血管活性药物总结.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,正性肌力药物,血管加压药物,血管扩张药物,降压药物,抗心律失常药物,变时性药物,抗心绞痛药物,1,正性肌力药物,2,肾上腺素类：通过作用于不同的肾上腺素能受体而发挥正性肌力作用。,主要有儿茶酚胺类（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、多培沙明）；和非儿茶酚胺类（麻黄碱、间羟胺、去氧肾上腺素）,非肾上腺素类：不作用于细胞膜表面受体，而是通过不同的途径，促使心肌细胞钙的释放和内流，从而产生正性肌力作用。,主要有洋地黄糖苷类和非苷类强心药（磷酸二酯酶抑制剂、钙剂、胰高糖素）,3,强心甙类,4,强心甙对心脏的作用,增强心肌收缩力,见于正常和衰竭心脏,，使心肌缩短的速率和幅度增加、收缩力增强，,Frank,Starling,曲线向左上移位。,其结果是心脏的收缩时间缩短、舒张期相对延长、心室排空更完全，有利于静脉回流,。,（,1,）加强心肌的能量转换效率，在相对节省能量和氧耗的条件下加强心肌收缩。虽然对正常心脏，在加强心肌收缩时心肌耗氧仍然是增加的；但对于心衰心脏，强心甙延长心脏的排空，使心室容积缩小，室壁张力减小，从而心肌的耗氧不仅不增加反而是减少的。,（,2,）在增强正常心脏收缩的同时，直接收缩外周血管，致使阻力增高，心排血量不能得到有效增加；而在加强衰竭心脏的收缩时，可通过压力感受器的反射性调节，使过度增强的交感神经活性减弱、外周血管阻力下降，有利于心排血量进一步增加。,（,3,）强心甙的正性肌力作用通过维持给药可持续几周或几个月而不发生脱敏和耐受。,5,强心甙对心脏的作用,对心电图的影响,治疗量,最早,T,波压低，甚至倒置；,S-T,段呈鱼钩状，与,AP 2,相缩短有关。,P-R,间期延长，说明房室传导,Q-T,间期缩短，反映浦肯野纤维和心室,APD,缩短。,P-P,间期延长，说明心率减慢,.,中毒量：可引起各种心律失常,8,强心甙对心脏以外的作用,对神经系统作用,治疗量：直接,/,反射性抑制交感神经活性；长期应用降低循环,NA,，抑制交感活性，改善预后,中毒量：增强交感活性（通过中枢和外周作用），有助于心律失常发生,。,神经内分泌作用,Digoxin,可抑制,RAS,；强心甙促进,ANP,分泌，恢复,ANP,受体敏感性而对抗,RAS,，产生利尿作用,血管作用：,收缩血管平滑肌,外周阻力局部血流,；,CHF,时，强心苷直接,/,间接抑制交感其缩血管效应,局部血流,肾脏作用,：,CO,肾血流间接,利尿；抑制肾小管细胞,Na,+,-K,+,-ATP,酶，减少对,Na,+,再吸收,直接,利尿,。,9,强心甙临床应用,充血性心力衰竭：,各型,（,1,）加强心肌收缩性,，,增加,CO,CO,缓解,CHF,时动脉供血不足症状,CO,肾血流尿量水钠潴留血容量缓解静脉淤血症状,CO,收缩末期心室残血量心室舒张末期压力和容积回心血量缓解全身静脉淤血症状,（,2,）降低心肌耗氧量，改善心脏泵血功能,（,3,）强心苷对不同病因引起的,CHF,疗效有差异,伴有房颤及心室率快：疗效最好,继发于高血压,瓣膜病，先心：疗效良好,继发于甲亢，严重贫血，,vitB1,缺乏：疗效较差,继发于肺源性心脏病,心肌炎风湿活动期，效差,伴有机械性阻塞,:(,缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，心包积液）几乎无效。,10,强心甙临床应用,心律失常：,1.,心房纤颤：,350-600,次,/,分（,f,波）,强心甙迷走兴奋房室传导房室结隐匿 性传导心室率,2.,心房扑动：,240-430,次,/,分（,F,波）,强心甙心房,ERP,扑动变颤动心室率；,3.,阵发性室上性心动过速：（现已少用,),房颤,f,f,f,房扑,11,强心甙临床应用,急性左心衰和急性肺水肿,快作用强心甙（地高辛、去乙酰毛花甙）可作为综合治疗的组成部分。,预防用药,有心衰病史的患者，即使手术当时处于代偿状态,有房颤，尤其是心室率未控制者,有重要的房性心律失常（房颤或房扑）史者,即使无心衰或房颤，但心脏显著增大者。,禁忌症,度或,度房室传导阻滞或窦性心动过缓；肥厚性梗阻性心肌病，洋地黄增加收缩性，可加重梗阻；预激综合征，可加速,QRS,波增宽的预激综合症的房室旁路传导，诱发室颤；直接电转复有发展严重室性心律失常危险；可能因钾与儿茶酚胺耦联，增加洋地黄毒性。