2025年临床医学病例判断题技能试题.doc

2025年临床医学病例判断题技能试题

一、病例判断选择题（每题3分，共30分）
1. 患者男性，25岁，发热、咳嗽3天，体温38.5℃，咳少量白痰。胸部X线片示右下肺淡薄片状阴影。血常规：白细胞7.5×10⁹/L，中性粒细胞0.60。最可能的诊断是（ ）
A. 肺炎球菌肺炎
B. 葡萄球菌肺炎
C. 肺炎支原体肺炎
D. 病毒性肺炎
答案：C
解析：肺炎支原体肺炎起病较缓慢，发热可持续2～3周，体温在38℃左右，可伴有咽痛、咳嗽，多为刺激性干咳，胸部X线表现多样，可呈淡薄片状阴影等。该患者表现符合肺炎支原体肺炎特点。肺炎球菌肺炎多起病急骤，高热、咳脓血痰等；葡萄球菌肺炎多高热、脓血痰；病毒性肺炎多有病毒感染史，起病较急，多为干咳等，故A、B、D选项可排除。
2. 患者女性，40岁，反复上腹痛5年，空腹时出现，进食后缓解。近1周来上腹痛加剧，伴恶心、呕吐。查体：腹平软，剑突下压痛，无反跳痛。胃镜检查见十二指肠球部溃疡。该患者目前最主要的治疗措施是（ ）
A. 抑制胃酸分泌
B. 保护胃黏膜
C. 根除幽门螺杆菌
D. 手术治疗
答案：A
解析：十二指肠球部溃疡主要是胃酸分泌过多导致，抑制胃酸分泌是治疗的关键。保护胃黏膜也是治疗措施之一，但不是最主要的；根除幽门螺杆菌适用于幽门螺杆菌感染的患者，该题未提及相关信息；目前患者无手术指征，故B、C、D选项不合适，A正确。
3. 患者男性，65岁，有高血压病史10年。晨起时突然出现头痛、呕吐，左侧肢体无力。查体：血压190/110mmHg，意识清楚，左侧肢体肌力0级。头颅CT示右侧基底节区高密度影。最可能的诊断是（ ）
A. 脑出血
B. 脑梗死
C. 短暂性脑缺血发作
D. 蛛网膜下腔出血
答案：A
解析：患者有高血压病史，晨起突然发病，头痛、呕吐、肢体无力，头颅CT示右侧基底节区高密度影，符合脑出血表现。脑梗死CT早期多无明显改变；短暂性脑缺血发作症状持续时间短，一般不超过1小时且CT无异常；蛛网膜下腔出血CT示脑沟、脑池高密度影，故B、C、D选项可排除。
4. 患者女性，30岁，月经量增多伴头晕、乏力3个月。血常规：血红蛋白70g/L，红细胞3.0×10¹²/L，白细胞5.0×10⁹/L，血小板150×10⁹/L。最可能的诊断是（ ）
A. 缺铁性贫血
B. 巨幼细胞贫血
C. 再生障碍性贫血
D. 溶血性贫血
答案：A
解析：患者月经量增多导致慢性失血，出现贫血表现，血红蛋白降低为主，红细胞减少，白细胞及血小板正常，符合缺铁性贫血特点。巨幼细胞贫血多有维生素B₁₂或叶酸缺乏史；再生障碍性贫血全血细胞减少；溶血性贫血有黄疸、血红蛋白尿等表现，故B、C、D选项不符合，A正确。
5. 患者男性，50岁，反复心悸2年，加重1周。心电图示：P波消失，代之以大小、形态不一的f波，频率为350次/分钟，QRS波群形态正常，心室率110次/分钟。最可能的诊断是（ ）
A. 窦性心动过速
B. 阵发性室上性心动过速
C. 心房颤动
D. 心室颤动
答案：C
解析：心电图表现为P波消失，代之以f波，心室率绝对不规则，符合心房颤动特点。窦性心动过速有窦性P波；阵发性室上性心动过速突发突止，逆行P波等；心室颤动无正常QRS波群，故A、B、D选项可排除。
6. 患者女性，28岁，已婚。停经50天，阴道少量流血伴下腹痛3天。妇科检查：阴道有少量血液，宫颈口未开，子宫如孕50天大小，质软。最可能的诊断是（ ）
A. 先兆流产
B. 难免流产
C. 不全流产
D. 稽留流产
答案：A
