麻醉和妊娠生理.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,麻醉与妊娠生理,妊娠：从受孕到胎儿娩出。,平均,267D,38.1W,。,分娩：胎儿及附属物从母体脱出。,麻醉与妊娠生理,妊娠和分娩期间：,一方面 在胎盘激素和,神经内分泌,等的作用下，母体体内各器官在解剖、生理、生物化学等方面发生一系列的变化，为了胎儿和新生儿提供生长发育、代谢以及分娩时应激所需。,另一方面 在妊娠期间实行麻醉和手术，必然涉及母体和胎儿的安全，特别是并存与妊娠相关疾病（如妊娠高血压、子痫、妊娠合并心脏病、糖尿病等）将使孕产妇、胎儿的麻醉风险增加。,主 要 内 容,妊娠期母体的生理变化,胎儿生理,麻醉对母体、胎儿的影响,第一节妊娠期母体的生理变化,一、代谢的变化,(metabolism),二、循环系统的变化,(circle system),三、呼吸系统的变化,(respiration system),四、消化系统的变化,(digestion system),五、内分泌系统的变化,(secretion system),第一节妊娠期母体的生理变化,一、代谢的变化,(,三大营养物质、水、电解质,),由于孕妇三大营养物质处于高代谢状态,1,、基础代谢率（,BMR,）和机体氧耗量,：于妊娠早期稍下降，于妊娠中期逐渐增高，至妊娠晚期可增高,15,20,。由于代谢增高，机体氧耗量亦增加,20%30%.,2,、体重：于妊娠,13,周（,3,个月）前体重无明显变化。随着胎儿的发育，,13,周后体重平均每周增加,350g,，,直至妊娠,足月时体重平均约增加,12.5kg,，包括胎儿、胎盘、羊水、增大的子宫、乳房以及血液、组织间液及脂肪沉积等。,一、代谢的变化,(,一,),妊娠期母体糖、脂肪及蛋白质的代谢变化,脂肪,（,fat),代谢：,脂肪是妊娠期间母体体内贮存能量和供给能量的主要物质,。孕期,30,周时机体有,34,脂肪储存。供胎儿快速生长和代谢增加所需。,孕期母体肠道吸收脂肪,血脂,脂肪储存,。,生产时体力过度消耗,动用体内脂肪血中酮体增加,易发生酮血症,。,一、代谢的变化,糖（,carbohydrate,）代谢：,早中期,由于孕妇胰岛,细胞功能增加,-,胰岛素分泌增加,同时孕妇对胰岛素敏感性降低，,对胰岛素需要量增加，,导致对葡萄糖的耐受性逐渐降低。,孕期 可能出现：,间断性糖尿、,间断性,酮尿、,隐性糖尿病,超 体 重 儿,饥饿性低血糖,一、代谢的变化,糖（,carbohydrate,）代谢,：妊娠末期,1.,皮质激素,.,胎盘催乳素,抑制胰岛素功能，,胰岛素降到非孕水平,2.,外周葡萄糖利用率降低,肌糖原储存量减少,更多的糖量透过,胎盘进入胎儿,以满足,胎儿,生长,血糖增加,餐后血糖增高维持时间延长,一、代谢的变化,(,一,),妊娠期母体糖、脂肪及蛋白质的代谢变化,蛋白质（,protein),代谢：,Pr,代谢，仍呈正氮平衡,。由于妊娠母体蛋白质合成大于分解，晚期母体和胎儿共储存蛋白质约,1000g,，其中,500g,为母体所需，,500g,供胎儿及胎盘生长需要。,妊娠,32w,36w,由于体液潴留 生理性血液稀释造成母体血浆总蛋白量最低,白蛋白浓度降低,白球,比值下降,血浆胶体渗透压下降,孕妇可能出现,低蛋白水肿,一、代谢的变化,（二）妊娠期体液变化,总体液量增加,L,，占体重增加量的,70,。