医学结缔组织病新专题课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,结缔组织病新,第一节 红斑狼疮,第二节 皮肌炎,第三节 硬皮病,1,、遗传因素,家族性发病比一般人群高,20,倍,2,、感染,EB,病毒、金黄葡萄球菌、链球菌等,3,、药物,抗结核、生物制剂、抗生素等,4,、理化因素,紫外线、化学物质,5,、性激素,本病在育龄妇女发病率高,6,、其他,抑郁、人种等因素,病 因,红斑狼疮,lupus erythematosus,LE,1.,遗传学机制 已经发现易感基因,30,多个,2.,表观遗传学机制,DNA,甲基化、组蛋白修饰、,mRNAs,异常等,3.,免疫学机制 红斑狼疮患者血清存在多种自身抗体及自身反应性免疫细胞，存在多种免疫细胞和分子的异常，单核吞噬细胞系统清除免疫复合物功能减弱，补体系统缺陷、,NK,细胞功能异常等。,发病机制,皮肤型红斑狼疮,特异性皮损,非特异性皮损,急性皮肤型,血管炎、可触及性紫癜,局限性,甲周毛细血管扩张、网状青斑、血栓性静脉炎,泛发型,亚急性皮肤型红斑狼疮,雷诺现象，红斑肢痛症,非瘢痕性脱发，休止期脱发，斑秃,环形红斑型,指趾硬化,丘疹鳞屑型,类风湿结节,慢性皮肤型红斑狼疮,皮肤钙沉着,盘状红斑狼疮,大疱性损害,局限性,荨麻疹,泛发型,疣状红斑狼疮,丘疹结节性黏蛋白沉积症,肿胀型红斑狼疮,黑棘皮病,深在性红斑狼疮,多形性红斑,冻疮样红斑狼疮,扁平苔藓，白色萎缩,急性皮肤型红斑狼疮,局限型 皮损限于颈部以上，表现为蝶形红斑，即面颊和鼻背融合性水肿性红斑,泛发型 全身对称分布的融合性斑丘疹、紫癜样皮损可发生于任何部位。,实验室检查,90%,以上患者抗核抗体阳性，抗,Sm,抗体、抗双链,DNA,抗体、抗,Ro/SSA,和抗,La/SSB,抗体也可以阳性,病理学检查 表皮萎缩，基底细胞液化变性，皮肤附属器周围散在或灶状淋巴细胞浸润，毛细血管壁可以有纤维蛋白样沉积,丘疹鳞屑型 类似于银屑病样,环形红斑型 环形或多环形红斑表现,好发部位 肩、背、手臂伸侧、颈胸,V,型区,实验室检查,SSA,、,SSB,抗体为标志性抗体,亚急性皮肤型红斑狼疮,1.,盘状红斑狼疮,皮损好发于面部，特别是头皮、面部、耳廓、口唇。,典型皮损为扁平或微隆起的附有粘着性鳞屑的盘状红斑或斑块，鳞屑下方有角栓和扩大的毛囊口，皮损中心可有萎缩，毛细血管扩张和色素减退。,皮损仅累及头面部者为局限性,DLE,，累及手足、四肢及躯干时称为播散型,DLE,。,组织病理,角化过度、毛囊角栓、表皮萎缩、基底细胞液化变性等，持久性皮损可见基底膜增厚；真皮血管和附属器周围有较致密的淋巴细胞浸润，胶原纤维间可有粘蛋白沉积。,慢性皮肤型红斑狼疮,2.,疣状红斑狼疮 多见于上肢伸侧、手和面部，皮损肥厚疣状,3.,肿胀性红斑狼疮 皮损为多环状隆起性红斑或风团样斑块，表面光滑无鳞屑和毛囊角栓，好发于面部或肢体,4.,深在性红斑狼疮 又称狼疮性脂膜炎，多见于女性，好发于面部上肢和臀部，病程长，消退后遗留凹陷性瘢痕,5.,冻疮样红斑狼疮 面鼻耳手足膝肘部紫红色斑块。,皮肤黏膜,特征性皮损包括：,(1),蝶形红斑 面颊部和鼻梁部，日晒后加重；,（,2,）狼疮发 额部发际毛发干燥，参差不齐，细碎易断,（,3,）休止期脱发 累及整个头皮的明显脱发,（,4,）,DLE,皮损 占,10-15%,，男性较多见。