解析：患者停经后有阴道少量流血及下腹痛，宫颈口未开，子宫大小与孕周相符，符合先兆流产表现。难免流产宫颈口已扩张；不全流产有部分妊娠物排出；稽留流产胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内，故B、C、D选项不符合，A正确。
7. 患者男性，45岁，饮酒后出现上腹部持续性疼痛8小时，向腰背部放射，伴恶心、呕吐。查体：体温38.5℃，上腹部压痛明显，无反跳痛。血淀粉酶800U/L（Somogyi法）。最可能的诊断是（ ）
A. 急性胆囊炎
B. 急性胰腺炎
C. 消化性溃疡穿孔
D. 急性阑尾炎
答案：B
解析：患者饮酒后出现上腹部持续性疼痛，向腰背部放射，血淀粉酶升高，符合急性胰腺炎表现。急性胆囊炎多为右上腹疼痛，可向右肩背部放射，墨菲氏征阳性；消化性溃疡穿孔多有突发剧烈腹痛，腹肌紧张呈板状腹等；急性阑尾炎多为转移性右下腹痛，故A、C、D选项可排除。
8. 患者女性，35岁，甲状腺肿大伴多汗、消瘦、心悸1个月。查体：甲状腺Ⅱ度肿大，质软，可闻及血管杂音。心率110次/分钟。最可能的诊断是（ ）
A. 单纯性甲状腺肿
B. 甲状腺功能亢进症
C. 甲状腺炎
D. 甲状腺癌
答案：B
解析：患者甲状腺肿大伴多汗、消瘦、心悸等甲亢症状，甲状腺Ⅱ度肿大，质软，有血管杂音，心率快，符合甲状腺功能亢进症表现。单纯性甲状腺肿无甲亢症状；甲状腺炎多有疼痛等表现；甲状腺癌一般无甲亢症状，故A、C、D选项不符合，B正确。
9. 患者男性，70岁，排尿困难3年，加重1周。直肠指检前列腺Ⅲ度增生，质地硬。血清PSA 50ng/ml。最可能的诊断是（ ）
A. 前列腺增生
B. 前列腺癌
C. 前列腺炎
D. 膀胱炎
答案：B
解析：患者老年男性，排尿困难，前列腺Ⅲ度增生且质地硬，血清PSA升高，高度怀疑前列腺癌。前列腺增生一般质地均匀；前列腺炎主要有尿频、尿急、尿痛等症状；膀胱炎主要有膀胱刺激症状等，故A、C、D选项可排除。
10. 患者女性，18岁，发热、咽痛2周后出现水肿、少尿。血压150/95mmHg。尿常规：蛋白（++），红细胞（+++），白细胞（+）。血肌酐120μmol/L。最可能的诊断是（ ）
A. 急性肾小球肾炎
B. 慢性肾小球肾炎
C. 急进性肾小球肾炎
D. 肾病综合征
答案：A
解析：患者有前驱感染史（发热、咽痛），之后出现水肿、少尿、高血压、血尿、蛋白尿等，血肌酐正常，符合急性肾小球肾炎表现。慢性肾小球肾炎多有慢性病史；急进性肾小球肾炎病情进展迅速，血肌酐短期内明显升高；肾病综合征以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症为特点，故B、C、D选项不符合，A正确。

二、病例判断匹配题（每题4分，共20分）
1. 请将下列疾病与对应的临床表现进行匹配
疾病：（1）支气管哮喘 （2）冠心病 （3）胃溃疡 （4）脑出血 （5）糖尿病
临床表现：
A. 发作性呼气性呼吸困难
B. 胸骨后压榨性疼痛
C. 慢性、周期性、节律性上腹痛
D.. 突发头痛、呕吐、偏瘫
E. 多饮、多食、多尿、体重减轻
答案：（1）-A；（2）-B；（3）-C；（4）-D；（5）-E
解析：支气管哮喘典型表现为发作性呼气性呼吸困难；冠心病主要症状是胸骨后压榨性疼痛；胃溃疡特点是慢性、周期性、节律性上腹痛；脑出血多有突发头痛、呕吐、偏瘫等；糖尿病有多饮、多食、多尿、体重减轻症状。
2. 请将下列检查与对应的疾病诊断进行匹配
检查：（1）胃镜 （2）心电图 （3）头颅CT （4）血糖测定 （5）胸部X线片
疾病诊断：
A. 冠心病
B. 胃溃疡
C. 脑出血
D. 糖尿病
E. 肺炎
答案：（1）-B；（2）-A；（3）-C；（4）-D；（5）-E
