居民健康档案培训.ppt

,唐河县疾病预防控制中心,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,主 要 内 容,一、健康档案的建立管理,二、健康档案的书写标准,三、健康档案的其他管理,居,民,健,康,档,案,建,立,管,理,健康档案基本概念,健康档案基本内容,健康档案建立目的及意义,健康档案建立基本要求,健康档案建立管理流程,一,、,健康档案的建立管理,（一）居民健康档案的概念,医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录,居民个人健康为核心,贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素，满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的系统化信息资源,概 念,健康档案的服务对象及,类型,*,纸质健康档案,电子健康档案,服务对象：常住居民包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等人群为重点,（二）居民健康档案的基本内容,姓名、性别等基础信息,1.,个人基本信息,既往史、家族史等疾病健康信息,2.,健康体检,3.重点人群健康管理记录,4.其他医疗卫生服务记录,0-6岁儿童,孕产妇,老年人,慢性病,重性精神疾病患者,接诊,转诊,会诊,一般健康体检,生活方式,健康状况,疾病用药情况,健康评价,居民健康档案的基本内容的信息来源,一、卫生服务过程中的各种服务记录,二、定期或不定期的健康体检记录,三、专题健康或疾病调查记录,1,、满足自我保健的需要,2,、满足健康管理的需要,3,、满足健康决策的需要,（三）居民健康档案的作用,设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键词、关键句,是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的,“,活,”,资料,以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性。有别于以疾病为导向的记录方式,各种资料必须齐全,所记录的内容必须完整,按医学科学通用规范记录,图表、文字、计量单位使用符合有关规定准确无误,健康问题名称符合疾病分类标准,健康问题描述符合医学规范,如实地记载,调查不太明晰的情况,不因某种需要而任意改动,医学效力还具有法律效力,（四）居民健康档案的基本要求,连续性,真实性,科学性,完整性,可用性,确定建档对象流程图,（五）健康档案建立与管理流程,2009,年规范,201,3年规范,居民健康档案编号,采用,16,位编码制,采用,17,位编码制,201,3版 个人基本信息新增内容,暴露史,生活环境,201,3版 体检表删除部分,臀围,cm,腰臀围比值,201,3版 体检表新增部份,老年人健康状态自我评估*,1,满意,2,基本满意,3,说不清楚,4,不太满意,5,不满意,老年人生活自理能力自我评估*,1,可自理（,0,3,分）,2,轻度依赖（,4,8,分）,3,中度依赖（,9,18,分,)4,不能自理（,19,分）,居民健康档案2个规范版本的区别,2009,年规范,201,3年规范,体检表不同部份,职业暴露,职业病危害因素接触史,情 况,1,无,2,有（具体职业 从业时间 年）,1,无,2,有（工种,从业时间,年）,毒物种类化学品防护措施,1,无,2,有,毒物种类 粉尘,防护措施,1,无,2,有,毒 物 防护措施,1,无,2,有,放射物质,防护措施,1,无,2,有,射 线 防护措施,1,无,2,有,物理因素,防护措施,1,无,2,有,化学物质,防护措施,1,无,2,有,其他,防护措施,1,无,2,有,健康指导,健康指导,1,定期随访,1,纳入慢性病患者健康管理,2,纳入慢性病患者健康管理,2,建议复查,3,建议复查,3,建议转诊,4,建议转诊,居民健康档案2个规范版本的区别,1.,居民健康档案封面,2.,个人基本信息表,3.,健康体检表,4.,其他医疗卫生服务记录表,4.1,接诊记录表,4.2,会诊记录表,4.3,双向转诊单,5.,居民健康档案信息卡,6.,重点人群健康管理记录表,：,（,见各专项服务规范相关表单,）,6.1,预防接种卡,6.2 0,6,岁儿童健康管理记录表,6.3,孕产妇健康管理记录表,6.4,高血压患者随访服务记录表,6.5 2,型糖尿病患者随访服务记录表,6.6,重性精神疾病患者管理记录表,7.,中医药健康管理服务记录表（老年人和,0-36,个月儿童）,二、健康档案的书写标准,201,3版健康档案,居民健康档案的固有内容,编号-,居民健康档案,姓,名：,现 