,用量,47,甲状腺功能亢进症诊治指南,结束疗程停药看哪些指标？,1,、甲功三项完全进入正常范围,2,、,TSH,在正常范围的时间维持,3-6,个月以上,3,、最好,TRAb,阴性，,TPOAb,和,TGAb,滴度降低,48,甲状腺功能亢进症诊治指南,亚临床甲亢是否治疗？,1,、,TSH,持续,0.1,，治疗,2,、,TSH,为,0.1-,正常下限,，,年龄,65,岁，治疗,年龄,65,岁，有心脏病或甲亢表现：治疗,有骨质疏松或闭经：不治疗,49,甲状腺功能亢进症诊治指南,妊娠期甲亢的诊断？,1,、妊娠,14,周之前，要考虑血,HCG,每上升,1,万,/ml,导致,TSH,下降,0.1,2,、要结合临床表现及其他指标，如,TPOAb,，,TRAb,，甲状腺彩超的血流情况综合分析判断,3,、双胎、妊娠剧吐的情况下更容易出现,TSH,下降,50,甲状腺功能亢进症诊治指南,妊娠期甲亢的治疗？,1,、必须治疗，高,T3T4,血症带来的危害高于,ATD,的副作用,2,、首选,PTU,，剂量稍微偏小或和常人相同,使,FT4,维持,正常上限水平,3,、注意肝脏损伤，,ATA,推荐妊娠后期改为甲巯基咪唑（如果没有肝损伤，可以继续,PTU,治疗）,4,、不加用优甲乐，以尽可能小剂量的,ATD,治疗,5,、亚临床甲亢无需治疗（目前未观察到对母婴的影响）,51,甲状腺功能亢进症诊治指南,甲状腺功能减退症,52,甲状腺功能亢进症诊治指南,甲减的诊断？,1,、原发性甲减，一定是先有,TSH,升高，,再有,FT4,下降，最后,FT3,下降,2,、中枢性甲减，在,FT,及,FT3,下降的情况下，,TSH,在正常范围，甚至,10-20,53,甲状腺功能亢进症诊治指南,甲减治疗的优甲乐的靶剂量和加量速度？,1,、一般甲状腺完全替代的优甲乐用量为,3,片左右,（成人每日需要量,1.6-1.8 g/kg/,日）,2,、如果初诊时有,FT3,和,FT4,的降低，,第一个医嘱可与优甲乐,1.5,片,/,日（,75 g/,日）,3,、老龄和心脏病患者，缓慢加量，,12.5-25g/,周,4,、非老龄和心脏病患者，无不适,3-7,天加量,25g,54,甲状腺功能亢进症诊治指南,甲减治疗的随访观察指标？,1,、早期,1-2,个月着眼,T3,、,T4,的水平，尽快使之进入,正常水平。,2,、长期随访一定要盯住,TSH,水平，要进入正常范围,3,、垂体性甲减，不参考,TSH,，只着眼,T3T4,55,甲状腺功能亢进症诊治指南,甲减治疗的随访观察频度？,1,、初治调量阶段，每月随访一次（一般,3,次左右）,2,、甲功三项正常后，如果是手术后或碘,131,治疗后甲,减，半年,-1,年复查一次。,3,、桥本甲减，有不适症状随时就诊；无症状每,3-6,个,月随访次,56,甲状腺功能亢进症诊治指南,拟妊娠妇女的,TSH,的水平？,1,、甲功五项全部正常，无甲状腺病史，,TSH,在正常,范围即可，,2.5,也无需用优甲乐,2,、甲功三项正常而,TSH 2.5,，但,TPOAb,，,TGAb,升高,考虑治疗，使,TSH,2.5,3,、桥本甲减等正在服用优甲乐的患者，,TSH 2.5,，,增加优甲乐的剂量使,TSH,2.5,57,甲状腺功能亢进症诊治指南,拟妊娠妇女的,TPOAb,，,TGAb,升高，如何治疗？,1,、目前无疗效确切的药物,2,、如果同时,TSH 2.5,，用优甲乐,(,优甲乐可以调节免疫功能,),3,、近期准备妊娠，不宜用各种免疫调节用药,4,、如果近半年无妊娠打算，可以试用免疫调节药物,(,最好是口服制剂，不推荐静脉或皮下制剂，,也许弊大于利）,58,甲状腺功能亢进症诊治指南,妊娠期甲功指标有哪些变化？,1,、,TSH,的正常值的切点下移，一般认为,2.5,2,、,TT3,和,TT4,的正常上限上移到非妊娠的,1.5,倍,3,、,FT4,妊娠头,3,个月可上浮,10-15%,，,后,3,个月可下浮,10-15%,4,、,TPOAb,和,TGAb,明显下降,(,甲亢趋于缓解,ATD,减量，但甲减的优甲乐要加量,30-50%),59,甲状腺功能亢进症诊治指南,妊娠期甲减的治疗目标？,1,、最好用地区、孕周特异的,TSH,切点,2,、目前,ATA,推荐（无上述参考的情况下），,孕期头,3,个月，,TSH,2.5,孕期,3-6,个月，,TSH,3.0.0,孕期,6-9,个月，,TSH,3,60,甲状腺功能亢进症诊治指南,妊娠期,(,亚,),甲减的优甲乐加量速度？,1,、妊娠早期为保证胎儿神经系统发育的甲状腺激素水平，尽快加量。