血管活性药物在重症患者中的应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,前言,血管活性药的滥用、误用是一个普遍性问题,血管活性药物应用最多的药物之一，在抢救危重患者中具 有不可替代的、极其重要的作用。,美国教学医院的一项回顾性调查显示约,60%,的患者应用血管活性药物不合理，,80%,的联合用药不合理。,主要原因：对疾病的性质和药物作用机理的理解不足,血管功能调控：受体调控,1,受体的作用,1,1-,受体存在于血管平滑肌神经元的突触后膜,激活后主要引起小动脉收缩,1,1-,受体存在于心肌,激活后,增加心率和心肌收缩力,，并加快房室结传导,2,2-,受体存在支气管、子宫及胃肠道平滑肌激活引起支气管、子宫及胃肠道平滑肌的松弛,DA 1,肾、冠脉、脑、肠系膜血管扩张和心房利钠多肽的释放,拟交感神经药物的分类和药理作用,血管功能的调控：,NO,调控,减少神经末梢去甲肾上腺素的释放,一氧化氮（,NO),是近年来被确定,的重要心血管信使物质，由内皮细胞合成,通过以下途径引 起血管扩张,激活鸟苷酸环化酶促进,cGMP,的形成，后者可降低胞 浆内钙离子水平。许多血管 扩张剂（如硝普钠、硝酸甘 油等）都是通过,NO,而发挥作 用,常用拟肾上腺素药物的,AR,活性,多巴胺的药理机制,如何知道多巴胺走的量？,患者体重,50 kg,，多巴胺：,150mg+,至,50ml,液体，每小时走,1ml,是什么剂量？,浓度,=150mg/50ml=3mg/ml,1ml,含多巴胺的量,=1ml,*,3mg/ml=3mg=3000ug,1,小时,=60,分钟,1,分钟进的多巴胺,=3000ug/60=50ug,转换成公斤体重：,50ug/50kg=1ug/kg.min,Company Logo,基本公式,注射器内加入药物剂量,(mg)=3(mg),患者体重,(kg),计算出的血管活性药物一般均稀释至,50 mL,，,微泵速度,1 mL/h,即为,1,g/(kgmin),。,3,为系数，可根据不同的配药浓度，,对系数进行简单衍化，以满足临床用药的需要。,Company Logo,举例,患者体重,50 kg,，应用多巴胺,4,g/(kgmin),微泵维持,药物剂量,多巴胺,(,每支,20 mg/2 mL),剂量,=50 kg 3(mg)=150mg(,即,15 mL),配药容量,15 mL(,药物液量,)+35 mL(,稀释液,)=50 mL,微泵速度,微泵,4 mL/h,维持,多巴胺副作用,减少内脏血液灌注。,较高剂量下心率增快，诱发或加重室上性和室性心律失常，心脏作功增加使心肌耗氧和心肌乳酸产生增加，可能加重心肌缺血。,药理作用,:,强兴奋,1,受体，弱兴奋,1,受体,临床效应：强烈的缩血管和正性肌力,常规剂量：,0.03-2.0ug/kg/min,去甲肾上腺素,临床应用,:1.,感染性休克，,2.,应激性溃疡等上消化道出血的辅助治疗。,副作用：,1.,长期大量使用可导致重要脏器和组织血流减少，加重微循环障碍，可致急性肾功能衰竭,2.,局部组织缺血坏死,3.,仍可能导致心律失常,去甲肾上腺素,感染性休克,共识：我们不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物,(1A),肾上腺素,药理作用,:,强烈兴奋,受体和,受体,临床效应：正性肌力和缩血管,肾上腺素临床应用,1,，心肺复苏,2,过敏性休克：肾上腺素能迅速改善过敏性休克症状。一般,0.5-1mg,皮下或肌注，紧急情况下可稀释后静脉推注。,3,支气管哮喘：肾上腺素较强的支气管平滑肌舒张作用使其能较快控制支气管哮喘发作。可采用,0.5-1mg,皮下或肌注。,4,粘膜出血：稀释后局部应用可制止气道粘膜、鼻粘膜等出血。