颅内高压外科治疗-.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,颅内高压的外科治疗,讲者：王坤,颅 内 压 增 高,Increased Intracranial Pressure,颅内压增高是神经外科常见临床病理综合征，是颅内肿瘤、颅脑损伤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有征象。,概 述,当颅内压持续在,2.0kPa(200mmH,2,O),以上，从而引起的相应的综合症，称为颅内压增高。,颅内压的形成与正常值,脑 组 织,脑 脊 液,血 液,颅腔内容物,成人的颅腔容积固定不变，为,1400ml-1500ml,0.7,2.0 kPa(200mmH,2,O),内容物使颅腔内保持一定的压力，称为颅内压。,0.5,1.0 kPa(50,100mmH,2,O),成人颅内压,儿童颅内压,颅内压的测量,临床还可以通过颅内压监护装置，进行持续地动态观察,一般以侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测量脑脊液的静水压,颅内压的调节与代偿,颅内压可在小范围内波动，与血压、呼吸关系密切,收缩期,呼气时,颅内压增高,舒张期,吸气时,颅内压降低,颅内压的调节与代偿,主要通过脑脊液量的增减来进行,颅内压过低时,颅内压过高时,脑脊液的分泌增加,脑脊液的吸收增加,脑脊液的吸收减少,脑脊液的分泌减少,颅内压增高的病理生理,（一）影响颅内压增高的因素,1.,年龄,小儿的颅缝未闭或闭合不全，颅内压增高可使颅缝裂开而增加颅腔容积，使病情缓和。,老年人则由于脑萎缩使颅腔容积增大，可缓解颅高压。,颅内压增高的病理生理,由于存在调节机制，颅内体积开始增加时，颅内压上升缓慢，当达到一定的临界值后则迅速上升。当释放一定的颅内液体后颅内压下降迅速。,2.,病变扩张的速度,V,P,容积,-,压力曲线,颅内压增高的病理生理,3.,病变的部位,颅脑中线或颅后窝的病变,阻塞脑脊液循环,易导致颅内压增高,梗阻性脑积水,颅内压增高的病理生理,脑寄生虫病、脑脓肿、脑结核瘤、脑肉芽肿等炎症性反应及脑转移癌，均可伴有明显的脑水肿，故症状出现早。,4.,伴发脑水肿的程度,颅内压增高的病理生理,5.,全身系统性疾病,尿毒症,毒血症,酸碱平衡失调,继发性脑水肿,颅内压增高,高热也可加重 颅内压力增高的程度,颅内压增高的病理生理,正常成人每分钟约有,1200ml,血液进入颅内,通过脑血管的自动调节功能进行调节,（二）颅内压增高的后果,1.,脑血流量的降低,颅内压增高的后果,2.,脑移位和脑疝,（详见急性脑疝）,颅内压增高的后果,3.,脑水肿,颅内压增高,脑的代谢,脑血流量,脑水肿,脑的体积增大,影响,血管源性脑水肿：,细胞源性脑水肿：,外伤、肿瘤可使 血管的通透性增加,毒素使 脑细胞代谢功能障碍导致细胞内钠水潴留,脑水肿的分类,颅内压增高后果,1990,年库欣通过实验发现：当颅内压增高接近动脉舒张压时，血压升高、呼吸深大、脉搏减慢、脉压增大，继之出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细弱，最终呼吸停止，心脏停搏而导致死亡。,4.,库欣氏反应,颅内压增高的后果,颅内压增高时可导至下丘脑、海马回、沟回等植物神经中枢缺血而至消化道功能紊乱。