医学ERAS模式下的营养管理探索课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,ERAS模式下的营养管理探索,目录,ERAS,的核心要求及本质,营养管理新理念,营养支持方案,ERAS,围手术期管理新理念,ERAS,的其他说法：,Enhanced Recovery Pathways,；,Enhanced RecoveryProgramme,；,Fast Track Surgery,；,Fast Track Programs,；,Fast Track Rehabilitation in Surgery,ERAS,stands for,E,nhanced,R,ecovery,A,fter,S,urgery,增强外科手术患者的恢复质量,采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施，以阻断或减轻机体的应激反应，促进患者术后达到快速康复,加速康复外科,实用医学杂志,.2012;28(1):1-4.,实用临床医药杂志,.2007;11(5):1-3.,ERAS,概念由丹麦,H Kehlet,教授提出,加速康复外科是一系列重要的围术期治疗方法的整合,。,丹,麦哥本哈根大学,Henrik Kehlet,教授与,1997,年提出,ERAS,概念,，其,本人被誉为“快速康复外科”之父,。,被,英国外科杂志,颁发成就奖,Henrik Kehlet,教授,Br J Anaesth.1997;78:606-17.,自2007年黎介寿院士和江志伟教授将加速康复外科引进中国以来，在黎介寿院士的领导下，在胃癌加速康复外科的临床应用及推广领域取得了巨大进展。,2016年，江志伟教授和余佩武教授共同执笔撰写的国内首部胃癌切除手术应用加速康复外科的中国专家共识顺利颁布，标志着我国胃癌加速康复外科的应用推广进入了规范化阶段。同年底，在杭州成立了国家卫计委医管中心加速康复外科专家委员会，标志着,加速康复外科项目上升到国家推动层面,。,加速康复外科产生的原因,手术,疼痛,应激反应,/,器官功能障碍,恶心、呕吐、肠梗阻,疲劳,活动不便、半饥饿,导尿管、鼻胃管限制,延迟康复,术后恢复需要多层面的干预,Wilmore DW,et al.BMJ.2001;322(7284):473-476,加速康复外科,加速康复,ERAS,理念核心,减少应激和创伤,Br J Anaesth.1997;78:606-17.,激素,创伤,炎症反应,减轻,应激反应,的干预措施,合理充分的镇痛药物,手术切口最小化,缓解疼痛,营养物质给予,调节合成代谢,/,分解代谢,防止低体温,减轻炎症反应（药物）,更全面地重视,微创理念,功能状态,禁食、卧床休息,营养,镇痛,运动,手术,加速康复外科,理念是一门需要外科、麻醉科、营养科、护理学科等多学科相互配合的一系列围手术期（即术前、术中和术后）处理程序和方法的创新,运动,ERAS,实施策略,营养,镇痛,运动,不需禁食，术前,2h,口服碳水化合物,围手术期口服营养,口服非甾体止痛药,中胸段硬膜外止痛,/,麻醉,早期下床活动,背景介绍,传统禁食禁饮,优点,缺点,防止反流和误吸,饥饿,情绪不安（焦虑、烦躁）,脱水甚至休克,减少窒息或,吸入性肺炎的发生,血流动力学紊乱,糖代谢紊乱,内环境稳态失衡,背景介绍,更多指南推荐,2011,年 美国麻醉医师学会（,ASA,）术前禁食指南,2012,年 欧洲发布胰十二指肠切除术后快速康复指南,2014,年 欧洲加速康复外科学会,胃切除加速康复外科指南,2014,年 中国麻醉学指南与专家共识,成人与小儿手术麻醉前禁食指南,2015,年 中国促进术后康复的麻醉管理专家共识,2015,年 美国肠外肠内营养：围手术期禁食指南,2015,年 结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识,2016,年 中国加速康复外科围手术期管理专家共识,共同推荐：术前,2-12,小时补充碳水化合物。,麻醉,切口及术式,体温控制,引流管鼻胃管放置,体液管理,术前宣教,优化患者身体状况,术前肠道准备,术前禁食,术,前口服碳水化合物及营养,抗焦虑用药,抗血栓治疗,预防性抗生素治疗,预防性镇痛,术后镇痛,术后尽早下床活动,防止术后恶心呕吐,术后血糖控制,术后营养支持,防止术后肠梗阻,系统评估,ERAS,在围术期的应用,改变,NPO,的优势,避免脱水,减低术前口渴，饥饿，焦虑以及恶心,提高患者的舒适感、,增进医患关系,方便静脉开放,减低术中静脉输液量,避免钠超载,Clinical Nutrition 29(2010)434440,ERAS,可缩短住院时间,2.5,天,ERAS,可降低患者再入院风险,20%,ERAS,可降低患者死亡风险达,47%,！