,感染性休克,我们建议，当需要使用更多的血管升压药来维持足够的血压时，应选用肾上腺素(加用或替代去甲肾上腺素)(2B)。,药理作用：强烈的,1,受体激动剂,+,2,作用,临床效应：正性肌力和正性频率，舒张支气管,异丙肾上腺素,临床应用,1.,主要用于短暂治疗血流动力学不稳定且阿托品类药物治疗无效的心动过缓病人,2.,房室传导阻滞,间羟胺（,Metaraminat,）,直接兴奋,-,受体，主要通过促进神经突触释放储存的儿茶酚胺而间接发挥作用，使血管平滑肌收缩，具有较强升血压作用，为外周升压药。其作用与去甲肾上腺素相似，但较弱。,间羟胺与去甲肾上腺素比较,1.,升压作用弱而持久,2.,对心律影响较小，交少引起心律失常,3.,对肾脏血管的收缩作用较弱，但仍能减少肾脏血流量,4.,可肌肉注射,临床应用,:,适用于各种休克及手术时低血压，是去甲肾上腺素的代用品。使用后可提高血压，增加心脑等重要器官灌注。,剂量与用法：与多巴胺用法一样,副作用：可增高静脉张力，使中心静脉压上升；可能引起肾血流量减少。升高肺动脉压力，使肺动脉高压恶化,间羟胺,血管加压素,(vasopressin),（一）药理作用,给药剂量远远大于其发挥抗利尿激素效应时，通过直接刺激平滑肌,V1,受体而发挥周围血管收缩作用，但对冠脉和肾动脉的收缩作用较轻，对脑血管尚有扩张作用。,血管加压素,(vasopressin),（二）适应证,1,心肺复苏抢救用药。,CPR,时使用剂量有报道为,40U,静推，无效可重复应用。,2,感染性休克伴血管扩张经标准治疗效果差时可考虑应用，以维持血流动力学。,3,治疗肺出血和胃底,-,食管静脉曲张破裂出血。,血管活性药分类,1.,血管加压药,2.,正性肌力药物,3.,血管扩张药物,正性肌力药物,多巴酚丁胺,米力农,西地兰,多巴酚丁胺,（一）药理作用,主要兴奋,1,受体，其次是,2,受体。,多巴酚丁胺,（二）临床应用：,多利用其强心作用,充血性心力衰竭，尤适用于慢性代偿性心衰和严重心衰，用药后血流动力学改善，表现为心排量增加，肺动脉压和肺小动脉契嵌压下降，尿量增加。,心脏手术后低排高阻型心功能不全。,急性心梗并低心排量。,感染性休克，细菌毒素、炎性介质等致心肌受损，心功能下降，在血容量补充后血压仍不能维持时。,（三）剂量与用法：,常用,2.5-10,g/kg.min,，最大剂量不宜超过,40,g/kg.min,米力农,（一）药理作用,选择性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌细胞内环磷酸腺苷（,cAMP,），使细胞内,Ca2+,浓度升高，从而增强心肌收缩力；,其血管扩张作用的机制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛，导致,SVR,下降，这一作用呈剂量依赖性；较高剂量可降低左室充盈压（通过增强等容舒张性）和肺动脉压。,米力农,（二）临床应用：,1,强心：心率慢，血压高。,（三）剂量与用法,米力农静注时一般首先在,10,分钟内给予负荷剂量,50,g/kg,继持续静滴,0.25-1,g/kg.min,。米力农半衰期较短，为,2-3,小时。,（四）副作用：,用量过大可导致低血压和快速性心律失常。,西地兰,（一）药理作用,：,洋地黄类药物与心肌细胞膜上,K+,、,Na+/ATP,酶结合，从而抑制,Na+,泵，使,Na+-K+,交换减少，而,Na+-Ca2+,交换增加，使细胞内,Ca2+,浓度增加，后者可进一步促进肌浆网内,Ca2+,的释放，细胞内,Ca2+,增加通过心肌兴奋,-,收缩藕联使心肌收缩力增强，起到强心作用；另外，洋地黄通过减慢房室结传导速度，有效不应期延长，增强迷走神经张力，使心室率减慢，降低了心脏的耗氧量。,西地兰,（二）临床应用,：,1,主要用于急、慢性充血性心力衰竭，对风湿性心脏病、高血压、动脉硬化、先心病等引起心衰效果较好。