第一次服,25g,，,1-3,天后加量,25g,，尽快达到目标,2,、妊娠早、中期，,2-3,周复查甲功，调整用量使,TSH,维持于,1-2,3,、妊娠,20,周前，即便,TSH,范围,1-2,，也要继续加量,(,随胎儿长大用量增加,),，一般每,2-3,周增加优甲乐,12.5g/,日,4,、妊娠后,20,周以后，,TSH,范围,1-2,，不再加量,5,、妊娠,30,周以后，有些孕妇需要减量，随访间期可延长到,4-6,周,62,甲状腺功能亢进症诊治指南,妊娠期,(,亚,),甲减分娩后优甲乐剂量调整？,1,、妊娠后诊断亚甲减,产后基本上停用优甲乐,如果产前用量达到每日,1.5,片，先减量一半,2,、妊娠前就有甲减,产后一般回到怀孕前的用量,3,、让产妇出院前一天检查甲功三项，参考,TSH,值调整,产后满月后再检查甲功，再调整,63,甲状腺功能亢进症诊治指南,哺乳期可以使用甲状腺相关的药物？,1,、优甲乐完全可以使用,2,、,PTU,可以用，因为半衰期,3-4,小时，应该哺乳后服药，下一次哺乳时基本对孩子没有影响,64,甲状腺功能亢进症诊治指南,甲状腺结节如何治疗？,1,、发生率很高，,10%-15%,为恶性,2,、,B,超对结节性质判断的准确性最高,3,、如果为良性且无压迫，不必手术治疗,4,、除非缺碘导致的结节，不推荐优甲乐治疗,5,、恶性结节必须手术,65,甲状腺功能亢进症诊治指南,哪些甲状腺结节是良性的？,1,、有桥本甲状腺炎（腺体回声粗糙；,TPO,或,TG,抗体阳性）,2,、有良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史,3,、有甲亢或甲减的表现,4,、痛性结节和质地柔软的结节,66,甲状腺功能亢进症诊治指南,哪些甲状腺结节是像恶性的？,1,、年轻（,20,岁）和老年（,70,岁）,2,、男性,3,、儿童或青春期颈部外照射史,4,、冷结节或凉结节,5,、超声所见：结节低回声、密度不均、血流丰富 边界不清、,微钙化（沙砾样）,生长迅速（,3-6,个月复查体积增加,20%,或者径线增加,2mm,）,67,甲状腺功能亢进症诊治指南,甲状腺恶性结节如何治疗和随访？,手术术式尽可能选择全切，有利于减少复发和随访（,TG,的敏感性得以显现）,手术后不推荐普通的化疗和放疗，必要时碘,131,治疗,终生优甲乐抑制性替代治疗，的维持目标：低危：,.3,中危：,.1,.5,高危：,0.1,68,甲状腺功能亢进症诊治指南,什么是甲状腺功能正常的病态综合征,(euthyroid sick syndrome,ESS,）？,69,甲状腺功能亢进症诊治指南,本征也称为低,T3,综合征，非甲状腺疾病综合征（,nonthyroid illness syndrome,）,非甲状腺本身病变，它是由于严重疾病、饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的减低，是机体的一种保护性反应,这类疾病包括营养不良、饥饿，精神性厌食症、糖尿病、肝脏疾病等全身疾病。,某些药物也可以引起本征，例如胺碘酮、糖皮质激素、,PTU,、心得安，含碘造影剂等。,ESS,70,甲状腺功能亢进症诊治指南,ESS,有什么临床表现？,临床没有甲减的表现,实验室检查,(,注意和原发性甲减的指标异常出现的时间顺序不同,),血清,FT3,减低,，,rT3,增高,血清,FT4,正常,/,轻度增高,血清,TSH,正常或轻度升高,疾病的严重程度一般与,T3,减低的程度相关,严重病例可以出现,T4,减低，,TSH,仍然正常，称为低,T3-T4,综合征,71,甲状腺功能亢进症诊治指南,ESS,是否要治疗？,患者的基础疾病经治疗恢复以后，甲状腺激素水平可以逐渐恢复正常。但是在恢复期可以出现一过性,TSH,增高，也需要与原发性甲减相鉴别。,不需要给予甲状腺激素替代治疗,72,甲状腺功能亢进症诊治指南,甲巯基咪唑和丙基硫氧嘧啶的区别,甲巯基咪唑,丙基硫氧嘧啶,作用强度,强（,6,片,/,日）,弱,(9,片或以上,/,日）,持续时间,长，可顿服,每日三次或更多次,粒细胞减少症发生率,0.3-0.4%,0.3-0.4%,肝损害,轻,重，可致重症肝坏死,妊娠哺乳期使用,次选,首选,甲亢危象时的,应用,次选,每日,600mg,以上时可以抑制,T4,转,T3,73,甲状腺功能亢进症诊治指南,优甲乐和甲状腺片的区别,优甲乐,甲状腺片,成分,左旋甲状腺素,(,单纯,L-T4),动物甲状腺组织,(,含有,T3T4,及其他,),效价恒定程度,恒定,因产地、动物批次、结缔组织含量而异,一片的效价,小于甲状腺片,大约为左的,1.25,妊娠期的使用,首选,(,胎儿大脑只需要,T4,，在局部转变为,T3),不推荐,（理由同左，干扰剂量调整）,74,甲状腺功能亢进症诊治指南,谢 谢,75,甲状腺功能亢进症诊治指南,