(麻醉专业)-作用于血液及造血器官的药物.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,概述相关疾病,血栓 防栓、抗栓、溶栓,出血 止血、促凝血,贫血 对因及补充疗法,白血病 抗癌治疗,凝血结果,止血,血栓形成,1.,血管破损处,血小板激活,释放凝血物质,出现纤维蛋白网,生理性止血过程,1.,血管,平滑肌收缩,2.,血小板,的黏附和聚集,短暂,的止血,3.,激活,凝血,系统,4.,纤维蛋白,形成,有效,的止血,Stuart-Prower,因子,血浆凝血激酶前质,纤维蛋白稳定因子,因子,同义名,同义名,因子,纤维蛋白原,凝血酶原,组织凝血激酶,Ga,2+,前加速素,前转变素,抗血友病因子,血浆凝血激酶,接触因子,凝血因子的命名,附：,PK,前激肽释放酶,Ka,激肽释放酶,PL,或,PF,3,血小板磷脂,HMWK,高分子激肽酶,、,、,、,凝血因子称,维生素,K,依赖性凝血因子。,、,、,、,和,HK,（高分子激肽原）在凝血反应中起辅因子作用。,a,a,TF,a,a,a,a,PL,a,Ga,2+,TF,Ga,2+,Ga,2+,a,Ga,2+,PL,a,Ga,2+,HK,Ka,Pk,内源性,外源性,变化方向,催化方向,难溶性,凝血过程示意图,TF,：,组织因子,Ka,：激肽释放酶,Pk,：前激肽释放酶,HK,：高分子激肽原,血液凝固相关知识（二）,各种,凝血因子,相继激活,凝血酶原激活复合物形成,（,a-Ga,2+,-,-PL,）,凝血酶原,(,),凝血酶,(a),纤维蛋白原,纤维蛋白,引起,血栓,形成,凝,血,过,程,纤溶系统知识,纤溶,:,血液凝固过程中形成的纤维蛋白，被分解液化的过程，叫纤维蛋白溶解（简称纤溶）。,纤溶系统,:,参与纤溶过程的一系列化学物质组成的系统之。包括：纤溶酶原、纤溶酶、纤溶酶原激活物与抑制物。,纤溶可分为,纤溶酶原的激活,与,纤维蛋白,（或纤维蛋白原）,的降解（,FDP,）,两个阶段。,由肾血管及集合管,上皮细胞产生,主要药物分类,抗凝血药,纤维蛋白溶解药,纤维蛋白溶解抑制药,抗血小板药,促凝血药,抗贫血药和造血细胞生长因子,第一节 抗凝血药,一、间接凝血酶抑制药,肝素,(Heparin),【来源与化学】,1.,为硫酸粘多糖，分子量大约为,5-30kDa,。,2.,具有强酸性，带有大量负电荷。,3.,最早从肝脏中发现、提取，故名肝素。,4.,现多取自猪肠粘膜及猪、牛肺,常用其钠盐即肝素钠。,5.,多存在于肥大细胞、血浆及血管内皮细胞中。,（一）肝素,(Heparin),【药理作用】,1.,抗凝血作用,（,1,）体、内外强大抗凝；,（,2,）,iv.,立即作用，灭活多种凝血因子；,（,3,）,iv.10min,血液凝固时间及部分凝血时间（,activated partial thromboplastin time,APTT),明显延长；,（,4,）对凝血酶元时间（,prothrombin),影响弱,2.,调血酯,：血管内皮细胞释放脂蛋白酯酶，水解,乳糜微粒,和,VLDL,。,3.,抗炎,：抑制炎症介质和炎症细胞,4.,抗血管内膜增生,：抑制血管平滑肌增殖,5.,抑制血小板聚集,：通过抑制凝血酶,【肝素,抗凝机制,】,1.,加强,AT,的作用，,间接抑制凝血酶。,2.,AT,是凝血酶及因子,a,、,a,、,a,和,a,等,含丝氨酸残基蛋白酶,的,抑制剂,，通过与凝血酶精氨酸,-,丝氨酸肽键相结合，形成,AT,-,凝血酶复合物,使酶灭活。