转复前应先停地高辛,24h,，洋地黄毒甙,72h,。,12,强心甙临床应用,地高辛：,药动学 静脉给药,10-30min,起效，作用高峰,1-2h,，消除半衰期,1.7d,；经肾排泄，少量在肝内代谢。,用量,慢性心衰：,一般采用口服；轻型患者,0.25mg/d,，持续,7d,（洋地黄化），再改为维持量（,0.125-0.25mg/d,）；病情较重者首剂,0.5mg,，后,0.25mg/q8h,，共,4-6,次达到全效量，改为维持量。,急性心衰：,首次静注,0.5mg,，,2-4h,后再注射,0.25-0.5mg,（注射时间应长于,15min,，以避免产生血管收缩反应）；小儿用量,15-30ug/kg,，,10,岁以上,8-12ug/kg,去乙酰毛花甙：,药动学 静脉给药,5-30min,起效，作用高峰,1-2h,，持续,2-5h,，消除半衰期,36h,，作用完全消失需,3-6d,；经肾脏排泄。,用量,主要用于急性心衰，,首次静注,0.4-0.8mg,，,2-4h,后再注射,0.4mg,，总量可达,1-1.2mg,（洋地黄化量）。术中需用强心甙时，多用此药（小儿为,0.1-0.2mg,），如洋地黄化后仍难以控制心室率，应加用,受体阻滞剂。,13,强心甙临床应用,毒毛花甙,K,：,药动学 速效强心苷，静脉给药后,10-15min,起效，作用高峰,1-2h,，持续,2-3h,，消除半衰期,21h,。在体内不代谢，以原形经肾排出。静脉作用较西地兰快，排泄快，蓄积小，减慢心率和抑制房室传导的作用较弱，适用于心衰而心率较慢的危急病例。,用量 首次静注,0.125,0.25mg,，必要时,2-4h,后再注射,0.125-0.25mg,。儿童按,7-10ug/kg,，首次给一半，其余间隔,0.5-2h,均分给予。,洋地黄毒甙：,显效慢，半衰期长，容易蓄积，若发生中毒持续时间也长，由于大部分经肝脏代谢，故对于严重肾衰患者可考虑用此药,血药浓度监测：,地高辛：,0.8-1.8ng/ml,；洋地黄毒甙：,10-35ng/ml,。,14,强心甙临床应用,1,、注意事项,不用于无症状患者（房颤除外）,给药前应详细了解近两周内使用洋地黄情况，如,1,周内曾用过洋地黄或不详者，不应按通常给药量，而应将剂量减少和分次给予，以防过量；,根据年龄、肾功能、合并用药等调整剂量，定期复查电解质；,注意观察心率变化，尤其是与,阻滞剂合用时；,钙离子在心肌收缩与电生理方面与强心苷有协同作用,与钙盐合用可引起恶性心律失常,应慎用；,急性心肌梗死最初,1,2,天，避免用洋地黄，因此时期心肌心电不稳，易出现心律失常；,静脉给药后常需换用口服制剂，常用地高辛，在末次西地兰后,6h,开始，,0.125mg q6h,，两次，次日起,0.25mg,，每日,1,次。,2,、不良反应,胃肠道反应,CNS,心脏反应：各种心律失常，,危险！,快速型心律失常：室早、二联律,(33%),室速甚至室颤。与胞内失,K,+,有关。,过缓性心律失常：窦性心动过缓,(3ng/ml,洋地黄毒甙,45ng/ml-,停药；,注意药物相互作用：,奎尼丁：,90%,患者血药浓度提高一倍,合用时减少地高辛用量,30-50%,。,排钾利尿药：低血钾,加重毒性，注意补钾；,钙阻滞剂：维拉帕米,抑制地高辛经肾小管分泌,减量,50%,；,肝药酶诱导剂：消胆胺类树脂,-,吸附剂,-,血药浓度。,16,磷酸二酯酶抑制剂,17,氨力农,1,、氨力农,是双吡啶类磷酸二酯酶,III,抑制剂。,（,1,）通过抑制磷酸二酯酶，使心肌（正性肌力作用）和血管平滑肌（血管扩张）中的,cAMP,升高，心肌收缩力增强；同时降低,LVEDP,和心室壁张力，也改善心脏的舒张功能，从而降低耗氧量。（,“,正性血管扩张药,”,）,（,2,）正性肌力作用不依赖于,受体兴奋，不受,受体数量变化和,受体,阻滞剂的影响，因此在受体结合受损（如,CHF,）或用,阻滞剂时仍然有效。,（,3,）扩张冠脉，降低外周血管平滑肌张力，降低后负荷。,（,4,）一般剂量下，心率增加不明显，大剂量时，心率增快。,（,5,）临床表现为,CO,增加、,SVP,、,LAP,、,PCWP,、,PVR,下降，一般不发生心动过速和心律失常。,（,6,）还具有抗血栓形成、改善外周循环和改善肺顺应性等作用。,2,、药动学,静注,2min,起效，,10min,达高峰，持续,1-1.5h,，半衰期为,2-4h,，心衰时可延长至,6h,；被肝脏结合抵销，有,30,35,无改变经尿排除。