高危儿管理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,备孕：,2006年，足月儿，,因母亲经营洗衣店接触化学物质，生后确,诊为小脑畸形，,孕检：,2013年，足月儿，因孕期漏检生后发现前臂缺如；,分娩：,2014年，因护士疏于观察导致死胎，,观察,：,201,4,年，,足月,儿，生后,呼吸急促，未被重视，发生败血症,成长：,.,艰苦的历程,死亡：,希望破灭，家庭离散。,致残：,沉重负担，幸福全毁。,纠纷：,医患矛盾，两败俱伤。,稍有不慎,全世界每年近400万新生儿死亡中,约有23%死于出生窒息。,Lancet.2010;375:1967-1987,中国18城市19所医院60960例活产婴儿,在新生儿期死亡566例,（9.28）,死于当天占32.6,第1周内死亡占83.3,第2周内死亡占94.5,死亡高峰集中在新生儿早期,新生儿窒息与并发症，33.5,呼吸系统疾病，21.8,感染，14.2,严重先天畸形，11.3%,产伤，6.3,硬肿症，5.8,以上六类疾病与并发症占全部死因的93,中国,18,城市,19,所医院,60960,例活产婴儿,新生儿死亡仍占5岁以下儿童死亡较高比例,窒息及其合并症，早产，感染为新生儿死亡主要原因。,结论1,一般发达国家在1.5-2.5/1000。美国约有75万脑瘫患者，英国每年新发生脑瘫20000名。据报道，脑瘫发病率约在0.74-5.9/1000之间。,我国04岁儿童约有2.7%残疾儿，其中智力残疾占70%。,足月窒息儿中，每年新产生2.3万名智力低下儿童。,极低出生体重儿脑瘫发生率是足月儿的4070倍。,我国各地区脑瘫发病率有所不同，近年各地调查表明一般在1.9-3.4/1000左右。高危儿5-10%发生脑瘫。,现 状：脑瘫,有研究表明,窒息、早产儿、重症黄疸仍是引起脑性瘫痪的三大主要致病因素。,李树春.小儿脑性瘫痪.郑州：河南科学技术出版社，2000：5,中,国29家医院2684例早产儿,1岁时脑瘫发生率,早产儿干预效果,窒息儿干预效果,新生儿尤其是早产儿脑损伤不容忽视,引起脑损伤的主要原因为：窒息、早产、黄疸、感染,早期干预可以减少或避免脑瘫的发生,结论2,现 状：纠纷,SO.,加强高危儿管理,降低死亡率、减少致残率、防止纠纷。,定义A：在,胎儿期，分娩期，新生儿期，婴幼儿期,存在,高危因素,的,小儿,。属健康儿童范畴，但存在生长发育和神经精神发育障碍、感知觉障碍等潜在风险，需要进行医学监测，达到早期发现异常、早期进行医学干预，避免病情发展或产生残障。,定义B：,已发生或可能发生危重疾病,而,需要监护,的新生儿。特指在母亲妊娠、分娩期、及新生儿期存在对胎儿、婴儿生长发育不利的各种危险因素的特殊群体，约占新生婴儿总数的60%。,定义C：特指在NICU接受监护和治疗的新生儿。,高危儿的定义,时期：,胎儿期，分娩期，新生儿期，婴幼儿期；,因素：,母亲因素、胎儿因素、分娩因素、新生儿因素、其,它因素,对象：,新生儿、婴幼儿（03岁）,范畴：,健康儿或疾病儿,影响：,发育障碍,干预：,监护,目的：,避免发生严重疾病或远期合并症,建议定义,母亲因素,胎儿因素,分娩因素,新生儿因素,特殊因素,高危妊娠（母亲+胎儿因素）,孕妇年龄小于18岁或大于35岁;,异常妊娠史：如自然流产、异位妊娠、早产、死产、死胎、难,产（包括剖宫产术史）、新生儿死亡、新生儿溶血症、先天性畸,形或遗传性疾病等。