第十节肝性脑病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第四章,消化系统疾病病人的护理,Chapter4 Nursing of The Main Symptoms Of,Digestive System Disease,宁夏医科大学护理学院内科护理系,学习目标,1.,掌握肝性脑病的定义。,2.,了解,肝性脑病,的病因与发病机制。,3.,熟悉肝性脑病的临床表现。,4.,了解实验室检查及其他检查的临床意义。,5.,了解肝性脑病的治疗要点。,第十节 肝性脑病,Hepatic encephalopathy,HE,概 念,肝性脑病：,是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷。又称肝性昏迷（,Hepatic coma,）,门体分流性脑病：,门静脉高压，广泛门,-,腔静脉侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制。,亚临床或隐性肝性脑病,：,无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和,/,或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。,（一）病因,各型肝硬化（病毒性肝硬化最多见）,门体分流手术,暴发性肝衰竭：重症病毒性肝炎,中毒性肝炎,药物性肝病,原发性肝癌和继发性肝癌,妊娠期急性脂肪肝（少见）,严重胆系感染,【,病因与发病机制,】,1.,氨中毒学说,（,1,）氨的形成和代谢,氨的形成：,胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶,分解（,4g),，食物中的蛋白质被细,菌的氨基酸氧化酶分解,肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷,胺酰胺为氨,骨骼肌和心肌：运动时产氨,NH,4,NH,3,H,+,OH,-,+,氨的清除：,肝脏：鸟氨酸代谢环合成尿素,脑、肝、肾 （,ATP,）,-,酮戊二酸,+NH,3,谷氨酸，,谷氨酸,+NH,3,谷氨酰胺,肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也,以,NH,4,+,形式大量排氨。,肺：血氨过高时，肺部呼出少量,（,2,）肝性脑病时血氨增加的原因,清除减少：,肝功能衰竭时清除能力降低,门体分流氨绕过肝脏进入体循环,生成过多：,高蛋白饮食、上消化道大量出血,诱因：,摄入过多的含氮食物,低钾性碱中毒,低血容量与缺氧,消化道出血,便秘,感染,低血糖,其它,（,3,）氨对中枢神经的毒性作用,干扰脑的能量代谢。,抑制丙酮酸脱氢酶活性,NH,3,+,-,酮戊二酸 谷氨酸、谷氨酸,+NH,3,谷胺酰胺合成酶,谷胺酰胺，消耗大量,ATP,、,-,酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿。,-,酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物，缺少则脑细胞能量供应不足。,谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质。,氨直接干扰神经传导而影响大脑的功能。,2.,假性神经递质学说,兴奋性神经递质,抑制性神经递质,去甲肾上腺素、,多巴胺、乙酰胆碱、,谷氨酸和门冬氨酸,-,羟酪胺、苯乙醇胺,酪胺,苯乙胺,酪氨酸 苯丙氨酸,-,羟化酶,脱氢酶,（,3,）,-,氨基丁酸,/,苯二氮卓（,GABA/BZ,）复合体学说,GABA,BZ,巴比妥类,GABA/BZ,复合体,促进氯离子进入,突触后神经元,神经传导抑制,（,4,）色氨酸,（,5,）锰的毒性,肝病时游离色氨酸,血脑屏障,5-,羟色胺,5-,羟吲哚乙酸,生成,肝病时不能正常排出体外并进入体循环，在大脑积聚产生毒性。,神经传导抑制,【,临床表现,】,取决于：,原有肝病的性质,肝细胞损害的轻重缓急,诱因,原发肝病表现：,急性肝性脑病,-,急性肝功能衰竭表现,慢性肝性脑病,-,肝硬化或门体分流,分期：肝性脑病分四期,一期（前驱期）：,轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤，脑电图多数正常。