血液学检验(专科).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,血液病的发展史,1929年发明了骨髓穿刺针，骨髓象血液一样被吸取和推成薄膜片，在油镜下观察。,细胞形态学至尽还是血液学家研究的重要部分和临床血液病诊断的重要依据。,1,2,3,血栓与止血的认识,血小板有止血功能、修补血管壁的功能、聚集功能、粘附功能。,到60年代“瀑布学说”已成为公认的凝血机制。,6,止血过程,血管损伤,血管收缩,胶原暴露,组织因子释放,出血,凝血酶,血肿压迫血管,血流减慢,血小板血栓,止血血栓,止血,纤溶酶,血管再通,血小板,粘附,聚集,释放,7,二血液与临床的关系,血液学与疾病的关系。,1,、血液病合并非造血系统的疾病（,MM,）（巨幼贫）。,2,、非造血系统的疾病合并血液病（肾病、肝病、结缔组织病）。,3,、血液制品的临床应用，成分输血。,8,血液学与检验的关系,临床检验医师需经过基础医学、临床医学和实验医学等的专门学习和培养。,血液检验专家应当具有一定程度的血液病临床知识。,9,血液检验与循证医学的关系,循证医学是寻求、应用证据的医学。,血液检验的循证可称为循证血液检验医学。,10,造血检验的基础理论,造血器官生成各种血细胞的过程称造血。,造血器官是能够生成并支持造血细胞分化、发育、成熟的组织器官。,11,胚胎期造血器官,中胚叶造血（卵黄囊造血）胚胎发育第二周末,肝脏造血 胚胎3-6个月，肝脏是主要的造血细胞。,骨髓造血 胚胎第14周时，骨髓开始造血。,12,出生后造血器官,骨髓造血,1,、红骨髓 至,18,岁时红骨髓仅存在于扁平骨、短骨及长管状骨的近心端。,2,、黄骨髓 骨髓中的造血细胞被 脂肪细胞代替，成为脂肪化的骨髓。,13,淋巴器官造血,胸腺和骨髓是淋巴细胞产生、增殖、分化和成熟的场所。,脾不仅有造血功能，还有免疫、清除、储血、滤血等多种功能。,淋巴结,14,髓外造血,正常情况下，胎儿出生2个月后，骨髓以外的组织如肝、脾、淋巴结等不再制造红细胞、白细胞和血小板。但在某些病理情况下，如骨髓纤维化、骨髓增生性疾病及某些恶性贫血，这些组织又可重新恢复其造血功能，称为髓外造血。,15,造血微环境,骨髓微血管系统,骨髓基质细胞及其分泌因子。,基质细胞由成纤维细胞，内皮细胞、脂肪细胞巨噬细胞等组成。,细胞因子 GM-CSF 、SCF、IL1-18、EPO、TPO。,16,造血干细胞及骨髓间充质干细胞,干细胞根据发育阶段分为胚胎干细胞和成体干细胞。,按分化潜能分三类,1、全能干细胞如胚胎干细胞。,2、多能干细胞如造血干细胞、骨髓间充质干细胞、神经干细胞。,3、专能干细胞如肝干细胞，肠上皮干细胞。,17,造血干细胞和造血祖细胞,造血干细胞一般特征：,高度的自我更新能力。一个造血干细胞只进行不对称分裂，一个分化早期的造血祖细胞，另一个子细胞保持干细胞的全部特性不变。,多向分化能力，在调空因子的作用下，分化形成红细胞、粒细胞、单核细胞、血小板和淋巴细胞等多种细胞的祖细胞。,18,造血干细胞和造血祖细胞的部分特征,特征,造血干细胞,早期、晚期造血祖细胞,自我更新能力,强,弱、无,体内造血重建功能,长期,短期、无,CD34,阳性,阳性,HLA-DR,阴性,阳性,C-kit,阳性,阳性（,70%-80%,）,FLK-2,阳性,阳性（,20%-50%,）,MDR1,强阳性,弱阳性,AC133,阳性,弱阳性,Lin,阴性,阴性、阳性,CD33,阴性,阳性,CD38,阴性,阳性,Rh123,弱荧光,弱荧光、强荧光,19,造血干细胞的临床应用,造血干细胞移植 ：骨髓移植、外周血干细胞移植、脐血干细胞移植、胎肝干细胞移植。,基因治疗。,20,骨髓间质干细胞,MSC具有向骨、软骨、脂肪、肌肉及肌腱等组织分化的潜能。,21,一、血细胞的生成、发育规律,造血干细胞的功能特点：,自我更新,多向分化,血细胞的生成：-,造血微环境、造血细胞生长因子,干细胞 祖细胞 各系原始细胞 幼稚细胞 成熟细胞,22,血细胞的发育过程,髓系：红细胞系统(,Epo),粒-单细胞系统：粒系 嗜中性,(,GM-CSF),嗜酸性,嗜碱性,单核系,巨核细胞系统(,Meg-CSF,和,Tpo),淋系：,T,淋巴细胞,B,淋巴细胞-浆细胞,23,血细胞发育中形态学演变规律,细胞的大小及外形,细胞质,细胞核,核质比例,24,血 细 胞 发 育 演 变 规 律,胞体：大小（巨核细胞：小大,且不规则,）,胞核：大 小：大小（红细胞核消失，巨核细胞：小大）,形 状：圆,不规则,染色质：细,致稀,疏粗,糙致,密,，浅,深,核 仁：多少无,，清晰,模糊,消失,胞质：数量：少多,染色：嗜碱、深染嗜碱、淡染嗜酸、淡染（单核细,胞和淋巴细胞仍嗜碱）,特殊物质（血红蛋白、特殊颗粒等）：无少多,核/质：大小（核大质少核小质多）,，,巨核细胞,则相反,。