颅脑损伤的氧.ppt

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5,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,颅脑损伤的氧,颅脑损伤的高压氧治疗,王先祥,冯春国,安徽医科大学第一附院神经外科,1.脑外伤缺氧,外伤造成的脑损害并不完全是在伤后的瞬间完,成,而是在此后的几小时到几日发展演化形成，,其中脑缺血和缺氧是颅脑损伤后继发性脑损伤,的两个最重要的原因,它不仅直接损伤脑组织,而且与其他继发性损伤机制互为因果,进一步加,重对脑组织的损害，严重影响脑损伤患者的临,床预后,缺血缺氧的原因(耗氧),外周因素:,呼吸道梗阻,氧摄入不足;手术或出血,致低血压,ICP 增高,CBF下降;高热或,抽搐致脑组织本身其他脏器耗氧量增加,脑组织选,择性缺氧,以及血液系统,呼吸系统疾病等.毛细血,管痉挛等自身因素:脑组织细胞受损,各种酶功能,下降,ATP生成障碍,脑细胞水肿,进一步加重缺血、,缺氧.,所谓的脑组织缺血缺氧是指脑组织代谢水平上的,缺血缺氧。即使上述指标正常仍有脑组织缺血,缺氧的存在.为更好的反映脑循环灌流与脑代谢之间,的关系以及脑组织缺血缺氧情况。临床上目前广泛选,择,脑氧代谢指标,Cruz J.Cerebral-oxygenation monitoring and managementJ.Acta,Nurochir,2004,81(suppl):86-90,反映脑氧代谢的常用检测参数,.,SjO2,:(颈内静脉血氧饱和度)是较早应用于临床的脑氧监测方法.,脑组织的血液回流主要通过颈内静脉(95%)，因此颈,内静脉血气分析可代表脑氧代谢的水平，反映脑血液,循环状态与脑组织代谢状态,SjO2,:。,目前多采用经皮颈静脉置管间,断或连续性的监测。,正常值为55%一71%,当SjvO2,50%时提示脑缺血缺氧,当脑充血或昏迷致脑氧代谢率,下降时，由于需氧量减少，动、静脉血氧含量差下降,和,SjO2,升高,.,Cormio M,Valaka AB,Robertson CS.Elevate jugular,venous oxygen sturation after severe head injury J,J,Neurosurg,1999,90:9-15,2.,AVDO,2,脑动静脉氧含量差(=SaO,2,-SjO,2,),Stocchetti测了224例严重颅脑外伤昏迷病人AVD0,2,，,发现除了4例有高AVD0,2,，绝大部分病人AVD0,2,均,低，平均4.6 vol,Stocchetti N,Protti A,Lattuada M,et al.Impact of pyrexia on neuro-,chemistry and cerebral oxygenation after acute brain injuryJ.J,Neurol neurosurg psychiatry 2005,76(8):1135-9,3.,PbrO,2,(脑组织氧分压监测),是目前脑氧监测最直接、最可靠的方法，直接适,时反映脑组织的氧代谢情况，并可以多点，选择,性测定（损伤脑组织区、非损伤脑组织区）,是继ICP,CPP,CBF之后脑外伤研究的一个新方,向,一,般认为PbrO,2,:的正常值为15一40mmHg,10,15mmHg为轻度缺氧，低于10nmiHg为重度缺氧。通,过持续监测严重颅脑外伤PbrO,2,，发现在伤后立即或,早期出现Pbr0,2,进行性下降提示预后极为不良.,Nq I,Lee KK,Wongq J.Brain tissue oxygenation monitoring in,acute brain injury.Acta neurochir suppl,2005,95:447-51,Vanden Brink等人认为:重型脑损伤患者,缺氧、缺氧所程度和持续时间与预后有很大的关系，,当Pbr02 5 mmHg且持续30分钟或Pbr02 10,mmHg且持续1小时45分钟时或 15,mmHg，在4小时内的死亡率为50%。