,5.,胃肠功能紊乱及消化道出血,颅内压增高的后果,6.,神经源性肺水肿,较少见,5-10,多见于急性颅高压,病人表现呼吸急促、痰鸣音、大量的泡沫状血性痰,颅内压增高,神经外科最常见的临床表现,易引发脑疝、呼吸循环衰竭、死亡,正确诊断和及时处理,颅内压增高的类型,根据病因不同,弥漫性,局灶性,根据病变发展的快慢不同,急 性,亚急性,慢 性,弥漫性颅内压增高,特点,1.,压力均匀升高无明显的压力差,2.,脑组织无明显的移位,3.,释放部分脑脊液效果很好,4.,压力解除后神经功能恢复较好,常见于弥漫性脑膜炎、弥漫性脑水肿、交通性脑积水,局灶性颅内压增高,特点,1.,颅内有局限性的扩张病变,2.,明显的压力差,3.,脑组织、脑室、脑干及中线结构移位,4.,病人耐受力低，压力解除后功能恢慢,5.,极易形成脑疝,常见于脑肿瘤、颅内血肿等,急性颅内压增高,病因,急性颅脑损伤引起的颅内血肿、高血压性脑出血等,特点,病情发展快，症状和体征严重，生命体征变化剧烈,亚急性颅内压增高,病因,发展较快的颅内恶性肿瘤、转移瘤及各种颅内炎症等,特点,发展快但没有急性那么紧急，颅内压增高的反应较轻或不明显,慢性颅内压增高,发展慢，可长期无颅内压增高的症状和体征，病情发展时好时坏。,病因,特点,多见于生长缓慢的颅内良性肿瘤、慢性硬脑膜下血肿等。,引起颅内压增高的疾病,颅脑损伤,颅内肿瘤,颅内感染,脑血管疾病,引起颅内压增高的疾病,脑寄生虫病,颅脑先天性疾病,良性颅内压增高,脑缺氧,颅内压增高的临床表现,是颅内压增高的最常见症状之一,以早晨或晚间较重,程度随颅高压的增高而进行性加重,性质以胀痛和撕裂痛多见,头 痛,颅内压增高的临床表现,头痛剧烈时可伴有呕吐和恶心,呈喷射性,可发生电解质紊乱,呕 吐,颅内压增高的临床表现,视神经乳头水肿,颅内压增高的重要体征,视乳头充血、出血,视乳头边缘模糊,视神经继发性萎缩,（早期）,（进展期）,（晚期）,三 主 征,头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的典型临床表现,“三主征”可以其中一项为首发症状,颅内压增高的临床表现,血压升高、脉搏变缓、呼吸深大、体温升高、最后呼吸循环衰竭死亡,意 识 障 碍,生命体征变化,嗜睡、朦胧、浅昏迷、昏迷、深昏迷,颅内压增高的临床表现,头晕，猝倒，头皮静脉怒张,小儿可头颅增大、颅缝增宽或分裂、前囟饱满隆起,一侧或双侧外展神经麻痹和复视,其它症状和体征,诊 断,全面而详细地询问病史,认真细致地神经系统检查,准确而科学的辅助检查,CT,和,MRI,检查,是诊断颅内占位性病变首选的辅助检查措施,可对绝大多数占位性病变作出定位诊断，有助于定性诊断,无创伤性易于被患者接受,MRI,对中线部位、颅底及后颅窝的病变具有较大的优势,其它辅助检查,DSA,（数字减影）：主要用于脑血管畸形和动脉瘤的诊断,头颅,X,线片,SPECT,治 疗 原 