,3.,肝素可加速这一反应达千倍以上。,【肝素,抗凝机制,】,肝素,AT-,肝素,-AT-,凝血酶,a,、,a,和,a,肝素,-AT-,凝血酶复合物,发挥抗凝作用,解离,肝素,AT-,凝血酶,复合物,反复利用 被单核,-,巨噬细胞系统,清除,【肝素使,AT-,抗凝活性,机制】,肝素与,AT-,结合,形成肝素,-AT-,复合物,使,其构型发生改变 活性部位（精氨酸残基）充,分暴露 加速,AT-,（精氨酸）与凝血因子（丝氨,酸）通过肽键的结合 形成肝素,-AT-,凝血,酶复合物 并抑制这些凝血因子的活性 使,其灭活 起抗凝作用；,【肝素与低分子量肝素不同点】,肝素通过,AT-,灭活凝血因子,a,、,a,、,a,时,必须同时与,AT-,和这些凝血因子结合。,低分子量肝素灭活凝血因子,a,时,仅须与,AT-,结合,;,【肝素,抗凝的特点,】,1.,口服无效，只能静脉给药。,2.,肝素作用的,靶点多,可灭活,多,个,凝血因子,-,a,、,a,、,a,、,a,、,a,、激肽释放酶（,Ka,）和纤溶酶。,3.,体内、外均有强大抗凝作用（,肝素,1u,能使,1ml,血浆,不凝）,。,4.,抗凝作用,迅速,（,肝素,iv,10 min,起效），,但维持时间,短,（大约,3-4 h,）,.,【临床应用】,1.,防治血栓栓塞性疾病,：防止,血栓,形成和扩大,对已形成血栓无溶解作用。,2.,体内、外抗凝,：用于心血管手术、体外循环、血液透析、心导管检查等。,3.DIC-,早期的治疗,：防止各种凝血因子和纤维蛋白原消耗。可用于脓毒血症、胎盘早剥、恶性肿瘤溶解等所致的,DIC,。,4.,防治心梗和脑梗,：可预防大块前壁心梗患者发生的动脉栓塞。,脑血栓、肺血栓、周围动脉血栓等,【肝素不良反应及用药注意】,1.,自发性出血,（,主要不良反应,）,预防和处理,（,1,）,定期监测凝血时间：,PTT,维持在,正常值,50-80,秒的,1.5-2.5,倍,（,2,）停用肝素,（,3,）应用特效对抗解毒剂,鱼精蛋白,。,2.,骨质疏松（可能与肝素抑制成骨细胞活性有关）。,1mg,鱼精蛋白,可,中和,100,肝素，每次剂量不超过,50mg,。,3.,血小板减少：,血小板减少性紫癜,，为,5%,。发生在用药后,7-10,天，与免疫反应有关。,4.,过敏反应：偶有哮喘、荨麻疹、结膜炎和发热等。孕妇可致早产和死胎。,机制：,肝素可促进血小板因子,4,（,PF4,）释放并与之结合，形成肝素,-PF4,复合物，再与特异性抗体形成肝素,-PF4-IgG,复合物，引起病理反应。,【禁忌症】,1.,肝肾功能不全者禁用。,2.,有出血倾向者（溃疡病、恶性高血压、颅内出血、血友病等）,3.,孕妇使用引起,:,先兆流产、早产、死胎和畸胎。,（二）,低分子量肝素,(LMWH),【常用制剂】,依诺肝素、替地肝素、弗希肝素、,洛吉肝素、洛莫肝素（分子量低于,6.5kDa),【给药途径】,1.,静脉给药,2.,皮下注射,常用于深静脉栓塞、和肺栓塞的预防和治疗，也可用于心梗、心绞痛、血液透析和体外循环等。,【作用特点】,1.,由普通肝素直接分离或降解后分离所得。,2.,选择性作用,a,，通过加速,a,灭活发挥抗凝作用,。,3.,抗,a,活性,/,抗凝血活性比值为,1.5-4.0,，而肝素为,1.0,。,抗栓作用强，致出血作用弱。,4.,对血小板功能影响小。,5.,半衰期长，,IV.,可维持,12h;,生物利用度高。,6.,主要不良反应：出血、不易引起血小板减少。