麻醉中知晓的监测与预防1.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,麻醉中知晓的监测与预防,麻醉科,祖剑宇,2005年10月美国麻醉医师协会（ASA）通过了“关于术中知晓和脑功能监测的指导意见”（Practice Advisory for Intraoperative Awareness and Brain Function Monitoring）。ASA批准这个指导意见，表明ASA对在临床麻醉中监测脑功能的重要作用和有关术中发生知晓的问题的高度重视。,这个指导意见建议麻醉医生在实施全身麻醉前要评价和判断每一个病人发生知晓的危险程度。被认为术中知晓高危险性的病人术前应告之术中有发生知晓的可能性。,指导意见强调用多种监护方法-临床技术、常规监测、脑功能监测-去判断麻醉深度，减少术中知晓的发生。,指导意见指出，经系统回顾现有文献，有科学证据能够证实减少术中知晓发生率的只有BIS监护仪。,69%的ASA成员同意和强烈支持脑功能监测是有价值的，应该用于知晓的高危病人。,指导意见认为脑功能监测并非适应所有病人，但用否脑功能监测仪应该对每一例全身麻醉病人进行判断，然后做出决定。,一、避免术中知晓的流程图,A.术前评价病人可能发生知晓的危险因素,1 以往有过术中知晓的发生史,2 已知对阿片类或镇静药耐药,3 认定或已知有困难气道,4 认定或已知有血流动力学不稳定,5 外科手术有增加知晓发生的危险,B.麻醉管理计划中可能发生知晓的危险因素,1 麻醉维持期用肌肉松弛药,2 肌肉松弛期间减少了麻醉剂量,3 全静脉麻醉,4 N,2,O阿片麻醉,（二）常规监测：,血压、心率、呼吸率、呼气末麻醉气体浓度,存在问题：,1.心血管药物（如-阻滞药）可以掩盖症状,2.缺少研究证据表明可以减少知晓的发生,3.生命体征正常仍可能发生知晓,（三）脑功能监测,只有BIS有资料证实可以使知晓发生率降低80%,存在问题：,1.目标：BIS60,非麻醉药因素可以影响BIS,2.有报道BIS监测60仍发生术中知晓,ASA这个指导意见主要目的：,1.确定术中知晓的危险因素,2.为麻醉医生提供减少知晓发生的可能方法,3.提供术中用脑功能监护仪的指导,二、BIS的临床评价,1.原理：BIS是在脑电功率谱分析的基础上，通过测定脑电图的线性部分（包括频率和功率）和非线性部分（包括位相和谐波）得出的参数。其分析的信息包括爆发脑电抑制常用麻醉药的脑电图变化通过结合大量的麻醉病人和志愿者的临床反应（如体动血流动力学变化药物浓度）和脑电图而得出的有价值的结果以及通过傅立叶分析产生的最理想的脑电可利用成分。BIS各数值段的意义如下：100-85：清醒；85-65：镇静；65-40：合适的全麻深度；40-30：深度睡眠；30-0：脑电爆发性抑制。,2.,临床应用：目前有关BIS的临床研究很多，从不同方面对其应用价值进行了探讨。包括（1）意识水平：总体上讲，BIS是预测意识水平的有效方法，可以减少麻醉时镇静不足和过度镇静的发生。BIS预测意识水平有药物特异性。催眠作用强的麻醉药，如异丙酚、硫贲妥钠、咪唑安定等使BIS显著降低；吸入麻醉药使BIS中度降低；笑气对BIS值无显著影响；氯胺酮对BIS的影响似是而非。（2）对伤害性刺激的体动反应：BIS在预测病人对伤害性刺激的体动反应方面有一定的价值，与所实施的麻醉方案有关。其对预测异丙酚和异氟醚麻醉的体动反应有一定帮助，但是不能预测阿片药与体动反应之间的关系。,（3）知晓和回忆：BIS监测有助于减少知晓的发生，但并不能完全避免。目前为止，有超过100万例手术病人应用BIS监测知晓的发生情况。结果术中知晓的发生率为0.003%,这其中有50%的病人BIS数值超过65。没有一个单一的BIS数值能保证所有病人在所有的情况下都不发生知晓，即使BIS的数值在50以下，仍然不能完全避免知晓的发生。但是，从整体上讲，在BIS值低于70时，病人有外显记忆的发生率是很低的，在60以下时，病人很少存在意识。（4）其它方面：用BIS持续测量麻醉药的作用可以对每个病人给予更理想化的给药。一些大的多中心研究表明，以BIS为参考用药时，麻醉药的用量显著减少，病人从麻醉中苏醒和恢复的速度非常快。