则,一般处理,病因治疗,降低颅内压治疗,激素应用,冬眠低温疗法或亚低温疗法,抗生素的应用,症状治疗,外科处理,1.,脑室外引流术,2.,颅内血肿微创清除术,3.,外减压术,4.,脑脊液分流术,5.,内减压术,脑室外引流术,发际,中线,2.5cm,外耳孔,适应证,1.,急性梗阻性脑积水的抢救,2.,急性脑疝的抢救,3.,开颅手术时或手术后用以降低颅内压,4,.,脑室内注入药物以治疗颅内感染（或恶性肿瘤蛛网膜下腔转移，特别是白血病,）,5.,脑室内有瘀血急需清除者,6.,作脑脊液分流手术，放置各种分流导管,禁忌征,(1),穿刺部位有明显感染者,(2),有大脑半球血管畸形或血供丰富的肿瘤时,(3),脑室穿刺必须十分慎重，蛛网膜下腔出血者由于出血来源不明，为了避免穿刺损伤引起出血和致病菌组织，除了急救外，一般不作脑室穿刺,(4),有明显出血倾向者禁作脑室穿刺,(5),广泛性脑水肿，脑室狭小者；,三、操作方法与应用范围：,1,、额入法（穿刺侧脑室前角）：,常用,（,1,）应用范围：常用于脑室造影和急救性引流,（,2,）方法：仰卧位,穿刺点：,发际上、中线旁开,22.5cm,；,或冠状缝前,1cm,、中线旁开,.2.5cm,或发际内或冠状缝前,2cm,，中线旁开,3cm,秃顶病人：眉弓上,810cm,，中线旁开,2.5cm,深度：,55.5cm,方向：,与矢状面平行，对准两外耳道连线；,优点：,为侧脑室额角较大，易刺中，无脉络丛，便,于作脑室持续外引流术。但该处皮质血管较,多，大脑半球肿瘤时额角移位较多，到使穿,刺困难。,2,、枕入法（穿刺侧脑室的三角区）,（,1,）应用范围：常用于脑室造影、脑室一枕大部分流术和后颅窝手术及手术后作持续脑脊液引流；,（,2,）方法：侧卧位,穿刺点：,枕外粗隆上方,47cm,中线旁开,3cm,方向：,与矢状面平行，对准眉嵴,深度：,56cm,优点：,侧脑室三角区最大，易刺中，发生移位机会不,多或不 严重，且该处皮质血管少。但可能伤及脉,络丛而引起出血。作脑室持续外引流时，头易将,引流管压瘪致不通畅，伤口易受压。,侧入法（穿刺侧脑室下角或三角区）,经眶穿刺法（侧脑室额角底部）,经前囟法：适用于前囟未闭的婴幼儿,三、注意事项与并发症的防治,1,、引流装置的最高点应高于侧脑室前角水平面,1520cm,左右，使颅内压维持在稍高于正常范围；,2,、颅内压过高时脑脊液不可一时引流过多过快，防止脑组织塌陷，导致颅内或脑室内出血，或后颅凹占位病变引起小脑幕裂孔上疝；,3,、严格无菌操作，防止感染，引流瓶和引流管应隔日消毒或更换；,4,、注意引流是否通畅，如引流管阻塞，应找出原因和及时处理，否则可迅速出现高颅内压意外，如引流管被血块或脑组织堵塞，可试用少量生理盐水轻轻冲洗，不能解除时应及时更换引流管；,5,、引流持续时间一般为一周左右，不超过,15,天。故应抓紧时机及早进一步进行检查和处理；,6,、拔除引流管前应先试行夹管,12,天，观察病人能否适应，拔管后应防止脑脊液漏以避免感染的发生。,脑室腹腔分流术,血肿清除和,去骨瓣减压,头皮切口,一侧额颞顶大骨瓣开颅术操作技术：,1,、体位：仰卧、头偏对侧位约,45,，手术侧肩下垫高,20,。,2,、头皮切口：起自颧弓向上,耳屏前,1.5cm,绕过耳廓,绕顶结节后,至矢状线中点沿中线向前,至前发迹,形成大？形瓣,大骨瓣开颅指征：,1,、严重的广泛脑挫裂伤或脑内血肿，占位效应明显,2,、急性硬膜下血肿出现脑疝者,3,、弥漫性脑水肿,/,脑肿胀,4,、外伤性颅内占位病变所致双瞳孔散大者,手术方式,根据导致难治性高颅压的原发病变部位，常分为,2,种术式：,1,、一侧额颞顶大骨瓣开颅术：适合于病变位于一侧或多发伤以一侧病变为主的难治性颅高压病人。,2,、双额冠切大骨瓣开颅术：适合于病变位于双侧额颞顶或弥漫性脑水肿,/,脑肿胀，无明显中线移位的顽固性颅高压病人。