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伤寒学长春中医药大学伤寒教研室2006年2月（三）寒热错杂痞证（三）寒热错杂痞证1.半夏泻心汤证半夏泻心汤证【原文原文】伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证俱，伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证俱，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽以下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而虽以下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满不痛者，此为痞，柴胡不中与之宜半主之。但满不痛者，此为痞，柴胡不中与之宜半夏泻心汤。夏泻心汤。（149）伤寒五六日伤寒五六日呕呕发热发热柴胡汤证柴胡汤证误下误下柴胡证仍在柴胡证仍在心下满而硬痛心下满而硬痛但满不痛但满不痛与柴胡汤战汗而解与柴胡汤战汗而解结胸热实结胸热实大陷胸汤大陷胸汤痞痞肠鸣下利肠鸣下利寒热错杂中焦寒热错杂中焦脾胃升降失常脾胃升降失常和中降逆消痞和中降逆消痞半半夏夏泻泻心心汤汤呕呕辛开苦降，辛开苦降，寒温并用，寒温并用，攻补兼施攻补兼施半夏半夏干姜干姜黄芩黄芩和胃降逆和胃降逆温中散寒温中散寒黄连黄连苦寒清热和胃苦寒清热和胃人参人参大枣大枣甘草甘草益气和胃益气和胃 此煎服法较特殊，意在使药性和此煎服法较特殊，意在使药性和不偏不烈而利于和解，不偏不烈而利于和解，因此因此，只出现在柴胡剂与半夏，只出现在柴胡剂与半夏，生姜、甘草泻心汤等和剂之中。生姜、甘草泻心汤等和剂之中。煎药法：煮后去滓再煎，煎药法：煮后去滓再煎，取其寒热补泻之性混合，取其寒热补泻之性混合，以除阴阳失调之痞证。以除阴阳失调之痞证。2.生姜泻心汤证生姜泻心汤证【原文原文】伤寒汗出解之后，胃中不和，伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。（157）心下痞硬：心下痞硬：邪热与无形之气结于心下邪热与无形之气结于心下，脾胃升降失常，气机痞塞较重脾胃升降失常，气机痞塞较重干噫食臭：脾胃虚弱，升降失职，干噫食臭：脾胃虚弱，升降失职，水谷不化，清浊相干，水谷不化，清浊相干，气逆于上。气逆于上。腹中雷鸣下利：脾胃不和，腹中雷鸣下利：脾胃不和，运化失职，运化失职，水饮水饮 内停，下迫于肠。内停，下迫于肠。【证候证候】【治法治法】和胃降逆，散水消痞和胃降逆，散水消痞【方药方药】生姜泻心汤生姜泻心汤 半夏半夏 泻心汤泻心汤干姜干姜生姜生姜减和胃降逆，宣散水饮和胃降逆，宣散水饮【病机病机】寒热错杂中焦，脾胃升降失常，寒热错杂中焦，脾胃升降失常，兼水饮食滞兼水饮食滞3.甘草泻心汤证甘草泻心汤证【原文原文】伤寒中风，医反下之，其人下利日数伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也，甘草泻心汤主之。上逆，故使鞕也，甘草泻心汤主之。