心脏术后循环功能的维护.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,概述,影响循环系统功能的主要因素：心肌收缩力与心排血量、外周血管阻力、血容量、动脉壁的弹性,心脏直视手术患者由于受全麻低温体外循环和手术创伤等因素的影响，术后早期可出现有效循环血量不足，心肌收缩不同程度的损害和外周血管张力变化等，均可使循环系统功能受到影响,心脏术后需要持续监测循环功能的各种指标，及时掌握病情的动态变化，控制和预防并发症，尽快顺利渡过术后早期危险状态,监测指标,血压 ,心率 ,心律 ,中心静脉压 ,左房压,脉搏氧饱和度 ,肺动脉压,肺动脉楔压,心排血量,外周血管阻力 ,肺循环阻力,重点,1,心率及心律的维护,2,血压的维护,3,中心静脉压的维护,4,左房压的维护,5,皮肤末梢的观察与护理,心率的维护,正常成人术后心率,60,100,次,/,分,婴幼儿,100,160,次,/,分,儿童,80,140,次,/,分,术后心率增快的原因,手术创伤、切口疼痛,儿茶酚胺类药物的作用（正肾、付肾、异丙肾等）,麻醉剂的作用,血容量不足,体温增高,腹胀,躁动、焦虑,缺氧 肺不张,脓毒血症,药物作用,交感神经兴奋,胃肠胀气和尿潴留,低心排,畸形手术纠正不满意,手术后代偿反应：心排血量,=,心率,每搏量 术后每搏量减少，通过增加心率来维持心排血量,术后心率减慢的处理,改善缺氧,纠正酸中毒,减停洋地黄类药物,药物治疗（654-2、阿托品、异丙肾、多巴酚丁胺）,使用临时起搏器,心脏术后常见的心律失常,窦性心动过速,窦性心动过缓,房早,阵发性房性心动过速,房颤,室早,室性心动过速,室扑,室颤,心室停搏,房室传导阻滞,心肌梗死,几种心律失常的诊断,房早,提前出现与窦性,P,波有差别的,P,波。,P,波后有室上性,QRS,波群,P-R,间期,0.12,秒,常有不完全代偿间歇,多源性房早 异位,P,波形态不同,几种心律失常的诊断,房颤,窦性,P,波消失，代之以大小不同、形态不一、间隔不均的,f,波，其频率为,350-700,次,/,分,R-R,间歇完全不规则,QRS,波群一般为室上性,当房颤合并洋地黄中毒时心电图可发生多种改变,几种心律失常的诊断,室早,提前出现的,QRS,波群形态宽大、粗钝或有切迹，,QRS,间期,0.12,秒，,T,波与,QRS,主波方向相反，,QRS,波前无,P,波,室早后有完全性代偿间歇，早搏前后两个正常窦性,P,波间距等于正常,P-P,间期的,2,倍,在,1,个或,2,个窦性激动后有规律地出现室早，称为二联律或三联律,同一个导联上有,2,个或,2,个以上形态不同的室性早搏，为多源性室早,几种心律失常的诊断,室上性心动过速,是房性心动过速和交界性心动过速的统称,QRS,波窄,频率快：,150-250,次,/,分,阵发性，可持续数秒、数分钟、数小时,几种心律失常的诊断,房室传导阻滞（,A-VB,）,度房室传导阻滞,:,每个心房激动都能下传至心室，但,P-R,间期延长,0.12,秒,度房室传导阻滞,度,型房室传导阻滞（文氏型）：,P-R,间期逐渐延长，最终脱落,QRS,波群，如此周而复始,度,型房室传导阻滞（莫氏型）：,QRS,波有规律或不定时地漏搏，下传的,P-R,间期正常,度房室传导阻滞,P,波频率明显高于,QRS,波频率,P-P,间期和,R-R,间期各自匀齐或大致匀齐，其间无固定关系,QRS,波形不定，心室节律点越低,QRS,波越宽,几种心律失常的诊断,室颤,QRS-T,波群完全消失，代之以波形不同、大小各异、频率极不匀齐的波群，频率,250-500,次,/,分,心脏术后心律失常的原因与处理,房早,原因：低温麻醉 