诊断学第3篇第5章胸肺体格检查.pptx

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胸肺体格检查,南方医科大学南方医院,呼吸与危重症医学科,王凤燕,目录,前言,胸部的体表标志,胸壁、胸廓、乳房检查,肺与胸膜：视、触、叩、听,呼吸系统,异常发现,【,一般概念,】,胸部：颈部以下和腹部以上的区域。,骨,性,支架,：,12,个胸椎、,12,对肋骨、锁骨和胸骨。,检查内容：,胸部外形、胸壁、乳房、胸壁血管、纵膈、支气管、肺、胸膜、心脏等,检查应在温暖和光线充足的环境中进行；,应尽可能暴露患者全部胸廓；,视病情或检查需要，患者可采取坐位或卧位，按视、触、叩、听顺序进行全面检查；,检查顺序，一般为前胸部及两侧胸部，再为背部。,【,注意事项,】,四角,四窝,三区,九线,一、胸部的体表标志,通过体表检查对胸廓内脏器定位；,标记异常体征的部位和范围；,胸 骨 角,腹 上 角,肋 脊 角,肩 胛 下 角,【,三区,】,肩胛上区（,suprascapular region,）,肩胛区（,interscapular region,）,肩胛下区,（,infrascapular region,）,肩胛间区,肩胛上区,肩胛下区,肩胛下区（左右）：,肩胛下角的连线与第十二,胸椎水平线之间的区域,肩胛间区（左右）：,两肩胛骨内缘之间的区域,肩胛上区（左右）：,肩胛岗以上的区域，上叶、肺尖的下部,1.,前正中线,2.,胸骨线,3.,锁骨中线,4.,胸骨旁线,5.,腋前线,6.,腋后线,7.,腋中线,8.,肩胛线,9.,后正中线,【,九线,】,1.,前正中线,2.,胸骨线,3.,锁骨中线,4.,胸骨旁线,5.,腋前线,6.,腋后线,7.,腋中线,8.,肩胛线,9.,后正中线,【,九线,】,1.,前正中线,2.,胸骨线,3.,锁骨中线,4.,胸骨旁线,5.,腋前线,6.,腋后线,7.,腋中线,8.,肩胛线,9.,后正中线,【,九线,】,胸壁、胸廓,和乳房检查,【,胸壁,chest wall】,1.,静 脉,2.,皮下气肿：,握雪感或捻发感,3.,胸壁压痛,4.,肋间隙：“三凹征”膨隆,皮下气肿（,subcutaneous emphysema),：,产生原因：肺、气管及胸膜外伤，使气体进入皮下所致。,三、胸廓的检查,正常人胸廓形态,桶状胸、扁平胸和佝偻病胸的定义及临床意义,鸡胸,漏斗胸,扁平,胸（,flat chest,）,胸廓扁平,前后径,20,次,/,分,见于剧烈运动，发热、甲亢及气胸等。,1,，,R,增加,4,次,/,分,呼吸过缓（,bradypnea,）,R,儿童，体瘦,体胖,右胸上部,左胸上部，,语音震颤,语颤：,1.,肺实变 如大叶肺炎。,2.,肺内浅在大空洞 如肺结核、肺脓肿。,语颤：,1.,肺不张,2.,胸腔积液、积气肺泡内含气量过多,:,肺气肿，哮喘,3.,胸膜增厚、粘连,4.,胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）,语颤的病理变化,机制：,胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼,吸时脏壁层发生摩擦可触及，可由检查者,的手在体表感觉到。,特点：,吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显,病因：,胸膜炎（干性）,（三）胸膜摩擦感,（,pleural friction fremitus,）,叩诊音,被检查者取坐位或仰卧位；,放松肌肉，呼吸均匀；,由锁骨上窝开始，由上至下逐一肋间隙进行叩诊；,【,叩诊,】,上 下,内 外,顺 序：前胸,-,侧胸,-,背部,直接叩诊：,拳头,;,指掌、手指并拢以指尖,间接叩诊：,扳指；叩诊指,叩 诊 手 法,叩诊要领,扳指平贴于肋间隙并与肋骨平行；,叩诊指：右手中指、指尖；,短而稍快的速度；,叩于扳指第二指节；,每次叩诊,2-3,次；,腕关节运动；,16,字真言,：,一接四起，放平贴紧，,腕指灵活，快叩快起。