反比通气应用于硬质气管镜诊疗的效果观察.pdf

2023 年 8 月中国内镜杂志Vol.29 No.8第 29 卷 第 8 期China Journal of EndoscopyAug.2023反比通气应用于硬质气管镜诊疗的效果观察*吕静，彭建良，杨娜瑜（厦门医学院附属第二医院 麻醉科，福建 厦门 361021）摘要：目的观察反比通气（IRV）应用于硬质气管镜诊疗的效果。方法选择接受无痛硬质气管镜诊疗的患者50例，随机分为A组（IRV组）和B组（对照组），均行常频喷射通气，A组吸呼比21，B组吸呼比12，余呼吸参数两组设置相同（喷射氧浓度100%，喷射频率20次/min，驱动压0.050.15 MPa）。比较T0（麻醉前）、T1（操作开始后10 min）、T2（操作开始后20 min）和T3（操作开始后30 min）时点患者的动脉血气包括：酸碱度（pH）、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）和达到理想呼吸幅度时的呼吸机驱动压，以及经皮动脉血氧饱和度（SpO2）95%、术中低氧血症（SpO2 90%）和循环不稳定事件的发生率。结果A组呼吸机驱动压低于B组，SpO2 95%发生率低于B组，两组患者T1、T2和T3时点的PaO2高于T0时点，两组患者T2和T3时点的HR和MAP低于T0时点，差异均有统计学意义（P 0.05）。结论IRV应用于硬质气管镜诊疗，可有效降低驱动压，减少气压伤发生的风险，同时可改善氧合，且不会造成CO2蓄积，患者血流动力学稳定，在临床上是安全、可行的。关键词：反比通气；喷射通气；硬质气管镜；诊疗；应用中图分类号：R614Observation on the effect of inverse ratio ventilation in rigid tracheoscopy*L Jing,Peng Jianliang,Yang Nayu(Department of Anesthesiology,the Second Affiliated Hospital of Xiamen Medical College,Xiamen,Fujian 361021,China)Abstract:Objective To observe the effect of inverse ratio ventilation(IRV)in the diagnosis and treatment of rigid tracheoscopy.Methods 50 patients with painless rigid tracheoscopy were randomly divided into two groups.The ratio of I/E was 2 1 in group A and 1 2 in group B.The other respiratory parameters were set the same in the two groups(100%injection oxygen concentration,20 time/min,driving pressure 0.05 0.15 MPa).The arterial blood gas potential of hydrogen(pH),arterial partial pressure of oxygen(PaO2),partial pressure of carbon dioxide in arterial blood(PaCO2),heart rate(HR)and mean arterial pressure(MAP)were compared at T0(before anesthesia),T1(10 min after the beginning of operation),T2(20 min after the beginning of operation)and T3(30 min after the beginning of operation).Ventilator driving pressure when the ideal breathing range was reached,the incidence rate of patients with percutaneous arterial oxygen saturation(SpO2)95%and intraoperative hypoxemia(SpO2 90%)and circulatory instability events were compared.Results The ventilator driving pressure of group A was lower than that of group B,patients with SpO2 95%was less than that in group B,the PaO2 of the two groups at T1,T2 and T3 文章编号：1007-1989（2023）08-0007-06论 