手术影响 电解质紊乱（如低钾）败血症 药物反应,处理 偶发且对血流动力学影响不大，一般可不处理,频发对血流动力学有影响，应立即处理,由异丙肾引起的应减量,非洋地黄中毒引起的可用洋地黄类药,可用普罗帕酮、维拉帕米、可达龙,心脏术后心律失常的原因与处理,房颤,原因 风湿性二尖瓣病变、冠心病、缩窄性心包炎、心肌病、甲亢等,处理,急性发作期,:,心室率较快者用西地兰静推,预激综合征合并房颤者禁用洋地黄，或可用普罗帕酮 或可达龙,出现低血压或药物难以控制心室率时尽早用同步电复律,慢性房颤：控制心室率，根据病情应用抗凝药，预防心房内血栓形成,心脏术后心律失常的原因与处理,室早,原因：电解质紊乱、洋地黄中毒、心动过缓,处理：,利多卡因静推,低钾引起的立即补钾,洋地黄中毒引起的用苯妥英钠,100,200mg,静推，同时注意补钾,心动过缓发生的可应用氨茶碱、阿托品、异丙肾等药物将心率提高后自行消失,心脏术后心律失常的原因与处理,室上速,处理：,刺激迷走神经：压迫眼球或按摩颈动脉窦；深呼吸或深吸气后憋住再用力做呼气动作；用压舌板或棉签刺激咽喉引起恶心,药物：维拉帕米、普罗帕酮、西地兰、可达龙,电复律,心脏术后心律失常的原因与处理,房室传导阻滞,原因：洋地黄中毒、冠心病尤其是急性心肌梗死、急性心肌炎、迷走 神经张力增高、电解质紊乱、低温、缺血、缺氧、水肿、术中损失传导束,处理,洋地黄中毒者减量或停药,迷走神经张力高 用阿托品,手术引起可用肾上腺皮质激素、抗炎治疗,急性心肌梗死者及时溶栓、扩血管,增快心率：异丙肾、阿托品,使用起搏器,动脉血压的维护,意义,动脉血压影响因素：心率、前负荷、心肌收缩力、心室舒缓功能、心脏收缩的协同性、心输出量、血容量、周围血管阻力、血液黏稠度、动脉壁弹性,动脉血压的维护,要求,一般成人：,106/75mmHg,，平均压,68,75mmHg,术前高血压者：比术前低,20,30mmHg,儿童：收缩压,70,90mmHg,舒张压,40,60mmHg,术后出血、渗血较多，心功能较差或术前血压较低者：正常偏低水平，,90/60mmHg,平均压,66mmHg,即可,动脉血压增高的原因与处理,早期麻醉初醒，患者肌张力高；体温低，末梢血管收缩,处理：保暖；镇静；扩血管（硝甘、硝普钠、尼卡地平）,PDA,、,AVR,、动脉瘤切除术：,术后血压高应给扩血管药物,术后早期低氧血症、高碳酸血症：,提高供氧、增加通气,容量负荷过重：,控制液体入量、利尿,单位时间内正性肌力药物输入过多：,减量,术后切口疼痛：,镇痛,体、肺循环阻力增加,动脉血压下降的原因与处理,血容量不足 表现：,HR,、,CVP,、,BP,、尿量,及时补充血容量,心肌收缩力下降，心功能不全 表现：,HR,、,CVP,、,BP,、,LAP,选用正性肌力药物、血管活性药物,心包填塞,一旦确诊立即开胸探查,药物影响：,B-,受体阻滞剂 抑制心脏收缩力 