支气管哮喘bronchinalasthma培训课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬,（1770-1827）,你对本病的首先考虑是什么？其依据有哪些？,患者，女，,37,岁，反复发作干咳、喘息,6,年，再发加重,5,天入院，入院查体：,T37,，心率,120,次,/,分，呼吸,36,次,/,分，血压,100/70mmHg,。话不成语，烦躁不安，端坐呼吸，口唇发绀，双肺满布哮鸣音，肺功能检查示：第,1,秒时间肺活量（,FEV,1,）,60%,，残气,/,肺总量,40%,，动脉血气示,PaO,2,29.6mmHg,，,PaCO,2,48mmHg,，,HCO,3,-,25mmHg,。经用激素、氨茶碱和补液等药物，病情明显好转。,案 例,患者，女，,37,岁，反复发作干咳、喘息,6,年，再发加重,5,天入院，入院查体：,T37,，心率,120,次,/,分，呼吸,36,次,/,分，血压,100/70mmHg,。话不成语，烦躁不安，端坐呼吸，口唇发绀，双肺满布哮鸣音，肺功能检查示：第,1,秒时间肺活量（,FEV,1,）,60%,，残气,/,肺总量,40%,，动脉血气示,PaO,2,29.6mmHg,，,PaCO,2,48mmHg,，,HCO,3,-,25mmHg,。经用激素、氨茶碱和补液等药物，病情明显好转。,急性左心衰竭,慢性阻塞性肺疾病,支气管哮喘,心脏病变史（高心、冠心、风心）,多见老年人，可闻及湿罗音,定义：,支气管哮喘是由多种细胞,（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与,气道慢性炎症性疾患,。,主要症状：,发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难,或发作性胸闷和咳嗽,哮喘的本质,此“炎”非彼“炎”,非特异性变应性炎症：嗜酸性粒细胞浸润为主,吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,特异性炎症：中性粒细胞浸润为主,抗生素为主的抗感染治疗,Inflammation,Infection,超敏反应,一种异常的免疫应答，又称变态反应（,allergy,）,是指机体,对某些,抗原,初次应答,后，,再次接触,同一抗原,时，造成机体生理功能紊乱或组织损伤的特异性免疫应答,。,引起超敏反应的抗原称为变应原（,allergen,）,致敏阶段,发敏阶段,6,超敏反应分为四型：,型超敏反应,(,速发型,),型超敏反应,(,细胞溶解型或细胞毒型,),型超敏反应,(,免疫复合物型或血管炎型,),型超敏反应,(,迟发型,),7,特点：,由,IgE,介导，肥大细胞和嗜碱性粒细胞参与；,速发速消，,以生理功能紊乱为主，一般无组织损伤；,有明显的个体差异和遗传背景。,I,型超敏反应又称,过敏反应,（,anaphylaxis,），,8,致敏阶段,发敏阶段,go,变应素,9,贮备的介质：,1.,组胺：,扩张小静脉和毛细血管，刺激平滑肌收缩，促进黏膜、腺体分泌增多。,2.,激肽原酶：,激肽原激肽,缓激肽：,平滑肌收缩，支气管痉挛，毛细血管扩张，通透性增强，趋化白细胞，刺激痛觉神经引起疼痛。,新合成的介质,1.,白三烯（,LT,）：,刺激平滑肌强烈收缩，增强毛细血管通透性，促进黏膜分泌。,2.,血小板活化因子（,PAF,）：,刺激血小板释放组胺和,5-,羟色胺等。,3.,前列腺素（,PG,）：,刺激平滑肌收缩，促进毛细血管扩张。,12,哮喘的现代观点,抗原,急性,炎症,慢性,炎症,气道,重塑,支气管收缩,黏膜水肿,气道分泌增多,增加炎症细胞数量,上皮损伤,细胞增殖,增加细胞外基质,气道狭窄,症状,气道高反应性,降低气道可逆性,哮喘恶化/加重,上皮损伤,炎症细胞浸润,血管扩张,黏液腺肥大,水肿,黏液,基膜增厚,NAEP,Expert Panel Report.Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.August 1991.,哮喘时的气道形态学改变,气道平滑肌,2.,该病主要临床症状产生的病理基础是什么？