,18,氨力农,3,、适应症,（,1,）低心排血量：对左右心衰均有效，尤其适用于高,LVEDP,、高肺动脉压和右心衰时的治疗。,（,2,）撤离体外循环困难时，因起效缓慢，可作为正性肌力药物的二线选择。由于肺动脉扩张作用，在治疗肺动脉高压和右心衰时，可作为一线药物与肾上腺素合用。,（,3,）心脏移植前的过渡用药。,（,4,）慢性难治性心衰的短期治疗：尤其是对洋地黄、利尿药和扩血管药治疗不佳者。,19,氨力农,4,、临床应用,（,1,）用量：负荷量一般为,0.75mg/Kg,，如用于,CPB,中剂量可增加至,1.0,1.5mg/Kg,（,CPB,的稀释效应）。维持剂量,2-20ug/kg/min,，但最大剂量每日不宜超过,10mg/kg,，疗程不超过,2,周。,（,2,）由于系非肾上腺素能类药，如与肾上腺素类合用，对改善心功能有相加作用。,5,、注意事项,（,1,）长期使用可引起血小板减少症。,（,2,）当紧急一次给药时可引起明显血管扩张而导致低血压；大剂量可引起低血压、心动过速。,（,3,）不能与含糖溶液混合，要用生理盐水稀释（一般将,100mg,混于,250ml,生理盐水中,400g/ml,）。,20,米力农,1,、正性肌力作用为氨力农的,10-30,倍。,2,、长期输注,(48h),，血小板计数无明显变化。,3,、由于增加心脏指数的作用优于氨力农，对动脉压和心率的影响较小，患者耐受性较好，逐渐取代氨力农。,4,、药动学 静注负荷量,5min,起效，,15min,作用达高峰。输注,0.5-3h,的消除半衰期为,36-61min,，体外循环后半衰期为,50min,。在肝脏降解，经肾排泄。,5,、负荷量,37.5-50ug/kg,，给药时间不宜短于,10min,；维持剂量,0.375-0.75ug/kg/min,；日最大剂量不超过,1.13mg/kg,。,6,、与多巴酚丁胺相比，在心肌变力作用的等效剂量时，米力农达到最大效应的时间快于多巴酚丁胺，降低,PVR,的作用更强。右室,EF,增加，很少发生心律失常和心动过速，同时不增加心肌氧耗。,7,、单次给药由于外周血管扩张，可发生低血压；肾功能不全患者应减量。,21,钙 剂,22,钙剂,1,、钙剂,是无机物质，具有生理学活性的是钙离子（,Ca,2+,）；正常血浆浓度：离子钙,1.0,1.3mmol/L,。,（,1,）,Ca,2+,增加心肌张力和收缩力，增加,CO,，升高,SVR,和血压，对前负荷影响较小。由于刺激迷走神经，心率无变化或减慢，对心脏具有类似洋地黄的作用,（,2,）,Ca,2+,降低毛细血管通透性，增加毛细血管的致密性，使渗出减少，并有消炎、消肿和抗过敏作用；,（,3,）,Ca,2+,促进运动神经末梢释放,Ach,，并对抗,Mg,2+,的抑制作用；,（,4,）,Ca,2+,对维持神经肌肉的正常兴奋性起重要作用，低,Ca,2+,时兴奋性增高。,（,5,）影响离子化钙浓度的因素有：碱中毒（代谢性或呼吸性）降低,Ca,2+,。酸中毒增加,Ca,2+,。枸橼酸盐能与钙结合（鳌合）直到被代谢。,23,钙剂,2,、药动学,静注后迅速与血浆蛋白结合，作用短暂，持续时间,10-15min,。主要经肾排泄，但,99%,重吸收。,*,临床制剂有,10%,的氯化钙和葡萄糖酸钙，前者离子化程度高于后者。,10%,的氯化钙含,Ca,2+,680mmol/L,，而,10%,葡萄糖酸钙含,Ca,2+,225mmol/L,；葡萄糖酸钙可能比氯化钙安全，对酸碱平衡影响小，心律失常较少见，但分解需经肝脏，慢于氯化钙。,3,、适应症,（,1,）低钙血症；,（,2,）高钾血症（逆转房室传导阻滞或心肌抑制）；,（,3,）由于麻醉药过量（如吸入麻醉药）、钙通道阻滞剂或鱼精蛋白等药物引起心肌收缩力减弱所致的低血压；,（,4,）血浆,Mg,2,浓度增高；,（,5,）过敏反应,24,钙剂,4,、临床应用,（,1,）用量：氯化钙,10-20mg/kg,或葡萄糖酸钙,30-60mg/kg,静注，正性肌力作用可持续,10min,以上。对严重低钙血症，或低心排量与低钙血症有关，可给较大量氯化钙（,1.5mg/kg/min,）。,（,2,）大量输血时，由于枸掾酸与,Ca,2+,结合，可导致低钙血症（低温，休克，正压通气或,激动剂治疗时会减少枸橼酸盐的清除，从而导致严重的低钙血症）。