,二期（昏迷前期）,：,以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，定向力和理解力均减退，对时、地人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍，睡眠倒错。腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，脑电有特征性改变。,三期（昏睡期）,：,昏睡和精神错乱为主，大部份时间呈昏睡状态，但可唤醒。肌张力增高。锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，脑电图异常。,四期（昏迷期）,：,神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏迷。扑翼样震颤无法引出，脑电图明显异常。,分期：肝性脑病分四期,【,实验室和其他检查,】,血氨：慢性,HE,及,PSE,多，急性多正常,脑电图检查：节律变慢，,4-7,次,/,秒的,波或三相波，也有,1-3,次,/,秒的,波,心理智能测验：对于诊断早期,HE,包括亚临床,HE,最有用，常用数字连接试验和符号连接试验,影像学检查：,CT,或,MRI,检查，急性肝性脑病可发现脑水肿、慢性者可发现不同程度的脑萎缩,。,【,诊断要点,】,严重肝病和门体分流,精神错乱、昏睡或昏迷,肝性脑病的诱因,明显的肝功能损害或血氨增高,扑冀样振颤和典型脑电图改变。,【,治疗要点,】,一、消除诱因,二、减少肠内毒物的生成和吸收,三、促进毒物的代谢清除，纠正氨基酸,代谢的紊乱,四、对症治疗,五、其它治疗,查新：轻微肝性脑病的治疗在于：,(1),去除诱因；,(2),避免高空作业、驾驶等高危工种；,(3),均衡混合蛋白饮食，以植物蛋白摄人为主；,(4),小剂量乳果糖长程疗法被证实能显著改善轻微肝性脑病患者生存质量，逆转其自然病程，可使,35,的轻微肝性脑病患者免于恶化进展为有症状性肝性脑病；,(5),口服不吸收抗生素利福昔明；,(6),联用乳果糖和不吸收抗生素；,(7),双歧多联活菌治疗可能成为乳果糖的理想替代物,。,-,杨静,.,肝性脑病的研究进展,.,浙江临床医学,J,2009,年,9,月第,11,卷第,9,期,【,常用护理诊断,/,问题、措施及依据,】,1.,意识障碍 与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。,（,1,）严密观察病情变化：及时评估意识障碍程度定期复查血氨、肝、肾功能，电解质。,（,2,）加强临床护理 提供情感支持：专人护理保证安全。,（,3,）去除和避免诱发因素,避免应用催眠镇静药、麻醉药等；,避免快速利尿和大量放腹水；,防止感染；,禁止大量输液；,保持大便通畅防止便秘；,积极预防和控制上消化道出血；,禁食或限食者避免发生低血糖。,（,4,）合理饮食 肝性脑病病人应限制蛋白质的摄入,a,、在发病开始数日内禁食蛋白质，每日供给足够的热量和维生素，以碳水化合物为主要食物；,b,、昏迷病人以鼻饲,25%,葡萄糖液供给热量。以减少体内蛋白质分解；,c,、以植物蛋白为好，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠菌酵解产酸有利于氨的排除，并有利于通便。,d,、不宜用维生素,B,6,（,5,）用药护理,a,、应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时用药比例根据血清钾钠浓度和病情而定；,b,、应用精氨酸时低注速度不易过快；,c,、乳果糖因在肠道产气较多，应用时应从小剂量开始；,d,、服用新霉素的病人不宜超过一个月，长期服用可出现视力、肾损害。,e,、大量输注葡萄糖的过程中，必须警惕低钾血症、心衰和脑水肿。,（,6,）昏迷病人的护理,a,、病人取仰卧位头偏向一侧；,b,、保持呼吸道通畅；,c,、做好口腔、眼部的护理；,d,、尿潴留病人给予留置导尿；,e,、给病人做肢体的被动运动。,【,健康指导,】,疾病知识指导：介绍相关知识，要求病人自觉避免诱发因素，如限制蛋白质的摄入，不滥用对肝有损害的药物，保持大便通畅，避免各种感染，戒烟酒等。,用药指导,照顾者指导：家属能识别肝性脑病的早期征象。给予病人精神支持和生活照顾。,参考书籍,1.,内科学（第六版），主编：叶任高、陆再英，人民卫生出版社，,2005,年,5,月出版。,2.,内科护理学，主编：范秀珍，中国协和医科大学出版社，,2004,年,5,月出版。,3.,内科学（七年制规划教材），主编：王吉耀，人民卫生出版社，,2001,年,9,月出版。,4.,中华肾脏病杂志。,参考网站,医学护理网：,