,25,血细胞发育、演变规律图,26,造血的调控,造血基因的调控,1、原癌基因 c-myc基因 ras基因 c-abl基因 bcl基因。,2、抑癌基因 P53基因 TW1基因。,3、信号转导的调控。,27,造血的体液调控,造血的正向调控因子。,造血抑制因子。,28,造血的正向调控因子,干细胞因子（,SCF,）将成为外周血干细胞,/,祖细胞的动员剂。,FLT-3,配体 早期的造血调控因子。,集落刺激因子。,GM-CSF,、,G-CSF,、,M-CSF,、多系集落刺激因子（,IL-3,）。,红细胞生成素（,EPO,）。,白细胞介素。,白血病抑止因子。,巨核细胞集落刺激因子和血小板生成素。,29,造血负向调控因子,转化生长因子（TGF-）。,肿瘤坏死因子（TNF-）。,肿瘤坏死因子（TNF-）。,干扰素、。,趋化因子。,其他抑止因子。,30,血象和骨髓象检验,血象和骨髓象的血细胞形态学检验是诊断血液系统疾病、观察疗效的重要手段之一。,正常血细胞形态学是血象和骨髓象检验的基础。,31,2,粒细胞系统,1,、在正常骨髓中约占,45%-60%,中性粒细胞在粒细胞系统占绝大部分，,嗜酸性粒细胞小于,5%,，嗜碱性粒细胞小,于,1%,2,、嗜酸粒细胞增多，见于,CML,，嗜酸粒细胞增多症，,嗜酸粒细胞白血病，过敏性疾病等；,3,、嗜碱性粒细胞增多，见于,CML,，嗜碱性粒细胞白血,病。,32,粒细胞系统,原始粒细胞,早幼粒,中幼粒,(,特异性颗粒）,中性颗粒 嗜酸性 颗粒 嗜碱性 颗粒,中幼粒 中幼粒 中幼粒,晚幼粒 晚幼粒 晚幼粒,杆状核 杆状核 杆状核,分叶核 分叶核 分叶核,33,原始粒细胞,原粒,I,型：,1.,细胞核圆居中或稍偏,2.,染色质细致,淡紫红色细颗粒网状，均匀,平坦，无浓聚。,3.,核仁明显,淡兰色小核仁,3-5,个，外,凸,4.,胞浆中无颗粒,淡蓝色，量少。,5.,胞体圆形或椭圆行,直径,1220m,34,35,原粒,II,型,：,在,I,型基础上,胞浆有少数,细小颗粒,（无具体标准,）,但无,Golgi,区,36,早幼粒,1.,核有偏位，,2.Golgi,区发育,（核附近,有,淡染区,），,3.,染色质,聚集,，,颗粒增多,4.,胞体较原始细胞大,胞浆稍多,5.,核仁,1-4,个或消失,占,1.570.6,37,中幼粒（,胞浆出现特异性颗粒）,颗粒鉴别,中性颗粒 ：非常细小密集，呈粉黄底色，,不透亮,嗜酸性颗粒：比中性颗粒大，大小一致，圆,形，桔黄色或灰黄色,嗜碱性颗粒：大小不一，暗褐色，分布散,乱，覆盖核上,38,中性、嗜酸性、嗜碱性颗粒比较,39,中幼粒阶段特点,胞体圆形或椭圆性，直径,15-20m,，胞核占细胞的,1/22/3,，核偏于一侧，肾型或半圆型,染色质粗网状，凝聚，核仁消失。,注,：,以颗粒的特性划分嗜酸性，嗜碱性，中性粒细胞，自中至晚、杆、分叶核粒细胞的划分，完全以细胞核的变化为依据。,40,中性中幼粒（半圆型）,41,中性中幼粒（肾型）,42,中性晚幼粒,直径,10-16m,，胞核占细胞的,1/2,以下，胞核肾型，有凹陷，凹陷度小于假设圆形核的,1/2,。,43,44,中性杆状核,直径,10-13m,，胞核如杆状、带状，胞核之凹陷度大于假设圆核的,1/2,，染色质凝固块状。,45,46,中性分叶核,直径,10-13m,，核呈分叶状，叶与叶之间有,一丝,相连或,完全断开,，,中性粒细胞的核分为,2,5,叶,47,48,嗜酸性中幼粒,49,嗜酸性粒细胞分叶核,分为,2,叶,呈“八”字状,50,嗜碱性中幼粒,51,嗜碱性晚幼粒,52,嗜碱性杆状核,53,嗜碱性分叶核,由于大量嗜碱性,颗粒散布在,细胞核上，,分叶状态,看不清楚。,54,（二）：各系列各阶段细胞形态,红细胞系统：,临床四阶段划分：,原始 红、早幼红、中幼红、晚幼红,（有些学者提出,六,阶段划 分：原始红，早幼红，中幼红,I,II,，晚幼红,I,II,）。,细胞的分化成熟本身是一个,连续,的过程，只是被人为地进行了定义分类而已。