甾体抗炎药医学知识专题讲座培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,（一）药理作用,1.,抗炎作用,是非特异性的、短暂的、抑制性的,2.免疫抑制作用,一般仅能抑制,细胞免疫，,大剂量才能抑制体液免疫,3.,抗毒、抗休克作用,（二）临床药理,口服或静注均可吸收,可的松和泼尼松须在体内分别转化成,氢化可的松,和,泼尼松龙,方能生效，故严重肝功能不全者只宜应用氢化可的松和泼尼松龙。,药物相互作用：与强心甙和利尿剂合用，应注意补钾。非甾体消炎药可从蛋白结合中置换肾上腺皮质激素，从而可减少激素用量。,大剂量甲强龙冲击治疗：,迅速、完全地抑制一些酶的活性，并使激素的特异性受体达到饱和,重症狼疮、新月体形成、血管纤维素坏死（非SBE、非恶性高血压所致）、ANCA相关性血管炎、急性肾间质炎症等,不宜地塞米松冲击：半衰期长，易出现精神症状,（三）不良反应与防治,医源性肾上腺皮质,功能亢进,过量激素引起物质代谢和水盐代谢紊乱,满月脸、水牛背、向心性肥胖，皮肤变薄、痤疮、多毛，,水钠潴留、高血压、低血钾、血糖增高,等,停药后症状可自行消失,治疗：抗高血压药物、抗糖尿病药物，低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾等,医源性,肾上腺皮质功能不全,反馈性抑制了,下丘脑（,CRH,）,垂体（,ACTH,）,肾上腺,轴所致,2,周即可有，,0.5,2,年恢复,防治方法：停激素后应用,ACTH 7,天左右,在停药后,1,年内如遇,应激情况,（如感染或手术等）时，及时投予足量的糖皮质激素,反跳,现象,减量太快或突然停药会使原有疾病症状迅速重现或加重,防治方法：缓慢地减量至停药,诱发或加重,感染,抑制机体防御机能。例如，使原来静止的,结核病灶扩散恶化。,消化系统,并发症：,刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液的分泌，可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡病，甚至消化道出血或穿孔，少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。,其他：,骨质疏松、骨坏死、伤口愈合延迟等。孕妇应用，偶可引起胎儿畸形。,冲击治疗,：,心律紊乱（心跳骤停）、消化道出血、症状性精神病等,激素治疗禁忌证,严重精神病和癫痫患者,活动性溃疡病，新近胃肠手术,骨质疏松或骨折,抗菌药物不能控制的感染性疾病,严重高血压,青光眼,中等程度以上的糖尿病,孕妇,水痘患者,二、免疫抑制药,烷化剂,环磷酰胺,瘤可宁,环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）,原理,制剂与用法：,总量68g,片剂25mg/片，50mg/片。口服50150mg，2次/d，连服48周。,静脉滴注100200mg/次，每日或隔日1次，连用48周。,肝脏,羟化酶,CTX,丙烯醛,结合DNA,磷酸酰胺,氮芥,膀胱毒性,转录和翻译,CTX,用于肾脏病已半个世纪，联合用药（激素诱导缓解基础上，,巩固疗效，减少复发,）,肾脏排泄,（95%）,用法：用于原发和继发性肾脏病,1-2mg/kg/d，Bid,0.5-1.0g/m,2,BSA,iv,Ccr,30ml/min，0.5g/m,2,BSA,肾病综合征,冲击治疗,无EBM证据(“crazy”，只限于狼疮肾、ANCA相关血管炎),与别嘌呤醇合用时，半衰期可明显延长,瘤可宁（苯丁酸氮芥）,原理,国外治疗难治性肾病综合征有效,可维持用药,剂量：0.1-0.2mg/kg/d,瘤可宁,苯乙酸,氮芥,结合DNA,转录和翻译,CTX和瘤可宁临床应用的注意事项,胃肠道症状较常见,性腺抑制与累计剂量和年龄相关,骨髓抑制，血液系统恶性肿瘤发生率,监测血常规,肝损害,监测肝功能,CTX：出血性膀胱炎/,膀胱肿瘤,充分水化,2-巯基乙烷硫酸盐（,MESNA,）:中和,丙烯醛，,剂量为CTX的20%,终生监测尿常规,CTX,的性腺抑制作用,男童，200mg/kg的总量对青春期前后没有显著的性腺抑制作用；成男，12g的总量无明显性腺抑制作用；女童的抵抗力强得多，对月经无明显影响；成女，闭经，但停药后恢复。,Purine synthesis inhibitors,硫唑嘌呤（AZA）,吗替麦考酚酯（MMF）,硫唑嘌呤,作用机理,抗炎作用强于CTX,常用于自身免疫性肾脏病的维持缓解,狼疮肾炎,ANCA相关小血管炎,AZA,6-MP,6-thionosinic acid,6-thioguanylic acid,De novo,purine synthesis,结合DNA,-,DNA和RNA合成障碍,AZA,制剂与用法：片剂50mg/片，100mg/片。