解析：胃镜可直接观察胃黏膜情况，用于诊断胃溃疡；心电图用于诊断冠心病等心脏疾病；头颅CT可诊断脑出血等脑部病变；血糖测定用于诊断糖尿病；胸部X线片可辅助诊断肺炎等肺部疾病。
3. 请将下列治疗药物与对应的疾病治疗进行匹配
药物：（1）奥美拉唑 （2）硝酸甘油 （3）胰岛素 （4）甘露醇 （5）沙丁胺醇
疾病治疗：
A. 胃溃疡
B. 冠心病
C. 糖尿病
D. 脑出血
E. 支气管哮喘
答案：（1）-A；（2）-B；（3）-C；（4）-D；（5）-E
解析：奥美拉唑是抑制胃酸分泌药物，用于胃溃疡治疗；硝酸甘油可缓解冠心病心绞痛；胰岛素用于糖尿病治疗；甘露醇可降低颅内压，用于脑出血治疗；沙丁胺醇可缓解支气管哮喘发作。
4. 请将下列症状与对应的疾病进行匹配
症状：（1）黄疸 （2）蛋白尿 （3）关节疼痛 （4）咳嗽、咳痰 （5）贫血貌
疾病：
A. 肾小球肾炎
B. 溶血性贫血
C. 肺炎
D. 类风湿关节炎
E. 胆囊炎
答案：（1）-E；（2）-A；（3）-D；（4）-C；（5）-B
解析：胆囊炎可导致黄疸；肾小球肾炎可出现蛋白尿；类风湿关节炎有关节疼痛症状；肺炎有咳嗽、咳痰表现；溶血性贫血可出现贫血貌。
5. 请将下列疾病与对应的好发人群进行匹配
疾病：（1）小儿肺炎 （2）老年痴呆 （3）前列腺增生 （4）缺铁性贫血 （5）系统性红斑狼疮
好发人群：
A. 老年人
B. 小儿
C. 育龄女性
D. 老年男性
E. 育龄男性
答案：（1）-B；（2）-A；（3）-D；（4）-无特定好发人群（可勉强选女性）；（5）-C
解析：小儿肺炎好发于小儿；老年痴呆好发于老年人；前列腺增生好发于老年男性；缺铁性贫血女性多见；系统性红斑狼疮好发于育龄女性。

三、病例判断简答题（每题10分，共30分）
1. 简述急性心肌梗死的诊断要点及治疗原则。
答案：诊断要点：典型临床表现为突发胸痛，持续时间长，多在30分钟以上，疼痛性质剧烈，可向左肩、左臂内侧等放射，伴有恶心、呕吐、大汗、濒死感等。心电图表现为ST段抬高呈弓背向上型、病理性Q波、T波倒置等动态演变过程，或ST段压低、T波倒置等非ST段抬高型改变。心肌损伤标志物如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等升高。治疗原则：尽快恢复心肌灌注，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，保护心脏功能。包括一般治疗，如卧床休息、吸氧、监测生命体征等；解除疼痛，可使用吗啡、哌替啶等；再灌注治疗，如溶栓治疗、急诊PCI等；抗心律失常、抗休克、控制心力衰竭等治疗，以及二级预防，如使用阿司匹林、他汀类药物等。
解析：急性心肌梗死是临床常见急危重症，准确诊断至关重要，依据典型症状、心电图及心肌损伤标志物变化可确诊。治疗上强调尽早开通梗死相关血管，综合治疗以降低死亡率和改善预后。
2. 简述缺铁性贫血的诊断依据及治疗方法。
答案：诊断依据：有引起缺铁的病因，如慢性失血、摄入不足等。临床表现为贫血症状，如乏力、头晕、心悸、气短等，还可有缺铁的特殊表现，如异食癖等。实验室检查：血清铁降低，总铁结合力升高，转铁蛋白饱和度降低，血清铁蛋白降低，骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞减少。治疗方法：去除病因，如治疗慢性失血等。补充铁剂，常用硫酸亚铁等，同时可加用维生素C促进铁吸收。治疗后定期复查血常规及血清铁等指标，观察治疗效果，一般血红蛋白恢复正常后仍需继续补铁3～6个月，以补充储存铁。