住 址：,户籍地址：,联系电话：,乡镇（街道）名称：,村（居）委会名称：,建档单位：,建 档 人：,责任医生：,建档日期：,年,月,日,居民健康档案封面,17,位编码制是以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇（街道）为范围，村居委会为单位，来编制居民健康档案唯一的编码：第一段为前,6,位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用,中华人民共和国行政区划代码,（,GB2260,）；,第二段为,3,位数字，表示乡镇,(,街道,),，按照国家标准,GB/T10114-2003,县以下行政区划代码编码规则,编制,；,第三段为,3,位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；,第四段为,5,位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制,个人基本信息表,姓名：,编号-,性 别,0,未知的性别,1,男,2,女,9,未说明的性别,出生日期,身份证号,工作单位,本人电话,联系人姓名,联系人电话,常住类型,1,户籍,2,非户籍 ,民 族,1,汉族,2,少数民族,血 型,1 A,型,2 B,型,3 O,型,4 AB,型,5,不详,/RH,阴性：,1,否,2,是,3,不详 ,/,文化程度,1,文盲及半文盲,2,小学,3,初中,4,高中,/,技校,/,中专,5,大学专科及以上,6,不详 ,职 业,1,国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人,2,专业技术人员,3,办事人员和有关人员,4,商业、服务业人员,5,农、林、牧、渔、水利业生产人员,6,生产、运输设备操作人员及有关人员,7,军人,8,不便分类的其他从业人员 ,婚姻状况,1,未婚,2,已婚,3,丧偶,4,离婚,5,未说明的婚姻状况,医疗费用,支付方式,1,城镇职工基本医疗保险,2,城镇居民基本医疗保险,3,新型农村合作医疗,4,贫困救助,5,商业医疗保险,6,全公费,7,全自费,8,其他,/,药物过敏史,暴露史,1,无 有：,2,青霉素,3,磺胺,4,链霉素,5,其他,1无 有：2化学品 3毒物 4射线,/,/,（下接续表）,工作单位全称；离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者及儿童和学生须具体注明,;,农民填写居住的村组,填写与建档对象关系紧密的亲友姓名及电话,学龄前儿童,在前一个“”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。,指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。,既,往,史,疾病,1,无,2,高血压,3,糖尿病,4,冠心病,5,慢性阻塞性肺疾病,6,恶性肿瘤,7,脑卒中,8,重性精神疾病,9,结核病,10,肝炎,11,其他法定传染病,12,其他,确诊时间 年 月,/,确诊时间 年 月,/,确诊时间 年 月,确诊时间 年 月,/,确诊时间 年 月,/,确诊时间 年 月,手术,1,无,2,有：名称,1,时间,/,名称,2,时间,.,外伤,1,无,2,有：名称,1,时间,/,名称,2,时间,.,输血,1,无,2,有：原因,1,时间,/,原因,2,时间,.,家 族 史,父 亲,/,母 亲,/,兄弟姐妹,/,子 女,/,1,无,2,高血压,3,糖尿病,4,冠心病,5,慢性阻塞性肺疾病,6,恶性肿瘤,7,脑卒中,8,重性精神疾病,9,结核病,10,肝炎,11,先天畸形,12,其他,遗传病史,1,无,2,有：疾病名称,残疾情况,1,无残疾,2,视力残疾,3,听力残疾,4,言语残疾,5,肢体残疾,6,智力残疾,7,精神残疾,8,其他残疾,/,个人基本信息表,姓名：,编号-,（接上表）,填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈及建档后新发现的慢性病，并写明确诊时间,没有疾病，在第一个确诊时间前面的空格里填,1,若无家族史,1,父母必须填，无兄,弟姐妹和子女不填,16,个人基本信息表,姓名：,编号-,（接上表）,农村地区在建立居民健康档案时，需根据实际情况选择填写此项,健康体检表,姓名：编号-,体检日期,年 月 日,责任医生,内容,检 查 项 