成人快速大量输血（,1.5ml/kg/min,）超过,5min,应补钙，一般每输,100ml,全血，可补葡萄糖酸钙,100mg,。,（,3,）体外循环后期：心脏恢复搏动后，可用钙盐对抗因高钾停搏液引起的心肌抑制 并能逆转下列情况产生的心肌抑制：氟类麻醉药 钙通道阻滞药（,CBDs,）低钙血症 ,阻滞剂（注意心动过缓！）。对原因不明的低血压 应高度怀疑过敏反应，可用钙盐治疗。,（,4,）拮抗高血钾对心脏的毒性，如心律失常、传导阻滞和心肌收缩无力。,25,钙剂,5,、注意事项,（,1,）体外循环心血管手术，尤其是缺血性心脏病，不应“常规”给钙。心脏恢复搏动后再灌注的数分钟内，不给钙盐，避免有争议的再灌注损伤，严重者可导致“石头心”（心肌钙超负荷）。钙盐是否可引起冠脉痉挛尚存争议。给钙应应根据血清,Ca,2+,水平来决定。,（,2,）与,阻滞剂合用时，偶尔可引起严重心动过缓！,（,3,）应注意钙的潜在低钾效应，（钙能增强低钾血症对心脏的作用心律失常）。,（,4,）钙盐不适于长时间用作正性肌力药物支持循环。,（,5,）钙能强化洋地黄的作用，对洋地黄化治疗的病人可能促进洋地黄中毒，其中毒可表现为室性心律失常，房室传导阻滞或心跳停止，有报告心室纤颤对心脏电转复不起反应。,（,6,）氯化钙：最好经中心静脉以免引起静脉炎或硬化；葡萄糖酸钙：外周静脉或中心静脉可。,26,肾上腺素类,27,Types and Subtypes of Adrenoceptor Family,Old Scheme AR,1,2,1,2,New Scheme,AR,1,2,1A,1B,1D,2A,2B,2C,1,2,3,4,(?),28,肾上腺素能受体亚型,1,、,1,受体,突触后,1,R,介导外周血管（动脉静脉）的收缩，它对神经释放的,NE,有特殊反应。心脏的,1,R,引起正性肌力作用，同时减缓,HR,。,2,、,2,受体,突触前,2,R,位于神经末梢，它通过交感神经末梢减少,NE,释放。这种负性反馈系统保存神经单位的,NE,。激活脑的,2,R,（如用可乐定）通过减少交感神经系统活性产生抗高血压作用及镇静作用。突触后,2,R,介导血管平滑肌的收缩。,3,、,1,受体,突触后,1,R,分布在窦房结、传导系统和心肌。激活心脏,1,R,，增加,HR,和心肌收缩力，加快房室结传导和自律性。此外还引起脂肪分解，增加肾素释放。,29,肾上腺素能受体亚型,4,、,2,受体,突触后,2,R,分布于血管和支气管平滑肌，介导外周血管扩张（尤其是骨骼肌），钾的摄取，胰岛素释放，糖元分解，支气管扩张及子宫松弛等。心肌上的,2,R,类似,1,R,。激活,2,R,使钾在肌肉内蓄积可引起低钾血症。突触前,2,R,增加交感神经释放,NE,。,5,、多巴胺受体（,DA,R,）,突触前,DA,R,（,DA,2,R,）和突触后,DA,R,（,DA,1,R,）。,DA,1,R,主要分布于肾脏动脉、冠状动脉、脑和肠系膜血管床；兴奋时，肾和胃肠道血管扩张，选择性地增加该部区域的血流量。,DA,2,R,主要分布于外周交感神经末端突触前，兴奋时，去甲肾上腺素和乙酰胆碱释放减少，肾血流和肾小球滤过率增加，近端肾小管对钠的重吸收减少。,30,肾上腺素能受体激动剂,苯乙胺类,：,去甲肾上腺素、肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺和多巴酚丁胺直接兴奋不同肾上腺素能受体，从而增强交感神经系统的作用。,苯异丙胺类：,麻黄碱、间羟胺和去氧肾上腺素部分是对肾上腺素能受体的直接作用，部分是通过释放神经元中囊泡内贮存的去甲肾上腺素来产生交感神经效应。因此，此类药物效应的大小可能与去甲肾上腺素贮存量有关，若反复或长期给予此类药物，势必会使去甲肾上腺素的贮存量减少，在临床上出现快速耐药现象。,31,32,去甲肾上腺素（,NE,）,1,、去甲肾上腺素,为交感神经递质，肾上腺髓质也释放,NE,。直接兴奋,1,、,2,和,1,受体，无,2,效应。其,1,受体效应弱于,1,受体效应。（,输注,NE,心动过缓；而应激时释放的,NE,心动过速。,）,（,1,）心脏：轻微增加心肌收缩力。如血压升高，心率可反射性减慢。由于,SVR,升高可抵消心肌收缩力增加对心排血量的效应，,CO,可无明显变化。,（,2,）血管：外周血管收缩，,SVR,明显升高。该药缩血管效应较肾上腺素强,50%,，,SBP,、,DBP,和,MAP,均升高。冠脉短暂收缩继而扩张。肝、肾、脑和骨骼肌血流减少。,2,、药动学,半衰期短（,2.5min,），应持续静脉输注。