,孕期出血：如先兆流产或早产，前置胎盘，胎盘早剥；,妊娠高血压综合征；,妊娠合并内科疾病：心脏病、肾炎、血液病（包括贫血）糖尿病、,甲状腺功能亢进、传染性肝炎、病毒传染（风疹、水痘等）,妊娠期接触大量放射线、化学性毒物或服用对胎儿有影响的药物,等,母儿血型不合,胎盘功能不全,过期妊娠,骨盆异常,软产道异常,盆腔肿瘤或曾有手术史,胎位异常,多胎妊娠,羊水异常,其他,高危妊娠,（母亲+胎儿因素）,母亲因素对新生儿影响,胎儿因素对新生儿影响,产时窒息,脐绕颈,剖宫产,急产,产程延长,难产,分娩过程使用镇静或止痛药物,异常分娩（分娩期因素）,分娩因素对新生儿影响,早产儿或过期产儿,小于胎龄儿或大于胎龄儿,低出生体重儿或巨大儿,有疾病的新生儿,新生儿因素（高危+中危）,高危新生儿,出血倾向、皮肤淤点,神志异常、反应差、肌张力改变或惊厥者,出生体重小于1500克的极低出生体重儿或胎龄34周,经过窒息复苏后，仍处于明显抑制状态的窒息婴儿,持续或进行性呼吸困难，在生后最初几小时内便出现严重青紫、三凹征、反复的呼吸暂停，甚至循环衰竭,需要立即外科手术治疗的各种先天性畸形,心率异常，伴低血压、低灌流表现,体温不稳定、面色发灰、不吸吮、肝脾肿大、萎靡等感染迹象,损伤、骨折、麻痹等,持续发绀，给氧不能缓解者,24小时内出现黄疸，或36小时血清胆红素170 mol/L,此类新生儿应进入NICU或转院，约占所有活产婴的3%4%,中危新生儿,初生窒息（一分钟评分分），经复苏，分钟评分正常者,产伤：巨大血肿、肢体麻痹或较大的组织挤压伤,神经行为异常，如衰弱无力、激惹、过度兴奋、吸吮力差。,贫血（小于.），红细胞增多（静脉血大于.）,呼吸增快，但无青紫及呼吸窘迫,双胎或多胎婴儿,早破膜大于小时,重要的先天畸形，但不需要紧急手术处理,胎龄周早产儿或出生体重克,患感染性疾病糖尿病、有药瘾史的母亲分娩的新生儿,较大的先天畸形，但不需要紧急手术或紧急处理者,胎膜早破大于小时,双胎儿、多胎儿,小于胎龄儿或大于胎龄儿,此类患儿多数转入新生儿病房或特护婴室，约占所有活产婴,期望值过高者,文化程度两极,经济状况两极,特殊社会背景,特定敏感时期,纠纷风险（特殊因素）,按时期：,孕期管理，,围产期管理，,新生儿（后）期管理，婴幼儿期管理,按内容：,检查及监测，,评估,与筛查，,治疗,与干预。,按形式：,家庭管理，（专业）机构管理,按对象：,早产儿管理，足月儿管理,按疾病：,脑瘫儿管理，先心儿管理，感染儿管理.,高危儿管理内容,高危儿分娩前应该请新生儿科医生进行会诊,有利于高危儿的早期判断及病情沟通。,关于产前会诊,并非所有的高危儿需要进入监护病房,有足够的证据表明母婴同室更利于新生儿健康,早期发现高危儿异常表现并进行鉴别是评价产儿合作的关键要素,双查房需要从思想认可、制度完善、落实积极等方面给予保障,母婴同室查房人员更需要丰富的经验,关于母婴同室查房,现状,双查房制度落实不到位,查房医师缺乏经验,过渡依赖家属,记录不完善,转出转入NICU/母婴同室指征不严谨,母婴同室查房要重点解决的两个问题,谁来查？（经验很重要！）,查什么？（细致很关键！）,哭声变化,哭是新生儿的语言,正常的哭:饿、渴、尿布湿、环境温度不适宜,突然的短促的尖声哭叫（脑性尖叫）、阵发性哭叫伴面色苍白、持续哭闹且无法安慰、哭声无力或哭不出声，均提示病情严重。有以下可能：HIE、颅内出血、化脑、败血症等。