,Van den Brink WA,Van Santbrink H,Steyetber,et al.Brain,oxygen tension in severe head injury.Neurosurgery,2000.46(4):868一87,4.O2UCc,(Cerebral oxygen utilizationcoefficient,脑氧利用率),O,2,UCc=动脉氧提取/动脉氧载=S(a-v)O2/SaO2病情越,严重GCS评分越低,O,2,UCc越低.O,2,UCc越过低，提示脑,组织已损害严重，而出现了氧利用功能的衰竭，氧摄,取量下降，如果SjO2持续增高，O,2,UCc持续降低，患,者预后不良。Takasu通过随即对照检测死亡组病例,95%以上O,2,UCc（持续）11%,Takasu A,Yage K,Ishiharo S,et al.Combined continous monitoring,systemic and cerebral oxygen metabolism after cardio,carrestJ.Resuscitation,2005,40(8):189-184,2.高压给氧（高压氧治疗,）,hyperbaric oxygen,HBO,）定义,国际水下及高气压医学会,高压氧治疗专业委,员会1999年年会汇编中这样描述：病人在高,于一个大气压的环境里吸入100的氧治疗,疾病的过程叫高压氧治疗。临床工作中，虽,然在高于一个大气压下，但病人经常吸不到,100的氧(高浓度)，我们也把他叫做高压,氧治疗,用高压氧治疗疾病发展迅速，在医学各个学,科和领域都在广法的应用。目前正发展成为,一门独立的学科：高压氧医学（hyperbaric,oxygenation medicine)。,同时有了中华高压氧医学分会，目前安徽还,没有成立,2)历史和现状,1975年,法国人Philippon首先报道了用高压氧治疗例重型颅脑损伤的患者，比同期患者的预后有明显提高,1981年,前苏联报道了用HBO治疗92例重型颅脑损伤患者，明显降低了患者的病死率和致残率.,国内在CBM(中国生物医学文献数据库),最早报道的是哈尔滨市第一医院,刘金泉,的,“高压氧治疗颅脑损伤后尿崩症:附2例报告”,北方医学 1981,(6):25-26,30,目前我国的高压氧治疗普遍开展,万方数据库“高压氧”in,title:,期刊论文,(,11151,),学位论文,(470),会议论文,(1401),外文期刊,(420),高压氧 AND 脑外伤:,期刊论文,(,299,),学位论文,(11),会议论文,(42),高压氧AND脑损伤：,期刊论文,(,686,),学位论文,(46),会议论文,(95),Pubmde.“hyperbaric oxygen ”or,“hyperbaric oxygenation”in title to retrieve,the total NU:,3722,全国高压氧仓分布（2011年10止）,高压氧（hyperbaric oxygen,HBO）医,学是个新兴的学科，与其他科学相反,：从临床开始探索原理,国内有关高压氧治疗重型颅脑损伤的临床研究,较多，主要集中在疗效观察和分析上，其作用,机理研究较少，大多是根据临床的推论，相对,来说叫肤浅，而对动物试验的更少，但临床上,却广为开展,氧舱类,纯氧舱：用纯氧加压，稳压后病人直接呼吸,舱内的氧,空气加压舱：用空气加压，稳压后根据病,情，病人通过面罩、氧帐，直至人,工呼吸吸氧,单人氧舱，多人氧舱,高压氧治疗颅脑损伤（特别是重型）的疗效,目前大量的文献报道都认为,高压氧对于脑损,伤特别是重型颅脑损伤疗效显著，可明显降,低患者的死亡率和致残率，显著提高患者的,生存质量,。（总有效率90以上，中文文献,报道）明显提高脑外伤病人的救治水平。,并且认为高压氧治疗是脑外伤病人中后期康,复治疗的最主要方式之一。,3)高压氧治疗颅脑损伤的机理,高压氧可提高血氧张力，增加组织的血氧含量，能提高脑组织氧代谢率在2.0 倍大气压力下吸纯氧，脑组织的动脉血氧分压为常压下吸空气的14倍。同时可加快氧的弥散速度和增加组织内氧的有效弥散半径，从而改善脑组织缺氧，有利于消除水肿，降低颅内压，同时还可增加脑组织的有氧代谢，消除酸中毒，打破缺血、缺氧、水肿的恶性循环,高压氧既可使脑血管收缩，降低颅内压，又可提高脑组织的含氧量和氧储量。由于血管收缩，渗出减少，水肿消退，微循环得以改善。