冠状动脉疾病医疗及抗栓治疗管理知识分析.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles kbb,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles kbb,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,主要内容,NSTE ACS,急性期抗栓治疗,MI,后 和,ACS,后抗栓治疗,慢性稳定性冠状动脉疾病抗栓治疗,CAD,充血性心力衰竭抗栓治疗,冠心病一级预防,PCI,中的抗拴治疗,急性心肌梗死抗栓治疗,指南到临床实践的转化,NSTE ACS,急性期抗栓治疗,NSTE ACS,急性期治疗,对于所有,NSTE ACS,患者，如果没有明确的阿司匹林过敏史，我们建议即刻75325,mg,口服，随后每日75162,mg,口服,（1,A,级）,阿司匹林,NSTE ACS,急性期治疗,对阿司匹林过敏的,NSTE ACS,患者，我们建议即刻应用氯吡格雷治疗，口服300,mg,负荷量之后，继而以75,mg/,天无限期服用,（1,A,级）,（该建议将预防,MI,置于重视程度相对更高的地位，而将避免严重出血置于重视程度相对较低的位置）,氯吡格雷,NSTE ACS,的急性期治疗,对于冠状动脉造影将迅速进行（24小时）的,NSTE ACS,患者，我们建议在冠状动脉解剖情况明确之后开始氯吡格雷治疗,（2,A,级）,（相对于氯吡格雷治疗的第一个24小时内较低的绝对获益，该建议将避免严重出血置于相对更高重视的位置）,氯吡格雷,NSTE ACS,急性期治疗,延迟进行诊断性导管检查术或,CABG,将在冠状动脉造影后5天以上才进行时，我们推荐除阿司匹林外，应即刻服用氯吡格雷，首次负荷量300,mg,口服，继而以75,mg/,天服用912个月,（1,A,级）,（该建议将预防,MI,置于重视程度相对更高的地位，而将避免严重出血置于重视程度相对较低的位置）,氯吡格雷,NSTE ACS,的急性期治疗,对于接受氯吡格雷治疗并拟行择期冠状动脉旁路移植手术的患者，我们建议择期手术前停用氯吡格雷5天,（2,A,级）。,氯吡格雷,NSTE ACS,急性期治疗,目前没有证据支持在,NSTE ACS,患者的急性期治疗中，应用双嘧达莫替代阿司匹林或氯吡格雷，也不支持与阿司匹林和氯吡格雷联合应用,双嘧达莫,NSTE ACS,急性期治疗,三种药物获得,FDA,批准用于临床：,abciximab,，一种单克隆抗体片段,eptifibatide,，一种肽类抑制剂,tirofiban,，一种,peptidomimetic,抑制剂,abciximab,和,eptifibatide,适用于,PCI,患者的辅助,抗栓治疗,Eptifibatide,和,tirofiban,则被批准应用于,NSTE,ACS,患者,GPIIb/IIIa,抑制剂,NSTE ACSs,的急性期治疗,NSTE ACS,中、高危患者的早期治疗，我们建议在应用阿司匹林及肝素的基础上，加用,eptifibatide,或,tirofiban,（,1A,级）,对于那些同时应用氯吡格雷的中、高危患者，我们建议早期加用,eptifibatide,或,tirofiban,（,2A,级）,GPIIb/IIIa,抑制剂,NSTE ACSs,的急性期治疗,对于,NSTE ACS,患者，我们不建议早期应用,abciximab,治疗，除非已明确冠状动脉解剖情况，并拟于24小时内实行,PCI,（,1A,级）,GPIIb/IIIa,抑制剂,NSTE ACSs,的急性期治疗,对于,NSTE