,新生儿异常表现,喂奶困难,吸吮能力差，吃奶量不及平时的一半或拒奶，呛奶,有以下可能：早产儿（胎龄34周）、感染、颅脑疾患、消化道畸形、代谢性疾病等,Pierre-Robin综合征,首先排除喂养方式不正确,体温异常,发热超过38，或体温低于35.5,常表示有严重感染、硬肿症等可能,体温高末梢凉，多提示感染，体温高末梢暖，多提示保暖过度,意识状态异常,正常意识状态：易被唤醒，且能保持较长时间的清醒,嗜睡：容易唤醒，但仅能保持短暂的清醒,意识迟钝：可以唤醒，但醒来迟且不能保持清醒状态,浅昏迷：嗜睡，仅疼痛刺激可引起缩腿反应,昏迷：疼痛刺激也不能引起任何反应,意识状态异常可见于严重感染、HIE、颅内出血等,肤色异常,生理性青紫，一般情况好，反应好,病理性青紫：中心性和周围性,中心性青紫原因有：心肺疾患、中枢神经系统疾病、异常血红蛋白增多,周围性青紫原因有：局部受压所致、全身性疾病（如心力衰竭、休克、红细胞增多症等）,严重贫血时可无紫绀，表现为皮肤苍白,酸中毒时表现为皮肤发灰,惊厥,要判断是否为惊厥，首先应排除新生儿生理性的颤抖及非惊厥性的呼吸暂停,新生儿惊厥与婴幼儿、年长儿表现不同，以局灶性、轻微型发作多见，,（下颌抖动、眨眼、肢体震颤）,而典型的强直性、阵挛性发作较少见,发生惊厥时应记录惊厥的部位、性质、持续时间，能否自行缓解；是否伴有呼吸、心率、皮肤颜色的改变等,可能的原因有：窒息后引起的HIE、产伤性颅内出血、化脑、宫内感染、代谢异常、核黄疸、先天性脑发育不全等。,呼吸异常,正常呼吸时不费劲，40次/分，若呼吸稍有些快慢不均，时深时浅，但不伴有皮肤青紫等现象也属正常,安静时呼吸60次/分或30次/分，有三凹征/鼻翼扇动/呼气性呻吟/抽泣性呼吸等，甚至出现呼吸暂停，皮肤青紫，均提示呼吸异常，应及时处理。,常见原因有：上呼吸道阻塞、肺部疾病、心脏疾病、先天性畸形，中枢神经系统疾病、重症感染、代谢酸中毒、低血糖及血液系统疾患等。,呕血和便血,首先应排除母血咽入和局部出血吞入。,消化道出血的可能原因有：新生儿出血症、应急性溃疡、急性胃肠炎、NEC、严重感染致DIC、血液系统疾病及先天性消化道畸形。,碱变性试验,：,取呕吐物份，加份蒸馏水，充分混匀，使红细胞破坏。离心沉淀上清液呈红色。取上清液，加入氢氧化钠，混匀，后观察颜色变化。若溶液颜色由红色变成棕黄色，表示呕吐物来自母血；若溶液颜色不变，呈红色，表示呕吐物来自胎儿。,其它,腹胀、反复呕吐、血尿或皮肤明显发黄等情况,新生儿出现任何一项或一项以上危险症状或体征，都表明病情危重，应给予及时处理,关于胎龄：,高危儿管理误区：评估,关于Apgar评分：,扣分顺序依次为肤色呼吸肌张力反应心率；复苏有效顺序：心率反应肤色呼吸肌张力。,体征,至少90%的新生儿毫无困难就能完成宫内到宫外环境的过渡,大约10%的新生儿需要一些帮助才能开始呼吸,少于1%的新生儿需要更强有力的复苏手段才能存活,窒息复苏相关问题,现状：,氧疗指征和氧浓度把握不准确,气管插管指征和时机把握不准确,初期复苏不注意保暖,药物使用指征过宽,关于用氧：,中心性发绀提示有低氧血症；而周围性发绀往往不需要给氧。,用氧的依据是SPO2，尤其是早产儿。,有两个因素使单独根据发绀来决定新生儿是否用氧复杂化：,一些研究显示评估皮肤颜色确定血氧水平是不可靠的，可受皮肤色素作用的影响而改变；,另有一些研究证明新生儿出生后由宫内到宫外的正常转变，连续血氧饱和度监测健康足月新生儿在生后10分钟才能使导管前血氧饱和度增至95%以上，近1小时导管后血氧饱和度可达到95%。