,一侧额颞顶大骨瓣开颅术操作技术：,3,、骨窗：向前平皮缘，向下平颧弓上缘，向下距离中线,2cm,，其余部分紧邻皮缘下开窗，范围相当于一侧颅骨的至少,2/3,左右面积，平均,12,15cm,大小。,4,、硬膜：十字或放射状剪开硬膜，大小接近骨窗，并有利于行硬膜减张成型缝合。,5,、颅内操作：仔细检查，彻底清除血肿及挫裂,/,坏死组织，止血确实。,一侧额颞顶大骨瓣开颅术操作技术：,6,、术后要进行硬膜扩大减张成型缝合、以恢复颅腔的生理密闭性。硬膜修补材料可以是自体骨膜，颞浅筋膜，阔筋膜或人工硬膜补片。,7,、术后逐层缝合颞肌，筋膜或骨膜，帽状腱膜及头皮。术后因创面较大，渗血较多，通常放置皮下和,/,或硬膜下残腔引流管。引流袋的高度一般与头部同一水平即可。,颅内血肿微创清除术,“颅内血肿微创清除术”是一种治疗高血压性脑出血积极的微侵袭手术治疗方法，由于它具有疗效好、创伤小、安全、操作简单等优点，是目前一种具有广阔前景的新技术，这种技术拯救了大量脑出血的患者，使许多濒临死亡的病人起死回生，重新站起来，许多病人不但保住了生命，而且降低了后遗症。它比内科保守治疗和外科开颅手术都有不可争议的优势,适应证1.高血压性脑出血,1).,脑叶出血30,ml;2).,基底节区出血,30ml;3).,丘脑出血,10ml;4).,小脑出血,10ml;5).,脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型脑室积血者；,6).,颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重的,神经功能障碍者；,2.,外伤性颅内血肿,1).,急性硬膜外、硬膜下血肿，幕上血肿30,ml,，幕下血肿,10ml,，病情较稳定，短期内不至于发生脑疝者,;2).,亚急性、慢性硬膜下血肿；,3).,脑内血肿参照对高血压脑出血的手术指征处理；,4).,颅脑损伤并发脑室出血和阻塞性脑积水者,;,3.,其他类型的颅内血肿：如新生儿自发性颅内血肿，抗凝治疗后脑内血肿（严重凝血障碍者除外）、,moyamoya,病、不明原因的颅内血肿。,4.,其他：对各种脑血管病和外伤引起的颅内血肿导致的脑疝、危及生命的，可立即手术，以解除或缓解脑疝。这种治疗也可作为急性颅内血肿开颅手术前的重要抢救措施，为开颅手术赢得时机。,禁忌症,1.,脑干功能衰竭；,2.,凝血机制障碍、有严重的出血血倾向，如血友病；,3.,明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿,。,手术操作方法,1.,计算血肿量：,2.,选择血肿最大层面 根据血肿最大层面，测量血肿的最长径、最短径和血肿的层数。应用多田氏公式：,血肿量,(ml)=,长径,短径,血肿层面数,/6,2.,穿刺点定位及选择原则,穿刺点的定位,根据,CT,片定位；,CT,下定位；,CT,下用标志物定位,穿刺点、血肿靶点的选择原则,避开重要的血管和功能区。,表浅血肿穿刺点应尽量选择在靠近血肿的颅骨部位。,硬膜外及硬膜下血肿穿刺点选择在血肿最厚处。,血肿靶点的选择原则,在血肿最大层面上的球形或椭圆形血肿，靶点选择在血肿的中心位置。,大量出血或不规则血肿或肾形血肿引选择双针穿刺，第一靶点选择在靠下的位置，以便快速解除血肿对脑干的压迫，第二靶点选择在靠上、血肿量较多的层面，与第一针距离,2cm,。,脑叶、硬膜外或硬膜下血肿靶点应选择在靠近颅骨的血肿最大层面。