目,症,状,1,无症状,2,头痛,3,头晕,4,心悸,5,胸闷,6,胸痛,7,慢性咳嗽,8,咳痰,9,呼吸困难,10,多饮,11,多尿,12,体重下降,13,乏力,14,关节肿痛,15,视力模糊,16,手脚麻木,17,尿急,18,尿痛,19,便秘,20,腹泻,21,恶心呕吐,22,眼花,23,耳鸣,24,乳房胀痛,25,其他,.,/,一,般,状,况,体 温,腋下体温,36-37,脉 率,成人脉率,60-100,次,/,分钟,呼吸频率,16-,20次,/,分钟,血 压,左 侧,/mmHg,右 侧,/mmHg,身 高,cm,体 重,保留小数点后一位,kg,腰 围,cm,体质指数,体重（,kg,）,/,身高（,m2,）,老年人健康状态自我评估*,1,满意,2,基本满意,3,说不清楚,4,不太满意,5,不满意,老年人生活自理能力自我评估*,1可自理（,0-3,分）,2,轻度依赖（,4-8,分）,3,中度依赖（,9-18,分）,4,不能自理（,19,分）,老年人,认知功能*,1,粗筛阴性,2,粗筛阳性，简易智力状态检查，总分,.,老年人,情感状态*,1,粗筛阴性,2,粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分,.,表中带有,*,号的项目，在为一般居,民建立健康档案时不作为免费检查项目，做了中医体质辨识的老年人须填写到体检表中,测,双侧,血压，一般来讲双侧血压是不一致的，以高的一侧为准，一般,数值相差不超过,10mmHg,填偶数,65,周岁以上老人需要填写此项,脉压差指收缩压与舒张压之间的差值，正常范围是,30-40 mmHg,。一般大于,60 mmHg,，称为脉压增大，小于,20 mmHg,称为脉压减小。,老年人生活自理能力评估表,该表为自评表，根据下表中,5,个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，,0,3,分者为可自理；,4,8,分者为轻度依赖；,9,18,分者为中度依赖；,19,分者,为不能自理。,评估事项、内容与评分,程度等级,可自理,轻度依赖,中度依赖,不能自理,判断评分,（,1,）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动,独立完成,需要协助，如切碎、搅拌食物等,完全需要帮助,0,评分,0,0,3,5,（,2,）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动,独立完成,能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助,在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动,完全需要帮助,0,评分,0,1,3,7,（,3,）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动,独立完成,需要协助，在适,当的时间内完成,部分穿衣,完全需要帮助,0,评分,0,0,3,5,（,4,）如厕：小便、大便等活动及自控,不需协助，,可自控,偶尔失禁，但,基本上能如厕,或使用便具,经常失禁，在很,多提示和协助下,尚能如厕或使用,便具,完全失禁，,完全需要帮,助,0,评分,0,1,5,10,（,5,）活动：站立、,室内行走、上下,楼梯、户外活动,独立完成所,有活动,借助较小的外,力或辅助装置,能完成站立、,行走、上下楼,梯等,借助较大的外力,才能完成站立、,行走，不能上下,楼梯,卧床不起，,活动完全需,要帮助,0,评分,0,1,5,10,总评分,0,生,活,方,式,体育锻炼,锻炼频率,1,每天,2,每周一次以上,3,偶尔,4,不锻炼,每次锻炼时间,分钟,坚持锻炼时间,年,锻炼方式,饮食习惯,1,荤素均衡,2,荤食为主,3,素食为主,4,嗜盐,5,嗜油,6,嗜糖,/,吸烟情况,吸烟状况,1,从不吸烟,2,已戒烟,3,吸烟,日吸烟量,平均 支,开始吸烟年龄,岁,戒烟年龄,岁,饮酒情况,饮酒频率,1,从不,2,偶尔,3,经常,4,每天,日饮酒量,平均 两,是否戒酒,1,未戒酒,2,已戒酒，戒酒年龄：,岁,开始饮酒年龄,岁,近一年内是否曾醉酒,1,是,2,否,饮酒种类,1,白酒,2,啤酒,3,红酒,4,黄酒 其他,.,/,职业病危害因素接触史,1无 2有（工种,从业时间,年）,毒物种类 粉尘,.,防护措施1无 2有,.,放射物质,.,防护措施1无 2有,.,物理因素、化学因素、其他,.,防护措施1无 2有,.,（下接续表）,（接上表）,健康体检表,姓名：编号-,要与老年人体检查表,及慢病随访表一致,若无，添,1,即可,白酒,1,两,=,啤酒,1,瓶,=,黄酒半斤,=,葡萄酒,4,两,=,果酒,4,两,有意识地为强体建身而进行的活动,（下接续表）,（接上表）,脏,器,功,能,口 