,第,1,秒时间肺活量（,FEV,1,）,60%,，残气,/,肺总量,40%,，,说明什么问题？,患者，女，,37,岁，反复发作干咳、喘息,6,年，再发加重,5,天入院，入院查体：,T37,，心率,120,次,/,分，呼吸,36,次,/,分，血压,100/70mmHg,。话不成语，烦躁不安，端坐呼吸，口唇发绀，双肺满布哮鸣音，肺功能检查示：动脉血气示,PaO,2,29.6mmHg,，,PaCO,2,48mmHg,，,HCO,3,-,25mmHg,。经用激素、氨茶碱和补液等药物，病情明显好转。,案 例,肺容量的组成及其关系,基本肺容积,1),潮气量：,每次呼吸时吸入或呼出的气量,为潮气量。平静呼吸时，潮气量为,400,600ml,。,2),补吸气量：,平静吸气末，再尽力吸气所能吸入的气量为补吸气量，正常成年人为,1500,2000ml,。,3),补呼气量：,平静呼气末，再尽力呼气所能呼出的气量为补呼气量，正常成人为,900,1200ml,。,4),余气量：,最大呼气末尚存留于肺中不能再呼出的气量为余气量，正常成人为,1000,1500ml,。,支气管哮喘和肺气肿患者，余气量增加。,肺容量,1),深吸气量,=,潮气量,+,补吸气量,，是衡量,最大通气潜力,的一个指示。,2),功能余气量,=,余气量,+,补呼气量,。约为,2500ml,。,生理意义：是缓冲呼吸过程中的,PaO,2,和,PaCO,2,过度变化。,3),肺活量和用力呼气量：,肺活量,=,潮气量,+,补吸气量,+,补呼气量,（男：,3500ml,，女：,2500ml,）,用力肺活量,指一次最大吸气后，尽力尽快呼气所能呼出的最大气体量。,用力呼气量,指一次最大吸气后，尽力尽快呼气所能呼出的气体量。,第,1,、,2,、,3,秒的,FEV/FVC,，正常人分别为,83%,、,96%,和,99%,肺活量。,4),肺总量：肺总量,=,肺活量,+,余气量,（男：,5000ml,，女：,3500ml,）,正常时间肺活量,肺纤维化等,限制性,肺疾病患者，,FEV1,和,FVC,均下降，但,FEV1/FVC,可正常甚至超过,80%,；,哮喘,等,阻塞性,肺疾病患者，,FEV1,的降低比,FVC,更明显，因而,FEV1/FVC,也变小，所以往往需要较长时间才能呼出相当于肺活量的气体。,肺通气量与肺泡通气量,1),每分钟吸入或呼出的气体总量称为,肺通气量,。,肺通气量,=,潮气量,呼吸频率,2),解剖无效腔,，其容积约为,150ml,。,肺泡无效腔,生理无效腔,=,肺泡无效腔,+,解剖无效腔,健康人平卧时：生理无效腔 解剖无效腔,真正有效的气体交换，应该以肺泡通气量为准。,肺泡通气量,=(,潮气量,-,无效腔气量,),呼吸频率,肺泡通气量,=(,潮气量,-,无效腔气量,),呼吸频率,呼吸频率加倍，潮气量减半时，将使,a.,每分通气量增加,b.,肺泡通气量增加,c.,肺泡通气量不变,d.,每分通气量减小,e.,肺泡通气量减少,练习,肺通气功能的评价（小结）,1.,基本肺容积和肺容量,基本肺容积：,潮气量、补吸气量、补呼气量、余气量，,以上四种互不重叠，全部相加等于肺的最大容量。,肺容量：,深吸气量、功能余气量、肺活量和用力呼气量、肺总量，,肺容量是基本肺容积中两项或两项以上的联合气量。,2.,肺通气量与肺泡通气量,思考题：,1.,肺泡气和动脉血液的,PO,2,和,PCO,2,就为什么不会随呼吸而发生大幅度的波动？,2.,对肺换气而言，浅而快的呼吸是不利的。深而慢的呼吸可增加肺泡通气量，是否就有利了？,3.,该患者采用的治疗措施理论依据是什么？,患者，女，,37,岁，反复发作干咳、喘息,6,年，再发加重,5,天入院，入院查体：,T37,，心率,120,次,/,分，呼吸,36,次,/,分，血压,100/70mmHg,。话不成语，烦躁不安，端坐呼吸，口唇发绀，双肺满布哮鸣音，肺功能检查示：第,1,秒时间肺活量（,FEV,1,）,60%,，残气,/,肺总量,40%,，动脉血气示,PaO,2,29.6mmHg,，,PaCO,2,48mmHg,，,HCO,3,-,25mmHg,。经用,激素、氨茶碱和补液,等药物，病情明显好转。