集中培训(七)人工气道的建立与管理.ppt

*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,目 录,01,概述,02,人工气道对机体的影响,03,人工气道的建立方法,04,人工气道的管理,目 录,01,概述,02,人工气道对机体的影响,03,人工气道的建立方法,04,人工气道的管理,概 述,人工气道,是经口、鼻或直接经气管置入导管而形成的呼吸通道，以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗。,保持通畅的人工气道是通气和氧合支持的基本前提。丧失对气道的控制，数分钟内可造成灾难性的后果。因此在危重症医学中其重要性永远是第一位的,。,目 录,01,概述,02,人工气道对机体的影响,03,人工气道的建立方法,04,人工气道的管理,人工气道对机体的影响,04,诱发支气管痉挛,03,气道失水增多,01,气道自净能力,受损,02,咳嗽功能受限,人工气道的建立方法,手法开放气道,口咽,/,鼻咽通气道,喉罩,气管食管联合通气管,面罩加压简易呼吸囊,非确定性人工气道,非确定性人工气道,-,手法开放法,Head Tilt-Chin Lift,仰头抬颏,Jaw Thrust,双手举颌,非确定性人工气道,-,面罩加压简易呼吸囊,手法：EC手法（3C法）,深度：球体的1/,3,-2/3,氧流量：8-10L/min,潮气量：400-600ml,通气频率应根据患者 病情而定,非确定性人工气道,-,口咽通气道,置入口咽通气（反插法）：,（,1,）选择,（,2,）凹面面向上腭，沿舌面向下,（,3,）插入约,1/2,时，旋转,180,。,，插至会厌上舌根处,（）,（）,（）,非确定性人工气道,鼻咽通气道,置入鼻咽管,（,1,）选择,（,2,）鼻孔内喷入麻药或滴麻黄素，润滑导管,（,3,）弯度向下、弧度朝上，插至合适位置（插入约,13,-15cm),）,非确定性人工气道,-,口咽,/,鼻咽通气道,口咽通气道,防止舌后坠阻塞呼吸道,预防病人咬伤舌头,便于吸痰,长度：嘴角至下颌角,鼻咽通气道,(,润滑）,减少吸痰对鼻粘膜的损伤,预防舌根后坠,长度：鼻尖到耳垂,非确定性人工气道,-,喉罩,是介于气管插管与面罩之间的通气工具，既可以让患者自主呼吸，有能实行正压通气，,适用于择期短小全麻手术、心肺复苏时急救和插管困难的患者。,非确定性人工气道,-,食管气管联合通气管,是一种盲插管，设计为食管与气管两条插管合二为一的双腔管。它的设计是一个腔与传统的气管插管一样，当其插入食管时管腔在其末端堵塞而在喉部有许多小孔通气，这样可保证在无论置入食管和气管的情况下都可以进行通气。可在多种场合使用，现多应用于野外急救，插管时间最多,1,-2,天。,人工气道的建立方法,经口,/,鼻气管插管术,气管切开术,确定性人工气道,确定性人工气道,-,经口,/,鼻气管插管,用,物,准,备,确定性人工气道,-,经口,/,鼻气管插管,管径,男性：,7.5 8.5 mm,女性：,7.0 8.0 mm,2-12,岁内径（,mm,）,=,年龄（岁）,/4+4,新生儿内径（,mm,）,=,体重（,kg,）,/2+2,相国庆,2015,全国护士执业资格考试一本通,(2015,新大纲版,),世界图书出版公司北京公司,2014.12.,孟昭泉,孟靓靓,宋大庆,.,新编临床急救手册,中国中医药出版社,2014.05.,气管插管流程,用物准备,解释，合作，患者平卧位，头后仰（义齿取出）,检查套囊，插管芯，尖端距导管末,1,cm,润滑导管前端,充分给氧，提高氧合,插管成功，拔管芯，塞牙垫，退喉镜,套囊充气，观察插管是否在气管内,确定并标记深度，妥善固定,根据患者情况予以吸痰、给氧、机械通气等,确定性人工气道,-,经口,/,鼻气管插管,经口气管插管深度距门齿,22-24,cm,经鼻气管插管深度距鼻尖