,2,对非洋地黄类药物引起的快速房颤、房扑及阵发性室上速有较好疗效。,（三）剂量与用法,：首次,0.2-0.4mg,，,2-4,小时后再给予,0.2-0.4mg,，以葡萄糖,20ml,释放后缓慢静注。在治疗心衰时剂量宜小，而抗快速性心律失常时用量宜大。,西地兰,（四）副作用和注意事项：,1.,不是用来减慢心率的药物,2,急性心肌梗死合并心衰，发病,24,小时内尽量不用洋地黄，避免扩大梗死面或导致心脏破裂。,3,洋地黄类忌用于肥厚梗阻型心肌病及缩窄性心包炎等病人，否则易致猝死。,血管活性药分类,1.,血管加压药,2.,正性肌力药物,3.,血管扩张药物,血管扩张剂的临床应用,硝普钠,硝酸甘油,血管扩张剂的药理作用和用量,硝普钠,药理作用,:,由于它迅速代谢成氰化物和一氧化氮，故很快发挥作用，为一种强力短效血管扩张剂，直接使小动脉及静脉平滑肌松弛，降低周围血管阻力及使静脉贮血,临床应用：,各种高血压危象或急症急性左心衰,硝普钠,常规剂量：,起始滴速一般为,0.3g/kgmin,，根据血流动力学反应缓慢向上调节滴速。常用剂量为,0.1,5g/kgmin,副作用：,长期大量使用可导致重要脏器和组织血流减少，加重微循环障碍，可致急性肾功能衰竭,硝普钠最常见的副作用是低血压，在肝或肾功能不全患者，长期使用易发生硫氰酸盐和,/,或氰化物中毒。,药理作用,:,直接扩张周围血管，以扩张静脉为主；主要减轻心脏前负荷。由于对心外膜冠状血管相对选择性的扩血管作用，除了降低心室充盈压、室壁应力和氧耗外，尚能通过改善缺血性心肌病患者的冠脉血流，而改善心室收缩和舒张功能。,临床应用：,左心衰竭（尤其是急性心梗所致）；急性心梗伴严重的心绞痛,硝酸甘油,常规剂量：开始剂量,5,10g/min,（或,0.1-0.2g/kg/min,），隔,5min,可增加剂量，一般,1g/kg/min,可达到理想的治疗效果，,患者对本药的个体差异很大，静脉滴注无固定适合剂量，应根据个体的血压、心率和其他血流动力学参数来调整用量。,副作用：有头痛、头晕、也可出现体位性低血压；青光眼，冠状动脉闭塞及血栓形成、脑出血、颅内压增高者忌用。,硝酸甘油,药名,微量泵药液浓度配制,(mg/50ml),数显,(ml/h),输入剂量,临床常用剂量,多 巴 胺,常用：体重（,kg,）,3,1,1.0g/(kgmin),5,20g/(kgmin),多巴酚丁胺,常用：体重（,kg,）,3,1,1.0g/(kgmin),5,20g/(kgmin),去甲肾上腺素,常用：体重（,kg,）,0.3,1,0.1g/(kgmin),0.1,2g/(kgmin),异丙肾上腺素,常用：体重（,kg,）,0.03,1,0.01g/(kgmin),0.01,0.1g/(kgmin),硝 普 钠,常用：体重（,kg,）,3,1,1.0g/(kgmin),0.1,5g/(kgmin),特殊：体重（,kg,）,1.5,1,0.5g/(kgmin),硝 酸 甘油,常用：体重（,kg,）,0.3,1,0.1g/(kgmin),1g/(kgmin),米 力 农,常用：体重（,kg,）,0.3,1,0.1g/(kgmin),0.25,0.75g/(kgmin),课后习题,1,感染性休克缩血管药物首选：,A,多巴胺,B,去甲肾上腺素,C,多巴酚丁胺,D,肾上腺素,2,多巴胺用量达到大剂量时，主要发挥什么作用,A,扩张肾血管,B,强心，增快心率,C,收缩血管，升血压,D,舒张支气管,3,硝酸甘油主要通过什么途径发挥降压作用,A,作用于,a,受体,B,作用于,受体,C,作用了血管,V,受体,D,通过,NO,发挥作用,小结,血管活性药物的量化治疗,血管活性药物的首次负荷剂量,冲封管特别注意,掌握最常见的血管活性药物作用机理与用量,