传染病学伤寒上课ppt课件.ppt

伤 寒 周光耀周光耀温州医科大学附属第二医院感染内科温州医科大学附属第二医院感染内科 typhoid fever 1.伤伤寒（寒（typhoid fevertyphoid fever）是由）是由伤伤寒沙寒沙门门菌菌经肠经肠道道引起的全身性急性引起的全身性急性传传染病染病临临床表床表现现持持续发热续发热、相、相对缓对缓脉、全身中毒症状脉、全身中毒症状与消化、神与消化、神经经系系统统症状、玫瑰疹、肝脾症状、玫瑰疹、肝脾肿肿大与大与白白细细胞减少等。可并胞减少等。可并发肠发肠出血、出血、肠肠穿孔、心肌穿孔、心肌炎、中毒性肝炎等炎、中毒性肝炎等2.病病 原原 学学 3.历 史1 16 65 59 9年年，英英国国内内科科医医生生 T Th ho omma as s WWi il ll li is s首首先先描描述述具具有有持持续续发发热热、相相对对缓缓脉脉、神神经经系系统统中中毒毒症症状状、脾脾肿肿大大、玫玫瑰瑰疹疹，少少数数病病例例可可并并发发肠肠出出血血和和肠肠穿穿孔孔等等临临床床特特征征的的疾疾病病，称称之之为为t ty yp ph ho oi id d f fe ev ve er r。1 18 87 73 3 英英国国内内科科医医生生WWi il ll li ia amm B Bu ud dd d阐阐明明了了伤伤寒寒的的发发病病本本质质，认认识识到到它它的的传传染染性性，基基本本病病理理变变化化是是小小肠肠淋淋巴巴组组织织的的增增生生、坏坏死死，并并提提出出一一系系列列预预防防措措施施。4.历 史 1 18 87 77 7年年由由德德国国细细菌菌学学家家K Ka ar rl l J Jo os se ep ph h E Eb be er rt th h和和 R Ro ob be er rt t K Ko oc ch h从从伤伤寒寒病病人人粪粪便便中中分分离离出出一一种种短短小小、有有鞭鞭毛毛、能能运运动动杆杆菌菌，1 18 88 84 4年年德德国国细细菌菌学学家家 GGe eo or rg g T T.A A.GGa af ff fk ky y年年进进一一步步证证实实是是伤伤寒寒的的致致病病菌菌。1 18 88 85 5年年美美国国病病理理学学家家及及兽兽医医D Da an ni ie el l E E.S Sa al lmmo on n d d.在在美美国国猪猪霍霍乱乱流流行行时时分分离离到到猪猪霍霍乱乱杆杆菌菌，由由于于他他的的贡贡献献大大，1 19 91 13 3学学术术界界规规定定将将所所有有可可运运动动的的、有有鞭鞭毛毛、相相似似生生物物学学结结构构和和血血清清型型反反应应肠肠杆杆菌菌，命命名名为为沙沙门门菌菌。5.伤寒沙门菌肠杆菌科，沙门菌属D群，革兰染色阴性短小杆菌生活力强，耐低温，在胆汁中易生长，水中可存活1-3周，在粪便中可存活1-2月，在牛奶、肉类、蛋类中可生存数月60 15min或煮沸即可杀死6.鞭毛 图图4-4-1 4-4-1 伤伤寒沙寒沙门门菌。有鞭毛短杆菌菌。有鞭毛短杆菌7.菌体菌体“O”O”抗原：属特异性，抗体出抗原：属特异性，抗体出现现早早鞭毛鞭毛“H”H”抗原：种特异性，抗体出抗原：种特异性，抗体出现现晚晚表面表面“Vi”Vi”抗原：慢性抗原：慢性带带菌者菌者调查调查8.流行病学流行病学 9.传染源患者患者带菌者（潜伏期、菌者（潜伏期、暂时、慢性）、慢性）病程的病程的2-42-4周排菌量最大周排菌量最大10.11.传播途径粪-口途径口途径传播播污染水源、食物、染水源、食物、日常生活接触日常生活接触苍蝇与与蟑螂等螂等传递病原菌病原菌 12.