,25-27,cm,固定深度,置管过深,-,误入支气管内，使一侧肺不通气，引,起通气不足、缺氧或肺不张,置管过浅,-,可因病人体位变动而意外脱出，通气,不足,确定性人工气道,-,气管切开,心电监护、静脉通道、合适型号的气管套管；,气管切开包、利多卡因，注射器,必要时备抢救药品；,消毒物品，无菌巾、无菌手套、小枕头（毛巾垫），地灯等；,一套吸引装置，气管垫、固定带、氧气（呼吸机）,用,物,准,备,气管插管与气管切开的比较,经口气管插管,经鼻气管插管,气管切开,操作,简单易操作,较复杂,复杂,管径,大，利于呼吸,较小,大，利于呼吸,固定,困难,容易,容易,护理,口腔护理困难,口腔护理容易,口腔护理容易,进食,完全受限,部分受限,不受限,耐受性,差,好,最好,沟通,不容易,容易,容易,并发症,口腔黏膜、牙齿损伤，咬闭导管,鼻腔损伤、鼻窦炎,出血、喉神经损伤、气胸、纵膈气肿等,目 录,01,概述,02,人工气道对机体的影响,03,人工气道的建立方法,04,人工气道的管理,气管导管固定,A,胸部物理治疗,B,导管气囊的护理,C,温湿化管理,D,VAP,预防,E,人工气道的管理,评,估,贯,穿,始,终,交流沟通,F,气管导管固定,I,正确的固定方法,胶布固定法,/,插管固定器,/,固定带,妥,善,固,定,气管插管的固定,传统固定方法 新型固定器,气管插管固定-“Y”字型,气管插管固定-“H”字型,气管套管固定,注意观察、保护颈部皮肤,气管导管固定,I,正确的固定方法,胶布固定法,/,插管固定器,/,固定带,II,III,适当的保护性约束,IV,适当的镇静,/,心理护理,妥,善,固,定,呼吸机管路在固定时有一定的活动度,没有一种方法是万无一失的！需谨慎预防意外脱管的发生！,气管导管固定,注意观察,直接证据,看见气管内导管脱入口腔,间接证据,导管外露增加,呼吸机报警：低压报警、窒息报警,SPO,2,持续下降,气囊充气状态下，患者可发声,预防 发生,U,E,X,脱出插入深度小于,15cm,：吸痰，放气囊，插回，拍片；,脱出插入深度大于,15cm,：放气囊，拔管，,给氧，观察，必要时重插,气管导管固定,导管滑脱预案处理,气管套管脱出,气管插管脱出,立即用血管钳撑开气管切口处，通知医师,立即用简易呼吸器辅助,呼吸,通知医师重新气管插管,有窦道，安抚,患者,医师重新置套管,窦道未形成，气管插管或气管切开,妥善固定，防止再次脱出,密切观察病情，记录抢救过程,分析原因，提出防范措施,填写,不良事件报告表报护理部,呼吸功能训练,01,胸部背叩击,02,体位,引流,03,经人工气道,吸痰,04,胸部物理治疗,.,用物理技术清除呼吸道分泌物的一种治疗方法，其目标是为了改善肺功能，降低呼吸道感染发病率。,评估：吸痰指征,吸痰管的选择,吸,痰的压力安全范围,给氧,痰液的观察,吸痰后的观察,吸痰需严格无菌操作！,胸部物理治疗,-,经人工气道吸痰,胸部物理治疗,-,经人工气道吸痰,吸 痰 指 征：,痰鸣音,/,人工气道内见到痰液涌出,容量控制的吸气峰压增高或压力控制的潮气量降低,氧饱和度下降或血气结果恶化,脑血管病或患者频繁的发生咳嗽,可疑胃内容物或上呼吸道分泌物的吸入,需留痰标本作化验检查,按,需 吸 痰,胸部物理治疗,-,经人工气道吸痰,选择质地适宜，型号适当的吸痰管，,建议成人和儿童使用的吸痰管(直径)要小于他们使用的气管导管内径的50%,婴儿则要小于70%。,2010年,AARC,推荐,胸部物理治疗,-,经人工气道吸痰,我国卫生部规定负压范围是：,成人,150-200mmHg,（,20.026.7kPa,）,，小儿小于,150mmHg,（,20kPa,）,2010,版,AARC,建议：使用尽可能低而有效的负压，成人小于或等于,150mmHg,（,20kPa,）,，新生儿,80-100mmHg,（,10.613.3kPa,）,单位换算：,1Mpa=(1000)Kpa,1Kpa=(7.5)mmHg,Page,38,吸痰前后据病人情况给予高浓度的氧气吸入，吸痰过程中不宜停氧时间过长；建议对使用高浓度的氧或,PEEP,，或具有肺泡重新塌陷风险的成人和婴儿采用封闭式吸痰。