高血压、低血钾病例分享.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病 例 分 享,天台县人民医院内一科,庞晓红,一般情况：,患者，男性，75岁，天台县城关镇人,。,主诉：,突发胸闷、气促、心悸20天,。,现病史：,患者20天前休息时突发胸闷、气促、心悸，伴面色苍白、全身大汗淋漓，无胸痛、咯血，无晕厥、黑朦，无恶心、呕吐，无头痛、头昏，无肢体活动障碍，持续20分钟左右自行缓解，当时未就诊。之后日常活动时无胸闷、气促发作。2天前休息时再次出现上述症状，持续10分钟左右自行缓解。今为求进一步诊治来院，门诊拟“3级高血压病”收住入院进一步诊治，门诊未用药。,病例一,患者有“排尿不畅、尿潴留”行“前列腺手术”史5年，术后间断出现,夜尿增多,，最多时达约,3000ml,。,患者有“,高血压病、低钾血症,”史,40年,，平时长期服用“硝苯地平控释片30mg qd，倍他乐克片50mg bid，,氯化钾片1g tid,，阿司匹林肠溶片100mg qd”。,患者有“椎基底动脉供血不足、颈椎病、腰椎间盘突出症”病史20年，平时服用“弥可保片500ug tid”。,既往史：,无过敏史。,个人史：,无烟酒嗜好，无放射线及毒物接触史。,家族史：,无类似疾病史。,查体：,一般情况可，神志清，精神可，T36.9C，P80次/分，R20次/分，BP,150,/80mmHg，全身浅表淋巴结未及肿大。两肺呼吸音清，未闻及啰音。心率80次/分，心律不齐，闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，腹部未闻及血管杂音，右下肢直腿抬高试验（+-）。,辅助检查：,急诊电解质：,血钾3.11,mmol/L 。,生化全套：,血钾3.19,mmol/L ，甘油三酯2.24mmol/l,，,肝肾功能正常范围。,三大常规（尿,PH6.5,）、甲状腺功能、肿瘤系列、凝血功能正常。,血浆肾素,0.13ug/l,（,0.050.79,）、,血管紧张素,0.15ug/l,、,血管紧张素,44.93ng/l,（,28.252.2,）,均正常,。,血皮质醇正常,。,心超,：左房偏大，轻度二尖瓣返流，主动脉硬化，轻度三尖瓣返流，右房偏大，心律失常，EF64%。,泌尿系、肾上腺、肾动脉超声,：前列腺增生，肾上腺、肾动脉未见明显异常。,动态心电图：窦性心律，,阵发性心房颤动,，偶发房早，时呈成对，偶呈短阵房速，偶发室早。,肝胆超声：脂肪肝，左肝多发囊肿，胆囊缩小，胆囊壁毛糙，胆囊多发结石，胆总管上段内径偏宽伴肝内胆管轻微扩张。,初步诊断？,下一步完善哪些检查？,血醛固酮,（卧位）：197.27,（59.5173.9）,影 像 学 检 查,肾上腺增强CT,左侧肾上腺内占位，腺瘤首先考虑。右侧肾上腺增生。,诊 断,心律失常,阵发性心房颤动,原发性醛固酮增多症,左侧肾上腺腺瘤,治疗情况,醛固酮拮抗剂,：,螺内酯片,40mg bid，6天,40mg qd维持。,氯化钾缓释片起始1.5g tid，3周内逐渐减量并停用。,复 查,停用氯化钾片1周后复查血钾4.55mmol/L。,随 访,患者考虑年龄较大，未行手术治疗，门诊复查血钾、血压一直正常范围内。,原发性醛固酮增多症,由于,肾上腺皮质病变,致,醛固酮分泌增多,，,引起,潴钠排钾,，,体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统，属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素过多症。临床上表现为特征性的,高血压,和,低血钾,综合征。,心血管的损害,醛 固 酮 的损 伤 作 用,心肌纤维化和坏死,钾和镁离子丢失,炎症，血管纤维化和损伤,血栓形成前效应和纤溶障碍,中心高血压效应,内皮功能紊乱,自主神经功能障碍，儿茶酚胺潜能减弱，,HR,变异能力下降,室性心律失常,钠潴留,分 类,原发性醛固酮增多症,肾上腺腺瘤：,醛固酮瘤,60%85%,肾上腺腺癌：产醛固酮,肾上腺增生：特醛 15%40%,单侧结节性 原发性增生,家族遗传性,异位分泌醛固酮的肿瘤,继发性醛固酮增多症,各种血容量不足情况,急性应激,肾素瘤,流行病学,占所有高血压的 0.05-20%(10%)发病年龄高峰在,30-50 岁,，以女性稍多见,。