BIS也可以监测麻醉状态下的脑损伤，在颈动脉夹闭或低心输出量的情况下BIS值显著降低。BIS能监测ICU病人的意识状态，与Apache 和Glasgow评分的相关性良好。,3.BIS监测的局限性（2,12,13）,（1）信号干扰,肌电图信号、起搏器以及电刀电凝等设备会对EEG信号造成干扰，从而导致BIS数值估算错误。,（2）特殊情形,体温每降低1，BIS降低1.12。对有神经功能疾病的病人，BIS值与意识水平的关系不是非常明确，如癫痫发作后电休克疗法，BIS可以意外降低或升高。,（3）儿科病人,麻醉时BIS与年龄的关系尚不明确，成人BIS的数值可能不适用于小儿。,三、减少知晓发生的策略,1 术前阶段,判断危险性（病史、手术、麻醉方法）,告之高危状态,2 术中阶段,术前应用遗忘作用的术前药,采用多种方法来判断麻醉深度：,临床体征,常规监测,脑功能监测,一旦意外地出现了有意识状态，及时使用遗 忘作用药物。,3 术后阶段,分析病人的知晓报告,提供适当的术后随访和治疗,向质控部门报告,这里面最关键的是脑功能监测，ASA指导意见指出：“脑功能监测可以明确地评价麻醉药对大脑的作用，为麻醉医生提供有关满意麻醉深度的附加信息”。,ASA成员对脑功能监测作用的态度：,强烈赞成 21%,赞成 48%,不肯定 19%,反对 10%,强烈反对 1%,Ekman等大样本的临床研究表面：BIS40-60之间，包括在麻醉诱导和维持期间都不要60，知晓（外显记忆，awareness with explicit recall）的发生率降至0.04%（2/4945）。Myles在知晓高危病人BIS40-60使知晓发生率从0.91%降至0.18%。结论是：BIS监测可以减少知晓高危病人全麻中知晓的发生率。对使用全麻肌松的知晓高危病人有理由更多的应用BIS监测。,这两项研究中各有2例病人术中发生知晓，分析证实都发生在有明显伤害性刺激期间，如：气管插管，硬质支气管镜、胸骨劈开，而且都伴有BIS接近或超过60。重要的是都是由于研究人员正在关注其他问题期间发生的短暂BIS升高。这提醒我们在发生伤害性刺激期间，要特别关注BIS的变化。如果接近60，及早干预。Sebel PS的研究也证明BIS60，没有知晓的病例发生，进一步证实BIS维持在60以下可以实质性地减少知晓的危险性。但是也有个别报道，BIS60仍发生术中知晓。,结论：,1.对每一例全麻病人都应做出判断是否需要用脑功能监测。,2.对知晓高危的病人应该常规用脑功能监测。,3.术前未发现有知晓危险因素的病人，由于某些变化和/或术中未知的情况仍可能发生知晓。,4.尽管有了ASA这个指导意见，对某一个具体病人决定用否脑功能监测仍是较复杂的，因为存在许多变量因素。,5.希望ASA这个流程图能够减少知晓发生的危险性。,四、临床报道的影响BIS的因素,1.EMG和神经肌肉阻滞药,前额肌肉过分活动可以增加BIS值（EMG伪差）。肌肉松弛药消除EMG伪差可能导致BIS值下降，在没有EMG伪差存在的稳定全麻状态时，用肌松药本身对BIS没有影响。,2.电器,医疗设备产生的电机械性伪差可以增加BIS值。如：起搏器、鼓风式温毯机、外科导航系统。,3.麻醉药,氯胺酮可以增加BIS值。氟烷可导致比等效剂量的异氟烷和七氟烷更高的BIS值。,4.临床情况,某些严重的临床状况可以伴有低的BIS值：心跳骤停、低血容量、脑缺血、低血糖、低温。,用抗惊厥药的病人在低BIS值下发生知晓,有神经功能障碍的病人要慎重解释BIS值。,5.BIS计算方法是否适用于中国人？,一项多中心大样本临床研究表明5，国人丙泊酚靶控输注下意识消失界点对应的丙泊酚血浆和效应室EC50分别是3.8 和2.2gml-1。50%患者意识消失的BIS是58.4。Kenny研究小组报道的白种人意识消失的丙泊酚血浆和效应室ED50分别为5.2和2.8gml-1，50%患者意识消失的BIS是70.9。国人意识消失界点对应的丙泊酚效应室和血浆ED50明显低于国外白种人相同实验条件下的结果。国人达到意识消失时的BIS值也明显比白种人低。