腔,口唇 1红润 2苍白 3发,绀,4皲裂 5疱疹,齿列 1正常 2缺齿,3龋齿 4义齿(假牙),咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生,视 力,左眼,右眼,（矫正视力：左眼,右眼,）,听 力,1,听见,2,听不清或无法听见,运动功能,1,可顺利完成,2,无法独立完成其中任何一个动作,查,体,皮 肤,1,正常,2,潮红,3,苍白,4,发绀,5,黄染,6,色素沉着,7,其他,.,巩 膜,1,正常,2,黄染,3,充血,4,其他,.,淋巴结,1,未触及,2,锁骨上,3,腋窝,4,其他,.,肺,桶状胸：,1,否,2,是,呼吸音：,1,正常,2,异常,.,罗 音：,1,无,2,干罗音,3,湿罗音,4,其他,.,心 脏,心率 次,/,分钟 心律：,1,齐,2,不齐,3,绝对不齐,杂音：,1,无,2,有,.,写的不是牙齿的数量，而是第几颗,4,健康体检表,姓名：编号-,对于佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。,发绀是指血液中,去氧血红蛋白,增多使皮肤和粘膜呈青紫色改变的一种表现，也可称为,紫绀,。这种改变常发生在皮肤较薄，色素较少和毛细血管较丰富的部位，如唇，指（趾）,甲床等。,查,体,腹 部,压痛：,1,无,2,有,.,包块：,1,无,2,有,.,肝大：,1,无,2,有,.,脾大：,1,无,2,有,.,移动性浊音：,1,无,2,有,.,下肢水肿,1,无,2,单侧,3,双侧不对称,4,双侧对称 ,足背动脉搏动,1,未触及,2,触及双侧对称,3,触及左侧弱或消失,4,触及右侧弱或消失,肛门指诊*,1,未及异常,2,触痛,3,包块,4,前列腺异常,5,其他,.,乳 腺*,1,未见异常,2,乳房切除,3,异常泌乳,4,乳腺包块,5,其他,/,妇科,外阴*,1,未见异常,2,异常,.,阴道*,1,未见异常,2,异常,.,宫颈*,1,未见异常,2,异常,.,宫体*,1,未见异常,2,异常,.,附件*,1,未见异常,2,异常,.,其 他*,（下接续表）,（接上表）,健康体检表,姓名：编号-,足背动脉搏动是判定下肢动脉闭塞性硬化的粗略指标之一，有搏动说明足部血供尚可，没有搏动说明血供较差。,（下接续表）,（接上表）,辅,助,检,查,空腹血糖*,_mmol/L,或,_mg/dL,血常规*,血红蛋白,_g/L,白细胞,_/L,血小板,_/L,其他,_,尿常规*,尿蛋白,_,尿糖,_,尿酮体,_,尿潜血,_,其他,_,尿微量白蛋白*,_mg/dL,大便潜血*,1,阴性,2,阳性 ,肝功能*,血清谷丙转氨酶,U/L,血清谷草转氨酶,U/L,白蛋白,g/L,总胆红素,mol/L,结合胆红素,mol/L,肾功能*,血清肌酐,mol/L,血尿素氮,mmol/L,血钾浓度,mmol/L,血钠浓度,mmol/L,血 脂,总胆固醇,.,mmol/L,甘油三酯,.,mmol/L,血清低密度脂蛋白胆固醇,.,mmol/L,血清高密度脂蛋白胆固醇,.,mmol/L,糖化血红蛋白*,%,健康体检表,姓名：编号-,老年人、高血压、糖尿病,老年人健康体检必查项目7项,（下接续表）,（接上表）,辅,助,检,查,乙型肝炎表面抗原*,1,阴性,2,阳性,眼 底*,1,正常,2,异常,.,心电图*,1,正常,2,异常,.,胸部,X,线片*,1,正常,2,异常,.,B,超*,1,正常,2,异常,.,宫颈涂片*,1,正常,2,异常,.,其 他*,中,医,体,质,辨,识,*,平和质,1,是,2,基本是 ,气虚质,1,是,2,倾向是 ,阳虚质,1,是,2,倾向是 ,阴虚质,1,是,2,倾向是 ,痰湿质,1,是,2,倾向是 ,湿热质,1,是,2,倾向是 ,血瘀质,1,是,2,倾向是 ,气郁质,1,是,2,倾向是 ,特秉质,1,是,2,倾向是 ,健康体检表,姓名：编号-,65,周岁以上老年人每年提供一次中医药健康管理服务，体质辨识结果要填写到体检表中,（下接续表）,（接上表）,现,存,主,要,健,康,问,题,脑血管疾病,1,未发现,2,缺血性卒中,3,脑出血,4,蛛网膜下腔出血,5,短暂性脑缺血发作,6,其他,.,/,肾脏疾病,1,未发现,2,糖尿病肾病,3,肾功能衰竭,4,急性肾炎,5,慢性肾炎,6,其他,.,/,心脏疾病,1,未发现,2,心肌梗死,3,心绞痛,4,冠状动脉血运重建,5,充血性心力衰竭,6,心前区疼痛,7,其他,.,/,血管疾病,1,未发现,2,夹层动脉瘤,3,动脉闭塞性疾病,4,其他,.,/,眼部疾病,1,未发现,2,视网膜出血或渗出,3,视乳头水肿,4,白内障,5,其他,.,/,神经系统疾病,1,未发现,2,有,.,其他系统疾病,1,未发现,2,有,.,住,院,治,疗,情,况,住院史,入,/,出院日期,原 