传染病学08伤寒与副伤寒.ppt

传染病学染病学08伤寒与寒与副副伤寒寒伤伤 寒寒概概 述述 伤伤寒寒（typhoid typhoid feverfever）是是由由伤伤寒寒杆杆菌菌引引起起的的急急性性肠肠道道传传染染病病，临临床床特特征征为为持持续续发发热热、相相对对缓缓脉脉、神神经经系系统统中中毒毒症症状状与与消消化化道道症症状状、玫玫瑰瑰疹疹、肝肝脾脾肿肿大大与与白白细细胞胞减减少少等等。终终年年均均可可发发病，但以夏秋季为多。病后常可获得持久免疫力。病，但以夏秋季为多。病后常可获得持久免疫力。一、病原学一、病原学二、流行病学二、流行病学三、发病机制与病理解剖三、发病机制与病理解剖 四、临床表现及临床类型四、临床表现及临床类型五、并发症五、并发症六、实验室检查六、实验室检查七、诊断和鉴别诊断七、诊断和鉴别诊断八、治疗八、治疗九、预防九、预防 主要内容主要内容一、病原学一、病原学病原学病原学伤寒杆菌属于肠道杆菌沙门氏菌属伤寒杆菌属于肠道杆菌沙门氏菌属D群，有鞭毛，群，有鞭毛，革兰染色阴性。革兰染色阴性。菌体裂解产生内毒素，在发病过程中起重要作用。菌体裂解产生内毒素，在发病过程中起重要作用。伤伤寒寒杆杆菌菌具具有有菌菌体体（O）抗抗原原，鞭鞭毛毛（H）抗抗原原和和表表面面（Vi）抗抗原原，三三种种抗抗原原可可刺刺激激机机体体产产生相应的抗体，有助于本病的临床诊断。生相应的抗体，有助于本病的临床诊断。病原学病原学伤伤寒寒杆杆菌菌在在自自然然环环境境中中生生活活力力较较强强，能能耐耐低低温温，在在水水中中存存活活23周，在周，在-20可长期存活。可长期存活。伤寒杆菌光镜照片伤寒杆菌光镜照片抗原构造复杂抗原构造复杂鞭毛抗原（鞭毛抗原（H）菌体抗原（菌体抗原（O）K或或Vi抗原抗原病原学病原学伤寒杆菌电镜照片伤寒杆菌电镜照片病原学病原学伤寒杆菌光镜可见鞭毛伤寒杆菌光镜可见鞭毛病原学病原学伤寒杆菌光镜暗视野可见鞭毛伤寒杆菌光镜暗视野可见鞭毛二、流行病学二、流行病学（一）传染源（一）传染源为患者及带菌者。为患者及带菌者。整整个个病病程程中中均均有有传传染染性性，尤尤以以病病程程的的2 24 4周周内内传传染染性性最最大大，原原有有慢慢性性肝肝胆胆管管疾疾患患（如如胆胆囊炎，胆石症）的伤寒病人则易成为慢性带菌者。囊炎，胆石症）的伤寒病人则易成为慢性带菌者。（二）传播途径（二）传播途径伤伤寒寒杆杆菌菌随随患患者者或或带带菌菌者者的的粪粪、尿尿排排出出后后，通通过过污污水水，食食物物，日日常常生生活活接接触触和和苍苍蝇蝇，蟑蟑螂等媒介而传播。水和食物污染是暴发流行的主要原因。螂等媒介而传播。水和食物污染是暴发流行的主要原因。（三）人群易感性（三）人群易感性人群普遍易感。病后可获得持久性免疫，再次患病者极少。人群普遍易感。病后可获得持久性免疫，再次患病者极少。（四）流行特征（四）流行特征季节：以夏秋季最多。季节：以夏秋季最多。地区：发病高峰在北方地区常较南方迟地区：发病高峰在北方地区常较南方迟1 12 2个月才出现。个月才出现。三、发病机制与病理解剖三、发病机制与病理解剖（一）发病机制（一）发病机制伤寒的发病主要取决于伤寒的发病主要取决于伤寒杆菌的感染量伤寒杆菌的感染量伤寒杆菌的感染量伤寒杆菌的感染量、毒力毒力毒力毒力以及以及人体的免疫能力人体的免疫能力人体的免疫能力人体的免疫能力。伤寒杆菌伤寒杆菌 内毒素内毒素内毒素内毒素 是重要的致病因素。是重要的致病因素。第一次菌血症第一次菌血症 伤伤寒寒杆杆菌菌随随污污染染的的水水或或食食物物进进入入消消化化道道后后，若若入入侵侵病病菌菌数数量量较较多多，或或胃胃酸酸缺缺乏乏时时，致致病病菌菌可可进进入入小小肠肠，侵侵入入肠肠黏黏膜膜，部部分分病病菌菌被被巨巨噬噬细细胞胞吞吞噬噬并并在在其其胞胞浆浆内内繁繁殖殖，部部分分则则经经淋淋巴巴管管进进入入回回肠肠集集合合淋淋巴巴结结、孤孤立立淋淋巴巴滤滤泡泡及及肠肠系系膜膜淋淋巴巴结结中中生生长长繁繁殖殖，然然后后再再由由胸胸导导管管进进入入血血流流而而引引起起短暂的菌血症，即第一次菌血症，相当于临床上的潜伏期。短暂的菌血症，即第一次菌血症，相当于临床上的潜伏期。（一）发病机制（一）发病机制 第二次菌血症第二次菌血症 伤伤寒寒杆杆菌菌随随血血流流进进入入肝肝，脾脾，胆胆囊囊，肾肾和和骨骨髓髓后后继继续续大大量量繁繁殖殖，再再次次进进入入血血流流，引引起起第第二二次次严严重重菌菌血血症症，并并释释放放强强烈烈的的内内毒毒素素，产产生生发发热热，全全身身不不适适等等临临床床症症状状，出出现现皮皮肤肤玫玫瑰瑰疹疹和和肝肝，脾脾肿肿大大等等，此此时时相相当当于于病病程程的的第第1 12 2周周，毒毒血血症症状状逐逐渐渐加加重重，血血培培养养常常阳阳性性，骨骨髓髓培培养养阳阳性性率最高。