糖尿病和药物治疗学.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,课程安排,糖尿病简介,胰岛素,口服降糖药,糖尿病的药物治疗原则,学习目标,糖尿病的定义、诊断、分型、预防和治疗的目标（理解）,糖尿病治疗药物的分类、代表药物、禁忌症、用法用量、主要不良反应、用药注意事项（掌握）,糖尿病的药物治疗原则（熟悉）,糖尿病简介,糖尿病（,Diabetes Mellitus,）,：一组多病因的代谢疾病，特点是,慢性,高血糖伴随因胰岛素分泌和/或作用缺陷引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱（WHO和IDF，1999）。,流行病学：成人糖尿病患病率,9.7,%，糖尿病前期的患病率为15.5%（2007-2008）,成人糖尿病患病率,3.2,%，糖耐量受损的患病率为4.8%（1996）,糖尿病的分型,1型糖尿病（T1DM）,2型糖尿病（,T2DM,）,特殊类型糖尿病,妊娠型糖尿病(,GDM,),糖尿病的分型,1型糖尿病（T1DM）,2型糖尿病（,T2DM,）,特殊类型糖尿病,妊娠型糖尿病(,GDM,),因胰岛,细胞破坏导致胰岛素,绝对,缺乏所引起的糖尿病，分为自身免疫性和特发性。,糖尿病的分型,1型糖尿病（IDDM）,2型糖尿病（,T2DM,）,特殊类型糖尿病,妊娠型糖尿病(,GDM,),在妊娠期发生或发现的糖耐量异常或糖尿病，不排除孕前或孕初已有糖耐量减低的可能性，通常在分娩后血糖可恢复至正常范围。,糖尿病的诊断,糖尿病症状,任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/L,空腹血糖（FPG）7.0mmol/L,OGTT中2小时血糖（2hPG）11.1mmol/L,注：OGTT 口服葡萄糖耐量实验,糖尿病的三级预防,健康状态,糖尿病,一级预防,二级预防,三级预防,一级预防：降低患病率，提高检出率。,二级预防：预防并发症。,三级预防：减少残废率和死亡率，提高生活质量。,残废或死亡,糖尿病的控制目标,防止急性并发症的发生,减低慢性并发症的风险,提高糖尿病患者的生活质量,让患者保持良好的心理状态,2型糖尿病的综合控制目标,指标,控制目标,血糖,空腹,4.4-6.1mmol/L,非空腹,4.4-8.0mmol/L,糖化血红蛋白（HbA1C）,6.5%,血压,130/80mmHg,体重指数（BMI）,女性,25kg/m2,男性,24kg/m2,总胆固醇（TC）,1.1mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）,2.6mmol/L,甘油三酯（TG）,1.5mmol/L,胰岛素的药理作用,糖代谢,脂肪代谢,蛋白质代谢,胰岛素的药代动力学,不宜口服给药,皮下注射：0.5-1小时起效，2-4小时达高峰，作用持续5-10小时（T,1/2,=2小时）,静脉注射：,10-30分钟起效，15-30分钟达高峰,，作用持续0.5-1小时（T,1/2,=5-10分钟）,胰岛素的适应症,1型糖尿病,2型糖尿病,口服降血糖药效果差或不能耐受,有急性并发症,合并妊娠、分娩及大手术者,其它：,纠正细胞内缺钾、,营养不良、消瘦、顽固性妊娠呕吐、肝硬化初期等,胰岛素的不良反应,低血糖,注射部位的局部反应,过敏反应,反跳性高血糖,耐受性,胰岛素的药物相互作用,竞争血浆蛋白，升高游离胰岛素：口服抗凝药、水杨酸盐、磺胺类药、甲氨蝶呤,协同降糖：口服降糖药,拮抗降糖作用：肾上腺皮质激素、甲状腺素、生长激素等,减低降糖作用：噻嗪类利尿剂、口服避孕药、烟酸衍生物,胰岛素的不同制剂,作用类别,制剂,皮下注射作用时间（h）,开始,高峰,持续,短效,普通胰岛素，中性胰岛素，重组人胰岛素,0.5,2-4,6-8,中效,低精蛋白锌胰岛素（NPH),1-3,6-12,18-26,长效,精蛋白锌胰岛素（PZI),3-8,14-24,28-36,双相,低精蛋白锌胰岛素+短效胰岛素,0.5,根据混合的比例而定,根据混合比例而定,常用的胰岛素产品,普通胰岛素,精蛋白锌胰岛素,优泌林系列和诺和灵系列人胰岛素注射液,诺和锐,来得时,普通胰岛素,动物,胰岛素,药代动力学：同胰岛素,适用症：同胰岛素,普通胰岛素的给药途径,皮下注射,静脉注射,静脉滴注,胰岛素泵,普通胰岛素的皮下注射,给药时间：餐前15-30min,剂量：,轻度，20U/d,中度，40U/d,皮下注射的正确方法,正确的注射部位,正确的注射方法,胰岛素皮下注射的部位,吸收速率：腹壁 双上臂 臀部及大腿外侧,胰岛素的注射方法,普通胰岛素的其他用法,静注：仅在急救时用，1次10U,静滴：,用于糖尿病酮症酸血症及糖尿病昏迷，25-100U/d,胰岛素的配伍禁忌,胰岛素吸附,输液泵：1U/ml。