ACS,患者，建议在应用抗血小板治疗的基础上，同时短期应用,UFH,（,1A,级）,建议根据体重调整肝素剂量，维持,aPTT,值在50-75,s,（,1C+,）,UFH,NSTE ACSs,的急性期治疗,对于,NSTE ACS,患者的急性期治疗，我们建议首选,LMWH,，而非,UFH,（,1B,级）,不建议对,LMWHs,的抗凝效果进行常规监测,（1,C,级）,如果,LMWHs,为上游的抗凝药物，我们建议,NSTE ACS,患者接受,PCI,治疗期间继续应用,LMWHs,（,2C,级）,对于应用,GPIIb/IIIa,抑制剂作为上游治疗的,NSTE ACS,患者，我们建议首选,LMWH,而非,UFH,作为抗凝治疗,LMWH,NSTE ACSs,的急性期治疗,现有证据支持,NSTE ACS,患者早期接受介入治疗。如果拟行冠状动脉造影及介入治疗，但要延迟进行，就应该考虑继续应用,LMWH,作为与血运重建治疗之间的过渡治疗。,LMWH,NSTE ACS,急性期治疗,Fondaparinux,是一种合成戊糖，可以促进抗凝血酶选择性抑制因子,Xa,。该药物的抗因子,Xa,活性随血浆药物浓度的增高而增加，在,SC,应用后3小时内达高峰。肾脏是该药物唯一的一种清除机制，其血浆半衰期为17-21小时。,选择性,Xa,因子抑制剂：戊糖,NSTE ACSs,的急性期治疗,目前美国,FDA,批准,Fondaparinux,用于髋部骨折、髋关节置换及膝关节置换术后患者深静脉血栓的预防,对于在,NSTE ACS,患者应用,Fondaparinux,目前缺乏充分的资料。评价,Fondaparinux,应用,ACS,患者的安全性及有效性的大规模的随机临床试验正在进行中,选择性,Xa,因子抑制剂：合成戊糖,NSTE ACSs,的急性期治疗,DX-9065a,是第一个直接、特异的可逆性小分子类抑制剂。它是一种合成的、非肽类,amidinoaryl,衍生物（571,d,），可迅速直接与因子,Xa,结合,该药有关,NSTE ACS,的,II,期临床试验最近已完成，但资料尚未发表。目前,DX-9065a,用于,NSTE ACS,患者的抗凝治疗资料不足,直接、选择性,Xa,因子抑制剂：,DX-9065a,NSTE ACSs,的急性期治疗,对于,NSTE ACS,患者，不推荐,DTIs,作为早期常规的抗凝治疗,（1,B,级）,直接凝血酶抑制剂,MI,后 和,ACS,后抗栓治疗,MI,后 和,ACS,后,推荐首剂服用阿司匹林160 325,mg,，然后继续服用 75162,mg/d,(1A,级),对于服用阿司匹林后出血或有出血危险因素的患者,推荐使用小剂量阿司匹林(100,mg),(1C+,级),对于阿司匹林禁忌或不能耐受的患者，推荐长期应用氯吡格雷75,mg/d,(1A,级)。,抗血小板治疗,MI,后 和,ACS,后,在多数医疗中心中，低危和中危的心梗患者，推荐单独使用阿司匹林，而不是联合使用口服,VKAs,和阿司匹林,(2,B,级),（此建议将避免,VKA,监测的不便、费用和出血优先考虑，将防止血栓栓塞置于次要位置）,抗血小板治疗联合抗凝治疗,MI,后 和,ACS,后,对于高危患者，如心梗、大面积前壁心梗、严重心衰、超声心动图证实有心脏血栓和有血栓栓塞病史，推荐心梗后联合应用中等强度口服,VKAs(INR 2.0-3.0),加小剂量阿司匹林(100,mg/d)3,个月,(2A,级),抗血小板治疗联合抗凝治疗,MI,后 和,ACS,后,可以按标准方法和常规严密检测,INR,的医疗机构,对于心梗后的无论高危和低危患者，推荐长期（4年）应用高强度的口服,VKAs(,目标,INR3.5,；,3.0 