率最高。（一）发病机制（一）发病机制（一）发病机制（一）发病机制伤伤寒寒杆杆菌菌继继续续随随血血流流散散播播至至全全身身各各脏脏器器与与皮皮肤肤等等处处，经经胆胆管管进进入入肠肠道道随随粪粪便便排排出出，经经肾肾随尿液排出，此时粪便、尿液培养可获阳性。随尿液排出，此时粪便、尿液培养可获阳性。（一）发病机制（一）发病机制经经胆胆管管进进入入肠肠道道的的伤伤寒寒杆杆菌菌，部部分分穿穿过过小小肠肠黏黏膜膜再再侵侵入入肠肠壁壁淋淋巴巴组组织织，在在原原已已致致敏敏的的肠肠壁壁淋淋巴巴组组织织中中产产生生严严重重的的炎炎症症反反应应和和单单核核细细胞胞浸浸润润，引引起起坏坏死死，脱脱落落而而形形成成溃溃溃溃疡疡疡疡，若若波波及及病病变变部部位血管可引起位血管可引起出血出血出血出血，若侵及肌层与浆膜层则可引起肠，若侵及肌层与浆膜层则可引起肠穿孔穿孔穿孔穿孔。临床表现达到极期。临床表现达到极期。（一）发病机制（一）发病机制病病程程第第4 4周周开开始始，人人体体产产生生的的免免疫疫力力逐逐渐渐加加强强，表表现现为为体体体体液液液液免免免免疫疫疫疫和和细细细细胞胞胞胞免免免免疫疫疫疫功功能能增增强强，吞吞噬噬细细胞胞作作用用加加强强等等，伤伤寒寒杆杆菌菌从从血血流流与与脏脏器器中中逐逐渐渐消消失失，肠肠壁壁溃溃疡疡愈愈合合，疾疾病病痊痊愈愈。少少数数病病例例可可能由于免疫功能不足等原因，潜伏在体内（如胆囊）的伤寒杆菌可再度繁殖并侵入血流引起复发。能由于免疫功能不足等原因，潜伏在体内（如胆囊）的伤寒杆菌可再度繁殖并侵入血流引起复发。（二）病理解剖（二）病理解剖第一周第一周 淋巴结髓样肿胀淋巴结髓样肿胀淋巴结髓样肿胀淋巴结髓样肿胀，炎症细胞浸润，可，炎症细胞浸润，可 见到见到“伤寒细胞、伤寒肉芽肿伤寒细胞、伤寒肉芽肿”。第二周第二周 肿胀的淋巴结发生肿胀的淋巴结发生坏死坏死坏死坏死。第三周第三周 坏死组织脱落成为坏死组织脱落成为溃疡溃疡溃疡溃疡，如侵蚀血管，如侵蚀血管 则致则致出血出血出血出血，如穿透肌层及浆膜则致，如穿透肌层及浆膜则致穿穿穿穿 孔孔孔孔。第四周第四周 溃疡逐渐溃疡逐渐愈合愈合愈合愈合，不留疤痕。，不留疤痕。（二）病理解剖（二）病理解剖伤寒肠道病理伤寒肠道病理A A：伤寒肉芽肿；：伤寒肉芽肿；B B：伤寒杆菌：伤寒杆菌 （二）病理解剖（二）病理解剖伤寒肠穿孔伤寒肠穿孔四、临床表现及临床类型四、临床表现及临床类型（一）临床表现（一）临床表现潜伏期潜伏期l0dl0d左右，其长短与感染菌量有关。左右，其长短与感染菌量有关。典型伤寒病程：典型伤寒病程：1.1.初初 期期2.2.极极 期期 3.3.缓解期缓解期 4.4.恢复期恢复期 （一）临床表现（一）临床表现1.1.初初期期 相相当当于于病病程程第第1 1周周，缓缓慢慢起起病病，发发热热是是最最早早出出现现的的症症状状，常常伴伴有有全全身身不不适适、食食欲欲减减退退、咽咽痛痛与与咳咳嗽嗽等等。体体温温呈呈阶阶梯梯形形上上升升，于于5 57d7d内内达达39394040，发发热热前前可可有有畏畏寒寒而而少少寒寒战战，退热时出汗不显著。退热时出汗不显著。（一）临床表现（一）临床表现2.2.极期极期 相当于病程第相当于病程第2 23 3周，常有伤寒的典型表现。周，常有伤寒的典型表现。（1 1）持续高热：多数呈稽留热型，少数呈弛张热型或不规则热型，持续）持续高热：多数呈稽留热型，少数呈弛张热型或不规则热型，持续101014d14d。（2 2）消消化化系系统统症症状状：明明显显食食欲欲不不振振，腹腹部部不不适适，腹腹胀胀，多多有有便便秘秘，少少数数则则以以腹腹泻泻为为主主。右下腹可有轻度压痛。右下腹可有轻度压痛。（一）临床表现（一）临床表现2.2.极期极期（3 3）神经系统症状：与疾病的严重程度成正比。）神经系统症状：与疾病的严重程度成正比。1 1）表情淡漠、反应迟钝；）表情淡漠、反应迟钝；2 2）耳鸣、听力减退；）耳鸣、听力减退；3 3）重者可有谵妄、抓空、昏迷；）重者可有谵妄、抓空、昏迷；4 4）合并虚性脑膜炎时，可出现脑膜刺激征。）合并虚性脑膜炎时，可出现脑膜刺激征。（一）临床表现（一）临床表现2.2.极期极期（4 4）循循环环系系统统症症状状：常常有有相相对对缓缓脉脉，即即体体温温增增高高11，每每分分钟钟脉脉搏搏增增加加少少于于15152020次次。但但并并发发中中毒毒性性心心肌肌炎炎时时，相相对对缓缓脉脉不不明明显显。