糖尿病急性并发症1.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病急性并发症,与糖尿病相关的急性并发症,糖尿病酮症酸中毒,高渗性非酮症糖尿病昏迷,乳酸性酸中毒,糖尿病低血糖症,DKA,和,HNDC,的发病率和死亡率,糖尿病酮症酸中,毒,DKA,：,每年,1,型糖尿病,DKA,发病率约,3-4%,大于,60,岁患者，死亡率达,20%,年轻人死亡率约,2-4%,高渗性非酮症糖尿病昏迷,HNDC,：,发生率：远低于,DKA,（约后者,1/10,1/6,），多见于,60,岁以上的老年患者，仅有轻度的,2,型糖尿病病史或无糖尿病史,死亡率：很高，美国为,31%,，多数文献报告约,50%,糖尿病酮症酸中毒（,DKA）,定义：,糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒的一组临床综合症。,DKA,是最常见的一种糖尿病急性并发症,DKA,的诱因,1.,急性感染：是,DKA,的重要诱因。,2.,治疗不当：如中断药物（尤其是胰岛素）治 疗、药量不足及抗药性产生等。,3.,饮食失控和（或）胃肠道疾病,4.,其他应激：诸如严重外伤、麻醉、手术、妊娠、分娩、精神刺激以及心肌梗死或脑血管意外等情况。,DKA,的病理生理,胰岛素分泌量,升糖激素分泌,脂肪分解,高血糖,乙酰,CoA,草酰乙酸,酮体,羟丁酸,丙酮,柠檬酸,三羧酸循环,胰岛素作用严重缺乏,乙酰乙酸,+,DKA,的诊断要点,(1),糖尿病的类型，如,1,型糖尿病发病急骤者；,2,型糖尿病并急性感染或处于严重应激状态者。,(2),有酮症酸中毒的症状及临床表现者。,(3),血糖中度升高，血渗透压正常或不升高。,(4),尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高，是,DKA,的重要诊断依据之一。,(5),酸中毒，较重的,DKA,患者多伴有代偿或失代偿性酸中毒，并排除其他原因所致酸中毒。,DKA,的危重指标,(1),临床表现有重度脱水，酸中毒呼吸和昏迷。,(2),血,pH 7.1,，,CO,2,CP 33.3mmol/L,伴有血浆高渗现象。,(4),出现电解质紊乱，如血钾过高或过低。,DKA,的实验室检查,血糖：多高于16.7,mmol/L，,一般在16.7 28,mmol/L,尿糖及尿酮：尿糖多为（）（）,尿酮多为（）（）,血电解质和尿素氮：总体钾、钠、氯均低，尿素氮多升高,血酸碱度：轻度（,PH7.35),；中度（,pH7.20);,重度（,PH7.05),。正常人血,PH,范围（,7.35-7.45),其它：,血常规,尿常规,血脂可升高,胸透,心电图,DKA,的治疗原则,1.,首先要坚持“防优先于治”的原则,2.,严格控制好糖尿病，坚持良好而持久的治疗达标为本,3.,按酸中毒程度不同采取相应治疗措施,4.,注意除去诱因，贯穿治疗的始终,5.,坚持守护治疗，严密观察,DKA,的治疗措施,1.,一般治疗,2.,小剂量胰岛素治疗,3.,补液,4.,纠正电解质紊乱,5.,纠正酸中毒,6.,其他,7.,如何防止酮症或,DKA,反复,DKA,预防,提高对,DKA,症状的早期识别,1型糖尿病不能随意停、减胰岛素治疗,2型糖尿病合理用药，在应激及急性伴发病时密切监测血糖及血、尿酮体等,糖尿病患者应定期监测血糖,高渗性非酮症糖尿病昏迷（,HNDC),定义：是一种少见的、严重的糖尿病急性并发症，其临床特征为高血糖、脱水、高血浆渗透压而无明显的酮症酸中毒，患者常有意识障碍或昏迷，病死率极高。