,这种水钠潴留主要发生在组织间隙（组织间液可增加,L),原因：,雌激素使水、电解质在组织间隙潴留；,妊娠期血容量增加；,稀释性低蛋白血症，胶体渗透压,(14%),子宫压迫下腔静脉，血液回流受阻，毛细血管压增加，组织液生成增多。,一、代谢的变化,(,三,),妊娠期电解质的变化,妊娠后半期每周平均潴留钠,3g,全孕期钠总潴量,2025g,。,妊娠末期又恢复到原来水平（,4.1vmmol/L,）。,血清镁在分娩前降低至,0.73mmol/L,使子宫肌应激性增强。,妊娠早期钾水平下降，末期又恢复至原来水平，平均值,为,4.1mmol/L,。,一、代谢的变化,(,三,),妊娠期电解质的变化,整个妊娠期约储备钙,3.54.5g,，每天平均需钙,1.5g,，如果孕妇体内钙储备不足或饮食缺乏，胎儿所需的钙将取自母体的骨骼组织，血清钙正常也不能排除缺钙。,妊娠期母体和胎儿对铁的需要量增加约,1000g,，如果不能及时补充，会出现缺铁性贫血。,二、循环系统的变化,（一）心脏的变化,位置：,随着妊娠子宫的增大，膈肌抬高，迫使心脏向左、向上、向前移位，心尖左移并旋转呈横 位，心尖搏动左移,2.5-3cm.,心音：,由于心脏移位，大血管扭曲，血粘度,，血流量,，,血流速度,心音,，心尖区可,闻及,1-2,级收缩期吹风样杂音。,心电图：电轴左偏。,二、循环系统的变化,（二）血流动力学改变,妊娠,第,810,周,开始心血管系统变化，,妊娠,2436,周,时达到高峰。,1,、心率增加,10%25%,、每搏输出量增加,20%35%,；,2,、心排出量,40-50%,：,由于,心率增加、每搏输出量增加，心排出量，,也与雌激素引起妊娠期血容量增加呈平行关系。,二、循环系统的变化,（二）血流动力学改变,3,、血压：,妊早、中期稍下降，晚期轻度,。,由于妊娠期间激素水平的变化，妊娠末血压常受体位影响,引起外周血管中度扩张，舒张压 如,仰卧位时增大的子宫压迫,降低比收缩压明显，脉压增大。下腔静脉，回心血量减少，,心输出降低,降低了外周血管对血流动力学急剧变化的调节能力，容易发生晕厥和肺水肿,仰卧位低血压综合征：,有约,15%,的孕妇仰卧位时发生,低血压、脸色苍白、恶心呕吐。,妊娠期间中心静脉压、肺毛细血管楔压较平稳。,二、循环系统的变化,（二）血流动力学改变,4,、血流动力学改变对椎管内麻醉的影响,由于子宫的,压迫,下腔静,脉压随妊娠,进程增高,血液通过扩张的,椎旁静脉、椎管,内静脉及奇静脉,使回心血量增加,孕妇行椎管内麻醉时,注入少量的局部麻醉药可,获得较广泛的阻滞平面；,穿刺时出血、置入硬膜外导管,时出血或血肿形成的发生率增加,椎管内静脉丛,的怒张致使硬,膜外腔和蛛网,膜下腔间隙缩小,二、循环系统的变化,（二）血流动力学改变,5,、分娩时血流动力学变化特点：分娩时每次子宫收缩约有,300ml,血液从子宫挤压进入母体循环，心输出量约增加为产前的,20%80%,，母体动脉压增加,1020mmHg,。,第一产程：子宫收缩,心输出量约增加,20%,，右心房压 ，平均动脉压约增加,10%,。,第二产程：子宫肌肉,+,腹部肌肉,+,骨盆肌肉收缩，回心血量增加，,心输出量约增加,30%50%,，,心脏负荷明显增加。,第三产程：胎儿娩出后，子宫缩小，血液从子宫窦骤然进入血液循环，血容量突增，,此时心输出量增加为产前的,60%80%,。,一般情况下，,产后,2,周,心输出量和平均动脉压回复到正常水平,。