4 0),而不合用阿司匹林，或联合阿司匹林和中等强度的口服,VKAs(,目标,INR 2.5,；,2.0-3.0),(两者均属2,B,级),抗血小板治疗联合抗凝治疗,MI,后 和,ACS,后,ESTEEM,II,期临床试验,评价心梗后未进行介入治疗的患者长期口服,ximelagatran,和阿司匹林的临床疗效,对比单用阿司匹林6个月和四种不同剂量,ximelagatran(24 mg,36 mg,48 mg,和 60,mg bid),加阿司匹林的疗效,口服直接凝血酶抑制剂,ximelagatran,MI,后 和,ACS,后,初步结果显示，与安慰剂比较，联合用药组死亡、心梗和严重缺血发生率下降24%。,两组主要脏器出血并不多见，并且,ximelagatran,组没有显著增加。,口服抗凝剂如,ximelagatran,具有高效、耐受性好、无需监测等优点，这将有助于临床（包括,ACS,）广泛应用口服抗凝剂,。,口服直接凝血酶抑制剂,ximelagatran,慢性稳定性冠状动脉疾病的抗栓治疗,慢性稳定性冠状动脉疾病,对于所有稳定型、慢性冠状动脉疾病的患者，推荐口服 75 162,mg,阿司匹林,(1,A,级),，并长期服用,(2,C,级),对于有较高危险发生,AMI,的稳定型慢性,CAD,患者，推荐在长期服用阿司匹林的基础上加用氯吡格雷,(2,C,级),抗血小板治疗,慢性稳定性冠状动脉疾病,对于未曾患过心梗的慢性,CAD,患者，不推荐长期口服,VKAs,(2C,级),抗凝治疗,充血性心力衰竭,有或无,CAD,的充血性心力衰竭,对于非缺血性慢性心衰的患者，不推荐常规应用阿司匹林或口服,VKAs,(1B,级),对于使用或未使用,ACEIs,的患者，当有其他抗栓指征时，推荐使用阿司匹林,(1,C+,级),VKA,阿司匹林,冠心病一级预防,冠心病一级预防,对于有中等冠脉事件风险的患者（根据年龄和心脏危险因素计算的10年心脏事件风险 10%），推荐使用阿司匹林162,mg/d,优于,VKA,或无抗栓治疗,（,2A,级）,对于监测,INR,较为方便的高危患者，推荐使用小剂量,VKA,目标,INR,接近1.5,(2,A,级),PCI,中的抗拴治疗,PCI,中的抗拴治疗,对于即将行,PCI,手术的病人，建议术前服用阿司匹林75325,mg,（,1,级）,对于,PCI,术后的长期治疗，建议每日服用阿司匹林75-162,mg,（,1A,级）,对于接受氯吡格雷或华法令等抗栓药物治疗的患者，作为,PCI,术后的长期治疗，推荐使用小剂量阿司匹林，75-100,mg/d,（,1C+,级）,阿司匹林,PCI,中的抗拴治疗,对于支架置入术患者，建议联合应用阿司匹林和一种噻蒽并吡啶衍生物（噻氯匹定或氯吡格雷）（,Grade 1A,）,与噻氯匹定相比，建议使用氯吡格雷,（,Grade 1A,）,氯吡格雷,PCI,中的抗拴治疗,建议在拟施行,PCI,前至少6小时使用负荷量氯吡格雷300,mg,（,Grade 1B,）。如果在拟施行,PCI,前开始氯吡格雷治疗的时间200,S,（,证据1,C）,对于没有接受,GPIIb/IIIa,抑制剂的病人，我们建议使用足够的肝素剂量，使,ACT,值在250300,S（,证据1,C）。