（158）下利日数十行下利日数十行腹中雷鸣腹中雷鸣心下痞鞕而满心下痞鞕而满干呕心烦不得安干呕心烦不得安【病机病机】寒热错杂中焦，脾胃升降失常，脾胃虚弱较甚寒热错杂中焦，脾胃升降失常，脾胃虚弱较甚谷不化谷不化脾胃气虚腐熟运化失职脾胃气虚腐熟运化失职浊阴不降，虚气上逆浊阴不降，虚气上逆【治法治法】和胃补中，消痞止利和胃补中，消痞止利【方药方药】甘草泻心汤甘草泻心汤加加重重甘温补中健脾和胃甘温补中健脾和胃【证候证候】半夏半夏 泻心汤泻心汤炙甘草炙甘草类类型型汤汤 证证病病 机机主主 证证辨证要点辨证要点治治 法法备备 注注原原文文寒寒热热错错杂杂痞痞 半夏半夏泻心泻心汤证汤证寒热错寒热错杂脾胃杂脾胃不和升不和升降失常降失常心下痞满，呕心下痞满，呕而肠鸣，下利而肠鸣，下利痞满呕利痞满呕利辛开苦降辛开苦降和中消痞和中消痞降逆止呕降逆止呕以半以半夏为夏为君药君药149149生姜生姜泻心泻心汤证汤证寒热错寒热错杂脾胃杂脾胃虚弱水虚弱水食不化食不化心下痞硬，干心下痞硬，干噫食臭，胁下噫食臭，胁下有水气，腹中有水气，腹中雷鸣，下利雷鸣，下利干噫食臭，干噫食臭，胁下有水气，胁下有水气，水泻阵作水泻阵作和胃降逆和胃降逆散水消痞散水消痞以生以生姜为姜为君药君药157157甘草甘草泻心泻心汤证汤证寒热错寒热错杂脾胃杂脾胃虚甚客虚甚客气上逆气上逆心下痞硬而满，心下痞硬而满，下利日数十行，下利日数十行，谷不化，腹中谷不化，腹中雷鸣，干呕，雷鸣，干呕，心烦不安心烦不安痞利俱甚，痞利俱甚，心烦不安，心烦不安，虚象较著虚象较著和胃补中和胃补中消痞止利消痞止利以炙以炙甘草甘草为君为君药药158158三泻心汤证证治鉴别表三泻心汤证证治鉴别表一、小柴胡汤证一、小柴胡汤证【病机病机】邪犯少阳，枢机不利，正邪交争，脾胃失和，邪犯少阳，枢机不利，正邪交争，脾胃失和，胆火上炎。胆火上炎。【原文原文】伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。微热，或咳者，小柴胡汤主之。（96）第二节少阳病本证第二节少阳病本证证候证候：口苦，咽干，目眩邪犯少阳，枢机不利，胆火上炎。往来寒热正胜则热，邪胜则寒，邪正交争，互有胜负。主 胸胁苦满邪犯少阳，经气不利。喜呕，不欲食胆热犯胃，胃气不降。症 嘿嘿火郁不发，上犯心神。脉弦细胆火上炎，枢机不利 胸中烦而不呕热郁于胸，未犯于胃。或 渴邪热伤津。腹中痛胆热犯脾，脾气壅滞。然 胁下痞硬邪犯少阳，经气不利。心下悸水气上凌。症 小便不利水气内停，膀胱气化不利。不渴，身有微热里热不甚，表邪未解。咳水气犯肺，肺气不利。【治法治法】和解少阳，调达枢机和解少阳，调达枢机【方药方药】小柴胡汤小柴胡汤柴胡柴胡：味苦微寒，气质轻清，疏解少阳：味苦微寒，气质轻清，疏解少阳黄芩黄芩：苦寒，气味较重，清泄邪热：苦寒，气味较重，清泄邪热人参人参大枣大枣甘草甘草半夏半夏生姜生姜外透内泄外透内泄调胃和气，降逆止呕调胃和气，降逆止呕益气和中，扶正祛邪益气和中，扶正祛邪辛开苦降辛开苦降寒温并用寒温并用攻补兼施攻补兼施一、小柴胡汤证一、小柴胡汤证煎服法煎服法：本方采用去滓再煎之法（先以七味，水煎取：本方采用去滓再煎之法（先以七味，水煎取六升，去滓，再煎取三升），取其气味醇和，且有六升，去滓，再煎取三升），取其气味醇和，且有和解少阳枢机之功。此为和解少阳枢机之功。此为伤寒论伤寒论和剂的特有煎和剂的特有煎药法。药法。转归转归：服柴胡汤已，渴者属阳明：服柴胡汤已，渴者属阳明口渴引饮，此阳口渴引饮，此阳明燥热之象，当以治阳明之法治之明燥热之象，当以治阳明之法治之。二、小柴胡汤的灵活运用二、小柴胡汤的灵活运用（一）（一）【原文原文】伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。渴者，小柴胡汤主之。（9999）【解析解析】三阳合病，治从少阳，和解为主。三阳合病，治从少阳，和解为主。身热恶风身热恶风 太阳表证太阳表证颈项强颈项强 三阳合病，三阳合病，胁下满胁下满少阳半表半里证少阳半表半里证 小柴胡汤主之。