解析：缺铁性贫血诊断需综合病因、临床表现及实验室检查结果。治疗关键是去除病因并有效补充铁剂，同时注意疗程，以彻底纠正缺铁状态。
3. 简述糖尿病的诊断标准及糖尿病酮症酸中毒的治疗原则。
答案：糖尿病诊断标准：有糖尿病症状（多饮、多食、多尿、体重减轻等），随机血糖≥11.1mmol/L；或空腹血糖≥7.0mmol/L；或葡萄糖耐量试验2小时血糖≥11.1mmol/L。无糖尿病症状者，需改日重复检查。糖尿病酮症酸中毒治疗原则：补液，纠正脱水及电解质紊乱，一般先补充生理盐水；小剂量胰岛素静脉持续滴注，降低血糖；纠正酸碱平衡失调，根据血气分析结果补充碱性药物；去除诱因，如控制感染等；密切监测生命体征、血糖、电解质、血气等指标，调整治疗方案。
解析：糖尿病诊断标准明确，对及时发现和治疗糖尿病意义重大。糖尿病酮症酸中毒是糖尿病严重急性并发症，治疗需多方面综合进行，以挽救患者生命，纠正代谢紊乱。

四、病例判断分析题（15分）
患者男性，68岁，反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气短1周。20年来每年冬季发作，持续3～4个月。查体：桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音减弱，可闻及散在干啰音及湿啰音。血常规：白细胞12×10⁹/L，中性粒细胞0.80。胸部X线片示双肺纹理增粗、紊乱。肺功能检查：FEV₁/FVC＜70%，FEV₁占预计值百分比为50%。
1. 请给出该患者的诊断。
答案：慢性阻塞性肺疾病（COPD），急性加重期。
解析：患者有长期反复咳嗽、咳痰病史，每年发作持续3个月以上，连续2年，结合桶状胸、肺功能检查等符合COPD诊断。此次加重伴气短1周，故为急性加重期。
2. 分析该患者目前存在的主要护理问题及护理措施。
答案：主要护理问题：①气体交换受损：与气道阻塞、肺组织弹性降低有关。②清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。护理措施：①休息与活动：嘱患者卧床休息，采取半卧位或坐位，以利于呼吸。②病情观察：密切观察患者生命体征、呼吸频率、节律、深度及意识状态等。③氧疗：遵医嘱给予低流量吸氧，一般氧流量1～2L/min，以改善缺氧症状。④呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸，以增强呼吸肌力量。⑤咳嗽咳痰护理：鼓励患者多饮水，湿化气道，促进痰液排出；协助患者翻身、拍背，促进痰液松动；指导患者正确咳嗽咳痰方法。⑥用药护理：遵医嘱使用抗生素、支气管舒张剂等药物，观察药物疗效及不良反应。
解析：根据患者病情，气体交换受损和清理呼吸道无效是突出护理问题。采取针对性护理措施，可改善患者呼吸功能，促进痰液排出，缓解症状，提高生活质量。

五、病例判断综合题（5分）
患者女性，22岁，未婚。突发下腹部疼痛伴恶心、呕吐3小时。查体：体温37.5℃，下腹部压痛明显，无反跳痛。妇科检查：子宫右侧可触及一拳头大小肿物，压痛明显，活动度差。血常规：白细胞10×10⁹/L，中性粒细胞0.75。B超检查提示右侧附件区混合性包块。请提出可能的诊断及进一步的检查或处理建议。
答案：可能诊断：右侧卵巢囊肿蒂扭转。进一步检查或处理建议：可行腹腔镜检查，明确诊断并同时进行手术治疗，切除扭转的囊肿。术后送病理检查明确肿物性质。术后给予抗感染、补液等治疗，密切观察患者生命体征及腹部情况。
解析：患者突发下腹部疼痛，附件区有压痛明显的肿物，考虑卵巢囊肿蒂扭转可能。腹腔镜检查可直观明确诊断并及时手术，术后病理检查可最终确诊肿物性质，后续治疗措施可促进患者恢复。