,普通胰岛素使用注意事项,注意监测血糖，尤其低血糖反应,注意监测过敏反应,储藏：于冰箱冷藏，不可冷冻，用前30min从冰箱取出,-受体阻断剂与本品联用，可增加低血糖的危险，掩盖低血糖的警觉症状,饮酒可增强本品引起的低血糖作用，引起严重、持续的低血糖,吸烟可拮抗本品降血糖的作用,精蛋白锌胰岛素,长效胰岛素,用于轻、中度糖尿病,皮下注射：1次10-20U，1次/d，于早餐前30-60min给药，必要时晚餐前再注射一次,注意事项,不可静脉使用，用前摇匀,可与普通胰岛素混合使用，但必须先抽吸普通胰岛素,不适用于酮症酸中毒等急救情况,注意监测患者的晨起低血糖反应,过敏反应：鱼虾过敏者禁止使用,优泌林系列和诺和灵系列的比较,比较项目,诺和灵系列,优泌林系列,厂家,丹麦诺和诺德,美国礼来,生产工艺,基因重组,酵母菌,基因重组,大肠杆菌,现有规格,R、N、30R（瓶装，笔芯），50R（笔芯）,R、N、70/30（瓶装，笔芯）,规格注解,R：?N：?,R：,短效,N：,中效,30R 或 70:30：30%常规人胰岛素、70%中效人胰岛素,用法用量,剂量因人而异，从小剂量开始,给药途径：短效同普通胰岛素,中效和双相只能皮下注射,每天给药1次或2次，注射后30min内用餐,使用注意事项,注射剂和笔芯的规格不同，不要混用。,中效和预混用前混匀，但不能用力振摇,中效及预混人胰岛素笔芯瓶中有小玻璃珠，帮助混匀,对鱼虾过敏者不宜使用中效、预混胰岛素,未使用的冰箱冷藏，使用中的人胰岛素室温可保持,4周，,诺和灵笔芯系列室温可以保存,6周。,品种,皮下注射后时间（h）,注射时间,每天给药,次数（次）,起效,高峰,持续,普通胰岛素,0.5-1,2-4,5-7,餐前15-30min,3-4,诺和灵R,0.5,1-3,8,优泌林R,诺和灵30R或50R,0.5,2-8,24,餐前30min内,1-2,优泌林70:30,0.5,1-8,24,诺和灵N,1.5,4-12,24,餐前30-60min,1-2,优泌林N,1-2,6-12,18-24,精蛋白锌胰岛素,3-4,12-24,24-36,餐前30-60min,1-2,诺和锐,10-20min,1-3,3-5,餐前10min内,3,来得时,无峰值，注射后2-4天达稳态,与用餐无关,1,各种胰岛素制剂的比较,磺脲类,双胍类,葡萄糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮,格列奈类,第三部分 口服降糖药,口服降糖药,磺脲类,(,Sulphanylureas,),双胍类,葡萄糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮,格列奈类,磺脲类的药理作用,刺激胰岛,细胞对胰岛素的分泌,减少胰岛素与血浆蛋白结合，减慢肝对胰岛素的消除,抑制胰高血糖素的分泌,增强胰岛素的作用,磺脲类适应症,成年后发病，单用饮食控制无效而,胰岛功能尚存,的轻、中度2型糖尿病人。,不适用于：,1型糖尿病,胰岛功能损伤严重（残留30%）,代谢已有严重障碍的重症病例,糖尿病合并严重感染、高热、外伤、较大手术,妊娠及哺乳患者,对磺胺过敏或有严重不良反应者,糖毒性,磺脲类药物相互作用,增强降糖作用的药物：磺胺药、保泰松、双香豆素类、水杨酸类、吲哚美辛、青霉素、氯贝丁酯、氯霉素、普萘洛尔、同化激素、胍乙啶、乙醇等,减弱降糖作用的药物：噻嗪类、糖皮质激素、高血糖素、甲状腺素、口服避孕药等,磺脲类不良反应,低血糖,体重增加,过敏反应（与磺胺类交叉过敏）,常用的磺脲类药物,通用名,商品名,剂型,及规格,用法用量,特点,格列本脲,优降糖,普通片,2.5mg,2.5-20mg/d,每日分成1-3次餐前30min服用,降糖作用强而持久，强度,200,，较易引起低血糖，不适用于老年人、肝肾功能不全、有心血管并发症的患者。