,HNDC,的诱因,应激：感染、外伤、手术、脑血管意外、心梗、急性胰腺炎、消化道出血、中暑或低温,摄水不足,失水过多和脱水：严重的呕吐和腹泻、大面积烧伤、神经内外科脱水治疗、透析治疗等,高糖的摄入和输入,药物：许多药物均有可能，如糖皮质激素、利尿剂（速尿）、苯妥英钠、氯丙嗪、心得安、免疫抑制剂等可使机体对胰岛素产生抵抗、血糖升高、脱水加重而出现,HNDC,其他：如急、慢性肾功能衰竭、糖尿病肾病等,HNDC,的病理生理,利尿剂,口渴中枢受损,限制液体摄入,脱水、低血钾,应激激素分泌,胰岛素相对不足,高血糖,渗透性利尿,血渗透压,HNDC,的临床表现,病史：多为老年，半数有糖尿病，,90%,有肾脏病变,发病情况：症状包括多饮、多尿、乏力、头晕、食欲不振及呕吐,脱水及周围循环衰竭,神经精神症状：半数患者意识模糊，,1/3,处于昏迷状态；常被误诊为脑血管意外,伴发疾病的症状和体症：患者可有原有疾病、诱发疾病，以及并发症的症状和体症,HNDC,的实验室诊断标准,1.,血糖,33mmol,（,600mg/dL),2.,有效渗透压,320mmol/L,计算公式：有效渗透压,=2*,（,Na+K)+,静脉血糖,总渗透压,=2*,（,Na+K)+,静脉血糖,+,尿素氮,3.,血清碳酸氢根,15mmol/L,或动脉血气示,PH 7.30,（与,DKA,区别,),4.,尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。,以上前,3,项可作为必要诊断依据，第,4,项根据临床情况不同可有变化。,HNDC,的预后不良指征,1.,昏迷持续,48h,尚未恢复者；,2.,高血浆渗透压于,48h,内未能纠正者；,3.,昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性者；,4.,病人合并有严重或难治性感染者；,5.,与,DKA,和（或）乳酸性酸中毒重叠存在者。,HNDC,的治疗原则,治疗原则与,DKA,相似,HNDC,的治疗措施,1.,补液,2.,胰岛素治疗,3.,纠正电解质紊乱,4.,其它,HNDC,预防,定期自我监测血糖，将血糖控制在相对合理范围内,老年人保证足够饮水,对中枢神经系统障碍者保证出入量平衡,糖尿病患者需用脱水剂者应监测血糖、血钠及渗透压,糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感染等疾病时保证足够水分摄入,DKA,与,HNDC,的鉴别诊断,项目,酮症酸中毒,高渗性非酮症,高血糖昏迷,病史,有或无糖尿病史有酮症酸中毒的诱因，如中断治疗，胰岛素剂量不足，感染等,有或无糖尿病史，多为老年人，有限制进水、呕吐、腹泻、感染、静脉注射高渗葡萄糖或使用糖类皮质激素、噻嗪类利尿剂等,起病,相对较急，,2,3,日,慢（数日）,DKA,与,HNDC,的鉴别诊断,项目,酮症酸中毒,高渗性非酮症,高血糖昏迷,症状,厌食、恶心、呕吐、腹痛、口渴、多尿、神经症状、昏睡等,神志障碍，躁动、局灶症状、抽搐、瘫痪、昏迷等,体征：,呼吸,皮肤,腱反射,深大，有酮味,干燥失水，弹性差,迟钝,正常,干燥，失水,亢进或消失,DKA,与,HNDC,的鉴别诊断,项目,DKA,HNDC,病史,有或无糖尿病史有酮症酸中毒的诱因，