,2010年,AARC,推荐,胸部物理治疗,-,经人工气道吸痰,Page,39,胸部物理治疗,-,经人工气道吸痰,吸痰后,的观察,导管气囊的护理,气囊上分泌物的清除,气囊压力管理,导管气囊的护理,气囊压力要求,压力过大 可损伤或中断气管黏膜毛细血管血流,压力过低 误吸、漏气,建议维持气囊压力在,20-25mmHg,套囊充气技术,一般不超过,8-10ml,最小漏气技术（,MLT,）,:,先把套囊注气至听不到漏气，然后以,0.25,-0.5ml/,次进行套囊放气，直到有少量气体漏出为止（允许,10%,的潮气量漏出）,最小闭合容积法（,MOV,）,：先把套囊注气至听不到漏气，然后以,0.25-0.5ml/,次进行套囊放气，听到漏套囊气后向套囊内注气,0.25,-0.5ml,无漏气即可,导管气囊的护理,最小闭合技术：气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出。,最小漏气技术：气囊充气后，吸气时允许有气体漏出。,压力表测量法：可直接与气囊外充气线连接，直接充气与放气,指捏感法依赖于判断者的临床经验，个体感觉差异很大，无法准确判断气囊压力。,压力表与手触法,来纯云，冯丽芳ICU护士估测气管导管气囊压力准确性的研究J解放军护理杂志，2004，21(6)：24,有研究显示，吸痰后所测得的气囊压力与吸痰前比较有显著差异，吸痰可以引起患者咳嗽，从而导致套囊压力明显升高。,气囊充气后，压力并不是固定不变的。气囊注气4h后，压力下降1.36,-,2.72cmH,2,o,，需补气0.5,-,1ml；气囊注气6h后压力下3.08,-,5.4cmH2o，需要补气量1,-,2ml。,建议：每4h应检测一次，至少每班检测、充气一次,朱艳萍,刘亚芳,任璐璐,等,.,吸痰对人工气道套囊内压力的影响,J.,中华护理杂志,2011,46(4):347-348.,导管气囊的护理,导管气囊的护理,气囊上分泌物的清除,清除气管套囊与气管壁间隙的,分泌物，防止分泌物积聚引起气管,黏膜糜烂及感染。,气囊上分泌物的清除,口腔护理完成后吸干净口腔、鼻腔分泌物，将呼吸囊与气管导管连接，轻轻的挤压呼吸囊，以充分换气。在病人开始吸气时，用力挤压呼吸囊，使肺充分膨胀，同时气囊放气，等分泌物冲到气囊上时充气囊。再一次吸净口鼻腔的痰液。,操作时必须由两人操作，一人放气囊，一人挤压呼吸囊。患者必须有自主呼吸及配合。,温湿化管理,温！,气管内滴注 推注,2010年,AARC,推荐,温湿化管理,-,判断温湿化效果的标准,湿化满意,分泌物较稀薄，可顺利通过吸引管，无结痂。,患者安静，呼吸道通畅。,湿化不足,分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困,难，紫绀加重。,湿化过度,分泌物稀薄，咳嗽频繁，需不断吸引。患者,烦躁不安，紫绀加重。,VAP,的预防,VAP,定义：指气管插管或气管切开患者在接受机械通气,48 h,后发生的肺炎。撤机、拔管,48 h,内出现的肺炎，仍属,VAP,。,VAP,预防及处理,抬高床头使患者保持半坐卧位,无菌操作,呼吸机管道更换时间应不少于,7,天但污染时,及时更换,按需吸痰,/,维持一定的气囊压力,加强口护,尽量减少使用抑制胃酸药物,每日唤醒和评估能否脱机拔管,沟通交流,明确交流障碍原因,评估交流能力,选择交流方式（对话、书写、卡片、眼神,）,小 结,人工气道的建立与管理是重症患者护理中的重要内容，也是影响患者安全与预后的关键。因此，护理人员应高度重视危重患者的气道评估和管理，减少不良事件的发生，保证护理质量与患者安全。,谢 谢 聆 听,