,格列吡嗪,美吡达,普通片,5mg,2.5-15mg/d,每日分成2-3次餐前30min服用,作用短而快，强度,100,，不易发生,持久性,低血糖，肝肾功能不全者慎用。,瑞易宁,控释片,5mg,5-25mg/d,与早餐同服,格列齐特,格列齐特（,）,普通片,80mg,40-80mg/次，一日1-3次。,作用缓和，强度,30,，生理半衰期较长且缓和渐进，所引起的低血糖少而轻，适用于老年人。,达美康,缓释片,30mg,30-120mg/d,与早餐同服。,格列喹酮,糖适平,普通片,30mg,15-180mg/d,30mg/d以内，早餐前一次服用。更大剂量分3次，餐前30min服用,作用温和，强度,20,，半衰期短，95%从胃肠道排出，适用于老年糖尿病，伴轻到中度肾功能减退，及使用其他磺脲类反复低血糖者。,格列美脲,亚莫利,普通片,2mg,1-6mg/d,早餐前或早餐中一次顿服。,降糖能力强，作用持续时间长，起效时间快，双重降糖机制（胰外降糖），促进胰岛素双时相分泌。,口服降糖药,磺脲类,格列奈类（,meglitinides,）,双胍类,葡萄糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮,格列奈类,药理作用同磺脲类，但在胰岛细胞上结合的受体与磺脲类不同。,适用于2型糖尿病,特点：,促进胰岛素分泌的作用具有,葡萄糖依赖性,。,餐时血糖调节剂,：起效迅速，持续时间短,相对安全，不引起肝肾损害。,不增加体重。,磺脲类失效，改用格列奈类仍可能有效。,格列奈类,主要不良反应：低血糖、消化道反应、过敏反应。,禁忌证：,严重,肝肾功能不全的患者禁用,妊娠、哺乳、12岁以下儿童,发生应激反应，如感染、发热、外伤、手术,I型糖尿病及糖尿病酮症酸中毒,过敏患者,常用的格列奈类药物,通用名,商品名,剂型,规格,用法用量,特点,瑞格列奈（Repaglinide）,诺和龙,普通片,1.0mg,0.5-4mg/次，主餐前（15min）服用。,经肝代谢，主要经胆汁排泄。,那格列奈（Nateglinide）,唐力,普通片,120mg,60-120mg/次，主餐前（1min）服用,经肝代谢，75%经尿排泄，少量经粪便排泄。,“快开快闭”的特性更强。,口服降糖药,磺脲类,格列奈类,双胍类（,Biguanides,）,葡萄糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮,二甲双胍的药理作用,增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用,抑制糖原异生及糖原分解,阻碍葡萄糖肠内吸收,增加组织内无氧酵解，抑制细胞内氧化,乳酸性酸中毒！,二甲双胍的特点,血浆胰岛素水平可稍有下降或不变,血糖在正常范围无降糖作用，单独应用不引起低血糖。,降低VLDL甘油三脂、LDL胆固醇，升高HDL胆固醇。,降低体重,较高的性价比。,二甲双胍的适应症,首选用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病，特别是,肥胖,的2型糖尿病,与胰岛素合用，治疗,1型,糖尿病或2型糖尿病,二甲双胍的不良反应,胃肠道反应,乳酸性酸中毒,巨红细胞贫血（维生素B,12,）,低血糖（与其他降糖药联用时）,二甲双胍,药代动力学：口服吸收率为70-80%，呈可饱和性，食物可使吸收延迟和减少，,不与血浆蛋白结合,，半衰期为2-5h，,不经肝脏代谢，以原形从肾脏排出,。,剂量：0.5-2g/日，从小剂量开始，根据患者情况，逐渐增加剂量。,日剂量超过2g，随三餐服用,胃肠道不良反应较大，可餐后服用，或,选择肠溶片,二甲双胍的注意事项,禁用于肾功能不全患者（Cr,F,124 mol/L，Cr,M,133 mol/L）,禁用于某些易产生乳酸性酸中毒的疾病与急症(肝病、酗酒、严重感染、心力衰竭、休克),碘造影48小时前停用二甲双胍，,需明确肾脏无造影剂损害后才可继续使用,。,起效时间需数天，最大疗效出现在服药2周以后,。