肾脏病及自身免疫病：50100mg/d，以较长期用药为宜。,不良反应,骨髓抑制、胃肠道反应、口腔和食道溃疡、胰腺炎、胆汁淤积、肝损害、皮肤感染及皮肤肿瘤发生率增高等。,发生率不高，停药或减量后可恢复。,AZA临床应用注意事项,不呈剂量依赖性不做血药浓度测定,胃肠道症状常见,肝、肾功能不良时易蓄积中毒减量,孕妇禁用（致畸）,血液系统受累常见,监测血常规,自身免疫病常用剂量：1-2.5mg/kg/d,禁忌与,别嘌呤醇,合用，必须用时，减少硫唑嘌呤量为原来的,1/2甚至1/4,，否则可导致严重的骨髓抑制。,吗替麦考酚酯（MMF）,高效、选择性、非竞争性、可逆性的次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶（IMPDH）抑制剂,抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径,作用机理,MMF,MPA,IMPDH,De novo purine synthesis,-,-,选择性地抑制T、B淋巴细胞增殖,抑制抗体的形成,下调淋巴细胞表面粘附因子的表达,抑制动脉血管平滑肌的增殖,MMF,特殊作用,狼疮肾炎,前瞻、随机、对照研究,开放性临床观察,原发性肾病综合征,剂量：1.5-2.0g/d,MMF,临床应用,MMF,肾脏病应用：很有前途，联合用药或维持用药,最大优点是,无肾毒性,，不良反应为胃肠道症状和血液系统损害，,感染、腹泻,适用于儿童、未生育者及老年患者,副作用（肝损害发生率）小于CTX，但尚无与CTX的比较研究,价格昂贵是最大的使用障碍,Pyrimidine synthesis inhibitor,来氟米特（leflunomide,LEF），又名,爱若华,来氟米特（LEF）作用机理,抑制嘧啶的从头合成途径,抑制酪酸激酶的活性,抑制NFkB的激活,LEF,A77 1726,二氢乳清酸脱氢酶,DHODH,De novo pyrimidine synthesis,-,来氟米特的临床应用,长期应用于类风湿性关节炎,已经应用于器官移植,已经用于原发性肾小球病,已经应用于系统性红斑狼疮和狼疮肾炎,正在进行全国多中心对照研究,LEF临床应用注意事项,二氢乳酸脱氢酶(,DHODH,)抑制剂,不良反应：腹泻、瘙痒、可逆性肝酶升高、脱发、皮疹等，,孕妇及哺乳期妇女禁用,胃肠道症状常见,减少剂量,转氨酶升高常见,监测血常规,剂量：负荷量100mg/d x 3,20-30mg/d,与MTX有协同效应，但可能增加肝毒性,CsA和FK506,Calcineurin（,钙调磷酸酶,）,CsA和FK506都属于,Calcineurin抑制剂,环孢素A,（cyclosporin A，,CsA,）,山地明（sandimmune）,20,世纪,80,年代“环孢素时代”,选择性作用于,T,淋巴细胞，具相对特异性。,该抑制作用可逆，停药后作用消失,CsA,安全范围小,-,定期监测,血药浓度,长期用药时，,CsA,血药浓度的指导意义下降，血药浓度不高不一定无肾毒性,其它影响因素：,血脂,、,伴随用药,等。,CsA-,药物相互作用,与两性霉素、氨基糖苷类、消炎痛、呋塞米合用时肾毒性加剧,哌唑嗪及合成的PG等对CsA的肾毒性有保护作用,红霉素、CCB、胃复安、酮康唑增加血CsA浓度，但不会增加CsA毒性（CsA增效剂：异搏定，恬尔心等）,CsA可与骁悉合用，但不与FK506合用（同类药）,与他汀类合用安全（舒降之20mg/d）,CsA为脂溶性，降血脂（血胆固醇250mg/dl）可保证,组织中CsA浓度,CsA的“后效应”,CsA-,不良反应,肾损害,：当血药浓度高于,400ng/ml,时可出现肾毒性，表现为,急性和慢性,。在治疗剂量时多可逆，减量即减轻，必要时可停药。,肝损害：多为大剂量，表现为无症状的血清胆红素和碱性磷酸酶升高，减量或停药可恢复。,继发病毒感染（巨细胞病毒、疱疹病毒等）,淋巴瘤,多毛、齿龈增生、手颤抖等,高血压,高尿酸,无骨髓抑制作用,CsA,肾脏病（一线或二线药物）及自身免疫性疾病多采用小剂量、长疗程用法,肾脏病：,用于难治性NS（,激素依赖、复发）,、激素有效但,严重副作用发生,（如股骨头坏死）、儿童NS但用激素有顾虑者,（,可单独用药,）。可长期维持,CsA与激素合用用于激素抵抗者，成人4-5mg/kg/d，儿童150-200mg/d。疗程3-6个月，少数人长期维持（如每日口服2.5,4mg/kg,，维持数月至数年）。,超过剂量，即使血药浓度低，亦增加毒性,FK506,他克莫司（tacrolimus）：,即普乐可复（prograf，,FK506,）,抑制,T,细胞,的活化和,B,细胞,增殖,用于肝、肾移植，效果优于,CsA,系统性红斑狼疮和狼疮肾炎,国内多家临床观察,难治性肾病综合征,北大医院已经启动,膜性肾病,的临床观察,