,红细胞系统占骨髓有核细胞,15,25,55,原始红细胞,细胞圆形或椭圆形，直径,1525m,胞核圆形或椭圆形，居中,染色质粗颗粒网状，深紫红色，,核仁,23,个，,胞浆浓（深）蓝色，,着色不均，边缘着色深，核周浅染（,相当于高尔基体部分和线粒体），无颗粒，有钝伪足。,0.03-0.05%,56,57,早幼红细胞,圆形，直径,15-18m,核圆形，略偏位，染色质开始凝聚，,核仁消失或不明显。,胞浆量增多，蓝色，核周明亮淡染区，无颗粒。,0.92-0.41%,58,59,中幼红细胞,胞体圆形，直径,818m,核圆形，居中，或偏位，,染色质凝聚小块直至碎墨块状，核周边出现透亮的缝隙。,核、浆各占半，浆灰兰色，淡兰色，嗜多色性（碱性核糖体与橙红色血红蛋白混合所致）。,7.41-1.91%,60,61,中幼红II,62,晚幼红细胞,直径,713m,，核圆形，,偏位明显,，,染色质凝聚成,大块或团块状,(I),，甚至固缩不能看出任何结构（,碳核,）,(,II,),胞浆量增多，淡灰或粉红色。,核,/,浆进一步变小。,此阶段细胞基本没有分裂能力。,10.75-2.36%,63,晚幼红,I,64,晚幼红,II,（,炭核,）,65,成熟红细胞,呈双面凹圆盘形，直径,7-8,m,，中央为,1/3,淡染区,66,67,原始红、早、中、晚幼红比较,68,巨幼贫（,Meg,）,叶酸、,VB,12,缺乏，骨髓中出现,巨幼,细胞，,分早巨幼红细胞、中巨幼红细胞、晚巨幼红细胞三个阶段，与相对应阶段的正常幼红细胞比，其,特点,：,1,胞体大,2,胞浆丰富,3,核发育落后于浆，染色质疏松,.,69,早巨幼红细胞,70,中巨幼红细胞,71,晚巨幼红,72,早巨幼和早幼红鉴别,73,中巨幼和中幼红,74,晚巨幼和晚幼红,75,病理情况下成熟红细胞形态,76,H-J,小体,成熟红细胞,或幼红细胞胞,浆内,1,个或多个直径,1m,暗紫红色小体,见于,HA,、,MDS,、,巨幼贫,77,异形性红细胞,红细胞呈不规则形，盔,甲形、梨形、半月形,等，是红细胞破坏加速,的证据之一。见于,HA,。（根据病种 不同）,78,球形红细胞,小而实心，,中心浅染,区消失，,见于,HS,。,79,多嗜性红细胞,胞浆灰红或灰兰色，为,晚幼红脱核后，反映骨,髓造血旺盛，,HA,时多,见，再障时少见。,80,Cobat,环,淡紫红色线条，,“,8”,形，圆形。,多见于,HA,。,81,椭圆形红细胞,见于遗传性,椭圆形,红细胞增多症。,82,口形红细胞,红细胞中心,一条苍白裂隙，,似金鱼嘴。,83,泪滴形红细胞,多见于,骨髓纤维化。,84,红细胞大小不均,同一,患者涂片,红细胞大小显著，,直径相差,2-3,倍，,多见于,HA,，,MDS,巨幼贫等,85,碱性点彩红细胞,红细胞,胞浆,有许,多大小,不一，,形状,不整,嗜碱性,点状物,86,靶形红细胞,红细胞周边、,中央着色深，,间隔空白带，,见于地贫,87,（小细胞低色素）中心浅染,成熟红细胞,中浅染区扩大，,多见于,IDA,、,MDS,（,RAS,）,地中海贫血,慢性感染,88,红细胞缗钱状排列,红细胞沿长轴,一个个 相联,多见于浆 细,胞疾病,89,4,单核细胞系统,原始单核、幼稚单核、成熟单核细胞,原始单核细胞：,外形：不规则形或圆形，直径,14-25m,胞浆：灰兰色，浅兰色，似毛玻璃，不透,亮，有伪足，无颗粒。,胞核：不规则，有折叠扭曲,染色质：纤细网状，浅紫红色，淡薄。,核仁：大，,1-3,个,（见于单核细胞白血病）,90,91,4,单核细胞系统,原始单核、幼稚单核、成熟单核细胞,原始单核细胞：,外形：不规则形或圆形，直径,14-25m,胞浆：灰兰色，浅兰色，似毛玻璃，不透,亮，有伪足，无颗粒。,胞核：不规则，有折叠扭曲,染色质：纤细网状，浅紫红色，淡薄。,核仁：大，,1-3,个,（见于单核细胞白血病）,92,93,幼稚单核细胞,染色质纤细,有凝聚，或粗网状,核仁可有可无,胞浆量多，灰兰色,许多细小沙砾状嗜,天青颗粒,急、慢性单核细胞,白血病,94,幼稚单核细胞,（无核仁）,95,成熟单核细胞,胞体稍小,直径,12-20m,核居中或偏一侧,形状不规则,染色质凝聚,如筛底或粗线条状,胞浆量多，灰兰色,散布细小粉红色颗粒,在正常骨髓中,5%,96,3,淋巴细胞系统,划分原始、幼稚、成熟淋巴细胞,原始淋巴细胞：,外形：圆形或椭圆形，直径,10-20m,；,胞浆：天兰色，兰色窄带绕核，透亮，无颗粒；,胞核：居中，略偏位，有切迹；,染色质：深紫红色，粗糙，较厚实，正副染色质不,透亮，排列成粗网状,核仁：模糊,1-2,个，有凹陷,见于,ALL,，或淋巴细胞增殖性疾病,97,98,幼稚淋巴细胞,体积与原淋相似,胞核有小凹陷,染色质粗糙,核仁消失,胞浆淡兰色,偶有少许嗜,天青颗粒,（,ALL,，,CLL,）,99,成熟淋巴细胞,直径,5-18m,染色质致密块状,有的有假核仁,胞浆量少,兰色，透亮,少许嗜天青颗粒,大淋巴细胞,胞浆量多,存在于正常骨髓中,约占,15%-25%,100,晚幼红和淋巴细胞鉴别,尤其小淋巴细胞与碳核样晚幼红鉴别：,相同点,：胞体小，胞浆量少，无颗粒，核致密、固缩，无结构。