有有时时出出现现重重脉脉，即即桡桡动动脉脉触触诊诊时时，每每次次脉脉搏搏感感觉觉有有两两次搏动，系末梢血管受内毒素影响而扩张所致。次搏动，系末梢血管受内毒素影响而扩张所致。（一）临床表现（一）临床表现2.2.极期极期（5 5）皮皮疹疹：于于病病程程7 713d13d，部部分分患患者者在在胸胸、腹腹、背背部部及及四四肢肢的的皮皮肤肤分分批批出出现现淡淡红红色色斑斑丘丘疹疹（玫玫瑰瑰疹疹），直直径径约约2 24mm4mm，压压之之退退色色，一一般般在在1010个个以以下下，约约2 24d4d内内消消失失。水水晶晶形形汗汗疹疹（或或称白痱），多发生于出汗较多者。称白痱），多发生于出汗较多者。（一）临床表现（一）临床表现2.2.极期极期（6 6）肝肝脾脾肿肿大大：病病程程第第一一周周末末开开始始，常常可可触触及及肝肝脾脾肿肿大大，通通常常为为肋肋缘缘下下1 13cm3cm，质质软软伴伴压痛。重者出现肝功能明显异常及黄疸。压痛。重者出现肝功能明显异常及黄疸。（一）临床表现（一）临床表现伤寒玫瑰疹伤寒玫瑰疹（一）临床表现（一）临床表现伤寒玫瑰疹伤寒玫瑰疹（一）临床表现（一）临床表现伤寒玫瑰疹伤寒玫瑰疹（一）临床表现（一）临床表现伤寒患者并发麻痹性肠梗阻的腹部平伤寒患者并发麻痹性肠梗阻的腹部平片片伤寒合并支气管肺炎伤寒合并支气管肺炎（一）临床表现（一）临床表现3.3.缓缓解解期期 相相当当于于病病程程第第3 34 4周周，体体温温出出现现波波动动并并开开始始下下降降，食食欲欲逐逐渐渐好好转转，腹腹胀胀逐逐渐渐消失，肿大的脾脏开始回缩。仍有发生肠出血或肠穿孔的危险。消失，肿大的脾脏开始回缩。仍有发生肠出血或肠穿孔的危险。4.4.恢复期恢复期 相当于病程第相当于病程第5 5周。体温正常，食欲恢复，一般在周。体温正常，食欲恢复，一般在1 1个月左右完全恢复健康。个月左右完全恢复健康。（二）临床类型（二）临床类型1.1.普通型普通型 具有前述临床典型表现者。具有前述临床典型表现者。2.2.轻轻型型 发发热热3838左左右右，病病程程短短，全全身身毒毒血血症症状状轻轻，1 12 2周周内内痊痊愈愈。多多见见于于发发病病初初期期已已应用过有效抗菌药物治疗者及儿童患者。应用过有效抗菌药物治疗者及儿童患者。（二）临床类型（二）临床类型3.3.迁迁延延型型 起起病病初初与与典典型型伤伤寒寒相相似似，发发热热持持续续不不退退，呈呈弛弛张张热热型型或或间间歇歇热热型型，热热程程可可迁迁延延1 12 2月，甚至数月之久。肝脾肿大明显。常见于合并慢性血吸虫病或其他慢性疾病的患者。月，甚至数月之久。肝脾肿大明显。常见于合并慢性血吸虫病或其他慢性疾病的患者。4.4.逍遥型逍遥型 病情轻微，患者可照常工作。部分患者可因突然肠出血或肠穿孔而被发现。病情轻微，患者可照常工作。部分患者可因突然肠出血或肠穿孔而被发现。（二）临床类型（二）临床类型5.5.暴暴发发型型 起起病病急急骤骤，毒毒血血症症状状严严重重，有有畏畏寒寒，高高热热，肠肠麻麻痹痹，中中毒毒性性脑脑病病，中中毒毒性性心心肌炎，中毒性肝炎，肌炎，中毒性肝炎，DICDIC等表现。如未能及时抢救，常在等表现。如未能及时抢救，常在1 12 2周内死亡。周内死亡。（二）临床类型（二）临床类型6.6.小小儿儿伤伤寒寒 一一般般年年龄龄越越大大，临临床床表表现现越越似似于于成成人人，年年龄龄越越小小，症症状状越越不不典典型型。学学龄龄期期儿儿童童症症状状与与成成人人相相似似，但但多多属属轻轻型型，病病程程较较短短，肠肠出出血血，肠肠穿穿孔孔等等并并发发症症较较少少。婴婴幼幼儿儿伤伤寒寒常常不不典型，病情较重。典型，病情较重。（二）临床类型（二）临床类型7.7.老老年年伤伤寒寒 体体温温多多不不高高，症症状状多多不不典典型型，常常易易出出现现虚虚脱脱，神神经经系系统统及及心心血血管管系系统统症症状状严严重重，易易并并发发支支气气管管肺肺炎炎与与心心功功能能不不全全，常常有有持持续续的的胃胃肠肠功功能能紊紊乱乱和和记记忆忆力力减减退退，病病程程迁迁延延，恢恢复慢，病死率较高。复慢，病死率较高。（二）临床类型（二）临床类型8.8.复发与再燃复发与再燃 （1 1）复复发发：是是指指有有些些病病例例在在退退热热后后1 12 2周周再再次次出出现现临临床床症症状状，血血培培养养再再度度阳阳性性。偶偶可可复复发发2 23 3次。复发的症状较轻，病程较短，并发症较少。次。复发的症状较轻，病程较短，并发症较少。（2 2）再再燃燃：是是指指部部分分患患者者在在进进入入恢恢复复期期前前。