重症病人内环境紊乱2课件.ppt

大标题（绿色32磅大黑体字）,一级（黑色28磅宋体加粗，英文Times New Roman）,第二级（绿色24磅宋体加粗，英文Times New Roman）,第三级（绿色20磅宋体加粗，英文Times New Roman）,*,*,*,重症医学专科资质培训标准教材2009,目的要求,掌握重症患者常见水、电解质紊乱的临床表现、诊断及处理原则,掌握常见酸碱平衡紊乱的病因、临床表现、,诊断及治疗,熟悉重症患者血气分析监测及临床指导,基础篇、临床篇、实战篇,1,一、基础篇,内环境,稳态（,homeostasis,）,:,内环境的各项物理、化学因素保持相对稳定。,细胞维持正常生理功能的必要条件,机体维持正常生命活动的必要条件,改变,-,代偿,恢复,障碍,2,水,体 液,水+溶质约占体重60%,分 为,：,细胞外液（ECF）,-机体中细胞所处的,内环境,（,internal environment,）,细胞内液（ICF）,3,电解质,电解质在细胞内外分布和含量有很大差别,细胞外液：阳离子以Na+为主，其次为Ca,2+,，阴离子以Cl,-,最多，HCO,3,-,次之,细胞内液：阳离子主要是K+，阴离子主要是H,2,PO,4,-,和蛋白质离子,4,渗透压,渗透压：当溶液与水通过半透膜分隔时，溶液中的,溶质微粒对水产生一定的吸引力，水即通,过透析膜进入溶液,（颗粒数正比；种类和大小无关）,单 位：毫渗摩尔,/,升（,mOsm/L,）,指每升溶液中,1mmol,溶质产生的对水的吸引力,细胞外液的渗透压主要靠电解质含量决定,mOsm/L=2Na,+,+K,+,+BUN(mg/dl)/2.8+,葡萄糖,(mg/dl)/18,正常值：血浆渗透压约,300mOsm/L,（,300mmol/L 770kPa,）,5,血浆与组织间液的交换调节,6,二、临床篇,重症病人必然存在内稳态破坏,维持内环境的平衡,是重症病人成功救治的基础和前提,MV CRRT,8,水钠代谢紊乱,脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体液容量减少，超过体重2%以上时称为脱水。,脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、,低渗性、等渗性脱水。,9,水钠代谢障碍,低容量（脱水）,高容量,高钠高容量（钠中毒）,低钠高容量（水中毒）,低渗性脱水（低钠）,等渗性脱水（正钠）,高渗性脱水（高钠）,正钠高容量（水肿）,10,口渴强烈,晚/重：循环衰竭,细,胞,外,液,血,浆,细,胞,内,液,体液量,渗透压,血,浆,细胞,外液,细 胞 内 液,早/轻：ADH,CNS功能障碍,（脑出血）,脱水热,晚/重：醛固酮,高渗性脱水,细胞内脱水,渗透压：下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统,血容量：肾脏-血管紧张素-醛固酮系统,11,体液量,渗透压,血,浆,细,胞,外,液,细,胞,内,液,血,浆,细胞,外液,细,胞,内,液,脑细胞水肿,循环衰竭,脱水貌,尿 少,尿钠低,低渗性脱水,细胞外脱水,12,低钠血症,低钠血症：血清钠,135 mmol/L,与体内总钠量（可正常、增高或降低）无关,低容量性低钠血症即,低渗性失水,高容量性低钠血症即,稀释性低钠血症,等血容量性低钠血症即,特发性低钠血症,13,低渗性失水,病 因：,肾外丢失 胃肠引流、造瘘、腹泻等,经肾,丢失 利尿剂 肾上腺皮质功能减退,临床表现：疲乏、无力、尿少、口渴、恶心、呕吐、,手足麻木、静脉瘪陷和直立性低血压、,肢凉、体温低、脉细弱而快等休克表现，,伴木僵等神经症状，严重者昏迷,辅 查：血钠降低、血浆渗透压,280mOsm/L，,病情晚期尿少，尿比重低，尿钠减少,14,低渗性失水,治疗,1g,氯化钠含,17mmol,钠,补液总量,：,已丢失量、继续丢失量；补液中含钠液体约占,2/3,，,以补充高渗液为主,一般先给补钠量,1/3,1/2,。