易感人群普遍易感病后免疫力持久 伤寒和副伤寒之间没有交叉免疫13.流行特征居住条件、居住条件、卫生生习惯及教育程度及教育程度水源、食物被水源、食物被污染可呈暴染可呈暴发流行流行终年可年可见，夏秋，夏秋为多多儿童及青壮年儿童及青壮年为多多见 14.发病机制病机制 15.发病机制 与病理解剖 伤伤寒沙寒沙寒沙寒沙门门菌菌菌菌 回回回回肠肠下段繁殖入侵下段繁殖入侵下段繁殖入侵下段繁殖入侵肠肠粘膜粘膜粘膜粘膜 回回回回肠肠集合淋巴集合淋巴集合淋巴集合淋巴结结的的的的单单核吞噬核吞噬核吞噬核吞噬细细胞（初胞（初胞（初胞（初发发病灶）病灶）病灶）病灶）加重加重加重加重肠肠道病道病道病道病变变 肠肠系膜淋巴系膜淋巴系膜淋巴系膜淋巴结结、胸、胸、胸、胸导导管管管管进进入血流，引起第一次菌血症（潜伏期）入血流，引起第一次菌血症（潜伏期）入血流，引起第一次菌血症（潜伏期）入血流，引起第一次菌血症（潜伏期）伤伤寒沙寒沙寒沙寒沙门门菌被菌被菌被菌被单单核巨噬核巨噬核巨噬核巨噬细细胞吞噬、繁殖后再次胞吞噬、繁殖后再次胞吞噬、繁殖后再次胞吞噬、繁殖后再次进进入血循入血循入血循入血循环环，第二次菌血症，第二次菌血症，第二次菌血症，第二次菌血症 入肝脾、胆囊、骨髓等入肝脾、胆囊、骨髓等入肝脾、胆囊、骨髓等入肝脾、胆囊、骨髓等组织组织播散播散播散播散 （初期、极期）（初期、极期）（初期、极期）（初期、极期）第第第第2 2 2 23 3 3 3周周周周经经胆囊胆囊胆囊胆囊进进入入入入肠肠道道道道-大量大量大量大量细细菌从菌从菌从菌从粪粪便排出便排出便排出便排出细细菌被清除（恢复期）菌被清除（恢复期）菌被清除（恢复期）菌被清除（恢复期）肠出血，肠穿孔缓解期（病程3-4周）已致敏16.致病因素伤寒杆菌内毒素是重要的致病因素寒杆菌内毒素是重要的致病因素释放白介素放白介素-1-1、TNFTNF引起持引起持续发热、表情淡漠、相、表情淡漠、相对缓慢、休慢、休克、白克、白细胞减少等表胞减少等表现17.病理特征F全全身身单核核吞吞噬噬细胞胞系系统的的增增生生性性反反应F回回肠下下段段的的集集合合淋淋巴巴结与与孤孤立立淋淋巴巴滤泡泡的的病病变最最具具特特征征性性。F伤寒寒细胞胞、伤寒寒小小结、伤寒寒肉肉芽芽肿18.增生增生肿胀肿胀 溃疡溃疡 图图 4-4-2 4-4-2 伤伤寒寒肠肠19.伤寒杆菌在吞噬细胞中生存 清除困难，易复发引起全身单核吞噬系统增生反应 肝脾肿大，伤寒肠菌血症和内毒素血症全身中毒症状胆囊感染 可长期携带，慢性带菌者20.临床表床表现 21.（一）典型伤寒潜伏期：360d，一般714d临床分四期初期极期缓解期恢复期22.初 期 病程第1周缓慢发热起病体温逐渐升高，37d内达高热伴乏力、食欲减退，右下腹痛，腹泻或便秘有畏寒，少有寒战23.极 期病程第病程第2323周周持持续发热续发热：稽留：稽留热热，内毒素血症，内毒素血症神神经经系系统统中毒症状中毒症状：表情淡漠、耳：表情淡漠、耳鸣鸣、呆滞、呆滞、头头痛痛玫瑰疹：病程：病程714d714d淡淡红红小斑丘疹，胸腹部及肩背小斑丘疹，胸腹部及肩背部，分批出部，分批出现现，2 24MM4MM，压压之褪色，多在之褪色，多在1010个以个以下，下，2 24 4天天变变暗消失（暗消失（内毒素作用于末梢血管，引起血内毒素作用于末梢血管，引起血管内皮管内皮细细胞通透性增加）胞通透性增加）24.消化系统症状：食欲差，多便秘，右下腹可有轻压痛循环系统：相对缓脉（内毒素导致副交感神经兴奋所致）肝脾肿大25.