,不同点,：晚幼红胞浆颜色接近成熟红细胞，核膜不如淋巴细胞光滑、刀切样。,多见于,IDA,、,AA,。,101,5,浆细胞系统,源于,B,细胞，划分为原始，幼稚，成熟浆细胞,原始浆细胞：,胞体：,15-25m,胞核：偏位于细胞一端，圆形或椭圆行,染色质：粗颗粒网状，紫红色，有核仁,胞浆：较多，深蓝或灰兰色，,近核,处有一半圆,形透明区，无颗粒。,（见于浆白、,MM,）,102,原始浆细胞,103,幼稚浆细胞,（浆细胞样淋巴细胞）：染色质开始凝聚，呈车轮 状，无核仁，胞浆量多，灰兰色，有时少许紫红色小颗粒（见于浆白、,MM,）,104,成熟浆细胞,(MM),椭圆形，直径,8-,20m,，核圆形,明显偏位,染色质粗凝块,胞浆丰富，灰兰色，,无或少许嗜天青颗粒,近核处明显半圆形,空白区,105,正常骨髓成熟浆细胞（,2.5%),106,骨髓瘤细胞,双核，可见核仁,胞浆深蓝色,近核处淡染区,不很明显,107,火焰浆,(,多见于,IgA),108,含念珠样空泡,109,葡萄样浆细胞,（,Rusell,小体,）,110,6,巨核细胞系统,特点：,1.,巨核细胞自原巨至裸核不做细胞整体分裂，仅仅是,DNA,的核内复制，染色体由,2,倍体可增至,128,倍体，细胞形态也由圆形变为不规则形，胞体明显由小到大。血小板的生成是巨核细胞走向解体的过程。,2.,产生血小板的能力与其倍体数有关：倍体数越高产生血小板越多。一般从,8,倍体开始产生血小板，病理情况下可提前或不产生。,3.,临床划分：原始巨核幼稚巨核成熟巨核（包括成熟有血小板形成巨核，成熟无血小板形成巨核）裸核血小板。,111,原始巨核细胞,原始巨核：,从细胞的倍体数看，此阶段,2,32,倍体，但在光镜下,8,倍体以上的细胞才能识别。,胞体：较其它系统原始细胞大，胞体直径,15-,45m,，边缘常不规则，有皱褶状突起,胞浆：量少，深蓝色，不透明，无颗粒。,胞核：形状不定，圆形或椭圆形多见,染色质：暗深紫红色，粗糙颗粒状，排列紧密。,核仁：,1-2,个,112,113,淋巴样小巨核细胞（酶标染色）,胞体,10um,胞质量很少,嗜碱性,云雾状,有毛状或,泡状突起,胞核类圆形,有核仁,倍体为,2n,少数为,4n,114,幼稚巨核细胞,倍体数,8,32,胞体：增大,30-50m,，形状不规则，常有伪,足。,胞浆：增多，或深或浅的 蓝色，近核处染色,变淡，可有嗜天青颗粒。,胞核：多形，不规则。,染色质：开始凝聚，粗糙，,核仁：不清。,115,116,成熟巨核细胞,倍体数,16,64,，直径,50-70m,，最大,100m,，是正常骨髓中最大的细胞。,外形：不规则,胞核：形状不规则,染色质：粗糙，凝聚，呈块状或条索状。,胞浆：丰富，粉色，紫红色小颗粒，云雾,状。,胞浆或周边有血小板（成熟有血小板形成巨核），否则为成熟无血小板形成巨核,117,118,裸核,巨核细胞发育,成熟后，,胞浆解体,形成血小板后,只剩一胞核。,119,血小板,星形、逗点状,不规则形，,直径,2-5m,淡兰色,胞浆有淡紫色,小颗粒,120,血小板大片状分布（,ET,）,121,血小板大片状分布（,ET,）,122,7,骨髓中其它正常细胞,成骨细胞：,分布：数个或成堆出现，或单个出现,胞体：椭圆形，直径,25-40m,胞浆：浆多，蓝灰色，不均匀，泡沫状，,距核远处,，淡紫区，少许紫红色嗜,天青颗粒,胞核：圆形，偏一侧,染色质：深紫红色，粗颗粒,核仁：小,在再生障碍性贫血的涂片中，注意与浆细胞鉴别,123,124,破骨细胞,骨髓中最大多核细胞，,60,100um,胞体：外形多不规则，周边不整齐，如撕,纸状。,胞浆：丰富，淡蓝、灰兰色，胞浆中粗大,不均一、分布不均的嗜天青颗粒,胞核：,2-,数十个核，圆形或椭圆形，每个核,1-2,个核仁。