,ERAS,可降低并发症发作风险达,47%,之多！,研究表明,对,ERAS,依从性越高，患者获益越大,Arch Surg.2011;146(5):571-577.,出现症状、,30,天并发症患病率、再次入院,vs,患者,ERAS,依从性,*,P0.05,注：,研究纳入瑞士斯德哥尔摩,Ersta,医院连续,953,例结直肠癌患者,百分比,%,依从性（,%),）,症状,30,天并发症患病率,再入院,外科学纪要,营养不良是全球住院患者常见临床现象,1.Russell CA and M Elia on behalf of BAPEN and collaborators.Nutrition screening survey in the UK and Republic of Ireland in 2011.,2.Meijers JM,Schols JM,van Bokhorst-de van,der Schueren MA,et al.Br J Nutr.2009 Feb;101(3):417-23.3.Charlton KE,Nichols C,Bowden S,et al.J Nutr Health Aging.2010 Oct;14(8):622-8.4.Agarwal E,Ferguson M,Banks M,et al.Clin Nutr.2012Feb;31(1):41-7.5.Waitzberg DL,Caiaffa WT,Correia MI.Nurition.2001 Jul-ug;17(7-8):573-80.6.Barreto Peni J,Cuban Group for the Study of Hospital Malnutrition.Nutrition.2005 Apr;21(4):487-97.7.Liang X,Jiang ZM,Nolan MT,et al.Asia Pac J Clin Nutr.2009;18(1):54-62.8.Zhang L,Wang X,Huang Yl,et al.,Asia Pac J Clin Nutr.2013;22(2):206-13,英国,25%,的住院患,者营养不良,1,荷兰,疗养院中,19%,患者营养不良,2,澳大利亚,康复医院中老年患者,51%,存在营养不良风险,3,澳大利亚及新西兰,56,家医院数据显,示,32%,患者存在,营养不良风险,4,巴西,48%,的住院患者存在营养不良,5,古巴,41%,的住院患者中度营养不良,6,金陵医院,42.9%,的住院患者存在营养不良,7,北京,27%,的住院,患者营养,不良,8,Sanford,DE,et,al.,Sever,nutritional,risk,predicts decreased long-term survival in geriatric patients undergoing pancreaticoduodenectomy for benign disease J Am Coll Surg,2014,219(6):1149-1156,Ho JW,et al.Malnutrition risk predicts surgical outcomes in patients undergoing gastrointestinal operations:Results of a prospective study.Clin Nutr,2015,34(4):679-684,Fukuda Y.et al.Prevalence of Malutrition Among Gastric Cancer Patients Undergoing Gastrectomy and Optimal Preoperative Nutritional Support for Preventing Surgical Site Infections.Ann Surg Oncol,2015,22 Suppl 3:S778-S785,Kwag SJ,et al.The nutritional risk is a independent factor for postpperative morbidity in surgery for colorectal