著DOI:10.12235/E20220513收稿日期：2022-08-20*基金项目：福建省教育厅项目（No：JAT190841）通信作者 彭建良，E-mail： 7中国内镜杂志第 29 卷 were higher than those at T0,the HR and MAP of the two groups at T2 and T3 were lower than those at T0,the differences were statistically significant(P 0.05).Conclusion The application of IRV in rigid tracheoscopy can effectively reduce the driving pressure,and reduce the risk of barotrauma,improve oxygenation,does not cause CO2 accumulation,and is hemodynamic stability,which is safe and feasible in clinical practice.Keywords:inverse ratio ventilation;jet ventilation;rigid tracheoscope;diagnosis and treatment;application硬质气管镜（以下简称硬镜）诊疗的麻醉特殊性在于气道管理1。喷射通气作为目前硬镜诊疗的主要通气模式之一，与常规控制通气相比，其优势在于：不占用气道，可提供更好的手术视野。同时，其本身属于开放性通气，避免了控制通气中，由于气体外泄而造成的缺氧。但有时喷射通气中过高的驱动压也会增加气压伤发生的风险2。少数患者在驱动压已经很高的情况下，通气量仍不能达到满意的效果，反而使肺组织和气道产生气流剪切伤等机械通气相关性肺损伤（ventilation-associated lung injury，VALI）3。近年来，随着人们对肺保护性通气策略（lung protective ventilation strategy，LPVS）的 认 识，反 比 通 气（inverse ratio ventilation，IRV）作为一种保护性肺通气方法，其既可以降低吸气峰压，又能升高平均气道压，在临床上已广泛应用于急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）等疾病的治疗中4，也有大量用于全身麻醉通气维持的报道5-8。本研究拟将IRV应用于硬镜诊疗的喷射通气中，旨在观察其能否在达到合适通气量的前提下，降低驱动压，进而减少气压伤的发生风险。1 资料与方法 1.1一般资料选择2019年12月2021年4月厦门医学院附属第二医院（厦门市呼吸病医院）行无痛硬镜诊疗的患者50例。其中，置入、取出或更换气管支架31例，冷冻肺活检9例，治疗5例，置入食道支架2例，置入T管2例，食道扩张1例。采用随机数表法分为A组（IRV组）和B组（对照组），每组25例。年龄2684岁，男37例，女13例，体重45100 kg，体重指数（body mass index，BMI）15.9630.86 kg/m2，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级级或级，心功能级或级，无严重慢性阻塞性肺疾病，无严重限制性通气障碍等疾病。术前血常规、生化、凝血功能和心电图等检查均未见明显异常。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P 0.05），具有可比性。见表 1。本研究得到本院医学伦理委员会批准（No：2019030）。1.2研究方法所有患者常规禁食禁饮。入室后行血压、心电图、经 皮 动 脉 血 氧 饱 和 度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）和脑电双频指数（bispectral index，BIS）监测。两组均于术前行利多卡因和地塞米松雾化吸入，在局部麻醉下行桡动脉穿刺置管。麻醉诱导前 15 min 静注地佐辛 0.1 mg/kg。诱导用药：2%利多卡因 3 mL，依托咪酯 0.3 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg。患者自主呼吸消失后，置入硬镜，接喷射呼吸机行常频通气，将喷针固定于硬镜侧开口处。吸呼比设置为：A组21，B组12；余呼吸参数设置两组相同，均为：喷射氧浓度 100%，喷射频率 20 次/min，驱动压 0.050.15 MPa（初始驱动压0.08 MPa，根据患者胸廓起伏度和血气结果进行调整，理想呼吸幅度设定为胸廓起伏度0.51.0 cm，若驱动压 0.15 MPa仍不能达到理想呼吸幅度，则该病例退出试验）。术中麻醉维持方法为持续泵注丙泊酚、右美托咪定和瑞芬太尼，根据患者血压、心率（heart rate，HR）及BIS值等调整用量。