,染色质：粗网状,125,126,多核巨核细胞,胞体大，浆丰富，云雾状，充满大小较均匀一致的、细小的紫红色颗粒，核圆形或椭圆形，染色质浓聚。,127,128,破骨细胞与多核巨核细胞鉴别,相同点：胞体大，不规则，浆丰富，有颗,粒，多核。,不同点：破骨细胞胞体周边不整齐，撕扯,状，胞浆颗粒大小不一、分布不均,匀，核索条状。多核巨核细胞周边,较整齐，颗粒大小均匀一致，紫红,色细小颗粒，胞浆云雾状，核深紫,红色、浓聚。,129,破骨细胞和多核巨核鉴别,130,组织细胞,外形：形态多样性，周边不整，撕纸状，长,轴,25-50m,胞核：大小一致，圆形、椭圆形，染色质紫,红色粗网状，有核仁,胞浆：丰富，灰蓝或淡兰色 嗜天青颗粒，或,有空泡。,具有吞噬功能：色素颗粒、血细胞（噬血细,胞）,131,132,组织细胞吞噬 色素颗粒,133,组织嗜碱细胞（,肥大细胞,）,外形：细胞黑紫色块，轮廓圆形、椭圆形、,不规则形、带状、蝎尾状，直径,5-,30m,。,胞浆：充满圆形、大小相同、直径,0.3-,1.5m,，紫色或淡紫色嗜碱颗粒，多,覆盖核上，核要比周围染色浅。,胞核：不易辨认。,骨髓，体内广泛分布，颗粒含有组织胺核肝素。,134,135,蝎尾状,136,退化细胞,有的细胞已衰老，或脆性较大，在推片时人为将其推破。,外形：呈扁平状，无立体感，胞浆散乱，兰色淡薄，形如竹蓝，又名蓝状细胞，,ALL,时较多，有助于,ALL,诊断。,137,138,红细胞造血岛,中央为组织细胞,周边绕以有,核红细胞,139,Auer,小体,形态：胞浆内出现,1,根或数根酷似细棒或针状,的小体，结构均匀一致。,意义：细胞浆内出现,Auer,小体是急性白血病,的特征之一。,急性粒细胞白血病时，这种小体较 粗,急性单核细胞白血病较细,急性淋巴细胞白血病缺如,APL,可有多量的,Auer,小体，如束柴状,.,140,141,外周血细胞形态的检查,血涂片染色。,计数与分类。,计算结果。计数各阶段细胞比例。,血片特征描述。一般要描述有核细胞数量，形态。成熟红细胞形态，血小板数量及形态。有无寄生虫。,142,血涂片观察内容,粒细胞系统：观察各阶段细胞数量及形态，注意有无幼稚细胞、原始细胞棒状小体，毒性颗粒、过分叶。,红细胞系统：观察红细胞大小形态、中央淡染区、色泽、内含物。,淋巴细胞。有无幼稚淋巴细胞及异型淋巴。,浆细胞、血小板数量及形态、有无寄生虫及其他明显异常。,143,血涂片检查的重要性,骨髓象相似而血象有区别。如溶贫、,IDA,、急性失血。,骨髓象有区别而血象相似。如传单、慢淋。,骨髓象变化不显著，血象变化显著。如传单，血片异淋常大于,20%,，骨髓很少见。,骨髓象有显著变化而血象变化不显著。如,MM,、尼曼,-,匹克、戈谢病。,结合血象较成熟的细胞辅助白血病细胞类型。,144,二、骨髓细胞形态学检查方法和内容,骨髓涂片-骨髓穿刺术,骨髓活检-骨髓活组织检查术,145,骨髓穿刺的,适应症,不明原因的一种或多种血液成分的减少，如各种白血病，再生障碍性贫血，溶血性贫血，血小板减少性紫癜等。,不明原因长期发热，如某些传染病或寄生虫病（疟疾、黑热病及伤寒等），有助于确定病原体。,不明原因的肝、脾、淋巴结肿大。,疑有骨髓原发性或转移性肿瘤。,借助骨髓内发现特殊细胞，诊断高雪氏病、尼曼匹克氏病。,146,骨髓穿刺的,禁忌症,凝血功能障碍：,血友病,弥漫性血管内凝血,147,骨髓穿刺方法,穿刺部位：最理想的部位髂前上棘、髂后上棘，胸骨及胫骨粗隆（2岁以下儿童）。,取材情况的判断：,满意：1、瞬间痛 2、有骨小粒 3、骨髓特征细胞（幼稚细胞、有核红细胞、巨核细胞、浆细胞、破骨、成骨、组织细胞等）。,不满意：血液稀释。完全稀释、部分稀释。,148,标本采集的质量保证,1、穿刺必须严格无菌操作。,2、抽取骨髓液要动作缓慢，0.1-0.2ML为宜，如需做其他检查，先涂片在吸取骨髓0.5-2.0ML。,3、必要时多部位骨髓穿刺(AA MM)。,149,骨髓干抽,干抽是指非技术错误或穿刺位置不当而抽不出骨髓液或只抽到少量血液。,常见于FM、真红、急性白血病、骨髓转移癌。,150,骨髓涂片、染色,1、载玻片要洁净。,2、注意推片与载玻片的角度。,3、骨髓液不需抗凝，快速涂片。,4、涂片要头、体、尾分明。,5、骨髓片一般需要8-10张。,151,152,（三）血液和骨髓标本瑞氏染色,选择标本,：选取长短厚薄适宜的涂片（骨髓,2,张、血片,2,张）进行瑞氏染色。