cancer.Ann Surg Treat Res,2014,86(4):206-211,5.,黎介寿，肿瘤营养学的兴起及临床应用,.,肠外与肠内营养，,2004(11)1,1-2,徐光齐 罗智鹏 石华伟 薛瑶纯 姜海平,常见恶性肿瘤患者的营养状况与临床结局的相关性研究,.,肿瘤代谢与营养电子杂志,2017.02.009,Charlson C omorbidity I ndex and albumin significantly associated with fracture risk in peritoneal dialysis patientsJ.Maggie KM Ma,Desmond YH Yap,Terence PS Yip,Sing Leung Lui,Wai Kei Lo.Nephrology.2013(5),Etiology of the Protein-Energy Wasting Syndrome in Chronic Kidney Disease:A Consensus Statement From the International Society of Renal Nutrition and Metabolism(ISRNM)J.Juan Jess Carrero,Peter Stenvinkel,Lilian Cuppari,T.Alp Ikizler,Kamyar Kalantar-Zadeh,George Kaysen,William E.Mitch,S.Russ Price,Christoph Wanner,Angela Y.M.Wang,Pieter ter Wee,Harold A.Franch.Journal of Renal Nutrition.2013(2),ICU,停留时间,住院天数,医疗费用,并发症风险,死亡结局,临床结局,治疗效果,预后效果,免疫力,生活质量,生存时间,营养不良的原因,营养不良的发生,外科手术患者,营养不良患病率为,20,一,80,营养不良直接或间接影响患者的治疗效果和预后,循证医学证据表明，严重营养不良会影响外科病人的康复，甚或成为,重症、大手术死亡,的重要因素,营养不良的后果,疾病所致,摄入不足,|,消耗增加,|,吸收不良,|,合成代谢障碍,|,营养物质丢失,手术创伤,术前禁食,|,术后无法正常进食,|,合成分解代谢增加,药物治疗,放化疗引起的厌食、消化不良、贫血,|,药物抑制必需肠道细菌，影响维生素吸收,营养支持的,重要性,NRS 2008,得分由三部分构成：,（,1,）营养状况得分,（,2,）疾病（包括手术）严重程度得分,（,3,）年龄调整得分（大于,70,岁，加,1,分）,评分,大于等于,3,分,存在营养风险，需要营养干预,营养风险筛查评分系统,中华医学会 临床诊疗指南,肠外肠内营养学分册,2008,版,评分,3,分（无营养风险）,糖电解质输液 约,65%,评分,3,分,住院患者,NRS,（营养风险筛查）,营养支持 约,35%,住院患者选择何种营养支持（,CSPEN,推荐意见）,肠内营养,肠外营养,20,世纪,70,年代,病人需要营养支持时首选静脉营养,20,世纪,80,年代,病人需要营养支持时首选周围静脉营养,20,世纪,90,年代,当肠道有功能，且能安全使用时，使用它,01,02,03,现阶段,首选肠内营养支持，必要时联合肠外营养，想方设法开展肠内营养,营养支持观念演变,营养支持途径“金标准”的改变,黎介寿院士“临床营养支持的发展趋势”,李宁 于健春,临床肠内营养支持治疗,2011,版,1968,年,腔静脉插管技术的发展,疾病治疗,治疗无效时营养干预,全程营养干预,疾病治疗,临床营养行为改变,治、防,防、治、养,Physiotherapy,，,2014,，,100:196-207.,预康复（,pre-habilitation,）,往往术后仍有一些病人不能快速康复。究其原因是受到 病人术前的体质、营养状况和并存病,(,其他器官病变,),的 影响。,因此，预康复,(pre-habilitation),和术后康复,(postoperative rehabilitation),对,ERAS,都很重要。,围手术期营养、血糖的调控、术前补充营养、围手术期分解代谢的调控等问题均应是,ERAS,程序的一部分。,ERAS,各阶段的营养支持,手术前,若营养不良，或存在营养不良风险者，需营养支持处理,手术当天,根据ERAS指南，制定了患者术前营养支持方案。