如术中出现SpO2 90%，调整呼吸机参数后，情况未见改善者，则暂停操作，改接麻醉机行正压控制通气，该病例退表 1两组患者一般资料比较 Table 1Comparison of general data between the two groups 组别A组（n=25）B组（n=25）t/2值P值性别（男/女）/例19/618/70.100.747年龄/岁60.4411.0854.2813.851.740.089BMI/（kg/m2）21.743.2623.362.84-1.870.068注：为2值。8第 8 期吕静，等：反比通气应用于硬质气管镜诊疗的效果观察出试验。术毕，患者更换喉罩，入麻醉后恢复室观察。1.3观察指标记录T0（麻醉前）、T1（操作开始后10 min）、T2（操作开始后20 min）和T3（操作开始后30 min）时点的动脉血气指标酸碱度（pH）、动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）和动脉血二氧 化 碳 分 压（partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）和HR；达到理想呼吸幅度时的呼吸机驱动压；术中不良事件发生率，如：低氧血症（SpO2 90%）、SpO2 基础值20%）。1.4统计学方法应用SPSS 22.0统计学软件分析数据。计量资料用均数标准差（-xs）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用2检验比较（若期望值 1，则采用Fisher确切概率法）。P 0.05为差异有统计学意义。2 结果 2.1两组患者试验完成情况两组均完成本试验，无退出患者。2.2两组患者不同时点血流动力学指标比较两组患者T2和T3时点MAP和HR明显低于T0时点，差异均有统计学意义（P 0.05）；A 组 T1时点HR 较 T0时 点 明 显 降 低，差 异 有 统 计 学 意 义（P 0.05）。见表2。2.3两组患者不同时点血气分析指标比较两组患者T1、T2和T3时点PaO2较T0时点明显升高，差异均有统计学意义（P 0.05）；两组患者T1、T2和T3时点PaCO2与T0时点比较，差异均无统计学意义（P 0.05）；B组T3时点pH较T0时点明显升高，差异有统计学意义（P 0.05）。见表3。2.4两组患者呼吸机驱动压及术中不良事件比较A组呼吸机驱动压明显低于B组，差异有统计学意义（P 0.05）；A 组术中无患者出现 SpO2 90%，B组出现1例SpO2 0.05），A 组无患者出现 SpO2 95%，与B组出现6例SpO2 95%比较，差异有统计学意义（P 0.05）。见表4。表2两组患者不同时点血流动力学指标比较（-xs）Table 2Comparison of hemodynamic indexes at different time points between the two groups（-xs）组别MAP/mmHg A组（n=25）B组（n=25）t值 P值HR/（次/min）A组（n=25）B组（n=25）t值 P值T0108.1617.28104.4417.480.760.45385.3612.3584.0414.320.350.729T198.5620.2498.1613.750.080.93580.1613.9683.9613.77-0.970.337T293.2014.9288.7211.961.170.24776.5615.7474.6012.660.490.630T393.6414.4789.6812.281.040.30276.5615.4171.8414.941.100.277t1值/P1值1.71/0.1012.02/0.0542.25/0.0340.03/0.979t2值/P2值4.25/0.0005.26/0.0003.52/0.0024.08/0.000t3值/P3值4.20/0.0003.73/0.0013.46/0.0024.93/0.000注：t1值与P1值为T1时点与T0时点比较的统计值；t2值与P2值为T2时点与T0时点比较的统计值；t3值与P3值为T3时点与T0时点比较的统计值。9中国内镜杂志第 29 卷 3 讨论 3.1硬镜诊疗技术的临床应用硬镜诊疗是介入治疗大气道内良恶性肿瘤最有效的方法，主要手术方式包括：气道狭窄扩张术、支架置入术、腔内冷冻治疗术、热消融术、气道内镜化学烧灼止血术和异物取出术等，可解除急、慢性气道梗阻1。虽然硬镜在操作的同时，可以提供呼吸支持，但操作和通气共用气道，且术中器械反复进出造成的占位和刺激效应，都会引起患者血流动力学较大的波动，导致低氧血症的发生。因此，气道管理在硬镜诊疗中显得尤为重要。目前，常用的通气模式主要为控制通气和喷射通气。与控制通气相比，喷射通气由于具有不占用气道、不影响诊疗操作、不存在通气泄漏隐患和可以减少麻醉医师术中频繁调整呼吸参数等优势，受到呼吸科和麻醉科医师的广泛认可。但喷射通气也存在潜在的气压伤风险。3.2IRV的临床应用LPVS最早应用于重症医学，特别是ARDS的治疗。