,案 例,抑制气道炎症,及,炎症介质,是哮喘治疗的根本,。,31,平喘药的分类：,1.,抗炎平喘药：糖皮质激素类（一线药）,2.,支气管扩张药,2,肾上腺素受体激动药,控制哮喘急性发作,茶碱类药,胆碱受体阻断药,3.,抗过敏平喘药,预防哮喘发作,炎性细胞膜稳定剂,H,1,受体阻断药,白三烯阻断药,32,一、抗炎平喘药,糖皮质激素类药物,抗哮喘的第一线药物,【,类型,】,全身用糖皮质激素：可的松、泼尼松、地塞米松等,不良反应多且重。,吸入用糖皮质激素：丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松、,布地奈德、曲安奈德等,可避免全身不良反应，起效慢。,具有强大的抗炎抗免疫作用，但副作用多且重。,常采用吸入式给药，重症者不能控制时需全身给药。,33,糖皮质激素,抗炎平喘药,【,药理作用,】,抗过敏：抑制免疫系统功能，减少过敏介质的释放；,抗炎：抑制多种细胞因子与炎症介质的产生；,抑制气道高反应性；,增强支气管及血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性。,（允许作用）,【,临床应用,】,用于慢性哮喘，减少发作，但不能缓解急性症状。,严重哮喘发作或哮喘持续状态需全身给药。,【,不良反应,】,局部长期用药可引起口腔念珠菌感染，声嘶,34,糖皮质激素的抗炎作用,二、支气管扩张药,【,平喘原理,】,激动,2,受体，激活腺苷酸环化酶，,cAMP,ATP,腺苷酸环化酶,cAMP,5,-AMP,磷酸二酯酶,受体激动剂,(+),支气管,平滑肌舒张,抑制肥大细胞释放,组胺、白三烯等炎症介质,【,临床应用,】,控制哮喘急性发作,茶碱类,(,-,),36,受体激动药的机制,i,1.,非选择性,受体激动剂,肾上腺素,麻黄碱,异丙肾上腺素,对,1,和,2,受体缺乏选择性，,易发生心脏兴奋不良反应。,2.,选择性,2,受体激动药,沙丁胺醇：,口服、吸入，作用,3-6h,；,特布他林：,似沙丁胺醇，口服、注射，作用,4-6h,；,克伦特罗：,效价高，口服、吸入，作用,4-6h,；,福莫特罗：,兼抗炎作用，吸入，作用,8-12h,；,班布特罗：,特布他林的前药，口服，作用,24h,；,不良反应：手指震颤、久用有耐受性。,38,茶碱类,支气管扩张药,难溶于水，药用其复盐，如,氨茶碱、胆茶碱,等。,【,药理作用,】,1.,抑制磷酸二酯酶，,cAMP,；,2.,阻断腺苷受体；,减轻内源性腺苷所致的气道收缩作用,3.,增加内源性儿茶酚胺的释放；,间接作用,4,.,免疫调节和抗炎作用；,降低气道炎症反应,5.,增加膈肌收缩力，促进支气管纤毛运动。,39,【,临床应用,】,1.,慢性支气管哮喘,2.,慢性阻塞性肺病,3.,中枢型睡眠呼吸暂停综合症,注意：,安全范围小，,iv,时要稀释、缓慢，不能过量。,40,M,胆碱受体阻断药,异丙托品（异丙托溴铵）,1.,穿透力差,口服无效,应用气雾剂不会吸收,不良反应轻,2.,对支气管平滑肌选择性较高,3.,用于伴迷走功能亢进的哮喘,(,如精神诱发或夜间发作,),41,三、抗过敏平喘药,1.,肥大细胞膜稳定药：,色甘酸钠（咽泰）,稳定肥大细胞膜，,抑制肥大细胞脱颗粒释放过敏介质。,抑制气道感觉神经末梢功能和气道神经源性炎症,阻断炎症细胞介导的反应,口服吸收少，主要以粉末形式喷雾吸入。,仅预防支气管哮喘、过敏性鼻炎等发作,控症无效。,2.H,1,受体阻断药：,酮替芬,3.,白三烯阻断药：,扎鲁司特,42,43,4.,该患者,出现何种酸碱平衡紊乱,？,患者，女，,37,岁，反复发作干咳、喘息,6,年，再发加重,5,天入院，入院查体：,T37,，心率,120,次,/,分，呼吸,36,次,/,分，血压,100/70mmHg,。话不成语，烦躁不安，端坐呼吸，口唇发绀，双肺满布哮鸣音，肺功能检查示：第,1,秒时间肺活量（,FEV,1,）,60%,，残气,/,肺总量,40%,，动脉血气示,PaO,2,29.6mmHg,，,PaCO,2,48mmHg,，,HCO,3,-,25mmHg,。经用激素、氨茶碱和补液等药物，病情明显好转。,案 例,