即：术前,10,小时和术前2小时分别补充600800 ml和200,400,ml的ERAS口服液（富含多种维生素及矿物质的碳水化合物清流质）来满足手术对肠道准备的要求，改善术前因禁食、禁水所带来的热量、水电解质的丢失和降低术后低血糖等发生的风险。,手术后,术前禁食传统观念时间较长,传统观点,预防麻醉期间的呕吐和误吸。,术前禁食的目的,传统观点,成年择期手术患者术前禁食,8,-,12h,、,禁饮,4h,。,患者,-,饥饿，口渴，焦虑,对外科医生来说术前长时间禁食,影响组织修复和伤口愈合，加重术后胰岛素抵抗,对麻醉医生来说术前长时间禁食,患者术中低体温，增加术后寒颤可能性,推荐无胃肠动力障碍的患者术前,2h,饮用清液,促进术后康复的麻醉管理专家共识（,2015,）,中国医师协会麻醉学医师分会,推荐无胃肠动力障碍的患者术前,2h,饮用清液,加速康复外科中国专家共识及,路径管理指南（,2018,）,中华医学会外科学分会,中华医学会麻醉学分会,术前口服,CHO,（,carbohydrate-rich beverage,）,术前,2h,服用碳水化合物对体温有积极调节作用,因此术前给予口服碳水化合物并联合其他保温方法对全麻患者有积极的意义。,碳水化合物的作用机制,富含碳水化合物的口服营养液,术前效应,术中效应,焦虑,舒适感,饥饿代谢,围术期的应激,胰岛素抵抗,高血糖,术后感染（,SSI,）,多权威,指南,推荐,多权威,专家,指出,术前,2,小时饮用碳水化合物的清液可以,减弱术后胰岛素抵抗,减少术后氮和蛋白质损失，维持肌力。,缓解患者术前饥饿、口渴、焦虑,缩短住院时间，加速患者康复。,12.5%,术前即饮口服糖,术前即饮,ERAS,口服液,-,麻醉科,A,、维持术中血压,术前使用,ERAS,口服液,，可以预扩充血管容量，维持患者术中血压，降低术中低血容量时间；,B,、降低术中低体温和术后寒颤发生率,提前补充能量，有利于术中体温平稳，降低手术麻醉寒颤发生率；,C,、减少麻醉工作量，减少大量补液，减少术后水肿,提前预补充一部分液体，术中减少补液量，降低麻醉工作量，术后组织水肿小；,D,、不增加术中反流、误吸的风险,国内外众多临床研究显示，,ERAS,口服液,可以在,90,分钟内胃排空。,ERAS,口服液的服用方法,时机,时间,用法,备注,术前,术前,10,小时,饮用,ERAS,口服液,600800,毫升,不彻夜禁食,术前,术前,2,小时,饮用,ERAS,口服液,200400,毫升,术后,清醒后,饮,ERAS,口服液或温开水,10,毫升,术后,第一个,24,小时内,除去睡眠时间，,15,毫升,ERAS,口服液或温开水,/0.5,小时，,24,小时目标量为,500,毫升。,无腹胀、腹痛、恶心、呕吐,术后,第二个,24,小时内,除去睡眠时间，,60,毫升肠内营养制剂或米汤,/1,小时，,24,小时目标量为,1500,毫升。,无腹胀、腹痛、恶心、呕吐,术后,第三个,24,小时内,除去睡眠时间，,200,毫升肠内营养制剂或半流质饮食,/2,小时，,24,小时目标量为,1500,毫升至,2000,毫升。,无腹胀、腹痛、恶心、呕吐,注：请在医生或临床营养师指导下使用。,适用科室及人群,外科,妇产科,儿科,腔镜检查,口腔手术,普通饥饿人群,ERAS,口服液禁忌症：,（一）非择期手术患者，如急诊，抢救患者等；,（二）胃食管反流病，胃排空障碍，食管裂孔疝和胃肠道梗阻性疾病患者等,;,（三）糖尿病患者，血糖控制良好的，空腹血糖不超过,9mmol/l,的糖尿病患者可以饮用，但要检测血糖，饮用量按常规用量。,（四）术前正大量使用噻嗪类利尿剂，阿片类镇痛药，抗胆碱药等影响糖代谢或延迟胃排空药物的患者；,（五）需要严格禁饮的其他患者。,患者术前准备,临床医生下临时医嘱：肠内高营养治疗,（医生嘱托：术前准备）,临床医生,/,护士打电话通知营养科,营养师对患者进行营养风险筛查和术前营养状况评价,辅医配送,ERAS,口服液到临床护理站,临床护士指导患者使用,ERAS,口服液,术后营养干预,加速康复外科营养支持流程,临床营养治疗是当今加速康复外科的基本策略之一。合理的围手术期营养治疗可降低手术应激损害，有效保存机体瘦组织群，降低围手术期并发症发生率和病死率，促进病人康复。,一、围手术期避免长时间禁食，术前,10h,、,2 h,口服碳水化合物；,二、术后尽早恢复经口进食；,三、对存在营养不良或营养风险病人尽早开展营养治疗，对于不能经口进食或长时间摄入不足病人，即使未出现明显的疾病相关营养不良，也应尽早实施营养治疗；,四、营养治疗贯穿疾病的整个治疗过程，尤其应重视居家营养。,小结,Thanks,谢谢大家,