,染色原理,：瑞氏染液含美蓝和伊红两种成,分，,美蓝偏碱性,，与细胞内酸性,物质有亲和力（,胞 浆,），染成,蓝色,；,伊,红偏酸性,，与细胞内碱性物质有亲和力,（,胞核,），染成,紫红色,浓度,：瑞氏染液：缓冲液,1,：,2,，时间,1,小时,（根据细胞数，室温调整）,153,偏酸 合适 偏碱,154,（,左）中间为长短合适标本（右）骨髓外观，骨髓小粒,155,（四）观察部位的选择,156,骨髓涂片检查,低倍镜检查：,1.确定取材和涂片、染色是否满意,2.判断骨髓增生程度,3.巨核细胞计数,4.观察有无异常细胞,油镜检查：,1.有核细胞分类计数,2.观察细胞形态,157,骨髓涂片镜检结果分析,骨髓增生程度,：,有核细胞与成熟红细胞比值,各系细胞及其各发育阶段细胞的比例、形态,各系细胞比例改变的临床意义,有无特殊细胞及寄生虫,158,增生程度 有核细胞/成熟红 有核细胞数 常见疾病,极度活跃 1:1 大于,100,各类型白血病,明显活跃 1:10,50-100,各类型白血病、增生性贫血、,ITP,增生活跃 1:20,20-50,正常骨髓或某些贫血,增生减低 1:50,5-10,再障、粒缺或 粒细胞减少症,增生极度减低 1:300,5,以下 再障,骨髓增生程度5级,159,正常骨髓低倍镜,(,增生明显活跃,),160,161,骨髓各系细胞比例的正常范围,粒系：50-,60%,，原粒,2%,早幼粒5%；,红系：,15-25%,，,淋巴系：,20-25%,单核细胞系：4%,浆细胞系统：5:1,急慢性白血病 粒系细胞增多,红系细胞生成受抑,比例减低：,G/E,2:1,增生性贫血 粒系细胞减少 红系细胞增多,174,（四,）,淋巴细胞系统,lymphocytes,（1）淋巴细胞,绝对性增多,急、慢性淋巴细胞性白血病,淋巴瘤,传染性淋巴细胞增多症,传染性单核细胞增多症,病毒感染,（2）淋巴细胞,相对性增多,再生障碍性贫血,粒细胞缺乏或减少症,175,（五）单核细胞系统,monocytes,增多,急性单核细胞性白血病,急性粒单细胞性白血病,骨髓增生异常综合征,感染性疾病,自身免疫性疾病,恶性肿瘤,176,（六）浆细胞系统,plasmacytes,增多,多发性骨髓瘤,浆细胞白血病,巨球蛋白血症,反应性浆细胞增多：慢性炎症，感染，肿瘤，自身免疫性疾病，过敏性疾病,再生障碍性贫血、粒细胞缺乏,177,（七）巨核细胞系统,megakaryocytes,增高：,（1）特发性血小板减少性紫癜，,（2）,Evans,综合征,（3）骨髓增殖性疾病,（4）脾功能亢进和大出血后,（5）,AML-M,7,减低：,（1）再生障碍性贫血,（2）急性白血病（除外,AML-M,7,）,（3）其他骨髓病、放射病,（4）急性感染、中毒,178,三、血细胞的细胞化学染色,过氧化物酶,（,peroxidase，POX,),苏丹黑染色（,Sudan black B stain，SB）,中性粒细胞碱性磷酸酶,(,Neutrophli,alkaline,phosphatase,，,NAP),非特异性酯酶染色（,NSE）+NaF,抑制试验,糖原染色,(,periodic acid Schiffs reaction，AS),铁染色,酸性磷酸酶染色（,acid,phosphatase，ACP,）,特异性酯酶染色（,specific esterase，SE）,179,POX,【,原理】,【结果】,强阳性：胞质中蓝黑色颗粒粗大而密集,弱阳性：胞质中蓝黑色颗粒细小而稀疏,阴 性:胞质中无蓝黑色颗粒者,【正常参考值】,POX,主要存在于,粒细胞系统，原粒细胞为阴性,随细胞的成熟反应越强，但嗜碱性粒细胞为阴性。,【临床意义】,阳性反应：急性粒细胞性白血病。,阴性反应：急性淋巴细胞性白血病。,180,骨髓片,POX,染色,181,骨髓片,POX,染色,APL,：呈强阳性反应,AML-M4,：部分呈阳性反应，,部分成弱阳性反应,AML-M5,：呈弱阳性,ALL,：呈阴性，,3%,182,SB,【,原理,】,【,结果和正常参考值,】,与,POX,染色大致相同。,【临床意义】,同,POX,染色反应。,183,NAP,【原理】,【结果】,NAP,主要存在于成熟粒细胞胞浆中，其他血细胞均为阴性反应。,【正常参考值】,阳性率：平均为,10,40,，以“十”,阳性反应为主。,积分值：阳性积分值,40 80（分）,。,184,【临床意义】,慢性粒细胞性白血病与类白血病反应,的鉴别：,CML,时,NAP,活性明显减低，类白血病反应,NAP,活性极度增高。