,在完全相同的实验条件和研究方法下，国人在较“浅”的血浆浓度和效应室浓度下（明显低于国外白种人的报道）就达到了较“深”的麻醉镇静状态（BIS也较国外结果为低）。本研究与Kenny研究组的结果在界定意识消失的标准上是一致的，如果以此作为临床麻醉目标点（end-point）,是否可以推测用BIS监测麻醉镇静深度方面，国人与白种人之间也存在差异。适合国人的BIS麻醉镇静范围也尚待进一步研究和确定。,6.雷米芬太尼对BIS的影响,一项临床研究表明，以临床浓度(0-8 ng.mL-1)单纯靶控输注雷米芬太尼，不同患者对雷米芬太尼反应有较大差异。约41（9/22）患者输注雷米芬太尼时出现明显的镇静催眠效应和BIS值下降，BIS值与雷米芬太尼靶控浓度相关。另外约45（10/22）患者未观察到明显镇静效应和BIS值变化。雷米芬太尼是否对BIS产生影响取决于它是否对患者产生镇静作用。临床麻醉中应用雷米芬太尼时使用BIS监测麻醉镇静深度应该充分考虑到患者的个体差异。靶控输注临床麻醉浓度雷米芬太尼对患者AEPI没有明显影响。,7.血液稀释对BIS的影响,急性超容血液稀释使丙泊酚的麻醉作用增强，表现为维持丙泊酚TCI效应室浓度不变，但血液稀释后BIS和AAI均明显降低。,五、如何看待当前监测麻醉深度的神经电生理指标,近年发展起来的众多神经电生理指标，如脑电功率谱、脑电双频谱指数（BIS）、听觉诱发电位(AEP)、脑电非线性动力学分析参数、脑功能状态指数（CSI）等。许多新技术几乎与国外同步，是十分可喜的现象。然而多数研究是用这些神经电生理指标与模拟的（TCI）麻醉药血药浓度、镇静程度（OAA/S评分）以及意识状态（仅局限于指令反应）进行比较。这些神经电生理指标之间并无太大差别，都与镇静程度之间有良好的相关性，包括国产脑电监测仪的“BIS”。,既然意识包括清醒程度和认知功能，因此监测麻醉下意识是否消失不能仅仅以指令反应（呼之睁眼）消失为标准，而应该包含麻醉中有无记忆发生，确保无知晓。从这一临床目标出发来评价目前临床应用的众多神经电生理指标，迄今只有BIS通过大样本、多中心的临床验证。用BIS监测与不用BIS监测可以将麻醉中知晓的发生率降低80%以上，尽管不能100%确保无知晓,。,由于麻醉中知晓的发生率较低，国际上为0.13%（然而，如此低的发生率，在美国每年就有26000麻醉病人发生术中知晓。国内至今尚无大样本的调查。仅从一个小样本的研究，就发现国内知晓的发生率远远高于国外10多倍，达2%）,因此要验证一个神经电生理监测指标预防知晓是否有效，需要上万的样本量。,术后调查用语就是国际上通用的5句话（针对外显记忆）：,1.What is the last thing you remembered before you went to sleep?,2.What is the first thing you remembered when you woke up?,3.Can you remember anything between these two periods?,4.Did you dream during your operation?,5.What was the worst thing about your operation?,应该在国内开展大样本、多中心的麻醉中知晓发生率的调查，同时临床验证和比较目前使用的这些神经电生理监测指标在预防知晓发生上的价值。,从另一个侧面来看，尽管神经电生理技术日新月异，从单纯的脑电功率谱分析发展到脑电双频谱分析，又进而发展到脑电非线性动力学分析，出现了熵指数，但是毕竟只是分析手段的变化，而并未跳出脑电波活动的范畴。,一个理想的监测麻醉深度的指标，应该与麻醉药物（镇静和镇痛）的血药浓度变化相关；与意识及镇静水平变化相关；与伤害性刺激强度变化相关。因此目前任何一个单一指标都不可能达到监测麻醉深度的理想标准。,解决的思路是采用多方面有特异性或有针对性的指标进行综合分析处理。近来正在研究能够反映伤害性刺激强度的指标，如通过外周灌注指数和心率变异性(HRV)的变化加权分析产生的Surgical Stress Index(SSI)。这些反映伤害性刺激程度和反映意识镇静水平的指数如何综合分析尚有待进一步的研究。,谢 谢！,