缓解期 病程第4周体温逐步下降腹胀消失，食欲好转易发生肠道并发症 26.恢复期病程第5周体温正常，症状消失，逐渐恢复健康27.28.伤寒玫瑰疹寒玫瑰疹 29.l l 典型典型伤伤寒自然病程示意寒自然病程示意图图 30.（二）其他（二）其他类型型轻型：病程短，毒血症状型：病程短，毒血症状轻迁延型迁延型：热程迁延，合并慢性疾病程迁延，合并慢性疾病逍遥型逍遥型：病情病情轻微，因并微，因并发症就症就诊暴暴发型型：起病急，毒血症状：起病急，毒血症状严重，常重，常见畏寒、畏寒、高高热、休克、中毒性、休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、毒性心肌炎、DIC等。等。31.小儿伤寒特点症症状状不不典典型型：并并发症症较少少呕呕吐吐腹腹泻泻多多见肝肝脾脾肿大大突突出出玫玫瑰瑰疹疹少少见白白细胞胞计数数常常增增多多并并发支支气气管管炎炎和和支支气气管管肺肺炎炎较多多。32.老老年年人人伤寒寒特特点点临床床表表现不不典典型型体体温温多多不不高高神神经系系心心血血管管系系统中中毒毒症症状状重重易易并并发支支气气管管炎炎和和心心功功能能不不全全胃胃肠功功能能紊紊乱乱和和记忆力力减减退退恢恢复复慢慢，病病死死率率高高33.复复发少少数数患患者者退退热后后13周周，临床床症症状状再再现，血血培培养养再再度度阳阳性性，称称为复复发。原原因因：免免疫疫能能力力低低，潜潜伏伏在在病病灶灶中中巨巨噬噬细胞胞内内的的伤寒寒杆杆菌菌繁繁殖殖活活跃，再再次次侵侵入入血血流流而而致致。多多见于于抗抗菌菌治治疗不不彻底底的的患患者者。34.再再燃燃部部分分病病者者在在病病后后23周周体体温温开开始始下下降降但但尚尚未未恢恢复复正正常常时，体体温温又又再再上上升升，持持续57d后后才才回回到到正正常常，血血培培养养在在这段段再再发热期期间可可为阳阳性性，此此称称为再再燃燃。可可能能与与菌菌血血症症仍仍未未被被完完全全控控制制有有关关。35.实验室室检查 36.血常规WBC：正常或降低，中性粒细胞减少EOS：嗜酸性嗜酸性细胞减少，随病情好胞减少，随病情好转而上升而上升作作为病情病情观察指察指标 37.血培养病程第12周的阳性率最高（80%90%）第3周约为50%第4周不易检出复发和再燃时血培养可再度阳性38.骨髓液培养 培养阳性率高于血培养，阳性持续时间亦较长对已用抗菌药物治疗，血培养阴性者尤为适用 39.粪便培养 第34周的阳性率较高慢性带菌者可持续阳性年尿培养早期常为阴性病程第34周有时可获阳性结果，但须排除粪便污染尿液 40.肥达（Vidal）试验 2周出现阳性第3周的阳性率约50%，45周80有少数患者抗体阳性较迟出现，或阴性评价肥达试验结果 41.并并 发 症症44.（一）肠出血病程第23周，轻重不一饮食不当、腹泻等常为诱因发生率约2%15%常见的严重并发症45.（二）肠穿孔 病程第23周，发生率约1%4%好发部位：回肠末段突发右下腹痛外周血白细胞数增高伴核左移体温再度升高腹部X线检查可见膈下游离气体征最严重的并发症46.其它并发症中毒性肝炎 中毒性心肌炎支气管炎及肺炎溶血性尿毒综合征47.诊 断断48.（一）流行病学资料 不洁饮食史既往病史、预防接种史 病后免疫持久，但伤寒与副伤寒无交叉免疫49.（二）临床诊断 典型表现起病起病起病起病缓缓，持持持持续发热续发热1 1 1 1周以上周以上周以上周以上腹腹腹腹胀胀、便秘或腹泻、便秘或腹泻、便秘或腹泻、便秘或腹泻表情淡漠、呆滞，表情淡漠、呆滞，表情淡漠、呆滞，表情淡漠、呆滞，伤伤寒面容寒面容寒面容寒面容相相相相对缓对缓脉，玫瑰疹、脾脉，玫瑰疹、脾脉，玫瑰疹、脾脉，玫瑰疹、脾肿肿大大大大并并并并发肠发肠出血或出血或出血或出血或肠肠穿孔穿孔穿孔穿孔则则有助有助有助有助诊诊断断断断50.