,二、凝血酶抑制药,香豆素类（,coumarins,）,主要有阿加曲班、水蛭素和,香豆素类,。,【常用药品】,双香豆素（败坏翘摇素）,华法林（苄丙酮香豆素）,新抗凝（醋硝香豆素）,最初发现于腐败的黄零陵香草,属口服抗凝血药,【体内过程】,1.,吸收：,口服吸收良好，生物利用度几乎,100%,。,2.,分布,:,血浆蛋白结合率大于,95%,；不能透过血脑屏障，但能透过胎盘屏障。,3.,代谢和排泄,:,肝脏代谢；肾脏排泄,;,血浆半衰期约,40h,，作用可维持,2-5,天。,【作用和机制】,1.,口服具有抗凝作用,2.,抗凝机制,为竞争性,VitK,拮抗剂,阻断,VitK,环氧化物,转变 为,氢醌形式,。,在肝内抑制凝血因子,-,、,、,、,前体和抗,凝血蛋白,C,和抗凝血蛋白,S,的,羧化,使其处于无凝血活性的前体阶段，从而影响凝血过程。,香豆素类（,coumarins,）,谷氨酸羧化酶,、,、,、,a,、,a,、,a,、,a,氢醌型,VitK,VitK,环氧化物,(,),香豆素类,VitK,环氧化物还原酶,香,豆,素,类,作,用,机,制,示,意,图,维生素,K,是其辅酶,肝素,-,Vit.K,(,抗凝血酶,III,),+,香豆素类,拮抗,VitK,【作用特点】,1.,口服易吸收,故称为口服抗凝药,.,2.,体内抗凝，体外不抗凝,香豆素类,抑制,VitK,抑制凝血因子,-,（凝血酶原）、,、,、,前体的羧化,(,活化,);,这些过程是在肝脏内进行的,.,3.,抗凝作用缓慢、温和、持久,4.,华法林和新抗凝的抗凝作用较双香豆素,强而快。,【临床应用】,1.,主要用于,防治血栓栓塞性疾病,：静脉血栓、肺血栓、心房纤颤和心脏瓣膜所致血栓等,(,可长期服用华法林）。,2.,一般与肝素同时,-,联合使用,（序贯疗法）,肝素起效快,应急,3-4,天停药,香豆素类,作用缓慢而持久,3.,与抗血小板药合用,（阿司匹林，利多铬雷等）可使外科大手术、风心、人工瓣膜置换术后的静脉血栓发生率降低。,【不良反应及用药注意】,1.,过量易引起自发性出血（,最严重为颅内出血,）,处理：,可用大量,VitK,对抗,但作用缓慢。,病情较重时,要输新鲜血浆、全血对抗,(,其内含有大量有活性的凝血因子,),。,2.,影响胎儿骨骼发育,华法林可影响胎儿骨骼和血液蛋白质的,羧化作用。,【药物的相互作用】,1.,增强香豆素类药物作用的因素,（,1,）阿司匹林、,保泰松、苯磺唑酮、吡唑酮,能使血浆中,游离香豆素类浓度升高，增加血药浓度。,（,2,）,广谱抗菌药,如第三代头孢菌素可增强其作用。,（,3,）肝病时因凝血因子合成减少，增强其作用。,（,4,）,甲状腺素,能增加香豆素类与受体的亲和力；,甲氰咪胍、戒酒硫、灭滴灵,抑制该类药物代谢，增强其作用。,抑制肠道产生维生素,K,的细菌，维生素,K,吸收减少，妨碍凝血因子合成。,2.,降低,香豆素类药物作用的因素,（,1,）巴比妥类、利福平、灰黄霉素,能使该类药物,消除增加,。,（,2,）维生素,K,能增加凝血因子合成，,降低,该类药物作用,。,（,3,）消胆胺,在肠道与华法林结合，降低华 法林的吸收和生物利用度,肝素,与,香豆素类,作用,比较,：,肝素,华法林,（苄丙酮香豆素,),Haparin,warfarin,用法：静脉 口服,靶点,：,AT-,Vit,K,（,抗凝血酶,III,）,凝血,a,、,a,、,a,、,a,、,（,凝血酶原,）、,因子,a,、,Ka,和纤溶酶,、,、,解救,：,鱼精蛋白,VitK,、新鲜血浆、全血,途径：体内、外 体,内,时间：快 慢、持久,三、体外抗凝血药,-,枸橼酸钠,【,药理作用,】,枸橼酸钠的酸根与,Ga,2+,可形成,难解离的可溶性络合物,导致血中,Ga,2+,浓度降低,血液凝固过程受阻。