,补钠量,(g)=(140mmo1/L-,实测血清钠,),体重,(kg)0.217,补液途径,：,尽量口服或鼻饲，中、重度失水者经静脉补充,15,低渗性失水,补液速度：,先快后慢,重症：开始,4,8,小时内补充液体总量的,1/3,1/2,其余在,24,48,小时补完,补液不能过快，常以血钠升高,0.5mmol/L/h,为宜。,前几小时,6mmol/L,24h5.5mmol/L,病因：,肾排钾困难,体内输入钾过多,（静脉输入过多，过快、输注大量库存血）,细胞内钾移入细胞外液,（酸中毒、大量溶血、挤压综合征）,临床表现：取决于原发疾病、血钾升高程度、速度等。,可有恶心、呕吐、腹痛,、,肌肉软瘫,心肌毒性致室颤、心脏骤停,辅查：K,+,5.5mmol/L,（溶血可致假性高血钾）,ABG:代酸、EEG,29,高钾血症,治疗,立即停止钾盐摄入,积极防治心律失常和窒息,尽快降低血清钾（,钙剂、,25%50%GSINS、,5%NaHCO,3,、11.2%,乳酸钠，,利尿、,透析）,及时处理原发病和恢复肾功能,30,镁代谢紊乱,低镁血症：血Mg,2,+,0.75mmol/L(1.82mg/dl),病因：TPN未补镁、利尿剂、消化液丢失,表现：神经肌肉系统和心血管系统,治疗：轻度口服、严重时静脉补充,高镁血症：血Mg,2,+,1.25mmol/L(3.0mg/dl),病因:,肾排镁减少（急慢性肾功能衰竭，尤伴少尿）,细胞内镁外流增多（糖尿病酮症酸中毒、应激）,摄入过多（妊娠高血压综合症）,31,镁代谢紊乱,临床表现：,血清镁含量超过,3mmol,L,抑制中枢、周围神经系统、心血管系统,血清镁含量超过,6mmol,L,呼吸麻痹、心脏停搏,治疗：,治疗原发病，纠正失水,改善肾功能,静脉注射,10,葡萄糖酸钙,10,20ml,严重病例 透析,32,钙代谢紊乱,低钙血症：血清蛋白浓度正常时，,血钙2.2mmol/L,病因：甲旁退、肾衰、,VitD代谢障碍、SAP、,药物（止 痉、降钙素等）,临床：背部、下肢肌痉挛,2.6mmol/L(10.5mg/L),病因：VitD作用过强、,钙动原过多,临床：消化道、N_M、尿结石、骨骼、心血管等症状,4.5mmol/L休克、肾衰,处理：扩容、利尿、激素、,降钙素、血透等,33,酸碱平衡的调节,（一）,pH,缓冲系统,机体运用血液中的,pH,缓冲系统来应付,pH,突然改变。,（二）,肺的调节作用,肺通过控制呼出,CO,2,调节血中的碳酸浓度,（三）,肾脏的调节作用,H,+,-Na,+,交换,HCO,3,-,的重吸收,分泌,NH,3,与,H,+,结合成,NH,4,+,排出,尿的酸化,血浆缓冲系统：,碳酸盐（HCO,3,-/H,2,CO,3,）磷酸盐（HPO,4,2-/H,2,PO,4,-）白蛋白（Pr/HPr）,红细胞系统：,血红蛋白（Hb,-,/HHb）,氧合血红蛋白（HbO,2,-/HHbO,2,）,磷酸盐（HPO,4,2-/H,2,PO,4,-）,碳酸盐（HCO,3,-/H,2,CO,3,）,MV CRRT,34,符号名称正常范围,pH酸碱度7.35-7.45,PaO,2,动脉血氧分压98-100mmHg,PaCO,2,动脉血二氧化碳分压35-45mmHg,HCO,3,-,（AB）碳酸氢根浓度22-27mmol/L,SB标准碳酸氢根浓度24mmol/L,BB缓冲碱45-55mmol/L,BE剩余碱3mmol/L,CO,2,CP二氧化碳结合力22-29mmol/L,SaO,2,氧饱和度（动脉血）98%,临床血气分析符号、名称和正常值,35,酸碱失衡分类,代酸,呼碱,代碱,呼酸,