神经末端摄取和通过,MAO,及,COMT,代谢。,33,去甲肾上腺素,3,、适应症,*,临床特征为“低灌注压、高血流量（血管舒张）、血流分布不均”时,（,1,）需要收缩血管、增高,SVR,的紧急情况（脓毒性或过敏性休克），以防重要器官缺血。尤其适用于需要较强的血管收缩又需要增强心肌收缩力的治疗。,（,2,）心源性休克：急性心肌梗死或心脏术后。去甲肾上腺素可升高冠状动脉灌注压，不增快心率，适用于心肌缺血和心肌再灌注后。当,MAP,升高至,8KPA,，与多巴胺合用，能降低肾血管阻力，增加肾血流量。,（,3,）各种危及生命的严重低血压状态，且对其他缩血管药物反应欠佳时，可改用,NE,，以改善心肌供血，但剂量应严格控制在,10-50ng/kg.min,）。,34,去甲肾上腺素,4,、临床应用,（,1,）用量：开始,1-2ug/min,静注，常用剂量,0.05-0.3ug/kg/min,。根据血压、外周阻力和心率调节剂量。,（,2,）用于,“体外循环后血管扩张性状态”,:,表现为,SVR(10ug/min,时，,、,受体兴奋，,SVR,升高。,（,2,）心脏：主要兴奋,1,受体，心肌收缩力增加、心率加快。依剂量大小，,SVR,可下降、不变或升高。,CO,常常增加，但如后负荷增加，则每搏量下降。如血压升高，可反射性刺激迷走神经，减弱心动过速反应。冠脉扩张常常是由于心肌代谢产物增加的缘故。如舒张压升高，心率无明显变化，则舒张期冠脉血流增加。,（,3,）血管：,1,和,2,受体兴奋。由于皮肤、粘膜和肝肾血管,1,受体占优势，血管收缩；骨骼肌血管,2,受体占优势，血管扩张，血流可向骨骼肌血管分布。,（,4,）其他：扩张支气管；抑制肥大细胞释放过敏物质；粘膜血管收缩，有利于粘膜水肿消退；促使糖原和脂肪分解，抑制胰岛素释放，升高血糖；起初由于肝脏释放钾离子，血钾升高，后由于骨骼肌对钾的摄取，血钾降低。,37,肾上腺素,2,、药动学,起效迅速，持续时间短暂（,2-3min,），由神经元和组织摄取，同时被,MAO,和,COMT,迅速代谢。,3,、适应症,(1),心脏骤停（尤其是心脏完全停跳和心室纤颤）和电机械分离，在心肺复苏时其主要机制是使外周血管收缩，从而增加冠脉灌注压和脑血管灌注压，（,在心肺复苏过程中，肾上腺素使血流发生有益的重分布：由外周趋向中央循环。在各种形式的心跳呼吸骤停中给予肾上腺素后冠脉灌注压增高都是有利的）。,(2),肾上腺素是过敏反应和其它全身变态反应的选择药物。,(3),心源性休克（尤其是加用血管扩张药）。,(4),支气管痉挛。,(5),延长局麻药作用：,0.2ug,加入局麻药用于脊麻或配成,1:200000,浓度用于硬膜外麻醉,(6),止血：大量灌注,1:200000,肾上腺素稀释液，可为关节镜检查提供无血手术野。,38,肾上腺素,4,、临床应用,（,1,）肾上腺素剂量（静脉）,A.,小到中剂量（用于休克，低血压），一次静注为,2,10g,，然后持续输注,1,16g/min,，小儿用量为,0.05,0.50g/Kg/min.,B.,大剂量（用于心跳停止心肺复苏）：首剂,0.5,1.0mg,，小儿,5,15g/Kg,（也可经气管内，所需剂量至少应为静脉给药剂量的,2,2.5,倍；心内给药仅用于开胸心脏按摩，或缺乏其它给药途径时。心内注射会增加冠状动脉破裂、心脏压塞和气胸的危险，并需中断胸外心脏挤压和人工呼吸。）。如果对首剂无反应也可用较大剂量反复应用。,1mg,肾上腺素可以是,1ml,（,1:1000,）也可以稀释至,10ml,（,1:10000,）。,C.,警惕！,静脉大剂量肾上腺素可导致严重高血压和中风或心肌缺血，除极端严重病人外，开始剂量不要超过,10g/Kg,静注。为了便于小剂量给药，肾上腺素常稀释至,10g/ml,。,（,2,）心肺复苏时，肾上腺素增加冠脉灌注压和心肌兴奋性，增强心肌收缩力，扩张冠脉血管，使细颤变为粗颤，利于电击除颤。,（,3,）加用血管扩张药（如硝普钠）能对抗肾上腺素的,血管收缩作用，而留下心脏的正性肌力作用。如用肾上腺素的剂量调节,CO,和,HR,，用硝普钠剂量调节,SVR,。,39,肾上腺素,5,、注意事项,（,1,）同其他正性肌力药物一样，由于正性变力和变时作用，心肌氧耗增加，可引起心肌缺血。肾上腺素增加心脏的自律性，兴奋异位起搏点，可发生心律失常。,（,2,）可导致血管收缩的继发性器官缺血，尤其是肾和皮肤，此问题可用血管扩张药对抗而且有剂量相关性。