,【,临床应用,】,1.,仅用于体外抗凝,2.,输血时作为抗凝剂（每,100ml,血浆加,2.5%,枸橼酸钠液,10ml,）,注意：,输血过快或量大（,1000ml,以上）,可发生中毒，,血,Ga2+,降低,可用葡萄糖酸钙抢救。,第二节 纤维蛋白溶解药与纤 维蛋白溶解抑制药,纤维蛋白溶解药,常用药物：链激酶（,streptokinase,SK,）尿激酶（,urokinase,UK,）,纤维蛋白溶解抑制药,(,抗纤溶药,),常用药物,:,氨甲苯酸（对羧基苄胺、,PAMBA,）,氨甲环酸（,AMCHA,）,.,一、纤维蛋白溶解药（溶栓药）,【,作用机制,】,间,/,直接激活纤溶酶原转变为,纤溶酶,常用于急性栓塞性疾病,溶解新近形成的血栓,故称为溶栓药；因对已经机化的血栓无效，故应及早使用,.,一、纤维蛋白溶解药,-,链激酶,（,streptokinase),【,作用特点,】,1.,溶血性链球菌培养液提取,2.,作用机制,-,间接,激活,3.,溶解,新近,形成的,血栓（,6h,以内）,【,临床用途,】,1.,肺栓塞和深部静脉栓塞。,2.,用于心急梗死和脑梗死的早期治疗,激活,纤溶酶,(,链,激酶,),SK,结合,SK-,纤溶酶原,复合物,纤溶酶原,纤维蛋白,纤维蛋白,原,(,降解产物,),对羧基苄胺,(,氨甲苯酸,),氨甲,环,酸,（,-,）,一、纤维蛋白溶解药,-,链激酶 （,streptokinase),【不良反应】,1.,出血,(,有严重出血,),机制：,纤溶酶的,选择性,差,对,、,、,等部分凝血,因子,及,正常,纤维蛋白,也有降解作用。,处理：,静注,对羧基苄胺,（氨甲苯酸）、同时可补充,新鲜,血浆或全血。,一、纤维蛋白溶解药,-,链激酶 （,streptokinase),【不良反应】,2.,抗原性（首次加大剂量）和致热性。,SK,(,链激酶,),是从,溶血性链球菌培养液提取，可引起,抗原,-,抗体,反应,发热、过敏等。,一、纤维蛋白溶解药,-,链激酶 （,streptokinase),【禁忌症】,1.,活动性出血及有出血倾向者禁用（如,:,高血压、消化性溃疡、术后伤口愈合期）。,2.(,链激酶,)SK,可水解部分凝血因子，一般不与抗凝药合用。,一、纤维蛋白溶解药,-,尿激酶 （,urokinase,UK,）,【作用机制】,直接激活纤溶酶原转变为纤溶酶，溶解血栓,【临床应用】,1.,用途同,SK,。,2.,适用于对,SK,过敏或耐受者（因无抗原性）。,3.,对脑部栓塞效果特别好。,4.,价格昂贵。,SK,和,UK,的异同点,【,相同点,】,1,、促进纤溶酶原激活为纤溶酶，使新形成血栓溶解。,2,、用于急性血栓栓塞性疾病；对形成已久并已经机化的血栓无效。,3,、主要不良反应为出血。,【,不同点,】,1,、,SK,对纤溶酶原无直接作用；,UK,为直接作用。,2,、,SK,有抗原性、致热性，,UK,无。,纤维蛋白,溶解药的发展史,【,第一代溶栓药,】,SK,、,UK,共同,缺点,-,选择性,差,。,【,第二代溶栓药,】,阿尼普酶、,(t-PA),、,(scu,PA).,它与抗凝剂、抗血小板药物等联合作用治疗血栓是今后临床研究的主要方向。作用与第,一,代溶栓药,相似、,选择性,高,不良反应,少、,半衰期,短,给药,频,繁。