,阵发性睡眠性血红蛋白尿与再生障碍性贫血,的鉴别:前者,NAP,活性减低，后者增高。,急性白血病类型,的鉴别：急性淋巴细胞白血病时,NAP,活性增高，急性粒细胞白血病时减低。,其他血液病,：,淋巴瘤、骨髓增值性疾病、慢性淋巴细胞性白血病等,NAP,活性中度增高。,其他情况：,肾上腺皮质激素功能亢进、妊娠及应用肾上腺皮质激素、雌激素等，,NAP,积分可增高。,185,186,中性粒细胞碱性磷酸酶染色（,NAP,）,+,+,+,+,嗜酸粒细胞-,187,NSE+,NaF,抑制试验,【正常参考值】,NSE,主要存在于单核细胞中，从原单核细胞到成熟单核细胞逐渐增强，粒细胞一般呈阴性或弱阳性。,【临床意义】,急性单核细胞性白血病为强阳性，且可被氟,化钠所抑制。,急性粒细胞性白血病与均为阴性或弱阳性,但,阳性反应不被氟化钠所抑制。,急性淋巴细胞性白血病为阴性反应。,188,过碘酸,-,雪夫反应（,PAS,）又称糖原染色,【,正常参考值,】,有核红细胞呈阴性反应；,淋巴细胞多呈阴性，少数弱阳性；,粒系中，原粒细胞糖原染色（），早幼粒以下阶段为（+），逐渐增强；,单核细胞呈弱阳性反应,巨核细胞和血小板呈阳性反应,189,【,临床意义,】,鉴别红白血病与其他幼红细胞增多的疾病：,红白血病时幼红细胞的,PAS,染色呈强阳性反应，积分值增高。,鉴别良性与恶性淋巴细胞增生性疾病：,恶性淋巴细胞增生性疾病，其淋巴细胞的,PSA,染色积分值增高；病毒感染等淋巴细胞良性增生时，淋巴细胞积分值正常。,190,三种急性白血病类型的鉴别：,急性粒细胞白血病时，原始及幼稚粒细胞,PAS,染,色常呈,阴性,反应；,急性淋巴细胞白血病时，原始及幼稚淋巴细胞常,呈,阳性,反应，阳性物质呈粗颗粒或块状；,急性单核细胞白血病时，原始及幼稚单核细胞多,呈,阳性,反应，阳性物质呈均匀弥漫或细颗,粒状。,191,鉴别某些细胞类型：,（1）不典型的巨核细胞与李-斯（,Reed-sternberg）,细胞的鉴别：前者呈阳性反应，后者一般为阴性或弱阳性反应。,（2）高雪细胞与尼曼匹克细胞的鉴别：前者呈阳性反应，后者一般为阴性或弱阳性反应。,（3）腺癌细胞呈强阳性反应，骨髓转移时有助于与白血病细胞的鉴别。,192,193,细胞化学染色,急淋 急粒 急单,过氧化物酶 （-）分化差的原始细胞 （-）（,）,（,POX）（-）（+）,分化好的幼稚细胞,（+）（+）,糖原染色 粗颗粒或块状 弥漫性淡红色 淡红色细颗粒状,（,PAS）,（+）,（-）/（,）,（+）,非特异酯酶 （-）,NaF,抑制不敏感 可被,NaF,抑制,（NSE）（-）（+）,（+）（+）,碱性磷酸酶 增加 减少或（-）正常或增加,（NAP）,PAS（,糖原染色）用于鉴别红白血病,M6（,强阳性）和巨幼贫,194,PAS,MA,幼红细胞呈阴性反应,AML-M6,幼红细胞呈阳性反应,195,铁染色,【结果】,细胞外铁：按阳性强度（蓝色物质、蓝色颗粒、蓝色小珠）分为5级。,细胞内铁：以铁粒幼细胞所占的百分率表示。,环状铁粒幼细胞,：10个以上的粗大铁粒，环绕细胞核排列超过核周径的2/3以上。,196,【,参考值,】,细胞外铁：一般为+或+,细胞内铁：阳性率为20,90%,，平均为65%。细胞浆内常见1,5,个铁染色颗粒。,197,【,临床意义,】,缺铁性贫血：细胞外铁明显降低或消失，细胞内铁阳性率减低，常30%，急性溶血可达50%，以中、晚幼红为主，,粒系相对减少，各阶段比例及形态大致正常,G/E,倒置,巨核细胞系大致正常,257,Howell-Jolly,小体,258,再生障碍性贫血（,aplstic anemia,AA),造血干细胞数量或质量的异常,全血细胞减少,根据疾病发展和血液学特点，可分为：,急性型,慢性型,259,再生障碍性贫血,血象特点,红细胞和血红蛋白平行下降，贫血为正细胞、正色素性,白细胞明显减少，中性粒细胞减少,淋巴细胞相对增高,血小板明显减少,网织红细胞减少,260,再生障碍性贫血,骨髓象特点,增生减低或极度减低；,粒系及红系均减少，淋巴细胞相对增多；,浆细胞、网状细胞、组织嗜碱细胞增多；,巨核细胞减少甚至缺乏；,若为慢性再障，可出现骨髓呈灶性增生，表现为骨髓象增生活跃，但巨核细胞明显减低或缺乏。,261,急性再障骨髓象,骨髓造血岛成空网状，仅见成纤维细胞、淋巴细胞、网状细胞和大量网状纤维，未见造血细胞,262,慢性再障骨髓象,可见较多成纤维细胞和网状纤维，组织嗜碱细胞及浆细胞增多。