,4,点扣分,：,四指没翘起 肩肘关节动,右中指不垂直,，右中指最后没弹起,清音,(resonance),浊音,(dullness),实音,(flatness),过清音,(hyperresonnance),鼓音,(tympany),叩诊音分类,清音,（,Resonance,）：,Lung,实音,（,Flat,）,:,Muscles and Bones,心脏、肝浊音,（,Dull,）,:over Heart and Liver,胃泡鼓音,（,Tympanic,）,:over Stomach,（一）正常叩诊音分布,-,前胸,清音,（,Resonance,）,:Lung,肩胛、肾实音,（,Flat,）,:,Spinous Process and Scapula,正常叩诊音分布,-,背部,胸部叩诊音的类型和特点,叩诊音 音响 音调 持续时间 脏器,清音 较强 较弱 较长 肺,过清音 介于二者间,肺气肿,鼓音 更强 更弱 更长,胃泡区,浊音 较弱 较高 较短,心肺重叠,实音 更弱 更高 更短 心肝,正常肺脏的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音，,异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围的大小及部位的深浅而定。,（二）,胸部异常叩诊音,胸部异常叩诊音及常见病变类型,浊音或实音,肺组织含气量减少：肺炎、结核、肺不张；,肺内不含气的占位病变：肿瘤、胸腔积液、,胸膜增厚,过清音,肺气肿,鼓音,胸腔积气（气胸）、靠近胸壁的大空洞，如,空洞性肺结核、肺脓肿,1.,肺上界,即肺尖的宽度。,正常人为,4,6cm,，右侧较左侧稍窄。,肺上界变小：肺结核、肺炎、肺肿瘤等。,肺上界增宽：肺气肿、气胸、肺大泡等,。,2,.,肺前界：,正常的肺前界相当于心脏的浊音界。,扩大：心脏扩大、心包积液,缩小：肺气肿,3,.,肺下界,降低：肺气肿、肺大泡、腹腔内脏下垂。,上升：肺不张和胸腔积液，腹内压升高。,(,三,),肺界的叩诊,4.,肺下界移动度,相当于深呼吸时横膈移动范围。,正常人肺下界移动度,6,8cm,。,肺下界移动度减弱见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、肺水肿和肺部炎症等。,肺下界移动度异常及常见病变病因,移动度减弱,肺组织弹性减退,:,肺气肿,；,肺组织萎陷：肺纤维化、肺不张,肺组织炎症、水肿,肺下界下移,大量胸水、气胸,动度消失,广泛胸膜肥厚,膈肌麻痹,听诊（,Auscutation,）,采用一定的方法、使用合适的工具,脏器活动的声音；,气体传导通路,气管,主支气管,肺泡囊,呼吸性支气管,支气管,肺泡管,终末支气管,肺泡壁,腺泡,听诊的注意事项,环境温暖，检查者手温适宜，听诊器胸件用手摩擦温暖。,患者最好取坐位，这种体位肺部活动自如，且可防止床面对呼吸音的影响。但病重者取卧位。,听诊时嘱受检者微张口均匀呼吸，必要时,深呼吸,或咳嗽。,听 诊 部 位 及 方 法,一般由肺尖开始自上而下，左右对比，而后上下对比，由前胸到侧胸，最后听背部。,正常呼吸音,异常呼吸音,啰音,语音共振,胸膜摩擦音,【,听诊内容,】,支气管呼吸音：,气管处,支气管肺泡呼吸音：,主支气管处,肺泡呼吸音：,小支气管,细支气管及肺叶处,前 胸,正常呼吸音的分布,背部,支气管呼吸音：,气管处,支气管肺泡呼吸音：,主支气管处,肺泡呼吸音：,小支气管,细支气管及肺叶处,正常呼吸音的分布,听诊,（一）正常呼吸音,1.,支气管呼吸音,(bronchial breath sound),音调高，音响强。,呼气音较吸气音音响强、,音调高且时间较长。,听诊部位：喉部、胸骨上窝、背部第,6,、,7,颈椎和第,1,、,2,胸椎附近。,2,.,支气管肺泡呼吸音,(bronchovesicular breath sound),又称混合呼吸音，,兼具有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特点。,听诊部位：,胸骨两侧第,1,、,2,肋间，,肩胛间区的第,3,、,4,胸椎水平及右肺尖。,3,.,肺泡呼吸音,(,vesicular breath sound),音调较低，音响较弱。,吸气音比呼气音音响强、,音调较高且时间较长。,听诊部位：,除另两种呼吸音部位外的其余部位。,异常肺泡呼吸音（减弱或消失、增强、呼气延长、,断续性呼吸音、粗糙性呼吸音）,异常支气管呼吸音（管状呼吸音）,异常支气管肺泡呼吸音,（二）异 常 呼 吸 音,胸腔积液 气胸,一侧肺泡呼吸音减弱或消失,机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进时。,缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等。,酸中毒刺激呼吸中枢。,一侧增强见于对侧肺或胸膜疾病，健侧代偿。,肺泡呼吸音增强,下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄。,肺组织弹性减退，使呼吸驱动力减（,COPD,）。,呼气延长,异常支气管呼吸音,凡在肺泡呼吸音的部位听诊到支气管呼吸音即为异常支气管呼吸音，又称为管状呼吸（,tubular breath sound,）。