,Arch Gynecol Obstet,2002,266:105-107,Pediatrics,2010;Jun,125:e1340-1347,Saugstad OD,et al.Biol Neonate 2005,87:27-34,1737例窒息新生儿空气和纯氧复苏对照,初始复苏,时应避免使用纯氧，临床数据已表明与空气复苏,相比，纯氧可：,增加新生儿死亡率（约40%）,至少在生后4周内提高了氧化应激,增加了心肌和肾损伤,延迟康复（显著降低5min Apgar评分和心率，第一次啼哭或呼吸时间延迟）,增加复苏和给氧的时间,与儿童白血病及癌症发生风险的增高相关,Saugstad OD,et al.Pediatrics,2006,118(2):789-792,空气复苏不适合于早产儿,Wang对胎龄小于2332周需要复苏的早产儿进行了双中心随机前瞻性对照试验。比较空气和100%氧气做为初始的窒息复苏氧浓度，氧气组包括23名婴儿（平均胎龄27.6周，平均出生体重1013g），空气组包括18名婴儿（平均胎龄28周，平均出生体重1091g）.均在生后3分钟将吸入氧浓度给予调整，空气组6位病人氧浓度升至100%，12为病人的吸入氧浓度也给予了相应提高。210分钟空气组脉搏氧饱和度明显降低（脉搏氧饱和度3分钟时空气组55%，氧气组87%）。作者认为空气复苏不适合于早产儿。,Wang CL,et al.Pediatrics 2008,121:1083-1089,早产儿低氧复苏损害低于高氧复苏,Maximo（2009）报告早产儿低氧复苏能减少氧化刺激、炎症和慢性肺部疾病，随机对照研究在2家三级转诊中心进行。28周极低胎龄新生儿78例分为2组：低氧组（吸30%浓度氧）37例，高氧组（吸90%浓度氧）41例，结果见下表：,Maximo Vento,et al.Pediatrics,2009,124:e439-e449,Maximo Vento,et al.Pediatrics,2009,124:e439-e449,正常新生儿生后10min导管前氧饱和度才能达到95%，期间新生儿可有紫绀表现，并不需要常规给氧，而通过皮肤颜色评估SPO2是非常不准确的指标；,初始复苏用空气或混合氧（早产儿用30%氧），用脉搏氧饱和度仪测氧饱和度，用空氧混合器调整氧浓度，使氧饱和度达到目标值，如果没有空氧混合器，复苏用空气，如果应用低浓度氧复苏90sec后新生儿心动过缓,60bpm，氧浓度应增至100%直到恢复正常心率。,Pediatrics,2010,126:e1400-1413,结论,足月儿：,当新生儿紫绀或当在复苏中需要正压通气时推荐使用100%氧，但使用100%浓度氧也可能会成功,复苏开始使用100%氧，在生后90sec内未见改善，应增加至100%氧,如果不能提供氧，则用空气施行正压通气,95%时需要降低氧浓度,如心率未能快速升高至100bpm，需纠正通气中存在的任何问题并使用100%氧,Circulation,2005,112:188-195,关于气管插管：,胎粪污染，且新生儿呼吸、肌张力或心率受到抑制，在开始其他复苏措施之前，第一个要做的步骤就是气管插管。,如面罩正压通气（PPV）不能充分改善临床症状、无良好的胸廓起伏时，可决定气管插管能供给充分的正压通气而不是继续尽力矫正面罩辅助通气。,如PPV持续数（2）分钟以上，可气管插管改善疗效并使正压通气容易进行。,如需胸外按压，气管插管可有利于胸外按压与正压通气更好的配合，并使每次正压通气取得最大效率,特殊情况：极度早产儿，应用PS或怀疑有膈疝,当气囊面罩或T组合复苏器PPV无效且不能进行气管插管或气管插管失败时，喉罩气道是进行辅助通气的有效替代方法，然而，喉罩气道用来吸引胎粪尚无研究，在早产儿应用经验有限。,关于胸外按压与人工通气配合,有动物和非新生儿的研究证据说明当心跳停止的原因是心脏病时，持久的按压或按压和呼吸的比率15:2甚至30:2可能更有效。