近年来，LPVS越来越多地应用到了全身麻醉手表 3两组患者不同时点血气分析指标比较（-xs）Table 3Comparison of blood gas analysis indexes at different time points between the two groups（-xs）组别pH A组（n=25）B组（n=25）t值 P值PaO2/mmHg A组（n=25）B组（n=25）t值 P值PaCO2/mmHg A组（n=25）B组（n=25）t值 P值T07.420.047.410.040.720.47778.6012.6179.8810.30-0.390.69537.494.9137.893.81-0.330.747T17.430.087.420.070.270.792274.80112.09264.92114.330.310.75938.099.4237.368.410.290.772T27.440.077.430.070.480.637268.90131.88232.16117.981.040.30436.727.2236.567.820.080.940T37.440.067.440.070.090.930262.36121.17230.08124.920.930.35835.946.0635.007.210.500.622t1值/P1值-0.65/0.523-0.89/0.384-9.36/0.000-8.29/0.000-0.33/0.7420.29/0.778t2值/P2值-1.68/0.107-1.56/0.132-7.52/0.000-6.59/0.0000.46/0.6470.79/0.437t3值/P3值-2.06/0.051-2.24/0.034-7.89/0.000-6.08/0.0001.04/0.3111.85/0.077注：t1值与P1值为T1时点与T0时点比较的统计值；t2值与P2值为T2时点与T0时点比较的统计值；t3值与P3值为T3时点与T0时点比较的统计值。表4两组患者呼吸机驱动压和术中不良事件比较 Table 4Comparison of ventilator driving pressure and intraoperative adverse events between the two groups 组别A组（n=25）B组（n=25）t/2值P值驱动压/MPa0.080.020.090.02-2.551）0.014不良事件发生率 例（%）循环不稳定14（56.0）11（44.0）0.722）0.396低氧血症0（0.0）1（4.0）1.0003）SpO2 21时，才会出现心排血量的减少4。3.5IVR在提高氧合方面的优势本研究中，两组患者T1、T2和T3时点PaO2均高于T0时点，且所有患者中，只有对照组出现1例低氧血症（SpO2 90%），经过调整驱动压后，及时改善，证明：常频喷射通气应用于硬镜诊疗是安全可行的。IRV组T1、T2和T3时点PaO2均高于对照组，这与许多研究6-8中报道的IRV可以提高PaO2的结果是一致的，虽然差异无统计学意义，但考虑到样本量有限的问题，有待进一步行更大样本量的试验来证实。IRV组术 中 无 患 者 出 现 SpO2 90%，对 照 组 出 现 1 例SpO2 0.05），IRV组无患者出现SpO2 95%，与对照组出 现 6 例 SpO2 95%比 较，差 异 有 统 计 学 意 义（P 0.05）。进一步证明：IVR在提高氧合方面具有一定优势。理论上讲，IVR可延长吸气时间，缩短呼气时间，有导致CO2蓄积的风险。但在本研究中，两组患者各时点PaCO2比较，差异均无统计学意义，这与以往研究5，15的结果也是一致的。考虑原因是：吸气时间的延长，使萎陷的肺泡开放，减少死腔，有利于CO2清除。同时，本研究采用20次/min常频喷射通气，与高频喷射通气相比，其每次喷射时间长，潮气量大，有助于肺复张，有利于气体交换和CO2排出，避免了高频喷射时经常发生CO2蓄积的弊端。综上所述，IRV应用于硬镜诊疗，可有效降低驱动压，减少气压伤发生的风险，同时可改善氧合，不造成CO2蓄积，且患者血流动力学稳定，在临床上是安全可行的。参 考 文 献：1 刘伟乐.硬质气管镜诊疗的麻醉研究进展J.中华实用诊断与治疗杂志,2017,31(1):85-87.1 LIU W L.Progress of anesthesia for rigid tracheoscopyJ.Journal of Chinese Practical Diagnosis and Therapy,2017,31(1):85-87.Chinese2 BAER G.Complications and technical aspects of jet ventilation for endolaryngeal proceduresJ.Acta Anaesthesiol Scand,2000,44(10):1273-1274.3 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