,二、循环系统的变化,妊娠和分娩过程中循环负荷,显著加重，原来患心脏病的,孕妇或非心脏病患者可出现,各种危急的并发症：,急性心力衰竭、,急性,肺水肿,缺 氧、紫绀和栓塞,二、循环系统的变化,（三）血液的变化,（,respiraion system),1,、血容量的变化：,妊娠,6,8w,开始增加，,32,34w,达到高峰，约增加,35%,40%,，平均增加,1500ml,。其中血浆约,1000ml,红细胞,20%,（,500ml,）血液稀释。,2,、血液成分：,Rbc,：,Rbc,生成素,，网织,Rbc,，,Rbc 20%,（,500ml,）由于血浆容量增加超过红细胞，,血液稀释，,Rbc,比容从,40%,降至,33%,，血红蛋白,125g/L,降至,109g/L,，,Wbc,：妊,7-8w,开始增加,，,30w,达到高峰,，稳定在,10,1210,9,/L,主要为中性粒细胞增多,可持续至产后,2,周。,二、循环系统的变化,（三）血液的变化,（,respiraion system),2,、血液成分：,凝血因子：,妊娠期血液处于高凝状态。,凝血因子,、,、,、,、,血浆纤维蛋白原,：,浓度升高,40-50%,，由正常,3-4g/L,，升到妊末期,5-6g/L,。,纤维蛋白稳定因子（,X,）,浓度降低。,血小板早期稍有减少，末期增加，产后升至,500,10,9,/L,两周后恢复正常。,凝血酶原时间,(prothrombin,PT,),、,部分凝血酶原时间,(,activated partialthromboplastia,APTT,),轻度缩短,凝血时间：,无明显变化,三、呼吸系统的变化,解剖学的改变,胸廓：,膈肌上升,4cm,胸骨下增大（,68103,）,肋骨外展，横径,2cm,，,胸围,5,7cm,，胸廓容量,大气道扩张，气道阻力,35%,黄体分泌松弛素肋骨韧带松弛,三、呼吸系统的变化,鼻、咽、,呼吸道粘膜,的毛细血管扩张，出现,鼻塞、声带水肿、声音,变化，,解剖学的改变,上呼吸道解剖学,的改变可导致：,呼吸道管理和,气管插管困难。,三、呼吸系统的变化,妊娠期肺功能的改变：,妊娠早期：呼吸系统变化不明显；,妊中、晚期：,潮气量：持续增加，可增高,28%,，呼吸频率改变不大，,耗氧量：增加,10%20%,。,妊娠,8-12,周：由于雌、孕激素直接作用呼吸中枢，代偿性过度通气,肺通气量,逐渐增加，妊娠末增加,50%,过度通气,PaO,2,：,92mmHg,，,PaCO,2,：,26-30mmHg,，,pH,：,7.45,，,HCO,3,-,:18,21mmol/L,，,BE,：,-2,-3,，,过度通气和呼吸性碱中毒,妊娠,24,周后,补吸气量和余气量进行性下降,至妊足月时，功能余气量下降,20%,三、呼吸系统的变化,3,分娩时肺功能的改变：,分娩时，子宫收缩和疼痛进一步,增加每分通气量和氧耗量,。,第一产程：氧耗量增加,40%,；,第二产程：氧耗量增加,100%.,若第二产程延长则可能出现低氧血症和代谢性酸中毒。,分娩后,48,小时母体功能,余气量和余气量回到正常，潮气量,5,天内恢复。,三、呼吸系统的变化,归纳妊娠期肺功能的变化有哪些？,肺活量无明显变化,每分通气量,50,，,潮气量,28%,，,存在,过度通气和呼吸性碱中毒,功能,余气量,约,20%,，,氧储备降低，易发生低氧血症。