如氨酰心安或扩血管药物,注意药物使用,心律失常：心动过缓、心动过速、室性心律失常,对症处理,呼酸或代酸：,调呼吸机、纠酸,有创血压的维护要点,股动脉血压比桡动脉血压高,20mmHg,手术刚返回者需首先校零,测动脉压的换能器应保持换能器无菌，用治疗巾包裹，防止污染,缩血管与扩血管的药物分开输入，禁止与输血、输液、测,CVP,及其它给药管道混用,正确更换血管活性药,动脉测压管定期用肝素稀释液冲洗，遇有凝血应抽出血凝块疏通，不得用力推,皮肤穿刺进针处用透明敷贴覆盖，有血渍及时更换,留取血标本、测压及冲洗管道等操作严格遵守无菌原则,循环稳定尽早拔除测压管,严密观察动脉穿刺部位远端皮肤的颜色和温度有无异常,中心静脉压,意义,反映右心房充盈压和血容量的客观指标，有助于调节补液速度和估计血容量,正常值,5,12cmH2O,监护仪,mmHg,中心静脉压升高的原因,右心泵功能低下 心力衰竭、心源性休克,肺循环阻力增高 肺水肿、肺梗死、支气管痉挛、肺动脉高压、右室流出道或肺动脉狭窄,补液补血过量，速度过快,药物影响 强烈缩血管药物,胸内压升高 张力性气胸、血胸，呼吸机加,PEEP,，吸痰、剧烈咳嗽、躁动,导致腹内压升高的各种因素,心包填塞、缩窄性心包炎,中心静脉压降低的原因,血容量不足,用扩血管药或心功能不全患者用洋地黄等强心药后，血管张力降低，血容量相对不足,应用镇静药物,中心静脉压异常的处理,原则,观察动态变化，结合血压、心率、颈静脉充盈度、尿量、肝脏大小、是否脱水等情况综合进行分析，对不同情况做出相应的处理。,中心静脉压异常的处理,CVP,低、血压低、心率快血容量不足,补充血容量,CVP,高、血压正常容量负荷过重或心衰,强心、利尿,CVP,进行性增高、血压降低心包填塞或严重心功能不全,强心、利尿、心包引流,CVP,正常、血压低血容量不足或心排血量降低,强心、升压药、试,行小量快速输血或输液,CVP,、血压高周围血管阻力增大，循环血量多,扩血管、利尿、停止输血输液,CVP,测压管的管理,每,30,分钟测一次，必要时随时监测,不同疾病维持不同,CVP,ASD,、,VSD 6,8mmHg,法四,10,12mmHg,换瓣,8,10mmHg,Gleen 10,12mmHg,Fantan 12,17mmHg,呼吸机加用,PEEP,，,CVP,增高，,PEEP,越大,CVP,越高,每次测压前需校零，零点为腋中线与腋前线之间与第,4,肋间的交叉点（换能器）,患者躁动、咳嗽、呕吐、抽搐、用力、体位改变均影响,CVP,测压通路禁止输入血管活性药,严格执行无菌操作,防止并发症：穿刺局部皮肤感染和血行感染；静脉内导管穿通静脉；穿刺导管折断；血栓形成；穿刺导管脱出静脉，液体输入皮下,左房压的监测与维护,左房压能较灵敏地反映左室前负荷，是最直接的血容量指标,正常值：,5,12mmHg,用,PEEP,者，实际左房压,=,测得压,-PEEP,值,一般术后测左房压,24,小时左右，在拔除引流管之前拔除左房测压管，以免拔除后有漏血，造成大出血或心包填塞,拔管后密切监测血压、,CVP,、心率等,末梢循环监测与维护,监测内容,皮肤与末梢表面的温度、潮湿度、颜色、弹性、毛细血管和静脉床的充盈程度,动脉搏动,末梢循环监测与维护,肢端皮肤温暖、干燥、红润、弹性好、按压指甲后当手离开时甲床迅速恢复红润,末梢循环良好,肢端皮肤湿冷、甲床发绀或皮肤有花斑，,按压指甲后甲床苍白，恢复红润缓慢,末梢循环欠佳机体温度低、心衰、低心排、休克,水肿利尿,睑结膜、甲床、口唇苍白贫血输红细胞,皮肤、末梢发绀低氧血症或末梢循环衰竭改善氧合，调呼吸机,皮肤黄染溶血、肝损害,末梢发绀、呼吸困难、出冷汗、咳粉红色泡沫痰急性左心衰,皮肤有无静脉炎、脱水、皮疹、胶布过敏、碘酊烧伤、电刀烫伤、挤压伤等,谢谢,谢谢大家,