,（,5,）黏膜溃疡、红斑、糜烂。,系统性红斑狼疮,内脏器官受累,关节,对称性多关节疼痛、肿胀、伴有晨僵。,血液系统,可有白细胞减少、溶血性贫血、血小板减少。,肾脏,约,75%SLE,患者有肾脏损害，尿检出现轻重不一的蛋白、红细胞，后期可出现肾功能不全甚至尿毒症，可导致死亡。,心血管,心包炎最常见，心肌炎亦可见。,呼吸系统,多数患者可出现双侧干性胸膜炎或胸腔积液，病程长者常出现弥漫性间质性肺炎等。,神经、精神症状,是病情严重的表现之一，与脑部血管受累有关，常在急性期或终末期出现。,其他,口干、眼干、淋巴结肿大等症状等,特殊类型红斑狼疮,新生儿红斑狼疮,药物性红斑狼疮,不完全性红斑狼疮,全血白细胞减少、血沉增快、丙种球蛋白升高、,Coombs,试验和类风湿因子阳性，总补体、,C3,、,C4,、下降，循环免疫复合物水平升高。抗核抗体阳性率,90%,。,SLE,患者肾脏受累是尿常规检查可有蛋白尿、血尿、管型尿，,24,小时尿蛋白定量是判断狼疮性肾炎病情活动的重要指标，当其他内脏器官受累时可出现相应的肺功能、胸部,X,线检查、心电图、超声检查、头部磁共振和脑脊液检查等异常。,实验室检查,抗核抗体检查（,ANA,）,抗,dsDNA,抗体滴度与疾病的活动性相关。,抗盐水可提取物抗原抗体：抗,Sm,抗体是,SLE,的标记抗体,抗组蛋白抗体,抗增生性细胞核抗原,抗磷脂抗体,狼疮带实验（,LBT,）表皮,真皮交界处免疫球蛋白和补体沉积,组织病理和免疫病理,蝶形红斑,盘状红斑,口腔溃疡,关节炎,浆膜炎（胸膜炎或心包炎）,肾病表现：尿蛋白,0.5g/d(,或尿蛋白,+),或有红细胞管型,神经病变：癫痫发作或精神症状（除外由药物、代谢病引起）,血液病变：溶血性贫血、白细胞,4000/ul,、淋巴细胞,1500/ul,或血小板,100 000/ul,。,免疫学标准 抗,dsDNA,抗体（,+,），或,Sm,抗体（,+,），或抗心磷脂抗体（,+,）,ANA,阳性,SLE诊断标准,诊断,：,典型的临床表现结合组织病理、免疫病理。,鉴别诊断,：,扁平苔藓、脂溢性皮炎、多形日光疹等,诊断和鉴别诊断,患者避免日晒和劳累，育龄妇女应该避免妊娠。注重患者的心理治疗，消除患者对疾病的恐惧和药物不良反应的担心，建立患者对治疗的信心，坚持正规治疗。,抗疟药、非甾体类抗炎药,糖皮质激素,是治疗SLE的主要药物。根据病情轻重给予泼尼松0.5-2毫克/(kg.d)，根据临床和实验室指标逐渐减量至维持量，长期维持治疗数年甚至更长，并依病情变化及时调整剂量。重症狼疮肾炎、狼疮性脑病可采取大剂量糖皮质激素冲击疗法如甲泼尼龙500-1000mg/d静滴，连续使用3天，以尽快控制病情。,治疗,免疫抑制剂,对单用糖皮质激素疗效差或有禁忌症者，常合并使用免疫抑制剂，如：环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素、霉酚酸酯、他克莫司等。狼疮肾炎时可使用环磷酰胺静脉冲击治疗，狼疮性脑病时可使用甲氨蝶呤鞘内注射。,静脉注射人血丙种免疫球蛋白,其他,血浆置换，血液透析和干细胞移植等也可依患者病情试用。,皮肌炎是一种累及皮肤和肌肉的自身免疫性疾病，仅累及肌肉者称为多发性肌炎。