,肺泡换气量约,65%,三、呼吸系统的变化,4,、妊娠期呼吸系统的变化对麻醉有何意义,？,上呼气道解剖学改变,功能余气量,、氧耗量,妊末椎管内麻醉,呼吸道粘膜毛细血管怒张,加强麻醉呼吸管理,气管插管困难,母体氧储备,低氧血症、,代谢性酸中毒,麻醉平面过高，呼吸抑制,插管后易损伤,黏膜水肿、,呼吸困难,四、消化系统的变化,1,、胃肠道受增大子宫的推挤而移位,2,、黄体酮分泌增加,，抑制胃肠道对乙酰胆碱和胃泌素的收缩反应，胃肠平滑肌张力降低,，贲门括约肌松弛,3,、胃内压,胃内容物反流，呕吐及误吸。,后期胃酸分泌,、胃烧灼感、,全麻时易出现吸入性肺炎。,四、消化系统的变化,4,、胃酸及胃蛋白酶分泌减少，胃排空时间延长,。胃肠蠕动降低,，易出现上腹饱胀感，便秘、痔疮加重,5,、分娩时焦虑、疼痛、鸦片类药物胃排空时间,，,分娩时呕吐、误吸率增加,6,、胆囊收缩功能,，排空时间延长,胆道平滑肌松弛胆汁粘稠易患,胆石症,五、内分泌系统的变化,（一）垂体：,腺垂体增生肥大,20%,40%,，以垂体前叶增大为主。,1,黄体酮,：由于妊娠黄体及胎盘分泌大量雌激素及孕激素，对下丘脑及腺垂体的负反馈作用，使黄体酮分泌减少，故妊娠期间卵巢内的卵泡不再发育成熟，也无排卵。,五、内分泌系统的变化,（一）垂体,2,催乳激素,：从,妊娠,7,周开始,，催乳激素随妊娠进展逐渐增量，妊娠足月分娩前达高峰约,200g/L,，为非孕妇女,10g/L,的,20,倍。,催乳激素有促进乳腺发育的作用，为产后泌乳作准备。,分娩后若不哺乳，于产后,3,周内降至非孕时水平，,哺乳者则多在产后,80,l00,日或更长时间才降至非孕时水平。,3.,促性腺激素和生长素分泌减少。,五、内分泌系统的变化,（,二）甲状腺和甲状旁腺,(parathyroid gland),由于甲状腺组织增生和血运丰富，甲状腺呈均增大,65,。基础代谢率增高,10%,。,受大量雌激素影响，肝脏产生的,甲状腺素结合球蛋白（,TBG,）,增加,2,3,倍，与血循环中,T3,、,T4,结合，使游离甲状腺激素并未增多，故,孕妇通常,“,无,”,甲状腺功能亢进表现。,甲状旁腺增大，孕妇需钙量增加，可出现,低钙血症，甲状旁腺功能亢进,五、内分泌系统的变化,（三）肾上腺皮质,1,皮质醇：为主要的理糖激素，因妊娠期雌激素大量增加，使中层束状带分泌的皮质醇增多,3,倍，进入血循环后，,75,与肝脏产生的皮质甾类结合球蛋白结合，,15,与白蛋白结合。,仅有,10,为起活性作用的游离皮质醇，故孕妇无肾上腺皮质功能亢进表现。,五、内分泌系统的变化,2,醛固酮：为主要的理盐激素。使外层球状带分泌的醛固酮于妊娠期增加,4,10,倍，但仅有,30,40,为起活性作用的游离醛固酮，故不致引起过多水钠潴留。,第二节胎儿生理,（一）胎儿的血液循环,1,、解剖学特点：,脐静脉一条，来自胎盘的血液经脐静脉进入肝及下腔静脉，生后胎盘循环停止，脐静脉闭锁为肝圆韧带，脐静脉的末支静脉导管闭锁为静脉韧带,脐动脉两条，来自胎儿的血液经脐动脉注入胎盘与母血进行物质交换，生后闭锁为腹下韧带,第二节胎儿生理,（一）胎儿的血液循环,1,、解剖学特点：,动脉导管：肺动脉与主动脉之间，出生后肺循环建立，肺动脉的血液不再流入，闭合成动脉韧带（,10,14,天）,卵圆孔：生后数分钟开始关闭，,6,8w,完全闭锁,（一）胎儿的血液循环,2,、血循环特点：,来自胎盘的血液进入胎儿体内分为,3,支：,一支直接入肝,一支与门静脉汇合入肝,一支经静脉导管入下腔静脉,经肝静脉入下腔静脉,（一）胎儿的血液循环,2,、血循环特点：,卵圆孔：左右房之间，开口对下腔静脉左房,肺循环阻力大，肺动脉血液主动脉,.,首先供应心、头部及上肢，仅三分之一经肺静脉流入左心房。