尿量必须监测。,（,3,）可发生肺血管收缩，从而导致肺动脉高压和右室衰竭，但加用血管扩张药可以逆转。,（,4,）如其它肾上腺素能激动剂一样，使血浆葡萄糖和乳酸浓度升高，可使有自主神经病的糖尿病人加重。,（,5,）漏出皮肤可引起坏死，如同其它强的,激动剂一样，最好用中心静脉输注。,（,6,）如发生心肌缺血可考虑同时使用主动脉内球囊泵改善心肌的氧供需比值。,40,多巴胺,1,、多巴胺,是交感神经末梢和肾上腺髓质中,NE,和,E,前体。直接兴奋,1,、,2,、,1,和,DA1,受体，间接引起神经元储存的,NE,的释放。对,、,和,DA1,受体的兴奋作用呈剂量依赖性。,(1),当剂量在,1-3ug/kg/min,，主要兴奋,DA1,受体，扩张肾和胃肠道血管。,(2),当剂量在,3-8ug/kg/min,，则以,1,2,（,DA1,）受体兴奋为主，表现 为,HR,增快、心肌收缩力加强、,CO,增加、,SVR,降低、,PVR,升高，并开始出现,缩血管作用。由于其正性肌力和收缩血管的联合作用，常用其维持血压。,(3),当剂量大于,8ug/kg/min,，则出现,（,1,2,DA1,）受体效应，引起,SVR,和,PVR,均升高，肾血流减少，,CO,下降，,HR,增快，容易引起心律失常。由于大剂量多巴胺明显升高肺动脉压，不利于右心衰竭的治疗。,(4),当剂量小于,5ug/kg/min,，静脉可能优先收缩而使回心血量增加。,41,多巴胺,2,、药动学：,起效迅速，由神经末梢摄取，同时被,MAO,和,COMT,代谢，少量多巴胺可在神经末梢代谢成,NE,。,T1/2,为,1,2min,，故此需持续滴注，作用时间短暂（,5ug/kg/min,，则增加心率和氧耗量，不利于缺血性心脏病。,（,4,）增加内脏血流和肾血流，保护肾功能，有助于感染性休克的治疗，使用时应注意其较强的扩血管和降压作用。,5,、注意事项,心率增快呈剂量依赖性，心动过速的发生率,5-8%,，并应注意其快速耐受性。,50,异丙肾上腺素,1,、异丙肾上腺素,是合成的儿茶酚胺类药。直接兴奋,1,和,2,受体，无,作用。是儿茶酚胺中最强的,1,、,2,受体激动剂，为肾上腺素的,2,3,倍，至少为去甲肾上腺素的,100,倍。其临床用量对,受体无作用。,（,1,）心脏：直接,1,受体作用，增强心肌收缩力，加快传导，心率明显增快。通过,2,扩血管作用反射性地增加心肌收缩力和心率，连同直接,1,效应，使,CO,增加（心动过速限制了舒张充盈时间，而静脉扩张又降低了前负荷，因而使,CO,的升高受限。,),（,2,）血管：冠脉扩张，体、肺循环血管床扩张，,SVR,及,PVR,降低，,SV,增加。由于,CO,增加，收缩压可升高；但由于外周血管扩张，舒张压常下降。,（,3,）其他：通过,2,受体扩张支气管。,2,、药动学,快速消除，半衰期,2,分钟；由肝脏摄取、结合，,60,以原形排出；被,COMT,，,MAO,代谢。,3,、适应症,（,1,）阿托品或山莨菪碱治疗无效的心动过缓、房室传导阻滞（尤其是心脏移植术后）。（,2,）低心排血量，尤其是需增加正性肌力作用而心动过速又无害处等情形。（,3,）肺动脉高压或右心衰竭 （,4,）哮喘持续状态（,5,）,阻滞剂过量。（,6,）小儿心脏术后的心衰等,51,异丙肾上腺素,4,、临床应用,（,1,）用量：,0.02-0.5ug/kg/min,。与肾上腺素合用，减少其,受体作用。,（,2,）由于降低肺动脉压，可用于肺动脉高压患者体外循环后低心排血量。,5,、注意事项,（,1,）因不是血管加压药物，血管扩张可发生低血压，减少组织器官的血流灌注。,（,2,）由于心率增快、心肌收缩力增强和可能发生的低血压，可损害氧供需平衡。因血管床扩张，血流向肌肉和皮肤再分布，可发生冠脉窃血，因此，易发生心肌缺血，冠心病患者慎用。,（,3,）易引起快速性心律失常（室速、室颤）。,（,4,）由于该药的外周血管扩张作用，不宜单独用于心肺复苏。（肾上腺素或起搏才是,CPR,的治疗选择，因为异丙肾上腺素引起血管扩张会导致,CPR,中颈动脉和冠脉血流减少。）,（,5,）,可加重洋地黄中毒的快速室性心律失常，诱发低血钾。,（,6,）静注（通过外周静脉是安全的，不会发生皮肤坏死）；可口服。,52,麻黄碱,1,、麻黄碱是,人工合成的非儿茶酚胺类药。对心血管的作用相似于肾上腺素，效能为其,1/250,，作用时间持续近,10,倍。直接兴奋,1,、,和,2,受体，间接地促使,NE,释放，以间接作用为主。