体体温温尚尚末末下下降降至至正正常常时时又又重重新新升升高高，5 57d7d后方正常，血培养常阳性。再燃时症状加剧，其原因与菌血症尚未完全控制有关。后方正常，血培养常阳性。再燃时症状加剧，其原因与菌血症尚未完全控制有关。五、并发症五、并发症（一）肠出血（一）肠出血为为常常见见并并发发症症，多多见见于于病病程程第第2 23 3周周，出出血血量量可可从从大大便便隐隐血血至至大大量量血血便便。少少量量出出血血可可无无症症状状或或仅仅有有轻轻度度头头晕晕，脉脉快快；大大量量出出血血时时热热度度骤骤降降，脉脉搏搏细细速速，体体温温与与脉脉搏搏曲曲线线呈呈交交叉叉现现象象，并并有头晕，面色苍白，烦躁，冷汗，血压下降等休克表现。有腹泻者并发肠出血机会较多。有头晕，面色苍白，烦躁，冷汗，血压下降等休克表现。有腹泻者并发肠出血机会较多。为最严重的并发症，多见于病程第为最严重的并发症，多见于病程第2 23 3周周。发生率发生率1 14 4。极期最多见，是肠壁溃疡侵蚀肌层、浆膜层所致。穿孔部位多在回肠末端。极期最多见，是肠壁溃疡侵蚀肌层、浆膜层所致。穿孔部位多在回肠末端。患者突发右下腹剧痛，伴有恶心、呕吐及休克症状，患者突发右下腹剧痛，伴有恶心、呕吐及休克症状，1 12 2小时后症状短暂缓解，随后高热，小时后症状短暂缓解，随后高热，腹胀，腹壁紧张及压痛、反跳痛，肝浊音界消失。腹胀，腹壁紧张及压痛、反跳痛，肝浊音界消失。X X线检查可见腹腔内有游离气体。白细胞线检查可见腹腔内有游离气体。白细胞总数增高。总数增高。（二）肠穿孔（二）肠穿孔（三）中毒性心肌炎（三）中毒性心肌炎常常见见于于病病程程第第2 23 3周周伴伴有有严严重重毒毒血血症症者者。临临床床特特征征为为心心率率加加快快，第第一一心心音音减减弱弱，心心律律不不齐，期前收缩，舒张期奔马律，血压偏低，心电图显示齐，期前收缩，舒张期奔马律，血压偏低，心电图显示P-RP-R间期延长，间期延长，T T波改变，波改变，S-TS-T段偏移等。段偏移等。（四）中毒性肝炎（四）中毒性肝炎常常见见于于病病程程第第1 12 2周周。主主要要特特征征为为肝肝肿肿大大，可可伴伴有有压压痛痛，ALTALT升升高高，少少数数出出现现轻轻度度黄黄疸疸。随着病情好转，肝肿大及肝功能可于随着病情好转，肝肿大及肝功能可于2 23 3周恢复正常。周恢复正常。（五）溶血性尿毒综合征（五）溶血性尿毒综合征一一般般见见于于病病程程第第1 13 3周周，约约半半数数发发生生于于第第1 1周周。主主要要表表现现为为溶溶血血性性贫贫血血和和肾肾功功能能衰衰竭竭，并并有有纤纤维维蛋蛋白白降降解解产产物物增增加加，血血小小板板减减少少及及红红细细胞胞碎碎裂裂现现象象。其其发发生生与与伤伤寒寒病病情情轻轻重重，患患者者红红细细胞胞G-6PDG-6PD有否缺陷以及氯霉素应用无关，可能由于伤寒杆菌内毒素诱使肾小球微血管内凝血所致。有否缺陷以及氯霉素应用无关，可能由于伤寒杆菌内毒素诱使肾小球微血管内凝血所致。（六）其他（六）其他除除上上述述并并发发症症外外，如如支支气气管管炎炎或或支支气气管管肺肺炎炎，急急性性胆胆囊囊炎炎，血血栓栓性性静静脉脉炎炎，中中毒毒性性脑脑病病，DICDIC等也可见到。等也可见到。六、实验室检查六、实验室检查（一）一般检查（一）一般检查1.1.血血液液检检查查 白白细细胞胞计计数数大大多多为为（3 34 4）10109 9/L/L，中中性性粒粒细细胞胞可可减减少少，嗜嗜酸酸粒粒细细胞胞减减少少或或消消失失，其其消消长长情情况况可可作作为为判判断断病病情情与与疗疗效效指指征征之之一一。血血小小板板计计数数一一般般正正常常或或稍稍低低，如如突突然然降降低要注意并发低要注意并发DlCDlC或溶血性尿毒综合征的可能。或溶血性尿毒综合征的可能。（一）一般检查（一）一般检查2.2.尿液检查尿液检查 常出现轻度蛋白尿、偶见少量管型；常出现轻度蛋白尿、偶见少量管型；3.3.粪便检查粪便检查 在肠出血时有血便或潜血试验阳性；在肠出血时有血便或潜血试验阳性；4.4.骨髓涂片骨髓涂片 查见伤寒细胞。查见伤寒细胞。（二）细菌学检查（二）细菌学检查1.血血培培养养 病病程程第第1周周阳阳性性率率可可达达90%，第第三三周周降降为为30%40%，第第四四周周时时常常阴阴性性。对对已已用抗生素的患者，可取血凝块做培养，宜用含胆汁的培养基；用抗生素的患者，可取血凝块做培养，宜用含胆汁的培养基；2.骨骨髓髓培培养养 阳阳性性率率较较血血培培养养高高，全全病病程程均均可可获获较较高高的的阳阳性性率率，第第1周周可可高高达达90%，且且较较少受抗菌药物的影响；少受抗菌药物的影响；（二）细菌学检查（二）细菌学检查3.3.