（左心房左心室升主动脉降主动脉全身腹下动脉脐动脉胎盘）,胎儿血液循环,体循环肺循环,（二）胎儿的气体交换,在胎盘进行，仅为肺的,1/50,胎儿（脐动脉）母体血（绒毛间隙）,PO,2,20mmHg,PO,2,40mmHg,PCO,2,48mmHg,PCO,2,38mmHg,PO,2,30mmHg PCO,2,30mmHg,（脐静脉）,小 结,分娩时子宫收缩强烈、频繁，母体仰卧位低血压综合症、胎盘血流受阻；若母体患肺炎、哮喘、充血性心衰、抽搐、麻醉呼吸抑制、低血压,母体低氧血症胎儿供氧不足,三、麻醉对母体、胎儿的影响,（一）麻醉对子宫血流的影响,（二）麻醉对宫缩和产程的影响,（三）妊娠生理对麻醉的影响,（一）麻醉对子宫血流的影响,麻醉药物可通过改变子宫,-,胎盘循环,对疼痛刺激的反应，影响子宫动脉,的收缩和舒张，以及改变子宫收缩,强度而影响子宫血流,（一）麻醉对子宫血流的影响,1,、,麻醉性镇痛药,:,吗啡、哌替啶、芬太尼等，都易透过胎,盘，大剂量抑制呼吸，可发生气体交换,障碍，影响子宫血流，对胎儿产生一定,的抑制。,2,、,椎管内麻醉：,无血压下降对子宫血流无影响,（一）麻醉对子宫血流的影响,3,、,全身麻醉药：,抑制心肌，扩张血管，降低血压，可通透胎盘减少子宫血流，影响胎儿。,4,、血管收缩药：,儿茶酚胺子宫血管收缩，胎盘血流。,可 用,：麻黄素,不宜用,：去甲肾上腺素，去氧肾上腺素,（二）麻醉对宫缩和产程的影响,1,、镇痛药：,2,、局麻药：,3,、全麻药：,4,、椎 管：,哌替啶剂量大宫缩，产程,剂量大、入血宫缩,静脉药胎盘胎儿抑制,氟烷、安氟醚、异氟醚宫缩,N,2,O(25,50%),无影响，,75%,低氧血症,10,宫缩无影响，,T8,宫缩痛可解除，,无明显宫缩抑制，,5,宫缩；第二产程,（三）妊娠生理对麻醉的影响,解剖,:,妊娠后期腰椎前屈,胸腰段弯曲,椎管内麻醉药物易向胸段扩散阻滞平面,呼吸抑制,（三）妊娠生理对麻醉的影响,静脉丛怒张：,下腔静脉受压椎管内静脉丛,扩张淤血 椎管容积减小,阻滞平面过高,，硬膜外出血或硬膜外血肿。,（药量减少,1/3,）,（三）妊娠生理对麻醉的影响,呼吸改变：,潮气量,，呼吸频率,，功能残气量,吸入麻醉药和肺泡内麻醉药的浓度易达平衡,起效快、容易造成麻醉过深。,三、呼吸系统的变化,4,、妊娠期呼吸系统的变化对麻醉有何意义,？,上呼气道解剖学改变,功能余气量,、氧耗量,妊末椎管内麻醉,呼吸道粘膜毛细血管怒张,加强麻醉呼吸管理,气管插管困难,母体氧储备,低氧血症、,代谢性酸中毒,麻醉平面过高，呼吸抑制,插管后易损伤,黏膜水肿、,呼吸困难,（三）妊娠生理对麻醉的影响,循环系统改变：,仰卧位低血压综合征：,有约,15%,的孕妇仰卧位时发生,低血压、脸色苍白、恶心呕吐。,外周血管扩张,降低了外周血管对血流动力学急剧变化的调节能力，容易发生晕厥和肺水肿,（三）妊娠生理对麻醉的影响,代谢：,基础代谢,15%,耗氧量,，,消化系统,:,麻醉手术期间容易出现恶心,呕吐应防止吸入性肺炎的发,生,低氧血症,THANKS!,THE END,