因,医疗机构名称,病案号,/,/,家庭病床史,建,/,撤床日期,原 因,医疗机构名称,病案号,/,/,健康体检表,姓名：编号-,指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健,康状况的疾病,最近,1,年内的住院治疗情况,老年人健康管理年度体检时不需填,（下接续表）,（接上表）,主要,用药,情况,药物名称,用法,用量,用药时间,服药依从性,1,规律,2,间断,3,不服药,1,2,3,4,5,6,非免,疫规划预防接种史,名称,接种日期,接种机构,1,2,3,健康体检表,姓名：编号-,对长期服药的慢病患者，了解其最近,1,年的用药情况,老年人健康管理年度体检查时不填此栏,西药填写化学名称，中药填写药品名称或中药汤剂名称,医生开处方，但患者未服用,一年内,用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天,“规律”为按医嘱服药；,“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足；,“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。,（接上表）,健康,评价,1体检无异常 ,2有异常,异常1,超 重,异常2,肥 胖,异常3,检 验 异常,异常4,心电异常等,健,康,指,导,1纳入慢性病患者健康管理,2建议复查,3建议转诊 /,危险因素控制：,/,1,戒烟,2,健康饮酒,3,饮食,4,锻炼,5,减体重（目标,）,6,建议疫苗接种,.,7,其他,.,健康体检表,姓名：编号-,针对本次体检结果给予的评价,减到的目标值,接诊记录表,就诊者的主观资料：,就诊者的客观资料：,评估：,处置计划：,医生签字：,接诊日期：,年,月,日,姓名：编号,-,本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。,包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。,包括查体、实验室检查、影像检查等结果。,根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。,指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。,南岗区燎原社区卫生服务中心,问 题,高血压,记录,时间,2014,年,7,月,10,日,主观,资料,头痛、头晕,1,月余,饮酒史,20,年，近,10,年来每天饮酒,2,次，每次,2,两左右,菜肴味咸,父亲,65,岁死于脑中风,客观资料,面红体胖，性格开朗,血压,180/110mmHg,HR96,次,/,分,眼底动脉节结性变细缩窄,反光增强,评估,根据病人主诉资料和体检结果检查,初步印象,:,原发性高血压,(,期,),结合其家族史和肯能出现的并发症,应采取措施控制高血压,并随访观察,.,处置计划,诊断计划,:,1,、心电图检查、,X,线胸片,2,、血糖、血脂测定，肾功能检查,治疗计划：,1,、口服降血压药物,2,、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过,6g/d,3,、低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维,4,、控制饮酒,5,、控制体重，增加运动量,健康教育计划,1,、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价,2,、生活方式和行为指导,3,、自我保健知识指导,4,、病人家属教育,会诊记录表,姓名：编号-,医疗卫生机构名称,会诊医生签字,责任医生：,会诊日期：,年,月,日,会诊原因,会诊意见,会诊医生及所在医疗机构,会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。,患者转诊时存在的主要临床问题同，包括现存疾病及与本次转诊疾病相关的疾病情况。,双向转诊单,-,存 根,患者姓名,性别,年龄,档案编号,家庭住址,联系电话,于,年,月,日因病情需要，转入,单位,科室,接诊医生。,转诊医生（签字）：,年 月 日,-,双向转诊（转出）单,（机构名称）：,现有患者,性别,年龄,因病情需要，需转入贵单位，,请予以接诊。,初步印象：,主要现病史（转出原因）：,主要既往史：,治疗经过：,转诊医生（签字）：,联系电话：,（机构名称）,年 月 日,-,单位公章,辅助检查报告单,开展老年人中医体质辨识工作的人员应当为接受过老年人中医药知识和技能培训的卫生技术人员。