粪粪便便培培养养 从从潜潜伏伏期期起起便便可可获获阳阳性性，第第3 34 4周周可可高高达达80%80%，病病后后6 6周周阳阳性性率率迅迅速速下下降降，3%3%患者排菌可超过患者排菌可超过1 1年；年；4.4.尿培养尿培养 第第3 34 4周培养阳性率较高，但应避免粪便污染；周培养阳性率较高，但应避免粪便污染；5.5.玫瑰疹的刮取物或活检切片玫瑰疹的刮取物或活检切片 也可获阳性培养结果。也可获阳性培养结果。（三）免疫学检查（三）免疫学检查1.1.伤寒血清凝集试验伤寒血清凝集试验 即肥达反应。即肥达反应。所所用用的的抗抗原原有有伤伤寒寒杆杆菌菌菌菌体体（O O）抗抗原原，鞭鞭毛毛 （H H）抗抗原原，副副伤伤寒寒甲甲、乙乙、丙丙鞭鞭毛毛抗抗原原5 5种种。目目的的在在于于测测定定病病人人血血清清中中各各种种相相应应抗抗体体的的凝凝集集效效价价。一一般般从从病病程程第第2 2周周开开始始阳阳性性率率逐逐渐渐增增加加，至第至第4 4周可达周可达90%90%，病愈后阳性反应可持续数月之久。，病愈后阳性反应可持续数月之久。（三）免疫学检查（三）免疫学检查肥达反应阳性结果判断：肥达反应阳性结果判断：（1 1）早期和恢复期双份血清：抗体效价升高达）早期和恢复期双份血清：抗体效价升高达4 4倍者可确诊。倍者可确诊。（2 2）单份血清：）单份血清：“O O”抗体效价抗体效价180180；“H“H”抗体效价抗体效价1160 1160 有诊断价值。有诊断价值。伤寒杆菌、副伤寒杆菌甲、乙具有部分相同的菌体伤寒杆菌、副伤寒杆菌甲、乙具有部分相同的菌体“O O”抗原，所以抗原，所以“O O”抗体效价升高只能抗体效价升高只能推断是伤寒类疾病，而不能区分伤寒或副伤寒。推断是伤寒类疾病，而不能区分伤寒或副伤寒。伤寒杆菌、副伤寒杆菌甲、乙、丙伤寒杆菌、副伤寒杆菌甲、乙、丙4 4种鞭毛种鞭毛“H H”抗原各不相同，所产生的抗原各不相同，所产生的“H H”抗体也各不抗体也各不相同，所以在诊断时可以依据不同的相同，所以在诊断时可以依据不同的“H H”抗体效价作出伤寒或副伤寒的诊断。抗体效价作出伤寒或副伤寒的诊断。（三）免疫学检查（三）免疫学检查（三）免疫学检查（三）免疫学检查（三）免疫学检查（三）免疫学检查肥达反应对伤寒的辅助诊断价值局限性大，特别是对于伤寒的早期诊断，原因是：肥达反应对伤寒的辅助诊断价值局限性大，特别是对于伤寒的早期诊断，原因是：（1 1）发病早期抗体阳性率太低，第）发病早期抗体阳性率太低，第1 1周仅少数阳性，即使第周仅少数阳性，即使第3 3、4 4周，阳性率仅达周，阳性率仅达70%70%。（2 2）肥达反应为非特异性反应，假阳性率和假阴性率均较高。）肥达反应为非特异性反应，假阳性率和假阴性率均较高。（三）免疫学检查（三）免疫学检查（3 3）少少数数伤伤寒寒患患者者抗抗体体出出现现很很迟迟，有有的的虽虽然然出出现现了了抗抗体体，但但抗抗体体效效价价水水平平太太低低，难难以以据据此作出判断。此作出判断。（4 4）特别应当指出，有）特别应当指出，有10%10%30%30%的伤寒患者肥达反应始终阴性。的伤寒患者肥达反应始终阴性。轻型病人；轻型病人；早期应用有效抗生素者；早期应用有效抗生素者；使用免疫抑制剂者；使用免疫抑制剂者；免疫功能低下或缺陷者；免疫功能低下或缺陷者；合并其他严重疾病者。合并其他严重疾病者。假阴性见于假阴性见于假阴性见于假阴性见于肥达反应肥达反应假阳性见于假阳性见于假阳性见于假阳性见于患血吸虫病、结核病、风湿病、败血症、溃疡性结肠炎等疾病时可能出现。患血吸虫病、结核病、风湿病、败血症、溃疡性结肠炎等疾病时可能出现。有有既既往往感感染染、接接种种伤伤寒寒副副伤伤寒寒疫疫苗苗者者，当当患患其其他他发发热热性性疾疾病病时时，可可能能出出现现非非特特异异性性回回忆反应。忆反应。其他沙门氏菌群（非伤寒副伤寒菌）感染也可能出现非特异性回忆反应。其他沙门氏菌群（非伤寒副伤寒菌）感染也可能出现非特异性回忆反应。肥达反应肥达反应（三）免疫学检查（三）免疫学检查2.2.其其他他免免疫疫学学检检查查 如如被被动动血血凝凝试试验验（PHAPHA）、对对流流免免疫疫电电泳泳（CIECIE）、协协同同凝凝集集试试验验（COACOA）、免免疫疫荧荧光光试试验验（IFTIFT）、酶酶联联免免疫疫吸吸附附试试验验（ELISAELISA）等等可可用用于于血血清清中中伤伤寒寒特特异异性性抗抗原原或抗体的检测。或抗体的检测。