增强心肌收缩力、心率轻微增快、,CO,增加。外周血管收缩、,SVR,轻微增加、血压升高。由于收缩静脉血管床，可增加前负荷。麻黄碱为,MAO,抑制剂，可扩张支气管。,2,、药动学,静注作用时间为,5-10min,，肌注可持续大约,1h,。不被,MAO,和,COMT,代谢，少量经脱氨氧化，,70%,原形经肾脏排泄。,3,、适应症,（,1,）由于,SVR,下降或低心排血量引起的低血压，尤其心率较慢者。,（,2,）低血容量性低血压在容量补足前的紧急治疗。,（,3,）区域麻醉引起的低血压；麻醉药过量引起的短暂心肌抑制。,（,4,）升高血压时，不减少子宫血流，适用于剖宫产时的血压下降。,53,麻黄碱,4,、临床应用,1-5mg,单次静注，,25-50mg,肌注，可重复使用。一般不引起心动过速。,5,、注意事项,如,NE,储存耗竭，则作用减弱。由于内源性,NE,释放，与,MAO,抑制剂有相互作用，重复用药可发生耐受性。,54,间羟胺（阿拉明）,1,、间羟胺是,人工合成的非儿茶酚胺类药。直接的,1 2,兴奋作用，较弱的,1,活性。由于激活,1,、,2,和,1,受体，间接使神经末端释放,NE,。该药增强心肌收缩力，有较强的缩血管作用，心率影响不明显。给药后血压明显升高，,CO,变化不大。,2,、药动学,作用时间较长，肌注可维持,1.5h,。由组织摄取，少量经,MAO,和,COMT,代谢。,3,、适应症,血管扩张引起的低血压；低血容量时的紧急治疗。,55,间羟胺,4,、临床应用,（,1,）单次静注,0.5-1mg,，肌注,5-10mg,。,（,2,）间羟胺收缩血管，升压作用较,NE,弱而持久，略增心肌收缩性，使休克病人的心输出量增加。,（,3,）由于间羟胺升压作用可靠，维持时间较长，比,NE,较少引起心悸和少尿等不良反应，还可肌内注射，故临床上作为,NE,的代用品，用于各种休克早期，手术后或脊椎麻醉后的休克。,5,、注意事项,（,1,）可引起肾、内脏和皮肤缺血。,（,2,）升高肺动脉压力，使肺动脉高压恶化。,（,3,）可引起心肌缺血和心律失常。升高血糖，恶化糖尿病。,（,4,）短时间内连续应用，可因囊泡内,NE,减少，使效应逐渐减弱，产生快速耐受性。,56,去氧肾上腺素（新福林）,1,、新福林,是合成的非儿茶酚胺类药。,（,1,）该药为直接作用的,1,激动剂，除用极大剂量外临床上无,效应。,（,2,）它使小动脉和静脉收缩（静脉收缩作用强于动脉收缩）,（,3,）血流动力学效应：因血压升高反射性使心率减慢；因静脉血管收缩，回心血量增加（前负荷轻度增加），但,SVR,升高，后负荷增加，使,CO,变化不大；因升高,SVR,，血压明显升高。,2,、药动学,作用时间短（,8ug/kg/min,）输注者；,12-24h,内总量大于,1mg/kg,者；严重肝肾功能紊乱、家族性遗传性视神经萎缩及烟草性弱视者。应及时监测血气、混合静脉血氧饱和度，或加用其他扩血管药物，以减少,SNP,用量。,（,3,）,氰化物中毒征象：,对,SNP,产生快速耐受反应；混合静脉血氧分压及血氧饱和度升高，组织缺氧但无发绀；代酸；当,SCN,水平,50mg/L,时，患者可出现疲乏、恶心、食欲减退、瞳孔缩小、精神不振、反射亢进和抽搐等。,69,硝普钠,（,4,）硫氰酸盐中毒的防治：,SCN,的正常半衰期为一周，故肾衰或少尿患者应慎用。如果使用,SNP,超过,48h,，应每隔一日监测血中,SCN,浓度；,SCN,在,2-3mg/dl,以下尚可，超过,10-12mg/dl,即达中毒水平，须立即停药。,（,5,）氰化物中毒的防治：快速点滴,SNP,可引起氰化物中毒，全血,CN,的浓度不应超过,0.8ug/ml,。凡出现快速耐药性或明显进行性酸中毒时，必须立即停药，纯氧通气，纠正酸中毒，（,25-50%,的硫代硫酸钠,20-50ml,，,3-5min,静注；吸入亚硝酸异戊酯；静注亚硝酸钠）。,70,硝酸甘油,（硝酸甘油,NTG,，二硝酸异梨醇酯消心痛，单硝酸异梨醇酯。）,1,药理作用,（,1,）硝酸盐类扩张全身动脉和静脉，但扩张小静脉的作用强于小动脉，优先降低前负荷；松弛血管壁平滑肌，特别是毛细血管后的血管，包括大静脉；增加外周血池，减少回心血量，减轻左室舒张末压；也轻度降低动脉压力，扩张冠状动脉，有利减少心肌氧耗量；此外尚能促进侧支循环，增加缺血区的血流量，以缓解心绞痛，也用以治疗心力衰竭。