小柴胡汤主之。手足温而渴手足温而渴阳明里证阳明里证 （二）（二）【原文原文】伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先于小建中伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先于小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之。汤；不瘥者，小柴胡汤主之。（100100）【解析解析】少阳兼里虚寒证，应先补后和。少阳兼里虚寒证，应先补后和。少阳兼里虚寒证，应先补后和。少阳兼里虚寒证，应先补后和。阳脉涩阳脉涩浮取脉涩。为气血不足，中焦本虚。浮取脉涩。为气血不足，中焦本虚。少阳兼太阴里少阳兼太阴里虚寒。虚寒。阴脉弦阴脉弦沉取脉弦。为邪犯少阳，肝胆气旺。沉取脉弦。为邪犯少阳，肝胆气旺。腹中急痛腹中急痛中焦脾胃虚寒，气血不足，肝气横犯脾土。中焦脾胃虚寒，气血不足，肝气横犯脾土。n故治疗先用小建中汤调和气血，建中止痛，以治里虚。腹痛止而少阳病未解 者，再与小柴胡汤和解少阳。（三）（三）【原文原文】伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。（而振，却复发热汗出而解。（101101）【解析解析】提出使用小柴胡汤的关键是抓住病机。提出使用小柴胡汤的关键是抓住病机。提出使用小柴胡汤的关键是抓住病机。提出使用小柴胡汤的关键是抓住病机。一证一证 是指少阳病主证中一两个或一部分症状是指少阳病主证中一两个或一部分症状往来寒热往来寒热嘿嘿不欲饮食嘿嘿不欲饮食胸胁苦满胸胁苦满心烦喜呕心烦喜呕口苦口苦咽干咽干目眩目眩脉弦细脉弦细一证一证运用小柴胡汤，关键要善于抓住少阳枢机不利，运用小柴胡汤，关键要善于抓住少阳枢机不利，胆火上炎的病机，而不必苛求症状悉具。胆火上炎的病机，而不必苛求症状悉具。u 凡柴胡汤病证，皆得和解，不可攻下，误下必伤正，若病证不变，复与柴胡汤，正气得药力相助，奋起抗邪，可出现振振恶寒，蒸蒸发热，继而汗出病解之象，此即后世所称之战汗.战汗是一个正邪剧烈交争的过程，有时可见汗出肤冷，六脉沉伏，故当与脱证鉴别。【解析解析】本条论述阳明病柴胡证未去的治法。本条论述阳明病柴胡证未去的治法。发潮热发潮热热入阳明之征。热入阳明之征。少阳、少阳、大便溏大便溏 虽有阳明之征，但腑实未成虽有阳明之征，但腑实未成 .阳明同病阳明同病 小便自可小便自可 津液未伤。津液未伤。胸胁满不去胸胁满不去热郁少阳，经气不利。热郁少阳，经气不利。（四）【原文】阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤与小柴胡汤.（229）少阳为主证,腑实未成与与小柴胡汤小柴胡汤（五）（五）【原文原文】阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。（230）【解析解析】少阳阳明同病，治从少阳。少阳阳明同病，治从少阳。阳明病，发潮热而大便溏，小便自可，是阳明腑实未成阳明腑实未成；阳明病不大便而又见舌上白苔者，是阳明病证不急不重阳明病证不急不重。此病少阳为急，当以小柴胡汤小柴胡汤主治。上焦得通：上焦宣通，气机得畅上焦得通：上焦宣通，气机得畅胁下硬满可去胁下硬满可去 三焦畅达三焦畅达 服服 气机无阻气机无阻柴柴胡胡 津液得下：肺气清肃，津液得下津液得下：肺气清肃，津液得下大便自调大便自调 遂周身濈遂周身濈汤汤后后 然汗出而然汗出而 胃气因和：中焦和顺，胃气得降胃气因和：中焦和顺，胃气得降呕逆可除呕逆可除 病解病解