HCO,3,-,PaCO,2,HCO,3,-,PaCO,2,pH变化,AG,混合型酸碱紊乱,预计代偿公式,36,代谢性酸中毒,病因,大量,HCO,3,-,由消化道中丢失,（,腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等）,酸性代谢废物产生过多,（腹膜炎、休克、高热等）,酮体积累,（糖尿病酮症酸中毒、长期不能进食等）,排,H+,和再吸收,HCO3,-,受阻,（急性肾功能衰竭所致等）,临床表现,（多因素决定）,呼吸系统：,呼吸深快、呼气中带有酮味,循环系统：面部潮红、心率加快，心律不齐、血管扩张、血压下降、休克,神经系统：神志不清，肌张力降低，腱反射减退和消失,急性肾功能不全,实验室检查,血液,pH,值、,CO,2,CP,、,SB,、,BB,、,BE,降低；血清,Cl,-,、,K,+,可升高,尿液一般呈酸性反应,37,代谢性酸中毒,治疗,积极防治原发病,恢复有效循环血量,适时调整补碱量、注意纠正电解质紊乱,血液净化治疗,注意,血管活性药物敏感性降低,密切监测,pH,、,HCO,3,-,、血糖、血钾、乳酸等，,同时监测,BP,、,PR,、尿量、,CVP,等,、纠酸过程注意血钾,38,代酸治疗,程度：纠酸勿过,HCO,3,-,8-10 mmol/L,pH 7.20-7.25,pH7.20心肌收缩力对儿茶酚胺的反应性,多可恢复，心律失常减少。,选药 NaHCO,3,静脉,速度 注意CO,2,血脑屏障,(血液碱化快，矛盾性CNS酸中毒),39,补碱量（mmol）,5%NaHCO,3,1ml,0.6mmol(1.66ml=1.0mmol),按,CO,2,-CP,计算：,所需碱,=,（正常,CO,2,CP-,实测,CO,2,CP,）,0.3kg,按,BE,值计算：,所需碱,=,（正常,BE,实测,BE,）,0.25kg,按,HCO,3,-,计算：,所需碱,=,（正常,HCO,3,实测,HCO,3,-,）,0.25kg,首次注射仅用计算量的,1/3,或,1/2,，以血气指导,病情紧急时可给予,5%NaHCO,3,3ml/kg,静滴,40,代谢性碱中毒,病因,大量,H+,由消化道中丢失,（,幽门梗阻、持续胃肠减压等）,摄入碳酸氢钠过多（消化道溃疡等）,利尿排氯,临床表现,呼吸系统：,呼吸浅慢,神经系统：躁动、兴奋、谵语、嗜睡,实验室检查,血液,pH,值、,SB,、,BB,、,BE,升高；,血清,Cl,-,、,K,+,可减少,41,代谢性碱中毒,治疗,积极防治原发病,轻度等渗盐水,精氨酸、氯化铵,42,呼吸性酸 中毒,病因,肺泡通气不足,呼吸中枢抑制（镇静、麻醉）,呼吸道梗阻（支气管痉挛、颈部包块压迫气道）,肺部疾患（肺炎、肺不张、,COPD,）,胸部病变（气胸、大量胸腔积液）,临床表现,呼吸系统：,呼吸困难,神经系统：嗜睡、谵妄、昏迷,实验室检查,血液,pH,值下降、,PaCO2,、,SB,、,BB,、,BE,升高；,43,呼吸性酸中毒,治疗,积极防治原发病,改善肺泡通气,44,呼吸性碱中毒,病因-,过度通气,哮喘、肺纤维化、缺,氧、,左心衰早期、,精神紧张、肝硬化、妊娠、呼吸机使用不,当,治疗,治疗原发病,精神紧张者镇静、调整呼吸机参数、CO2重复吸入,45,临床表现：症状、体征,辅助检查：,ABG,、生化,分析、判断,处理、评估,最基础的治疗,_,维持内环境稳定,三、实战篇,46,病例1,17,岁、女性，因“腹痛,2,小时”急诊。,2h,前无明显诱因出现腹痛伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呈非喷射性，无畏寒、发热，无腹泻，腹痛呈弥漫性。