颅脑损伤及颅内高压控制.ppt

,重度颅脑损伤及颅高压控制,山东省莱芜市人民医院神经外科 李逢佳,2012-09-10,早期预后因素,GCS评分,年龄,瞳孔直径与对光反射,低血压,CT检查征象,重度颅脑损伤,(Severe Traumatic Brain Injury),重度,颅脑损伤是指复苏术后GCS评分8分。,院前处理,急救人员与护理人员担负着评估和治疗重度,TBI,、预防继发性脑损伤的重任并最终影响预后。,1.,急救医疗评价,及时、准确记录神经系统检查状态,GCS,、瞳孔、局灶性神经异常。,处理,院前处理,2.,急救医疗处理,气道、通气与供氧,强烈建议进行连续的脉搏血氧饱和度监测，,BTF,的指南只将气管插管作为可选项目推荐,液体复苏,脑的靶向治疗,转运,处理,液体复苏,低血压（收缩压,90mmHg,）可使脑损伤的死亡率增加2倍。,液体复苏目的：纠正低血压，维持心排出量及组织灌注，从而避免继发性损伤。,选用等渗晶体液：NS、乳酸林格液,处理,脑的靶向治疗,出现神经功能恶化（GCS75mmHg，且SaO295%,应监测血压，避免低血压（收缩压90mmHg）,应监测氧合，避免低氧,（PaO269mmHg或SO220mmHg,（,）时应开始治疗。,无论,ICP,高低，对,CT,发现占位伴瞳孔散大的患者都需紧急处理，,EBIC,指出开始,ICP,目标治疗前首先检查是否存在机器故障与可纠正的颅外疾病,ICU的处理及预防继发性损伤2,脑灌注压阈值：指南建议为,60,70mmHg,避免积极地通过液体复苏和升压药维持,CPP70mmHg,，,因为易导致,ARDS,（,II,）,避免,CPP50mmHg,（,III,）,压力自主调节功能正常的患者能耐受更高的,CPP,（,III,）,辅助监测脑参数包括：血流、氧合、代谢等（,III,）,脑氧合监测及阈值,颈静脉氧饱和度（,50%,）或脑组织氧分压,(15mmHg),为处理阈值（,III,）,用颈静脉氧饱和度或脑组织氧分压监测脑氧合（,III,）,ICU的处理及预防继发性损伤3,甘露醇,0.25mg/kg-1g/kg,能有效降低颅内压（,ICP,）。,应避免低血压（收缩压,20mmHg,且,CSF,引流、床头抬高,30,、,PaCO,2,控制在,35mmHg,等一线措施无法有效控制,ICP,时使用高渗性药物降低,ICP,甘露醇作用机制：,1.短时间内：改善血流动力学，扩容、降低血细胞比容、增加红细胞变形能力。颅内微循环灌注增加ICP&CBF,2.甘露醇潴留：高渗性药物细胞脱水脑水肿ICP,血浆渗透压320mOms/L限制使用（肾损害），排水后BP&CPP,ICU的处理及预防继发性损伤3,3.高渗治疗,HTS(,高渗盐水,),不引起血压下降，初期使用更安全,4.过度通气,不推荐预防性过度通气（,PaCO,2,25mmHg,）,(II),过度通气可作为降低,ICP,的临时手段（,III,）,TBI,时患者多有过度通气,PaCO,2,35mmHg,，,避免在受伤后第一个,24h,，当,CBF,还相当低时使用。,PaCO,2,每,1mmHg,，,CBF,会产生,3%,变化,5.抗癫痫治疗,外伤性癫痫(PTS)发作分为早期(伤后7日内)和晚期(7日后)。,穿通性脑损伤后15年内，癫痫发生率约为50，平时脑外伤中，早期PTS发生率为4,25，晚期PTS发生率9,42。,应用预防性抗癫痫药苯妥英钠并不能改善病人预后但降低PTS早期发生率，且副作用很少。可以防止癫痫发作引起的ICP波动及其它潜在不利后果。,不主张预防性用抗癫痫药来防止晚期脑外伤后癫痫。,TBI,后早期,PTS,中,绝大多数（,52,92%,）是非抽搐性的,，需用连续脑电监测才能被发现。,BTF,指南建议脑外伤后应持续使用苯妥英钠治疗,1,周。不建议超过,1,周，除非出现了癫痫症状。