（四）分子生物学诊断方法（四）分子生物学诊断方法1.1.DNADNA探探针针（DNA DNA ProbeProbe）DNA DNA ProbeProbe的的特特异异性性高高而而敏敏感感性性低低，一一般般用用于于菌菌种种鉴鉴定定及及分分离。离。2.2.聚聚合合酶酶链链反反应应（PCRPCR）具具有有高高度度敏敏感感性性和和特特异异性性，但但易易出出现现产产物物污污染染，所所以以控控制制PCRPCR方法的假阳性及假阴性，是提高准确度的关键。方法的假阳性及假阴性，是提高准确度的关键。七、诊断和鉴别诊断七、诊断和鉴别诊断（一）诊断（一）诊断伤伤寒寒可可依依据据流流行行病病学学资资料料，临临床床表表现现及及实实验验室室检检查查结结果果作作出出临临床床诊诊断断，但但确确诊诊伤伤寒寒则则以以检出致病菌为依据。检出致病菌为依据。1.1.流流行行病病学学资资料料 注注意意当当地地流流行行情情况况，流流行行季季节节，患患者者的的生生活活卫卫生生习习惯惯，有有否否伤伤寒寒病病史史、预防接种史、与伤寒病人密切接触史。预防接种史、与伤寒病人密切接触史。（一）诊断（一）诊断2.2.临临床床特特征征 在在伤伤寒寒流流行行季季节节和和地地区区有有持持续续性性发发热热1 12 2周周以以上上，并并出出现现表表情情淡淡漠漠，相相对对缓缓脉脉，皮皮肤肤玫玫瑰瑰疹疹，肝肝脾脾肿肿大大等等，伴伴肠肠出出血血或或肠肠穿穿孔孔有有助助诊诊断断。实实验验室室检检查查白白细细胞胞总总数数低低下下，嗜嗜酸性粒细胞消失，骨髓象中有伤寒细胞，可临床诊断为伤寒。酸性粒细胞消失，骨髓象中有伤寒细胞，可临床诊断为伤寒。（一）诊断（一）诊断3.3.确诊标准确诊标准 疑似病例如有以下项目之一者即可确诊：疑似病例如有以下项目之一者即可确诊：（1 1）从血，骨髓，尿，粪便，玫瑰疹刮取物中，任一种标本分离到伤寒杆菌；）从血，骨髓，尿，粪便，玫瑰疹刮取物中，任一种标本分离到伤寒杆菌；（2 2）血血清清特特异异性性抗抗体体阳阳性性，肥肥达达反反应应“O”O”抗抗体体凝凝集集效效价价1:801:80，“H”H”抗抗体体凝凝集集效效价价1:1601:160，恢复期效价增高，恢复期效价增高4 4倍以上者。倍以上者。（一）诊断（一）诊断（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断1.1.病病毒毒感感染染 如如上上呼呼吸吸道道或或肠肠道道病病毒毒感感染染，起起病病较较急急，多多伴伴有有上上呼呼吸吸道道症症状状，常常无无缓缓脉脉、脾大或玫瑰疹，伤寒的病原与血清学检查均为阴性，病程常在脾大或玫瑰疹，伤寒的病原与血清学检查均为阴性，病程常在1 12 2周。周。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断2.2.流行性斑疹伤寒流行性斑疹伤寒相同点：有发热、皮疹；相同点：有发热、皮疹；不不同同点点：冬冬春春季季多多发发，由由虱虱子子传传播播，普普鲁鲁娃娃立立克克次次体体引引起起，起起病病急急，体体温温在在1 12 2天天内内迅迅速速升升高高。有有明明显显头头痛痛，眼眼结结膜膜充充血血，5 56 6日日暗暗红红色色瘀瘀点点样样皮皮疹疹，白白细细胞胞计计数数正正常常或或增增高高，外外斐斐氏氏反应反应OXOX1919效价大于等于效价大于等于1:1601:160，平均两周可退热。，平均两周可退热。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断3.3.钩钩端端螺螺旋旋体体病病 本本病病的的流流感感伤伤寒寒型型在在夏夏秋秋季季流流行行期期间间常常见见，起起病病急急，伴伴畏畏寒寒发发热热，发发热热与与伤伤寒寒相相似似。但但此此病病有有疫疫水水接接触触史史，临临床床表表现现有有眼眼结结合合膜膜充充血血，全全身身酸酸痛痛，尤尤以以腓腓肠肠肌肌疼疼痛痛与与压痛为明显，以及腹股沟淋巴结肿大等。血象白细胞数增高。进行有关病原、血清学检查可确诊。压痛为明显，以及腹股沟淋巴结肿大等。血象白细胞数增高。进行有关病原、血清学检查可确诊。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断4.4.恶性疟疾恶性疟疾 （1 1）起病急，不规则高热，寒战、大汗。起病急，不规则高热，寒战、大汗。（2 2）病久有脾脏肿大、质硬，贫血。）病久有脾脏肿大、质硬，贫血。（3 3）血、骨髓涂片可查见疟原虫。）血、骨髓涂片可查见疟原虫。（4 4）抗疟疾治疗有效。）抗疟疾治疗有效。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断5.5.