如中断治疗，胰岛素剂量不足，感染等,有或无糖尿病史，多为老年人，有限制进水、呕吐、腹泻、感染、静脉注射高渗葡萄糖或使用糖类皮质激素、噻嗪类利尿剂等,起病,相对较急，,2,3,日,慢（数日）,症状,厌食、恶心、呕吐、腹痛、口渴、多尿、神经症状、昏睡等,神志障碍，躁动、局灶症状、抽搐、瘫痪、昏迷等,体征：呼吸,皮肤,腱反射,深大，有酮味,干燥失水，弹性差,迟钝,正常,干燥，失水,亢进或消失,化验：尿糖,尿酮,血糖,血,Na+,血,pH,血,HCO3,血乳酸,血浆渗透压,(+)_(+),(+)_(+),显著升高,降低或正常,降低,320 mmol/L,谢 谢！,DKA,治疗,胰岛素,小剂量（速效）胰岛素安全、有效可按0.1,u/Kg/,小时开始，约4,6,u/,小时，血糖下降速度,3.9-6.1,mmol/L,小时为宜，根据血糖下降速度调整胰岛素用量，尿酮体转阴后胰岛素减量或酌情改为皮下注射,返回,DKA,治疗,补液,是抢救,DKA,的重要措施。,DKA,者输液量可按原体重的10%估计,1000,2000,ml/,前,2,小时内,4000,5000,ml/24,小时内,严重者,6000,8000ml/24,小时内,DKA,治疗,血糖13.9,mmol/L,以上：,可补生理盐水，伴低血压或休克者联合胶,体溶液，注意监测血钠,血糖13.9,mmol/L,时：,可过渡到5%葡萄糖，葡萄糖加胰岛素有利于减少酮体的产生,返回,DKA,治疗,纠正电解质：重点是补钾治疗,补钾总量：氯化钾6,10克,见尿补钾,血钾6.0,mmol/L,或无尿时暂不补钾,返回,DKA,治疗,纠正酸碱失调,轻中度,DKA,胰岛素+葡萄糖输入多可纠正，仅当血,PH7.1,，碳酸氢根,5,mmol/L,时用小量碳酸氢钠,返回,DKA,治疗,其他：,控制感染,抗休克,辅助治疗,返回,DKA,治疗,监测,血糖、血电解质、血气分析/每2小时一次，注意监测尿糖；血、尿酮体及生命体征,尿酮体转阴后酌情延长间隔时间,肝、肾功能，心电图等相关检查,返回,HNDC,治疗,补液：积极补液至关重要，往往对预后起决定 作用；以利于纠正高渗引起的脑脱水,一般较,DKA,脱水更严重，应立即补液纠正脱水,输液种类：,血钠150,mmol/L,且血压偏低生理盐水,血糖,16.7mmol/L,后可改用5%葡萄糖液加胰岛素,输液量：早期液体补充十分重要（可按治疗,DKA,方法），总补液量约占体重的,10,15,返回,HNDC,治疗,胰岛素治疗：,胰岛素用量较,DKA,偏小，因为相对于,DKA,而言，,HNDC,对胰岛素更敏感,-,灵活酌情使用胰岛素,-,小剂量胰岛素治疗,返回,HNDC,治疗,纠正电解质紊乱：,补钠,补钾,关于补钙、磷、镁,返回,HNDC,治疗,纠正酸中毒,轻度酸中毒一般经足量补液及胰岛素治疗后，不需用碱性药物，酸中毒即可纠正。,当,CO,2,CP,低于,11mmol/L,时，可输入,1.4%NaHCO,3,400ml,4,6h,后复查，如,CO,2,CP,已恢复到,11,14,mmol,/L,以上时，则停止补碱。,高渗,NaHCO,3,液不宜用于,HNDC,患者，宜用,1.4%,等渗液。乳酸钠可加重乳酸性酸中毒，也不宜用于,HNDC,的治疗。,返回,HNDC,治疗,其他：,去除诱因,吸氧,放置胃管,导尿,监测,血糖、电解质、生命体征，每2小时一次,有条件尤其是伴有心功能不全时监测中心静脉压,渗透压下降至正常后延长间隔时间,返回,