,临 床 表 现,高血压,神经肌肉功能障碍：,肌无力，周期性瘫痪；,肢端麻木，手足搐搦；,肾脏,：多尿（慢性失钾致肾小管上皮细胞呈空泡变性，浓缩功能减退）；易并发尿路感染；尿蛋白增多。,心脏,：心电图低钾表现：Q-T间期延长，T波增宽，压低或倒置，U波明显；心律失常。,其他,：缺钾时胰岛素的释放减少、作用减弱，可出现糖耐量减低。,实验室检查,生化检查,低血钾,同时,高尿钾,血钾往往很低，同时病人没有明显低钾症状,慢性低钾的标志,激素测定,血醛固酮高于正常,血醛固酮测定受体位、血钾、钠摄入量影响,尿醛固酮高于正常,肾素血管紧张素测定：两者均,低,，且不能激发,实验室检查,螺内酯试验,：每日,320400mg,分34次口服，历时12周，可使本症患者电解质紊乱得到纠正，血压有不同程度的下降。,诊断标准,高血压、低血钾,血尿醛固酮增高,低血钾同时高尿钾,低血浆肾素或血管紧张素,螺内酯能纠正电解质代谢紊乱并降低高血压,排除其他疾病,原醛的治疗,醛固酮瘤,手术切除肿瘤,原发性增生性醛固酮增多症,手术切除单侧肾上腺观察,特醛,药物治疗,病例二,入院查体,门诊辅助检查,肾功能、电解质：,K+3.96mmol/L，Na+141mmol/L，,Cl-118.4mmol/L,，尿素氮,5.09,mmol/l,，肌酐,143,umol/l,，尿酸109umol/l。,初步诊断:,3级高血压病,肾功能不全,.?,尿常规,：,尿糖,2+,，尿蛋白,1+,生化,：,K,+,3.42,mmol/L,，,Cl,-,113.0,mmol/L,，肌酐,150,umol/l,血常规、大便常规、,空腹血糖、餐后,2,小时血糖、糖化血红蛋白,、肝功能、血脂、凝血功能、甲状腺功能、肿瘤系列、血醛固酮、血皮质醇、血管紧张素等,未见明显异常,。,入院后辅助检查,辅助检查,胸片：,两肺纹理增多、增粗,肝胆脾胰、泌尿系、肾上腺彩超,：,均未见明显异常。,心脏超声,：,左室舒张功能下降，轻度三尖瓣返流，EF 72%,。,颈动脉、肾动脉超声,：,双侧颈动脉中内膜偏厚，双肾动脉阻力指数偏高。,动态心电图,：,窦性心律，偶发房性早搏，偶发室性早搏。,目前诊断?,下一步完善哪些检查？,血气分析,：,pH,7.28,，PaO,2,99mmHg，PCO,2,32.0mmol/L，乳酸,1.1,mmol/l ，剩余碱,-11,mmol/l,HCO,3,-,15.7,mmol/l,K,+,2.8,mmol/l,。,尿蛋白分析,：,肾小管,型蛋白,53.1,%，白蛋白36%，肾小球蛋白10.9%。,最后诊断,3级高血压病,间质性肾炎，,肾小管性酸中毒（renal tubular acidosis,RTA）,治 疗,枸橼酸70克、枸橼酸钾50克、枸橼酸钠49,克复方药粉服用。,1周后复查血气分析,：,pH,7.35,，PaO,2,96mmHg，PCO,2,32.4mmol/L，乳酸,0.6,mmol/l，剩余碱,-7,mmol/l,HCO,3,-,18.9,mmol/l,K,+,3.7,mmol/l,Cl-,103,mmol/L,。,复查肾功能,：K+,3.78,mmol/L，Cl-,104.3,mmol/L，肌酐137umol/l,，,尿素氮6.12mmol/l。,患者头昏好转出院。,是由于近端肾小管和（或）远端肾小管功能障碍引起的代谢性酸中毒。其临床特征为,高氯性酸中毒,，水、电解质紊乱，可有低钾或高钾血症、低钠血症、低钙血症及多尿、多饮、肾性佝偻病或骨软化症、肾结石等，常被误诊为家族性周期性麻痹。,肾小管性酸中毒,讨 论,低血钾伴高血压的诊断思路,根据血压对低血钾进行鉴别,低血钾,正常,测血压,测血,HCO,3,-,高,高血压,测血浆肾素,测尿钾,恶性高血压 肾素瘤,血浆醛固酮,低或正常,高,消化道丢失摄入少,利尿剂应用,低,高,肾小管酸中毒糖尿病酸中毒,呕吐 利尿剂,高,低,高醛固酮血症,糖皮质激素分泌过多应用甘草制剂,25mmol/L,25mmol/L,低或正常,测血,HCO,3,-,常见低血钾的病因及检验结果,原醛,Liddle,急进性 失盐性 肾 素 柯兴氏,Bartter,肾小管,综合征 高血压 肾 炎 分泌瘤 综合征 综合征,酸中毒,血压,或,-,肾素,Ang II,醛固酮,血钾,尿钾,口渴多尿,+,HCO,3,-,Ph,Thank you!,