一个儿童的研究指出，心肺复苏时，当心跳停止是由非心脏原因引起，挽救呼吸比单纯按压心脏更可取。新生儿复苏时推荐胸外按压和人工通气的比率是3:1，是因为通气的损害几乎总是首要的原因，但是，如果呼吸停止是由心脏原因引起，复苏者应当考虑用较高的比率（如15:2）。,Pediatrics,2010,126:e1400-1413,INSURE技术：,2007版“欧洲新生儿RDS防治指南”提出对复苏后需要应用PS的（超）极低出生体重儿，可通过INSURE技术“,气管插管-PS-拔管后鼻CPAP”，,部分患儿可避免机械通气，此技术已得到临床应用,J Perinat Med,2007,35:175-186,关于保暖：,早产儿（不足32周），如采取以下措施可降低发生体温过低的风险：,从脚趾到肩部放入一个塑料袋中,立即装入无须擦干,置于辐射加热装置上,Laptook AR,et al.Pediatrics Res 2005.,Mathew等比较超低出生体重儿（28w）常规和塑料袋保暖的效果，塑料袋组14例，分娩后不擦干；常规组包括置于辐射台并擦干。自住院入NICU记录腋下温度。结果：塑料袋组平均温度高于常规组；出生首6小时常规组PH明显低；常规组在生后24小时用氧的需求大为增加。作者认为塑料袋保温可预防热丢失，是产房中预防低体温及早产儿早期酸中毒的一个简单而有效的干预措施。,Indian J Pediatrics,2007,74(3):249-253,Indian J Pediatrics,2007,74(3):249-253,关于纳洛酮：,缺氧缺血时内啡肽的释放是为了抑制脑的氧耗速率，从而引起大脑血流减少和脑干结构血流增加，已被解释为是保护脑干生命中枢的。因此，给纳洛酮虽可抑制内啡肽的释放，但可引起脑干的血流减少，从而抵消了维持脑干生命中枢的血供，对缺氧的新生儿是不利的。,Volpe JJ.Neurology of the newborn 2001.298-382,只要新生儿能够适当通气不需要应用纳洛酮,用药后呼吸改善将证明呼吸抑制源于麻醉药物作用,分娩前4小时内母亲曾使用麻醉剂，患儿持续呼吸抑制情况下可可考虑应用纳洛酮,应用纳洛酮后继续正压通气，直到新生儿呼吸正常。麻醉剂的作用持续时间较纳洛酮长，所以应严密观察新生儿有无再次出现呼吸抑制，可能需要继续的呼吸支持,疑似吸毒或持续使用美沙酮维持治疗母亲的新生儿不可用纳洛酮，否则可能导致新生儿惊厥,纳洛酮首选静脉给药，肌肉给药作用延迟，尚无气管内给药效果的研究报告。,新生儿感染的诊断标准,临床诊断：,具有临床表现且具备以下任一条：非特异性检查,2条，包括白细胞WBC减少（510,9,/L）或增多（3天者WBC2510,9,/L；3天者WBC2010,9,/L）；杆状核细胞/中性粒细胞0.16；CRP 8,g/ml；血小板10010,9,/L；微量血沉15mm/1h;血标本病原菌抗原或DNA检测阳性,新生儿感染,确定诊断：,具有临床表现并符合下列至少一条：血培养或无菌体腔内培养出致病菌；如果血培养标本培养出条件致病菌，则必须与另次（份）血或无菌体腔内、或导管头培养出同种细菌；,早发感染：,是指新生儿产时或生后4872小时内发生的感染；,迟发感染：,是指新生儿于出生72小时后发生的感染。,早期发现新生儿感染！,警惕抗生素滥用！,关于近足月儿RDS：（34,+,36,+,周）,研究表明患儿,RDS,的症状相对较重，需较多的呼吸机支持及持续时间。,对表面活性物质使用的效果不如较小胎龄的,RDS；,并发持续肺动脉高压（PPHN）的比例明显增高。,说明关注较大胎龄儿RDS问题的重要性。