常见于以下疾病：,肺组织实变,压迫性肺不张,肺内大空腔,异常支气管呼吸音,大叶性肺炎,异常支气管呼吸音,胸腔积液,异常支气管肺泡呼吸音（混合性）,肺组织实变区域较小且与正常肺组织,参杂并存时,深部实变区被正常肺组织遮盖时,见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期,定义,:,呼吸音以外的附加音；,正常情况不存在,；,分类,:,干啰音,(Rhonchi),湿啰音,(moist Crackles,Rale),（,crackle or rales,）,（三）,啰,音,断续而短暂，一次即连续多个出现；,吸气时或吸气终末时较为明显；,部位比较固定和局限；,大中小水泡音可同时存在；,咳嗽或排痰后可减轻或消失；,湿,啰,音的特点,机制：,吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物,时形成的水泡破裂而产生的声音,由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，,当吸气时突然张开重新充气所产生的爆,裂音,湿,啰,音,按支气管口径的大小和腔内渗出物,的多少分为,:,粗湿啰音,发生于吸气早期,中,湿啰音,发生于吸气,中期,细湿啰音,发生于吸气晚期,湿,啰,音 的 分 类,大水泡音（粗湿啰音）,多出现在吸气早期，产生于气管，主支气管或空洞部位。见于昏迷或濒死的患者、心力衰竭、肺水肿、支扩等,。,中水泡音（中湿,啰,音）,发生于中等大小的支气管，多见于吸气的中期，见于肺炎、支气管炎。,小水泡音（细湿,啰,音）,发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎。,Velcro,罗音,发生在弥漫性肺纤维化的患者，吸气后期出现的细湿罗音，,音调高，声音近耳,，“尼龙”拉链。,捻发音（,crepitus,）,极细而均匀一致,的湿啰音，颇似耳边用,手指捻发的声音,特征:,音调高，大小一致，,深吸气末,听及,咳嗽后不消失,生理性：,老年人，长期卧床的病人。,4.病理性：,肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全。,肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎,细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音。,捻发音的机制,满布双肺,-,急性肺水肿，严重支气管肺炎。,两侧肺底,-,心衰所致肺淤血、支气管肺炎。,局限性,-,局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在。,细小湿,啰,音,-,支气管炎或细支气管炎。,湿,啰,音的临床意义,机制,:,气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，气流通过时，产生湍流或粘稠分泌物振动产生的。,干啰音,(,哮鸣音,)wheeze or rhonchi,管腔狭窄 分泌物 新生物或受压,持续时间较长；,带乐音的呼吸附加音，音调较高；,吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显；,强度、性质、部位不固定，易变性；,干啰音特点,哨笛音,(Wheeze),鼾音,(Sonorous),音调 高 低,性质 乐音性 鼾 声,部位 较小的支气管 气管或主支气管,或细支气管,干 啰 音 的 分 类,双侧性,:,慢性支气管炎,支气管哮喘,心源性哮喘,局限性,:,支气管内膜结核,肿瘤,临床意义,语音共振（,vocal resonnance,）,与语音震颤基本相同,特殊类型,支气管语音,羊鸣音,产生机制：,与胸膜摩擦感相同。用听诊器听及。似一手掩,耳另一只手指在其手背上摩擦时所听到的声音。,特点：,1.,性质粗糙。,2.,呼吸两相均可听到，深吸气明显，,屏气时消失,。,3.,最常听到的部位是前下侧胸壁。,4.,变化快。,5.,常伴有胸痛。,胸膜摩擦音,见于急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，大叶肺炎累及胸膜，尿毒症，胸膜肿瘤，严重脱水胸膜高度干燥。,临床意义,听诊注意事项,(1).,耳件方向：向前、向下、向内,(2).,胸件选择和放置：模型胸件紧贴被检部位皮肤，对高频声音敏感；钟型胸件轻置于被检部位皮，对低频声音敏感,(3).,双侧对比,(4).,全神贯注，边听诊边思考,呼吸系统常见疾病主要症状和体征,右侧巨大肺大疱,右肺上叶不张,左侧少量胸腔积液,肺与胸膜常见病变的体征,