,查体：,T36,、,PR120bpm,、,RR 25bpm,、,BP96/62mmHg,，急性痛苦面容，神清、呼吸较促，双肺,(-),，心律齐，,HR120bpm,，未闻及杂音；腹平软，脐周有轻度压痛，肝脾未触及，肠鸣音稍活跃；双肾区无痛，神经系统无异常。既往体健，否认糖尿病史。,血常规、腹部,B,超等无见异常。,考虑腹痛原因待查，予以对症处理。,47,病例1,3,小时后，患者出现神志不清，烦躁；,指血糖：,30.3mmol/L,尿酮体（,+,）尿糖,(+),ABG,：,pH 7.145 PCO,2,28.4mmHg PO,2,89mmHg,HCO,3,-,15.3mmol/L BE-10mmol/L SpO,2,90%,K,+,3.8mmmol/L,考虑？,处理,糖尿病酮症酸中毒,？,48,DKA,合理治疗,重点评估生命体征和失液量,1、先给等渗盐液,（2h 1000-2000ml；若BP低,血糖33.5mmol/L,又无尿，增加入量，30min内1000ml，常缺3-5L）,2、补液1000ml后补钾，1h补20-40mmol,3、治疗1h后给胰岛素,4、严重酸血症HCO3,-,5mmol/L,可补碱,使HCO3,-,达 5-6mmol/L；纠酸勿过,49,补充顺序,补液,-,钾,/,胰岛素？,-,碱,入院时,K,+,高于正常,-,在补液给胰岛素后约,1h,补钾,入院时,K,+,低于正常,-,应补液,-,补钾,-,胰岛素,DKA,根本治疗补充血容量、补钾、应用胰岛素；,不能以,pH,正常化为目标，,若经积极治疗后,pH6.9,则应考虑其他代酸（乳酸）,50,病例2,男性，,28,岁，消瘦,1,年，肢体无力,10,+,天，来院就诊时刚到医院门口突发呼之不应，呼吸心跳骤停约,5min,。紧急,CPR,、电极除颤等抢救，,15min,后呼吸心跳恢复，,1h,后意识逐渐恢复。患者近,1,年来出现体重下降约,12kg,，烦躁易怒，近,10,天出现四肢无力，行走困难，症状渐加重。,电解质：,K,+,1.2mmol/L Na135mmol/L,指血糖,10mmol/L,甲功：,FT3 12.3ummol/L FT420ummol/L uTSH0.002,诊断？,甲亢、低钾周期性麻痹、心脏骤停,静脉补钾,51,病例3,17y,、男性，地震后埋压,13h,成功获救，右侧躯体肿胀青紫，平素体健。,6,天后病情加重转来院，查体：神清痛苦貌，,PR 127bpm,、,HR 30bpm,、,BP156/90mmHg,肾功：,Bun 24.4mmol/L Cre 523mol,L,电解质：,Na,+,128mmol/L K,+,6.2mmmol/L Cl,-,98.7mmmol/L,ABG:pH7.30 PO,2,76mmHg,考虑？,处理？,挤压综合症、急性肾功能衰竭、高钾血症,血液净化等,52,病例4,孕妇，,30,岁，妊娠,34,周，头痛、眼花伴恶心、呕吐,1,天，无腹痛、阴道流血、流液。,BP172/98mmHg,，尿蛋白（,+,），肾功能正常,;,胎心,140bpm,，胎动正常。诊断妊高症，给予硫酸镁、舒喘灵抑制宫缩，地塞米松促胎肺成熟。在治疗过程中出现嗜睡、恶心、呕吐；,RR 11bpm,，膝跳反射消失；急查血镁,2.9mmol/L,诊断？,处理？,镁中毒,葡萄糖酸钙缓IV,53,病例5,47y,男性，高处坠落致颈背部伤、四肢瘫，在,ICU,对症辅助通气治疗；伤后,10,天，出现表情淡漠、尿量增加、口渴、四肢发凉。无糖尿病史。神清、一般情况尚可，,HR53bpm,、,BP92/67mmHg,（入院时,121/80mmHg,）,CT:C3-4,骨折,尿常规：比重,1.015,，余正常；,ABG,：呼碱,电解质：,Na,+,120mmol/L,，,K,+,3.5mmol/L,，,CL,-,88mmol/L,考虑？,处理？,颈髓损伤、低钠低血压综合症,综合对症，,注意 BP、HR？,54,THE END,