开展老年人中医药保健指导工作的人员，应当为中医类别执业（助理）医师，或接受过中医药知识和技能专门培训，能够提供上述服务的其他类别医师。,老年人中医药健康管理服务记录,请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题,(1),您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）,(2),您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）,(3),您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？,(4),您说话声音低弱无力吗,?,（指说话没有力气,(5),您感到闷闷不乐、情绪低沉吗,?,（指心情不愉快，情绪低落）,(6),您容易精神紧张、焦虑不安吗,?,（指遇事是否心情紧张）,(7),您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？,(8),您容易感到害怕或受到惊吓吗,?,(9),您感到身体超重不轻松吗,?(,感觉身体沉重,),老年人中医药健康管理服务记录表,没有（根本不,/,从来没有）,很少（有一点,/,偶尔）,有时（有些,/,少数时间,经常（相当,/,多数时间）,总是（非常,/,每天）,1,2,3,4,5,1,2,3,4,5,1,2,3,4,5,1,2,3,4,5,1,2,3,4,5,1,2,3,4,5,1,2,3,4,5,1,2,3,4,5,1BMI,24,224BMI,25,325BMI,26,426BMI,27,527BMI,28,(10),您眼睛干涩吗,?,(11),您手脚发凉吗,?,（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）,(12),您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷,(13),您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）,(14),您容易患感冒吗,?,（指每年感冒的次数）,(15),您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗,?,(16),您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？,(17),您容易过敏,(,对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时,),吗,?,(18),您的皮肤容易起荨麻疹吗,?(,包括风团、风疹块、风疙瘩,),(19),您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗,?,（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）,(20),您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗,?,（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）,(21),您皮肤或口唇干吗,?,1,2,3,4,5,1,2,3,4,5,1,2,3,4,5,1,2,3,4,5,1,一年,2,次,2,一年感冒,2-4,次,3,一年感冒,5-6,次,4,一年感冒,8,次以上,5,几乎每月都感冒,1,2,3,4,5,1,2,3,4,5,1,从来没有,2,一年,1,、,2,次,3,一年,3,、,4,次,4,一年,5,、,6,次,5,每次遇到上述原因都过敏,1,2,3,4,5,1,2,3,4,5,1,2,3,4,5,1,2,3,4,5,(22),您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？,(23),您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗,?,（指脸上或鼻子）,(24),您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块,/,斑点吗,?,(25),您有皮肤湿疹、疮疖吗？,(26),您感到口干咽燥、总想喝水吗？