,口服降糖药,磺脲类,格列奈类,双胍类,葡萄糖苷酶抑制剂（,Glucosidase,inhibitors,）,噻唑烷二酮,葡萄糖苷酶抑制剂,历史：1990年 德国Bayer公司 阿卡波糖,品种：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇,药理作用：竞争性可逆的抑制肠道葡萄糖苷酶活性，,延缓,双糖向葡萄糖的转化与吸收。,葡萄糖苷酶抑制剂,适应症,2型糖尿病,与胰岛素联合治疗1型糖尿病,主要不良反应,胃肠道反应：腹胀、肠鸣、排气增加、腹泻、腹痛,肝功能异常：转氨酶升高,过敏反应：红斑、皮疹和荨麻疹,葡萄糖苷酶抑制剂,特点：降餐后血糖，单用不引起低血糖，与其它降糖药联用，引起低血糖，不宜用,蔗糖,解救。,禁忌症：,有明显消化和吸收障碍的慢性胃功能紊乱患者,由于肠胀气而可能恶化的疾病,肌酐清除率25ml/min的患者,常用的葡萄糖糖苷酶抑制剂,通用名,商品名,剂型,用法用量,特点,阿卡波糖,拜糖平,普通片,50mg,50-100mg/次，,用餐前即刻,整片吞服或,与前几口食物一起咀嚼,服用。,对肠道内蔗糖酶、麦芽糖酶、糊精酶和葡萄糖淀粉酶都有强烈的抑制作用,对,-淀粉酶有较弱的抑制作用。,药品从包装中取出后应尽快服用。,伏格列波糖,倍欣,普通片,0.2mg,0.2mg-0.3mg/次，1日3次餐前口服。,主要抑制麦芽糖酶和蔗糖酶,对,-淀粉酶几乎无抑制作用。,口服降糖药,磺脲类,格列奈类,双胍类,葡萄糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮（,Thiazolinedione,）,噻唑烷二酮类,胰岛素增敏剂：罗格列酮、吡格列酮,药理作用,改善胰岛素抵抗,降低2型糖尿病的高血糖、高胰岛素及,高血脂症,噻唑烷二酮类,适应症：2型糖尿病,主要不良反应：,体液潴留,水肿,肝功能受损,禁忌症,NYHA（纽约心脏病学协会）标准心功能,、的病人,有活动性肝病或ALT水平超过正常上限2.5倍的患者,过敏患者,噻唑烷二酮类,注意事项,不应用于1型糖尿病或糖尿病酮症酸中毒,水肿患者慎用,治疗开始前后要定期检查肝功能,服用数周起效,噻唑烷二酮类,通用名,商品名,剂型,用法用量,特点,罗格列酮,文迪雅,普通片,4mg/片,4-8mg，每日1次。不能掰开服用。,增加患者心脏病突发和心脏衰竭的风险。,仅适用于其他降糖药无法达到血糖控制目标的2型糖尿病患者,禁用于有心衰病史或有心衰危险因素的患者;有心脏病病史，尤其是缺血性心脏病病史的患者;骨质疏松症或发生过非外伤性骨折病史的患者;严重血脂紊乱的患者。,老年患者(65岁以上)慎用本品。,（2010.10.15 SFDA),吡格列酮,艾可拓，艾汀,普通片,15mg/片,15-45mg，每日1次,作用强度稍低于罗格列酮,升高HDL胆固醇，降低血清甘油三酯,各类口服降糖药物的比较,药物类别,降糖是否依赖胰岛素,适应症,服用时间,降糖,特点,主要不良反应,磺脲类,是,T2DM,餐前半小时,降空腹血糖,降餐后血糖(?),低血糖（+）、,体重增加、过敏反应,格列奈类,是,T2DM,紧邻餐前,降餐后血糖,低血糖（+）,双胍类,否,T1DM,T2DM,餐前,餐中或餐后,降空腹血糖,胃肠道反应、,乳酸性酸中毒,、巨红细胞贫血、低血糖（合）,糖苷酶,抑制剂,否,T1DM,T2DM,餐前即刻或与前几口食物同服,降餐后血糖,胃肠道反应、肝功能异常、过敏反应，低血糖（合）,噻唑烷二酮类,是,T2DM,每天服用1次，服用时间不限,降空腹血糖,体液潴留,、,心衰,、肝功能受损、低血糖（合）,第四部分 糖尿病的药物治疗原则,1型糖尿病,2型糖尿病,糖尿病的药物治疗原则,1型糖尿病,2型糖尿病,1型糖尿病,胰岛素替代疗法,用中效或长效胰岛素制剂提供基础胰岛素,采用短效或速效胰岛素来提供餐时胰岛素,剂量：,一般：0.51.0U/kg体重,伴随其它疾病，胰岛素的用量要相应增加,儿童对胰岛素的需要量相对增加,1,型糖尿病常用的胰岛素替代治疗方案,2型糖尿病,口服降糖药,胰岛素,2型糖尿病治疗流程,决定降糖药物选择的因素,肥胖,药物副作用,过敏反应,年龄,其他健康状况,药品供应情况,对于糖尿病的治疗，,生活方式的干预要贯穿于,糖尿病治疗过程的始终！,END,谢谢大家！,