（三）实验室检查肥达反应阳性确诊的依据是检出伤寒沙门菌早早期期以以血血培培养养为为主主后后期期则则可可考考虑虑作作骨骨髓髓培培养养粪粪便便培培养养确确定定排排菌菌状状态态 51.鉴别诊断断 52.上呼吸道病毒感染细菌性痢疾疟疾 革兰阴性杆菌败血症 血行播散性结核病53.预 后后54.有效抗菌药物应用，伤寒病死率0.5%1%老年人、婴幼儿、营养不良、明显贫血者预后较差有严重并发症者，病死率较高病后一般可获持久免疫力约3%左右患者粪便排菌持续，成为慢性带菌者 55.治治疗 一一般般治治疗对症症治治疗抗抗菌菌治治疗带菌菌者者的的治治疗复复发治治疗并并发症症的的治治疗56.（一）一般治（一）一般治疗隔离：按隔离：按肠道道传染病隔离染病隔离休息休息：发热期卧床休息期卧床休息护理：防止褥理：防止褥疮、肺部感染、肺部感染饮食：高食：高热量、高量、高营养、易消化、少渣养、易消化、少渣 57.（二）对症治疗高高热：物物理理降降温温便便秘秘：生生理理盐水水低低压灌灌肠或或开开塞塞露露；禁禁用用高高压灌灌肠和和泻泻药腹腹胀：松松节油油热敷敷或或肛肛管管排排气气；禁禁用用新新斯斯的的明明腹腹泻泻：收收敛药；禁禁用用鸦片片制制剂严重重毒毒血血症症状状：激激素素烦躁躁不不安安：镇静静剂。58.（三）抗菌治（三）抗菌治疗 喹诺酮类 ：首首首首选药选药物物物物孕孕孕孕妇妇与儿童不宜与儿童不宜与儿童不宜与儿童不宜应应用用用用疗疗程程程程14141414天天天天氯霉素霉素 有效有效有效有效药药物。物。物。物。总疗总疗程程程程约为约为2 2 2 23 3 3 3周。周。周。周。应应密切密切密切密切观观察血象的察血象的察血象的察血象的变变化。化。化。化。59.（三三）抗抗菌菌治治疗头孢头孢菌素菌素菌素菌素类类 第三代第三代第三代第三代头孢头孢菌素抗菌效果好菌素抗菌效果好菌素抗菌效果好菌素抗菌效果好毒副反毒副反毒副反毒副反应应低，孕低，孕低，孕低，孕妇妇与儿童亦可与儿童亦可与儿童亦可与儿童亦可选选用用用用疗疗程程程程14d14d。60.（四四）带菌菌者者的的治治疗喹诺酮类药物：物：疗程程4-6天天（五）复（五）复发治治疗61.（六）并发症治疗 肠出血禁食，禁食，严严密密观观察，止血，适量察，止血，适量输输血血大量出血，内科治大量出血，内科治疗疗无效，可考无效，可考虑虑手手术术肠穿孔禁禁饮饮禁食，胃管减禁食，胃管减压压，静脉，静脉输输液，控制腹膜炎液，控制腹膜炎视视情况予以手情况予以手术术治治疗疗 62.预 防防 63.控制传染源急性患者急性患者急性患者急性患者接触者接触者接触者接触者 饮饮食食食食业业从从从从业业人人人人员员 切断传播途径粪粪便、水源和便、水源和便、水源和便、水源和饮饮食食食食卫卫生管理生管理生管理生管理保护易感人群 主主主主动动免疫：免疫：免疫：免疫：预预防接种防接种防接种防接种 64.副副伤寒寒：甲、乙、丙。：甲、乙、丙。肠道并道并发症少症少甲、乙型副甲、乙型副伤寒的特点：寒的特点：胃胃肠炎型或炎型或结肠炎型，起病急炎型，起病急骤，多，多驰张热或不或不规则热，热程短，中毒症状程短，中毒症状轻，甲型易复，甲型易复发成人多成人多见，乙型易慢性，乙型易慢性带菌者儿童多菌者儿童多见。丙型副丙型副伤寒的特点：寒的特点：败血症型（迁徙性化血症型（迁徙性化脓病灶），起病急，不病灶），起病急，不规则热伴寒伴寒战。65.73.