任何年龄均可发生，但多累及岁，男女病例之比约为：。,本病可以分为六种亚型：,、多发性肌炎；,2、皮肌炎；,3、合并恶性肿瘤的皮肌炎；,4、与其他结缔组织病重叠的皮肌炎；,5、儿童皮肌炎；,6、无肌病性皮肌炎。,皮肌炎,病因,遗传,:,HLA-8,、,DR3,等阳性者皮肌炎发病率较高,感染,:,抗柯萨奇病毒、,EB,病毒感染等。,肿瘤,:,常见的肿瘤有肺癌、胃癌、乳腺癌、鼻咽癌等。恶性肿瘤有效治疗后，皮肌炎往往可缓解。,发病机制,与自身免疫有关，,血管壁有IgG或IgM沉积，患者有自身抗体如Jo-1抗体、抗PL-7抗体等，免疫抑制疗法有效,病因和发病机理,皮肤表现,：,（1）,Heliotrope,征 双上眼睑紫红色水肿性红斑，多对称分布，具有特征性。,（2）Gottron丘疹：即指指关节，掌指关节伸侧的扁平紫红色丘疹，表面覆有糠状鳞屑，约见于,1/3,患者。,（3）皮肤异色症(pokeloderma):在同一部位同时存在色素沉着、点状色素脱失、点状角化、毛细血管扩张症等，多见于面颈和躯干部。,临床表现,肌炎表现,表现为受累肌群的无力、疼痛和压痛。主要累及,四肢近端肌群、肩胛肌群、颈部和咽喉部肌群,，出现相应临床表现如双上肢上举困难、握力下降、站立和行走困难、平卧时抬头困难、吞咽困难、发音困难等；严重时可累及呼吸肌和心肌，出现呼吸困难、心率加快、心电图改变甚至心力衰竭；急性期由于肌肉炎症、变性而引起肌无力、肿胀，有自发痛和压痛。,皮肌炎,伴发恶性肿瘤,皮肌炎患者恶性肿瘤发生率高，约为,20%-30%,特别是,40,岁以上者发生率更高。各种恶性肿瘤均可发生。部分患者恶性肿瘤有效控制后皮肌炎可获缓解。,其他表现,可又不规则发热、消瘦、贫血、关节炎等。间质性肺炎，关节肿胀类似于风湿性关节炎。,皮肌炎,血清肌酶,95%,以上患者急性期有肌酸磷酸肌酶（,CPK),、乳酸脱氢酶（,LDH,）、醛缩酶（,ALD,）等肌酶的升高，其中,CPK,和,ALD,的特异性较高；肌酶升高可早于肌炎，有效治疗后可逐渐下降。,肌电图,取疼痛和压痛明显的肌肉进行检查，主要表现为肌源性损害。,肌肉活检,取疼痛和压痛明显或肌力中等减弱的肌肉进行检查，表现为肌肉炎症。,自身抗体,抗核抗体及其他一些抗体阳性。如Jo-1抗体、抗PL-7抗体等,实验室检查,皮肤病理变化无特异性。肌肉病理变化可见肌纤维变性，间质血管炎性病变。,组织病理,诊断,:,(1),典型皮损,;,(2),四肢和颈部肌肉无力；,(3),血清肌酶升高；,(4),肌电图呈肌源性损害；,(5),肌肉活检特征性的病理改变。,鉴别诊断,皮肌炎需与系统性红斑狼疮、系统性硬皮病鉴别；多发性肌炎需与进行性肌营养不良、重症肌无力、风湿性肌痛等进行鉴别,诊断和鉴别诊断,一般治疗：,急性期应卧床休息，注意营养（高蛋白、高维生素、高热饮食），避免日晒，注意保暖；积极排查恶性肿瘤。,糖皮质激素：,根据病情选择用量，轻症患者可用泼尼松,30-40mg/d,重症者可用,60-80mg/d,危重者可用冲击疗法，病情控制后逐渐减量，维持量为,10-15mg/d,疗程可达数年。,免疫抑制剂：,可与激素联用或单独使用，如环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素A等。