,(27),您感到口苦或嘴里有异味吗,?,（指口苦或口臭）,(28),您腹部肥大吗,?,（指腹部脂肪肥厚）,(29),您吃,(,喝,),凉的东西会感到不舒服或者怕吃,(,喝,),凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）,(30),您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗,?(,大便容易粘在马桶或便坑壁上,),(31),您容易大便干燥吗,?,(32),您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗,?,（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）,(33),您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）,1,2,3,4,5,1,2,3,4,5,1,2,3,4,5,1,2,3,4,5,1,2,3,4,5,1,2,3,4,5,1,（腹围,80cm,相当于,2.4,尺）,2,（腹围,80-85cm,2.4-2.55,尺）,3,（腹围,86-90cm,2.56-2.7,尺）,4,（腹围,91-105cm,2.71-3.15,尺）,5,（腹围,105cm,或,3.15,尺）,1,2,3,4,5,1,2,3,4,5,1,2,3,4,5,1,2,3,4,5,1,2,3,4,5,体质,类型,气虚质,阳虚质,阴虚质,痰湿质,体质,辨识,1,得分,1,得分,1,得分,1,得分,2,是,2,是,2,是,2,是,3,倾向是,3,倾向是,3,倾向是,3,倾向是,中医,药保,健指,导,1,情志调摄,1,情志调摄,1,情志调摄,1,情志调摄,2,饮食调养,2,饮食调养,2,饮食调养,2,饮食调养,3,起居调摄,3,起居调摄,3,起居调摄,3,起居调摄,4,运动保健,4,运动保健,4,运动保健,4,运动保健,5,穴位保健,5,穴位保健,5,穴位保健,5,穴位保健,6,其他：,6,其他：,6,其他：,6,其他：,湿热质,血瘀质,气郁质,特禀质,平和质,1,得分,1,得分,1,得分,1,得分,1,得分,2,是,2,是,2,是,2,是,2,是,3,倾向是,3,倾向是,3,倾向是,3,倾向是,3,基本是,1,情志调摄,1,情志调摄,1,情志调摄,1,情志调摄,1,情志调摄,2,饮食调养,2,饮食调养,2,饮食调养,2,饮食调养,2,饮食调养,3,起居调摄,3,起居调摄,3,起居调摄,3,起居调摄,3,起居调摄,4,运动保健,4,运动保健,4,运动保健,4,运动保健,4,运动保健,5,穴位保健,5,穴位保健,5,穴位保健,5,穴位保健,5,穴位保健,6,其他：,6,其他：,6,其他：,6,其他：,6,其他：,老年人中医健康管理记录表,老年人中医健康管理记录表,中,医,体,质,辨,识,结,果,填,入,健,康,档,案,三、居民健康档案的其他管理,老年人,黄色,标识,高血压,红色,标识,糖尿病,绿色,标识,重性精神病,黑色,标识,对一般复诊,填写接诊记录和,/,或其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案基本信息。接诊完毕，由接诊医生或档案管理员将居民健康档案汇总、归档。,对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中基本信息。接诊完毕，由责任医生或档案管理员将居民健康档案汇总、归档。,(,一,),健康档案的维护更新,对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的基本信息。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。,（二）健康档案的,保管与存放,防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫,档案以家庭为单位或按照档案编码顺序摆放,固定地点存放，专（兼）职人员保管,档案调用之后及时归档，且相关资料要及时装订防止丢失,计算机管理保护居民的个人隐私,健康档案考核,文本内容是否符合国家标准,老年人档案是否有上一年度体检记录,信息表及体检记录中，填写空项、漏项或错项（,3,项及以上不合格）,老年人年度健康体检记录中，血压血糖任一项未填视为不合格,合格性核查,（三）健康档案的,考核,1.考核档案的合格性,2.考核档案的真实性,3.