急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核（1 1）有结核病史。有结核病史。（2 2）不规则发热、盗汗、速脉、呼吸急促，有缺氧现象。）不规则发热、盗汗、速脉、呼吸急促，有缺氧现象。（3 3）X X线检查胸部有粟粒型病变。线检查胸部有粟粒型病变。（4 4）痰涂片及培养阳性。）痰涂片及培养阳性。（5 5）抗结核治疗有效。）抗结核治疗有效。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断6.6.革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症 （1 1）常有胆道、泌尿道或腹腔内感染等原发病灶）常有胆道、泌尿道或腹腔内感染等原发病灶。（2 2）起起病病急急，热热型型不不规规则则，常常呈呈弛弛张张热热，全全身身中中毒毒症症状状明明显显，寒寒战战，多多汗汗，病病程程中中易易出出现休克、现休克、DICDIC等等。（3 3）白细胞总数不高，但中性粒细胞比例增高白细胞总数不高，但中性粒细胞比例增高。（4 4）血培养可检出致病菌血培养可检出致病菌。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断7.7.恶恶性性组组织织细细胞胞病病 本本病病病病情情进进展展快快而而凶凶险险，高高热热，不不规规则则热热型型，出出血血与与贫贫血血显显著著。血血常规见全血细胞减少，骨髓中可见恶性组织细胞，淋巴结活检有助于确诊。常规见全血细胞减少，骨髓中可见恶性组织细胞，淋巴结活检有助于确诊。八、治疗八、治疗（一）一般治疗（一）一般治疗（1 1）胃肠道隔离；）胃肠道隔离；（2 2）卧床休息；）卧床休息；（3 3）发发热热期期宜宜流流质质或或半半流流质质饮饮食食，给给适适量量维维生生素素B B及及C C，少少用用糖糖及及牛牛奶奶，注注意意水水与与电电解解质质平衡；平衡；（4 4）恢复期渐增食量，一般于退热后）恢复期渐增食量，一般于退热后5 57 7天改用少渣饮食。天改用少渣饮食。（二）对症治疗（二）对症治疗高高热热适适当当应应用用物物理理降降温温，不不宜宜用用发发汗汗退退热热药药，以以免免虚虚脱脱。便便秘秘用用开开塞塞露露或或用用生生理理盐盐水水低低压压灌灌肠肠，禁禁用用泻泻剂剂。腹腹泻泻可可用用收收敛敛药药，忌忌用用鸦鸦片片制制剂剂。腹腹胀胀可可用用松松节节油油腹腹部部热热敷敷及及肛肛管管排排气气，禁禁用新斯的明类药物。用新斯的明类药物。（二）对症治疗（二）对症治疗有有严严重重毒毒血血症症者者，可可在在足足量量有有效效抗抗菌菌治治疗疗配配合合下下使使用用激激素素。常常用用氢氢化化可可的的松松252550mg50mg或或地地塞塞米米松松1 12mg2mg，每每日日1 1次次静静脉脉缓缓慢慢滴滴注注；或或口口服服强强的的松松5mg5mg，每每日日3 34 4次次，疗疗程程不不超超过过3 3天天。对对兼有毒血症和显著鼓肠或腹泻的患者，激素的使用宜慎重，以免发生肠出血及肠穿孔。兼有毒血症和显著鼓肠或腹泻的患者，激素的使用宜慎重，以免发生肠出血及肠穿孔。（三）抗菌治疗（三）抗菌治疗1.1.喹诺酮类药物喹诺酮类药物 为首选。为首选。氟氟喹喹诺诺酮酮类类药药物物具具有有下下列列共共同同特特点点：抗抗菌菌谱谱广广，尤尤其其对对革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌活活性性高高；细细菌菌对对其其产产生生突突变变耐耐药药的的发发生生率率低低；体体内内分分布布广广，体体液液中中药药物物浓浓度度高高，可可达达有有效效抑抑菌菌或或杀杀菌菌水水平平；大多品种系口服制剂，使用方便；大多品种系口服制剂，使用方便；因其影响骨骼发育，孕妇、儿童、哺乳期妇女慎用。因其影响骨骼发育，孕妇、儿童、哺乳期妇女慎用。（三）抗菌治疗（三）抗菌治疗1.1.喹诺酮类药物喹诺酮类药物 为首选。为首选。目目前前常常用用的的有有氧氧氟氟沙沙星星，300mg300mg口口服服每每日日2 2次次，或或200mg200mg每每8 812h12h静静滴滴1 1次次；环环丙丙沙沙星星，500500750mg750mg口服每日口服每日2 2次，或次，或200mg200mg每日每日2 2次静滴；依诺沙星，次静滴；依诺沙星，200mg200mg口服每日口服每日3 3次；疗程均为次；疗程均为1414天。天。（三）抗菌治疗（三）抗菌治疗2.2.