中药雷公藤多甙也有一定疗效。,其他,：蛋白同化剂（如苯丙酸诺龙）对肌力恢复有一定作用；儿童皮肌炎及怀疑与感染相关者，以配合抗感染治疗，转移因子、胸腺素等可调节机体免疫功能，增强抵抗力。,皮损治疗：,可外用遮光剂、糖皮质激素制剂等,治 疗,硬皮病是一种以皮肤和内脏组织胶原纤维进行性硬化为特征的结缔组织病，呈慢性经过。,多见于,20-50,岁中青年女性，男女比例为,1:3,第三节 硬皮病,scleroderma,病因不清。,系统性硬皮病主要的发病学说有自身免疫学说、血管学说、胶原合成异常学说。,局限性硬皮并可能与遗传、外伤、感染有关。,病因和发病机制,1、局限性硬皮病,：,又称硬斑病，,病变仅发生于皮肤，无系统受累。,（,1,）,局限型,硬斑病：,发病部位：以躯干为主。,皮损特点：单发或多发，开始为圆形、椭圆形或不规则形淡红色水肿性斑片，钱币大小或更大，稍高出皮面，经久不退，逐渐扩大并硬化，数月后红色变淡，周围可有紫红色晕，中央略凹陷而呈蜡黄色或象牙色泽，表面干燥、无汗，毳毛逐渐消失，触之皮革样硬度。,临床表现,（2）线状硬皮病：,多累及儿童和青少年。,皮损常沿单侧肢体呈线状或带状分布,在额部和头皮可表现为单侧皮肤、皮下组织萎缩，呈刀劈状，可伴有脱发,下肢病变可伴有隐性脊柱裂、肢体运动障碍或屈曲挛缩,(3),泛发性硬皮病 分布于全身，无系统受累,(4),全硬化性硬斑病 真皮、脂膜、筋膜、肌肉甚至骨骼硬化、残疾、关节运动受限,(5),混合型硬斑病,2、系统性硬皮病（系统性硬化症）,：,侵犯皮肤和内脏多系统多器官，多累及中青年女性。临床分为肢端型硬化病和进行性系统性硬化病为主。,(1),肢端型硬化病 开始局限于手部，手指肿胀光亮，随后变尖变细，同事伴有钙质沉着、雷诺现象、食管功能障碍、指端硬化和毛细血管扩张称为,CREST,综合征,(2),进行性系统性硬化病,面部和双手最先受累,病程可分为水肿期,硬化期和萎缩期。初期皮肤有浮肿发紧感，硬化期表现为皮肤变硬、变紧、不易捏起，表面腊样光泽。,典型的手部表现：手指硬化如腊肠样或呈爪形，指端皮肤可以发生坏死和溃疡，不易愈合，时间长了手指末端吸收变短。,典型的面部表现：面部皱纹消失、表情丧失呈假面具样，鼻尖似鹰嘴状，口唇变薄，口周皮肤皱褶呈放射状沟纹，张口受限；面部弥漫性色素沉着。,（,3,）骨关节和肌肉损害：,大小关节均可出现肿痛、僵硬，手指关节受累时关节间隙变窄，可致畸形。肌肉受累表现为肌无力、肌痛及肌萎缩。,（,4,）血管损害：,表现为血管内膜增生、管腔狭窄并引起心肺肾功能受损,（,5,）内脏损害：,内脏器官纤维化，功能逐步减退。,实验室检查,自身抗体检查,皮肤病理,其他检查,诊断,根据典型的临床表现。,鉴别诊断,：斑状硬皮病需与硬化性萎缩性苔藓鉴别；系统性硬皮病应与成人硬肿症进行鉴别，后者有自限性；还应与皮肌炎、红斑狼疮相鉴别。,诊断和鉴别诊断,局限性硬皮病,早期可外用糖皮质激素，也可皮损内注射。,系统性硬皮病,患者应注意休息、保暖、进食高营养食物，适当运动，防止外伤,（,1,）糖皮质激素：仅用于疾病早期病情进展较快、皮肤肿胀明显伴有关节、肌肉症状。,（,2,）抗硬化治疗,（,3,）血管痉挛的治疗：钙通道阻滞剂、血管扩张剂等,（,4,）外用药物治疗,治 疗,谢谢,Thanks For Your Attention,