,高压氧有利于血管成纤维细胞的活动和分裂，促进胶原纤维的产生，从而加速侧支循环的形成。同时能降低血液粘稠度，抑制血栓形成，改善脑,的微循环和血流灌注,高压氧下椎-基动脉仍扩张，可以保证和增加脑干和网状结构的血供，有利于促进昏迷病人的清醒。,高压氧可以清除体内自由基，减少再灌注对脑组织的损伤。防治脑水肿的发展和促进神经细胞功能恢复，促进昏迷患者苏醒，降低死亡率和致残,率，明显改善患者生存质量。,4）治疗方法,由于压力、所用的氧,舱,、吸氧浓度、治疗疾,病的不同，目前没有统一的压力和吸氧模式,标准,采用大型空气加压舱，缓慢升压至0.2MPa(耗时约,10min)后戴面罩吸氧30 min，中间休息吸舱内空气,10 min再吸氧30 min吸氧结束后缓慢减压（20min),至常压出舱。每10或12次为1疗程，每天一次。(吸,氧时间为：60min),压缩纯氧加压至0.23MPa（耗时20min),面,罩吸纯氧60min，中间休息10min，降压,30min总治疗时间为120min，每天一次，10,次为一个疗程，中间休息35天。,5）高压氧治疗（颅脑损伤）的,时机选择,怎么解决气管切开的问题,目前国内的文献都基本一至认为,重度颅脑外伤患者,一旦生命体征稳定，无继发出血,，,且排除了,HBO,治,疗禁忌证，就应当尽快进行,HBO,治疗，最大程度以,减轻残疾程度。最早可在伤后或手术后一周，最迟,最好不超过2月。,6）注意事宜,要治疗足够的疗程。重型颅脑外伤病例往往要治疗4个疗程以上，这样治愈率高，后遗症少。,贵在坚持，对于昏迷的病人，有时治疗的时间较长，特别是对于小于30岁的年青患者，不要轻易放弃,对于气管切开的昏迷病人，往往认为在切口愈合后再进行HBO治疗，但是这样错过了治疗的最佳时机。目前认为只要生命征平稳，无严重感染，痰易吸出，也可及早治疗，但是医务人员要注意舱内的监护，要用专门的给氧装置，同时注意保持呼吸道的通畅和清洁。,HBO的治疗效果除了与治疗时机有关外还和,患者的年龄，高压氧的疗程，病程，疾病严,重程度等主要因素有关。,年龄小于30岁的疗,效较好，大于50岁的疗效较差。,7）高压氧治疗的副作用,一般认为：常规的HBO治疗，不会产生任何,副作用，所产生的副作用大多是由于工作人,员操作不当，不按操作规程办事，或不讲科,学，擅自改变治疗方案，可产生严重后果。,（1）氧中毒,：指高压或常压下，吸入高浓度的氧达一定时程后，氧对机体产生的功能性或器质性损害。氧中毒可分为中枢型、肺型、溶血型和眼型。无论发生哪一型氧中毒，整个机体均同时受害。临床上，在高于0.3MPa压力下吸氧，常规治疗时随意延长吸氧时间，常压下长时间吸入浓度高于50的氧是氧中毒的常见原因。,氧中毒一发生，立即停止吸氧，一般可以缓解症状。维生素E、C、K、镁离子制剂等可以预防氧中毒。,(2)气压伤,：常见的有中耳气压伤、副鼻窦气压伤和肺气压伤。另外，减压中气胸病人未及时发现和处理，可使胸腔内气体过度膨胀，肺和心脏受压，纵膈摆动，可致病人突然死亡。,(3)减压病,：减压速度过快，幅度过大，使气体在组织中的溶解度降低，在血液和组织中游离出形成气泡，造成血管气栓，组织受压的一种高危情况。这种情况多发生在潜水作业中，在一般的HBO治疗中十分少见。,8）禁忌症,开放性颅脑损伤,特别伴有颅内积气的.,未经处理的气胸和活动性出血（颅内或其它,部位），无医务人员陪同不能进舱治疗。如病,情需要，可在医务人员陪同下，边处理边治疗。,血压过高或过低：一般认为血压超过,160/110mmHg不能接受治疗。若病人平时血压,低于90/60mmHg,虽无恶心、心跳加快等，无,工作人员陪同也不能进舱治疗。,严重肺气肿疑有肺大泡者。,上呼吸道感染时，有引起中耳气压伤和副鼻窦气压伤的危险。,患有流感、肺结核、肝炎等传染病的病人应与其它病人隔离。,癫痫病人是否宜,HBO,治疗，,现在,认为，发作较轻的病人，不必限制治疗存在争议，严重的癫痫最好有医务人员进舱陪同（严重的癫痫发作有些是脑,损,伤引起的，脑,损,伤不治疗，癫痫也不会消失）,妊娠：动物实验证明妊娠早期行HBO治疗，可增加先天性畸形的发病率，但没有实验证明人的情况。如有紧急情况，如CO中毒等，则应首先考虑孕妇的治疗。曾有数家报道，怀孕期间行高压氧治疗的孕妇所产的儿女未见异常。,谢谢大家！,