头头孢孢菌菌素素类类 第第二二、三三代代头头孢孢菌菌素素在在体体外外对对伤伤寒寒杆杆菌菌有有强强大大抗抗菌菌活活性性，毒毒副副反反应应低低，尤其适用于孕妇，儿童，哺乳期妇女以及氯霉素耐药菌所致伤寒。尤其适用于孕妇，儿童，哺乳期妇女以及氯霉素耐药菌所致伤寒。（三）抗菌治疗（三）抗菌治疗3.3.氯氯霉霉素素 疗疗程程l4dl4d。新新生生儿儿，孕孕妇妇，肝肝功功能能明明显显损损害害者者忌忌用用，少少数数患患者者在在治治疗疗过过程程中中可可发发生生粒粒细细胞胞减减少少，严严重重者者可可发发生生再再生生障障碍碍性性贫贫血血，因因此此在在疗疗程程中中应应经经常常检检查查血血象象，如如白白细细胞胞计计数低于数低于2.0102.0109 9/L/L，应停药，更换其他抗菌药物。，应停药，更换其他抗菌药物。（三）抗菌治疗（三）抗菌治疗4.4.氨氨苄苄西西林林 氨氨苄苄西西林林成成人人每每天天2 26g6g，儿儿童童每每天天100100150mg/kg150mg/kg，分分3 34 4次次口口服服或或静静脉脉滴滴注注。阿阿莫莫西西林林成成人人每每天天2 24 4 g g，分分3 34 4次次口口服服，疗疗程程14d14d。可可用用于于不不能能应应用用氯氯霉霉素素的的患患者者；或或妊娠合并伤寒；或慢性带菌者。妊娠合并伤寒；或慢性带菌者。5.5.复复方方新新诺诺明明 成成人人每每次次2 2片片每每日日2 2次次，儿儿童童每每天天SMZ40SMZ4050mg/kg50mg/kg，TMP10mg/kgTMP10mg/kg，每每日日2 2次，疗程次，疗程l4dl4d。（四）慢性带菌者的治疗（四）慢性带菌者的治疗1.1.氨氨苄苄西西林林 成成人人氨氨苄苄西西林林每每天天4 46g6g或或阿阿莫莫西西林林每每天天6g6g加加丙丙磺磺舒舒每每天天2g2g，分分3 34 4次次口口服，疗程服，疗程6 6周。周。2.2.喹诺酮类药物喹诺酮类药物 氧氟沙星氧氟沙星300mg300mg每日每日2 2次，环丙沙星次，环丙沙星500500750mg750mg每日每日2 2次口服，疗程次口服，疗程6 6周。周。（五）并发症的治疗（五）并发症的治疗1.1.肠出血肠出血（1 1）禁食，绝对卧床休息，严密观察血压，脉搏，神志变化及便血情况；）禁食，绝对卧床休息，严密观察血压，脉搏，神志变化及便血情况；（2 2）静静脉脉滴滴注注葡葡萄萄糖糖生生理理盐盐水水，注注意意电电解解质质平平衡衡，并并加加用用维维生生素素K K，安安络络血血，抗抗血血纤纤溶溶芳酸，止血粉等止血药；芳酸，止血粉等止血药；（3 3）根据出血情况，酌量输血；）根据出血情况，酌量输血；（五）并发症的治疗（五）并发症的治疗1.1.肠出血肠出血（4 4）如病人烦躁不安，可注射镇静剂，如安定，苯巴比妥钠，禁用泻剂及灌肠；）如病人烦躁不安，可注射镇静剂，如安定，苯巴比妥钠，禁用泻剂及灌肠；（5 5）经积极治疗仍出血不止者，应考虑手术治疗。）经积极治疗仍出血不止者，应考虑手术治疗。（五）并发症的治疗（五）并发症的治疗2.2.肠肠穿穿孔孔 禁禁食食，胃胃肠肠减减压压，除除局局限限者者外外，肠肠穿穿孔孔伴伴发发腹腹膜膜炎炎的的患患者者应应及及早早手手术术治治疗疗，同时加用足量有效的抗生素联合应用，以控制腹膜炎。同时加用足量有效的抗生素联合应用，以控制腹膜炎。3.3.中中毒毒性性心心肌肌炎炎 严严格格卧卧床床休休息息，加加用用肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素，维维生生素素B B1 1，ATPATP，静静注注高高渗渗葡葡萄萄糖糖液液。如如出出现现心心力力衰衰竭竭，应应积积极极处处理理，可可使使用用洋洋地地黄黄和和速速尿尿并并维维持持至至临临床床症症状状好好转转，但但病病人人对对洋地黄耐受性差，故用药时宜谨慎。洋地黄耐受性差，故用药时宜谨慎。（五）并发症的治疗（五）并发症的治疗4.4.溶血性尿毒综合征溶血性尿毒综合征（1 1）抗生素控制伤寒杆菌的原发感染；）抗生素控制伤寒杆菌的原发感染；（2 2）输血，补液；）输血，补液；（3 3）使用肾上腺皮质激素如地塞米松，强的松龙等；）使用肾上腺皮质激素如地塞米松，强的松龙等；（五）并发症的治疗（五）并发症的治疗4.4.溶血性尿毒综合征溶血性尿毒综合征（4 4）抗抗凝凝疗疗法法，可可用用小小剂剂量量肝肝素素每每日日5050l00U/kgl00U/kg静静注注或或静静滴滴，也也可可用用低低分分子子右右旋旋糖糖酐酐静滴；静滴；（5 5）必要时行腹膜或血液透析，以及时清除氮质血症，促进肾功能恢复。）