,我们建议按体重调节静脉注射肝素60100,IU/kg,（,证据2,C）,对于,PCI,术后病人，我们反对术后常规静脉点滴肝素,（证据1,A）,PCI,中的抗拴治疗,对于,PCI,前接受,LMWH,的病人，我们建议额外抗凝治疗应根据最后一次使用,LMWH,的时间,（证据1,C,）,如果,PCI,术前最后一次使用依诺肝素的时间8,h,，我们建议不再追加抗凝治疗,（证据2,C,）,如果,PCI,术前最后一次使用依诺肝素的时间在812,h,之间，我们建议在,PCI,开始时静脉注射肝素0.3,mg/kg,（证据2,C,）,如果,PCI,术前最后一次使用依诺肝素的时间12,h,，我们建议在,PCI,过程中按常规抗凝治疗,（证据2,C,）,低分子肝素（,LMWH）,PCI,中的抗拴治疗,直接凝血酶抑制剂,对于未能使用,GPIIb/IIIa,拮抗剂或肝素的病人，在,PCI,期间我们建议使用,Bivalirudin（0.75mg/kg,静脉注射继以1.75,mg/kg/h,静脉点滴）,（证据1,A）,对于血栓事件低危的,PCI,病人，我们建议,Bivalirudin,可作为肝素的选择之一与,GPIIb/IIIa,拮抗剂联合应用,（证据1,B）,对于出血风险高的,PCI,病人，我们推荐,Bivalirudin,与,GPIIb/IIIa,拮抗剂联用优于肝素与,GPIIb/IIIa,拮抗剂联用,（证据1,B）,PCI,中的抗拴治疗,对于无其他抗凝治疗适应症的,PCI,病人，我们反对,PCI,术后常规使用华法令（或其他维生素,K,拮抗剂）,（证据1,A,）,维生素,K,拮抗剂,AMI,病人的抗栓治疗,急性心肌梗死病人,ST,段抬高的急性心肌梗死病人，不管是否接受溶栓治疗，建议给予阿司匹林治疗，在初诊时予160325,mg,口服，随后无限期治疗，每天75162,mg,口服,（证据,IA,类）,阿司匹林,急性心肌梗死病人,对阿司匹林过敏的病人，作为阿司匹林替代用药，建议应用氯吡格雷，负荷量300,mg,，每天75,mg,维持,(证据 2,C,类),氯吡格雷,急性心肌梗死病人,对于具有高度的全身或静脉血栓栓塞风险的病人（前壁心肌梗死，泵衰竭，先前的栓子史，心房颤动，或左心室血栓），建议应用链激酶溶栓时给予静脉普通肝素,（证据1,C,类）,对于急性心肌梗死接受,rt-PA,，,TNK,或,rPA,溶栓的病人,建议给予体重校正的肝素量(60,U/kg,冲击量，最大量 4,000,U),随后 12,U/kg/h(,最大量1,000,U/h),维持48小时，调整剂量保持,aPTT,在 50至 75秒,(证据 1,C,类),普通肝素,急性心肌梗死病人,年龄75岁，肾功能良好（在男性，肌酐2.5,mg/dL,和女性肌酐2.0,mg/dL),，建议应用,TNK,和依诺肝素(30-,mg,静脉冲击量，随后以1,mg/kg,皮下注射，,q12h,，用到7天,),（证据2,B,类）,低分子肝素,急性心肌梗死病人,推荐标准剂量的瑞特普酶 或,TNK,，不建议使用标准剂量的阿昔单抗和半量的瑞特普酶 或,TNK,与低剂量的,UFH,的联合应用,(证据1,B,类),建议临床医生链激酶不和任何,GP IIb/IIIa,抑制剂联合应用,(证据 2,B,类),GPII b/IIIa,受体拮抗剂,急性心肌梗死病人,对于应用链激酶溶栓治疗的急性心肌梗死病人，不推荐临床医生常规应用,bivalirudin,(,证据 2,A,类),对于已知或可疑的,HIT,病人，准备接受纤溶治疗，建议给予水蛭素和,tPA,(,证据 1,A),或,bivalirudin,和链激酶,(证据2,A,类),直接凝血酶抑制剂,指南到临床实践的转化,指南到临床实践的转化,分发印刷或电子版的指南,医务人员参加会议、演讲、工作组或接受训练,现场指导医务人员应用指南改变医疗行为,计算机编程，促使医生根据临床特定的问题实施以指南为依据的医疗决策,从患者的角度给予医生一些信息，目的是改变医疗行为,一段时间后对临床情况的总结：听证或反馈,