,伴有脑脊液循环障碍者应加作侧脑室穿刺。,小脑血肿穿刺应避开横窦、枕窦，穿刺点根据,CT,确定。小脑半球血肿进针方向应与矢状面平行，蚓部血肿穿刺点应自中线旁,2cm,向血肿中心穿刺,4.,具体操作步骤,根据血肿的部位选择仰卧位或侧卧位。,常规消毒。,穿刺点局部麻醉：,2%,利多卡因,5ml,做皮内、皮下、肌肉和骨膜浸润麻醉。,操作方法：,在所需长度穿刺针上，距针尖,2.02.5cm,处安装限位器，以免钻颅时由于高速旋转的钻头引起脑组织损伤。,穿刺室应尽量避开一下部位：额窦；在矢状窦、横窦、枕窦、乙状窦旁操作应相距,1.5cm,以上；穿刺点应避开翼点（颧弓上,4cm,太阳穴部位）、中央沟、脑膜中动脉起始部，眼眶外侧。,将穿刺针的尾部钻轴，夹持在电钻夹具头上，通过穿刺点，根据定位方法划出最大层面线、穿刺点指向靶点方向线，钻颅时始终让穿刺针严格对准此两线进针。为保证穿刺方向的准确性，应将参照物充分暴露。,4,）钻颅时旋进方向为顺时针旋转。按选定的方向直线进针，避免钻透颅骨后调整角度，引起穿刺针断裂。,5,）穿透颅骨、硬脑膜后，去除限位器，剪断针托部塑料卡环后拔除针芯，插入圆钝头塑料针芯，将针体缓慢进入血肿边缘。,6,）血肿的处理,出血后血液凝固形成三种物理状态：液态、半固态及固态。前两者占,3050%,。当穿刺针进入血肿边缘后，拔除塑料针芯，针体侧管接塑料管，针体后端拧上盖帽，经连接管进行吸引。,血肿液态部分得处理：,穿刺针到达血肿边缘后，液态部分可自然从连接管流出，一般容易吸出液态部分；用,5ml,注射器抽吸时，若遇到阻力可原位旋转穿刺针，调整针尖侧孔的方向；同时可插入塑料针芯缓慢深入穿刺针，直到血肿中心。逐步深入的目的是尽量将位于血肿边缘的液态和半固态部分吸出。抽吸时不宜用力过猛、负压过大，以免引起再出血或颅内积气。抽吸出一定量的血肿后，可将注射器取下，抬高连接管，观察管内液平面高度（如午夜面，可注射一定数量的生理盐水进行观察），若上下波动的液面低于,15cm,时应停止抽吸。,血肿半固态部分的处理：,用,5ml,注射器抽吸,35ml,生理盐水，经针体侧管用适当力度快速推注、缓慢回吸，重复,23,次，正负压力交替在血肿清内形成压力震荡，可使血肿中央部分破碎形成一个空洞。插入针形血肿粉碎器，用,2550u/ml,肝素生理盐水液或单纯生理盐水冲洗液，经血肿粉碎器用力推压的方式喷射到血肿种，以冲刷、破碎半固态血肿，经引流管排出。冲洗时必须严格遵循“等量置换”或出多于少的原则。,液态部分和半固态部分的抽吸，控制在血肿量的,30%,左右（较大血肿不超过,15ml,），血肿余下部分可通过“等量置换”冲洗液脊引流液方法排出。,血肿紧密固态部分的处理：,穿刺针重新放入塑料针，将穿刺针深入血肿中心，再次经侧管使用震荡手法，为其后装置针形血肿粉碎器提供工作空间。去掉针尾盖帽后置入粉碎器，用,35ml,血肿液化剂，经针形血肿粉碎器注射到血肿各部分，液化剂注射后在加注,1.5ml,生理盐水将保留在馆内的液化剂全部注入血肿内，关闭引流管。,7,）连接管接无菌引流袋，闭管,4,小时后开放引流管，穿刺针尾用无菌敷料包扎。,1.,复查,CT,通常在术后,12,小时内复查,CT,，了解穿刺针的位置和残余血肿的情况，确定下一步的治疗方案。如术后情况不稳，应立即复查,CT,，调整穿刺针的位置或再次手术。,2.,术后血肿冲洗液、液化剂方法,1,）血肿冲洗液、液化剂配方与术中的配比相同。,谢谢大家！,