（,）,负荷量：,10,20mg/kg,，静推。（充分扩容后使用）,维持量：,100mg,，口服或静滴，,q8h,（血药浓度,1020ug/L,）,脑水肿,头颅CT扫描（不增强）,无占位效应,无重要结构压迫,GCS,8,无ICP监测,ICP20mmHg,或者临床脑疝,有ICP监测,监测GCS,目标血钠145-155mmol/l,维持正常容量或轻度扩容,每4-6h监测血钠,维持正常血压,髓袢利尿剂（呋塞米）,维持静脉输液：2%，3%盐水溶液,头颅CT扫描（不增强）,无占位效应,无重要结构压迫,GCS,8,维持正常容量或轻度扩容 维持正常血钠水平，每6-12h监测血钠,维持正常血压 应用渗透性利尿剂,维持静脉输液：0.9%，2%，3%盐水溶液 48-72h后临床和/或影像学改善，则逐渐减少高渗盐水,GCS8,ICP,20mmHg,CSF引流（可能的话）目标血钠145-155mmol/l,PaCO,2,25-30mmHg 每2-4h监测血钠,髓袢利尿剂 血浆渗透压300-320mOsm/l,维持正常血容量 维持静脉输液：2%，3%盐水溶液,维持CPP60mmHg 药物性昏迷（苯巴比妥、丙泊酚）,甘露醇0.5-1.0g/kg静滴考虑早期去骨瓣减压,脑水肿颅高压处理流程图,颅内压增高的阶梯化治疗方案,7,6,5,4,3,2,1,巴比妥类药物,手术治疗,（去骨瓣减压、内减压）,亚低温,（32-34，维持24小时）,甘露醇、渗透性治疗,脑室穿刺、脑脊液引流,头高30度,气管插管，维持正常通气（PaCO2=32-36mmHg）,充分的镇静镇痛治疗,如需要可用肌松药,积极行病因治疗,维持脑灌注压70mmHg,必要时应用血管活性药,TBI的外科处理1,名称,手术指征,时机,术式,硬膜外血肿（EDH）,无论GCS多少，EDH30cm,3,、应手术清除,GCS8、EDH30cm,3,、厚度15mm、中线移位5mm、无局灶性功能异常，可在神经外科进行非手术治疗，但应进行CT复查与严密的神经系统检查。,急性EDH昏迷（GCS10mm或中线移位5mm、应手术,急性SDH昏迷（GCS20mmHg，应手术减压,急性SDH与符合指征的患者应尽快手术,开颅手术，或颅骨切除+硬脑膜成形术,脑实质损伤,脑实质血肿、损伤造成神经症状进行性恶化、ICP增高或CT检查存在ICP增高征象的患者，应手术减压或清除血肿,GCS为6-8、额颞叶挫伤20cm,3,、中线移位5mm，或脑池受压，或任何类型损伤50cm,3,的患者，应手术减压或清除血肿,无神经系统功能缺失，ICP稳定且CT检查无占位效应的脑实质出血，可密切监护与影像学系列复查前提下进行非手术治疗,局灶性病损符合手术指征，应尽快手术,ICP难以控制，48h内应行开颅减压术,局灶性病损符合指征，应开颅清除血肿,ICP难以控制，选择双额去骨瓣减压术,出现脑疝临床或影像征象者，应手术减压,TBI的外科处理2,名称,手术指征,时机,术式,后颅窝血肿占位,CT检查示后颅窝血肿伴占位效应*，或出现损伤相关的神经功能障碍或加重，应手术干预,未见占位效应，或未见相关的神经功能障碍或加重，可在密切监护与影像学复查前提下进行非手术治疗,符合手术指征，应尽快手术,后颅窝血肿患者病情可能迅速恶化，预后差,枕下入路开颅清除血肿,颅骨凹陷骨折,开放性（复杂性）颅骨骨折凹陷超过颅骨厚度的患者，应手术以预防感染,开放性（复杂性）颅骨骨折凹陷1cm，且无临床或影像学硬膜破损表现、无明显颅内血肿、不累及额窦、无肉眼可见畸形、无伤口感染、无颅内积气、无伤口污染的患者，可进行非手术处理,闭合性（单纯性）颅骨凹陷骨折的患者可进行非手术处理,符合手术指征，应早期手术以减少感染概率,清创复位,手术时如无感染证据，原位骨瓣复位可供选择,对所有开放性骨折患者均建议使用抗生素,*占位效应：变形、移位，或第四脑室闭塞，基底池受压或消失，或梗阻性脑积水表现。,