,（,2,）血流动力学效应：反射性增加心率和心肌收缩力，降低前负荷、,SVR,和,PVR,。,（,2,）硝酸盐类对其他平滑肌也有松弛作用，可缓解幽门痉挛、胆绞痛、肾绞痛,（,3,）各种硝酸酯制剂的主要区别在于起效时间、作用持续时间、作用强度和给药途径。,71,硝酸甘油,*,主要,优点是舒张压的下降较收缩压小，能增加冠脉血流，降低心室容量和室壁张力。,NTG,能显著舒张较大的心外膜血管和侧枝血管，但对阻力血管的舒张作用较弱。冠心病患者当冠脉因粥样硬化或痉挛而发生狭窄时，缺血区的阻力血管因缺氧而处于舒张状态，因此，在,NTG,的作用下，非缺血区的阻力比缺血区大就迫使血流从输送血管经开放的侧枝血管流向缺血区，从而改善了缺血区的血流，故,NTG,不产生“冠脉窃血”，而,SNP,主要扩张阻力血管，可产生“冠脉窃血”。,2,药代学,硝酸甘油口服，因,100%,的首过肝代谢而无效。可自口腔粘膜和皮肤吸收，经血管平滑肌和肝脏代谢（代谢产物可使血红蛋白氧化成高铁血红蛋白）。,T1/21,2min,。静滴,NTG1-3min,起效，停药后,5-10min,消退。,72,硝酸甘油,3,适应证,（静脉）左心衰竭（尤其是急性心梗所致）；急性心梗伴严重的心绞痛；严重心绞痛，口服抗心绞痛药效果差的；外科过程中产生可控制的低血压。,目前认为，,NTG,有利于治疗体外循环前的高血压、肺动脉高压、心肌缺血、左室衰竭，但对体外循环中和术后的疗效可能较差（因为它易被聚氯乙烯的体外循环管道和输液管道所吸附，故体外循环中,NTG,应用较,SNP,少，应使用聚丙烯的专用输液管道）,*,两者均可通过胎盘，但,NTG,不产生有害代谢物，不影响胎儿中枢神经，,适用于剖宫产。,4,禁忌证,过敏体质（对硝酸盐类过敏史）；低血压或未纠治的低血容量（可产生严重低血压，器官灌流不足，甚至血栓形成）；肺毛细血管楔压正常或降低的患者；颅内压增高（如颅脑外伤、脑出血等）；缩窄性心包炎或心包压塞。,73,硝酸甘油,5,用量,开始剂量,5,10g/min,（或,0.5-1.0g/kg/min,），隔,5min,可增加剂量，维持速度,3-5g/kg/min,，一般不超过,10g/kg/min,，总量不超过,0.5mg/kg/h,；有效后，应缓慢减量，不应骤停，以防心绞痛复发。,6,注意事项,（,1,）大剂量时降低血压，从而降低冠脉灌注压；,（,2,）反射性心率增快和心肌收缩力增强，应暂中止滴注，抬高肢体，很快消失（或合用,受体阻滞剂）。,（,3,）可能增高颅内压。,（,4,）易产生快速耐受性，长期应用可产生依赖性，停药后可能发生冠脉痉挛和心肌梗死。,（,5,）避免长时间超过,7-10ug/kg/min,输注，以防出现高铁血红蛋白血症。用药过程如出现紫绀，应减量或中止滴注，必要时给予美蓝,2mg/kg,，,10min,内静脉注射。,74,血管活性药物标准配制,1,、,肾上腺素、异丙肾上腺素、新福林,：儿童,kg0.3,（,mg,）,；成人,kg0.03,（,mg,），,稀释为,50ml,；使用速度为,0.01Ng/kg.min,（,N,为微泵注射速度,N ml/hour,）。,2,、,硝酸甘油、米力农,等：,kg0.3,（,mg,），,稀释为,50ml,；使用速度为,0.1Ng/kg.min,（,N,为微泵注射速度,N ml/hour,）。,3,、,多巴胺、多巴酚丁胺、氨力农、硝普钠,等：,kg3,（,mg,），,稀释为,50ml,；使用速度为,1Ng/kg.min,（,N,为微泵注射速度,N ml/hour,）。,75,药名,微量泵药液浓度配制,(mg/50ml),数显,(ml/h),输入剂量,临床常用剂量,多 巴 胺,常用：体重（,kg,）,3,1,1.0g/(kgmin),5,20g/(kgmin),特殊：体重（,kg,）,6,1,2.0g/(kgmin),体重（,kg,）,1.5,1,0.5g/(kgmin),多巴酚丁胺,常用：体重（,kg,）,3,1,1.0g/(kgmin),5,20g/(kgmin),特殊：体重（,kg,）,6,1,2.0g/(kgmin),体重（,kg,）,1.5,1,0.5g/(kgmin),肾 上 腺素,常用：体重（,kg,）,0.03,1,0.01g/(kgmin),0.01,0.2g/(kgmin),特殊：体重（,kg,）,0.06,1,0.02g/(kgmin),异丙肾上腺素,常用：体重（,kg,）,0.03,1,0.01g/(kgmin),0.01,0.1g/(kgm