但仍可见部分中晚幼红等造血细胞,263,白细胞减少症和粒细胞缺乏症,外周血白细胞数持续低于,4*10,9,/L,(,成人,),时称白细胞减少症。,中性粒细胞绝对值低于,2*10,9,/L,时称粒细胞减少症。,中性粒细胞绝对值低于,0.5*10,9,/L,时，称粒细胞缺乏症。,264,粒细胞动力学,将其分为干细胞池、生长成熟池和功能池三个阶段。,干细胞池：多能干细胞、粒,-,单系祖细胞。,生长成熟池又分为分裂池、成熟池、贮备池。,功能池：循环池、边缘池。,循环池、边缘池互相交换，形成动态平衡。,265,病因与发病机制,粒细胞生成障碍,1,、化学因素,2,、物理因素,3,、感染,4,、骨髓病变,266,粒细胞破坏或消耗过多：脾功能亢进，自身免疫性疾病。,粒细胞分布异常,临床上最常见的原因不明的粒细胞减少症。,267,临床表现,白细胞减少症 头晕、乏力、失眠、畏寒等，易反复感染。,粒细胞缺乏症 大多由药物反应引起，常存在感染，高热、咽喉疼痛、颌下及颈部淋巴结肿大。,268,血象：外周血白细胞数持续低于,4*10,9,/L,(,成人,),，中性粒细胞绝对值低于,2*10,9,/L,，中性粒细胞绝对值低于,0.5*10,9,/L,时。感染时可见粒细胞胞浆内中毒颗粒、空泡变性、退行性变，可见异型淋巴。,269,骨髓象,粒细胞比例明显减少，细胞成熟障碍，红系、巨核系比例正常。,270,肾上腺素试验：肾上腺素可以使小血管收缩，血流加快，使边缘池中性粒细胞进入循环池。,方法：皮下注射0.1%肾上腺素0.1ML，10分钟、20分钟、30分钟测定白细胞数，如增多达1倍以上，提示有粒细胞分布异常。,271,类白血病反应,概念：是指机体受某些疾病或外界因素刺激后所产生的类似白血病表现的,血象,反应。,特点：,1,、,血象,类似白血病表现，白细胞数明显增高，可见原始及幼稚细胞。,2,、病因明确：感染灶及恶性肿瘤。,3,、原发病好转或解除后，类白血病反应迅速恢复。,272,类白血病反应按白细胞计数分为两大类,1,、白细胞增多型,2,、白细胞不增多型,273,类白血病反应按细胞种类分以下几种,1,、中性粒细胞型 化脓性细菌感染,2,、淋巴细胞型 病毒感染,3,、单核细胞型 粟粒性结核、斑疹伤寒,4,、嗜酸粒细胞型 过敏、寄生虫。,274,血象：红细胞、血红蛋白可正常（除外急性溶血、大量失血及白血病），血小板计数正常。白细胞数明显增高25109/L，最高可达200109/L，根据对机体刺激因素不同而有不同类型的类白血病反应，可呈粒细胞、单核细胞、淋巴细胞或嗜酸粒细胞比例增高。分类可见幼稚细胞，中性粒细胞胞浆中常出现中毒性颗粒和空泡。,275,骨髓象：增生活跃或明显活跃，原始细胞多无明显增高，且无白血病的细胞形态学异常。红系、巨核细胞系正常。,276,细胞化学染色：中性粒细胞碱性磷酸酶积分明显增高。,遗传学检查：无,Ph1,染色体。,鉴别诊断,类白血病反应多有明确诱因，但当原发病较隐蔽时，应注意与白血病鉴别。,277,类白血病反应多有明确诱因，但当原发病较隐蔽时，应注意与白血病鉴别。,类白血病反应本身不需要治疗，原发病因去除后，可迅速恢复。故应仔细寻找原发病，积极予以治疗。引起类白血病反应的原因去除后，血像可恢复正常,;,类白血病反应时，一般无明显贫血和血小板减少,;,类白血病反应时，粒细胞有严重毒性改变，胞浆内有毒性颗粒和空泡等,;,类白血病反应时，中性粒细胞的碱性磷酸酶活性和糖皆明显增高，而粒细胞白血病时，两者均显著降低,;,慢性粒细胞白血病细胞内可见,Ph1,染色体，类白血病反应时则无。病因类白血病反应,(leukemoid reaction),通常是由于严重感染、某些恶性肿瘤、药物中毒、大量出血和溶血反应等刺激造血组织而产生的异常反应，表现为周围血中白细胞显著增多,(,可达,50,000/1,以上,),，并有幼稚细胞出现。类白血病反应的治疗和预后均与白血病不同。一般根据病史、临床表现和细胞形态可以与白血病鉴别，但有时比较困难。,278,传染性单核细胞增多症,传染性单核细胞增多症（InfectiousMononucleosis）系由Epstein-Barr（E-B）病毒所致。该病毒形态上很像疱疹病毒，其特征包括不规则发热、咽峡炎、淋巴结肿大、脾肿大、血淋巴细胞增多和异常，血中有嗜异凝集素。,279,病因：本症由E-B病毒所致，其形态很似疱疹病毒，最