考核档案的规范性,课堂小结,居民健康档案的书写标准,健康档案的使用管理,重点,难点,监护人发生变更,两人随访医生签字,监护人,首次抗精神治疗；时间尽可能准确，可知道年份,未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”,目前诊断情况,诊断,确,诊医院,确,诊日期,_,最近一次,治疗效果,1,痊愈,2,好转,3,无变化,4,加重,患病对家庭,社会的影响,1,轻度滋事,次,2,肇事,次,3,肇祸,次,4,自伤,次,5,自杀未遂,次,6,无,关锁情况,1,无关锁,2,关锁,3,关锁已解除,经济情况,1,贫困，在当地贫困线标准以下,2,非贫困,3,不详,专科医生的,意见（如果有,请记录）,填表日期,年,月,日,医生签字,随访次数增加到八次,二、健康教育服务内容,社区居民在社区服务机构每年可获得不少于,12,种健康宣传资料，观看到不少于,6,种健康知识影像资料，参加不少于,9,次公众健康咨询活动，每月可参加不少于,1,次针对各类重点人群及重点疾病的健康教育讲座和健康指导。,三、服务流程,了解,制定,实施,记录,总结,四、健康教育资料,资料：健康教育宣传资料,每年发放,12,种内容；,音像资料,每年播放,6,种。,健康教育宣传栏：在辖区内按照标准设置，院、中心,2,个，村、站,1,个，社区卫生服务中心和乡镇卫生院每年更新至少,12,次，社区卫生服务站和村卫生室每年更新至少,6,次。,健康知识讲座：院、中心每月,1,次，村、站每两月,1,次。,健康教育咨询服务：院、中心,9,次,/,年（利用各种健康主题日或节假日）,健康教育年度计划、实施方案等。,每项健教活动要有完整的健教活动记录和资料，并存档保存。每年做好健教工作的总结评价。,基本公共卫生服务中的健康教育任务,随着基本公共卫生服务工作进入全面普及阶段，健康教育作为重要内容之一，必将得到更快的发展。虽然全国发展不平衡，应用的模式也不尽相同，但已经逐步克服盲目性、主观性，走向科学化的轨道。,行为、生活方式与健康,一、行为、生活方式与健康,人的行为可以分为有利于健康的行为和危害健康行为。生活方式指日常生活的习惯行为。有利于健康的行为如不喝生水、饭前便后洗手、宽厚待人等。危害健康行为如吸烟、酗酒、生活没有规律等。,良好的行为习惯是维护健康所必须的。例如，注意饮食卫生，把住“病从口人”关，就可以不得肠道传染病。不与近亲结婚，就可以减少遗传病发生。积极进行心理素质的锻炼，在心理健康受威胁时适当进行心理防卫，就可以消除或减轻心理健康危险因素的危害。注意交通安全，就可以防止交通意外伤害。改变劝酒习俗，就可以减少醉酒的危害等等。,行为、生活方式与健康,社区、集体行为对健康也有很大影响。例如通过社会的努力、集体的力量建好、管好自来水厂，改善饮水卫生状况；加强社会治安，防止暴力伤害；制定宽松的政策，减少人们的心理压力，维护人民心理健康等等。,维护健康的行为要和社会规范、社会道德相容，不能为了维护自己的健康违反社会规范、社会道德，损害他人健康。例如，不能为了自己心情愉快，在公园的树木上乱刻乱画；不能为了自己锻炼身体，制造噪声影响别人工作、休息。从根本上来说，维护健康，只有建立在维护全人类健康的基础上才有可能。如果没有社会的繁荣、安定，没有人与人之间的关心、帮助，没有良好的社会道德、风尚，维护健康是很难做到的。,我们每天都在做健康教育工作,二、我们每天都在做健康教育工作,作为乡镇医生，我们每天都要和病人谈话：向他们讲述疾病的起因，指导他们配合治疗，指导他们注意病后的康复并预防这一疾病再次发生；我们还要解答病人有关治疗的询问、有关健康的询问,这，就是在做健康教育工作。,作为医生，要承担乡镇的卫生保健任务，要给孩子打防疫针、作体检，要为妇女怀孕、生孩子操心。要做好这些工作，免不了要向人们宣传、解释，对没有按时给孩子接种疫苗的家长进行干预，对没有按照妇女保健要求接受保健的妇女进行相关行为干预，这也是在做健康教育工作。,我们每天都在做健康教育工作,医生，是农民健康的依靠。他们遇到与健康相关的问题，总要来诉说；想到的起居、饮食等问题常会来请教；遇到了洪涝灾害、传染病流行，或是要开展卫生日活动，总要医生出主意、作宣传；上级布置的其他健康教育任务，也总是要我们去完成。这也是在作健康教育。,作为医生，我们还免不了要为乡村广播站做健康相关稿件，做卫生宣传栏，为学校健康教育作技术指导或给学生讲健康知识。在遇到洪涝灾害等大的健康问题出现时，要用多种方法向农民传播健康知识、技能，帮助他们改善健康相关行为，这也是在做健康教育。,我们每天都在做健康教育工作,可见，健康教育工作，是我们日常工作的一部分。根据当地的具体卫生问题和卫生工作的需要、乡亲们的需要，有计划地做好这些工作，就可以把健康教育工作做得很出色了。,五、考核指标,（一）发放健康教育印刷资料的种类、数量及发放记录。,（二）播放健康教育音像资料的场地、种类、次数和时间。,（三）健康教育宣传栏设置和内容更新情况。,（四）举办健康教育讲座和健康教育咨询活动的次数和参加人数。,（五）年度的健康教育计划、总结、实施方案,谢 谢！,