,呼吸系统疾病相关问题,关于选择性剖宫产：,Z,anardo,V等1284例选择性足月儿剖宫产儿的研究发现：,3738周间剖宫产发生RDS显著增加（OR=12.9）,39,周剖宫产，不增加,RDS,的发生率，故建议选择性剖宫产最好在39周以后进行,（宫缩启动之后）,。,Zanardo V,et al.Acta Paediatr,2004,93:643-647,Gerten等进行的病例对照研究认为，剖宫产是RDS的一个独立危险因素（OR=2.3），未进入产程的剖宫产引起的RDS风险更高（OR=2.6）,Gerten KA,et al.Amj Obstet Gynecol,2005,193:1061-1064,程秀永等以76例诊断为RDS的(近)足月儿为研究对象,分析其分娩方式、胎龄分布.根据分娩方式分为2组:选择性剖宫产组和阴道分娩组,比较不同分娩方式RDS发生风险的高低;足月儿选择性剖宫产组根据胎龄分为2组,3738,+6,周组和3941,+6,周组,比较不同胎龄选择性剖宫产RDS发生风险的高低.,结果,:76例RDS中63例为选择性剖宫产,占82.9%.选择性剖宫产组RDS发生风险显著高于阴道分娩组(OR=2.38,95%CI 1.065.33,P0.05).足月儿选择性剖宫产组RDS发生风险显著高于阴道分娩组(OR=4.14,95%CI 1.5810.90,P32W，BW1500g的早产儿；无需循环或呼吸支持、监护的婴儿。,Level III：,新生儿重症监护室：集中治疗I、II级新生儿病房转来的危重新生儿的病室。,实用新生儿学,新生儿分级管理,AAP分级：,Level I:Basic newborn care for healthy and,term babies,Level II:Specialty newborn care for infant 32 wk,Level IIA:no respiratory support,Level IIB:simple respiratory support,Level III:Subspecialty newborn care for sickest babies with greatest variety of support,Level IIIA:,babies born 28 weeks,Bwt 1,000 g,provide mechanical ventilation,Level IIIB:,babies born at any viable gestational age,different types of mechanical ventilation,wide range of pediatric specialists,imaging capabilities beyond x-ray,on site pediatric surgical service,Level IV:,the highest level,level IIIB+ECMO+heart surgery,新生儿分级管理的目的在于更专业、更精确。,新生儿分级管理保证了,围产质量，,避免,资源浪费，减少不必要的医疗纠纷,。,实施高危儿管理的意义,高危儿定义及内容,双会诊及双查房,高危儿热点问题,高危儿转运,新生儿分级管理,内容回顾,高危儿死亡率、致残率、纠纷发生率不容忽视,高危儿管理重在早期评估及预防，尤其是围产期管理,不规范治疗也是导致很多严重后果的重要因素,建立和规范分级诊疗体系及转运网络迫在眉睫！,结语,I WANT BE A DOCTOR!,谢谢聆听,