,【,第三代溶栓药,】,是应用现代分子生物学对,第一代和第二代,溶栓药物进行,改造,，目前大多处于,实验阶段,。,瑞替普酶,是一种单链无糖基化修饰的,t-PA,缺失突变体，起效快且给药方便，半衰期长。,TNK,具有纤维蛋白专一性，并有长效性，半衰期为,4,6,小时，故出血并发症少。尚有,NPA,。,【,天然溶栓药,】,葡激酶（,SAK,）、溶纤酶、纳豆激酶,、蚓激酶、吸血蝙蝠唾液纤溶酶原激活剂,二,.,纤维蛋白溶解抑制药,【,常用药物,】,1.,氨甲苯酸（,对羧基苄胺、,PAMBA,）,2.,氨甲环酸（,AMCHA,）,【作用,机制,】,1.,抑制,纤溶酶,的形成,:,能竞争性,抑制,纤溶酶原激活因子，使纤溶酶原,不能,转化为,纤溶酶,。,2.,阻止,纤维蛋白,溶解，从而发挥,止血,作用。,二,.,纤维蛋白溶解抑制药,【,临床应用,】,1.,适用于,纤溶亢进,纤维蛋白溶解活性增高引起的出血。,2.,异常出血,:,如,DIC,后期、产后出血及肺、肝、胰、前列腺等手术后出血（这些组织部位含有大量的纤溶酶原激活因子）。,二,.,纤维蛋白溶解抑制药,【,不良反应,】,1.,用量过大可产生血栓,诱发心肌梗塞。,2.,有血栓形成倾向者禁用。,3.,对创伤性出血、癌性出血及非纤维蛋白溶解引起的出血,无止血效果。,思 考 题,肝素,的药理作用，临床应用，主要不良反应及防治？,比较,肝素,与,双香豆素,的异同点？,试述纤维蛋白溶解药的发展史？,作用于血液及造血器官的药物,药理教研室 詹合琴,思 考 题,1.,影响铁剂吸收的因素有哪些？临床如何应用？不良反应是什么？,2.,对恶性贫血如何治疗？,3.,抗血小板药物的分类及代表药有哪些？,4.,潘生丁的作用机制和临床应用有哪些？,5.,维生素,K,的作用机制、临床应用和不良反应是什么？,6.,右旋糖酐的作用机制和用途是什么？,第三节 抗血小板药,【,血小板的功能,】,1.,粘附、聚集与释放功能。,2.,血小板参与止血和凝血过程形成血栓，并与冠状动脉狭窄引起的急性心肌缺血有关（病理性血小板致聚剂,ADP,、血栓烷,A2,、胶原、凝血酶等）。,3.,活化的血小板释放多种血管活性因子、细胞因子和生长因子。,抗血小板药物影响血小板功能，产生作用。,引起血小板聚集的诱因,1.,生理性致聚剂：,ADP,、肾上腺素、,5-,羟色胺、组胺、胶原、凝血酶、血栓烷等。,2.,病理性致聚剂：,细菌、病毒、免疫复合物和药物等。,血小板膜磷脂,花生四烯酸,环内过氧化物（,PGG2,、,PGH2,）,PGI,2,扩张血管 抑制血小板聚集,抗血栓,PGF,2,a,收缩血管,收缩支气管,PGE,2,诱发炎症,发热致痛,扩张血管,TXA,2,收缩血管,血小板聚集,血栓形成,PLA,2,（血小板细胞内）,环加氧酶,PGI,2,合成酶,（血管内皮）,血小板,TXA,2,合,成酶,生,成,cAMP Ca,2+,第三节 抗血小板药,【抗血小板,药物分类,】,1,抑制血小板代谢的药物，如,阿司匹林,（环氧酶抑制药）、,利多格雷,（,TXA,2,合成酶抑制药和,TXA,2,受体阻断药）、,双嘧达莫,（,dipyridamole,磷酸二酯酶抑制药）,2,阻碍,ADP,介导的血小板活化的药物，如,噻氯匹定,3,凝血酶抑制药：如,阿加曲斑、水蛭素,等。,4,血小板膜糖蛋白,II,b,/III,a,受体阻断药（,阿昔单抗,、,Lamifiban,等,）。,第三节 抗血小板药,【双嘧达莫（,dipyridamole,，潘生丁）】,1.,作用机制,对生理性致聚剂有抑制作用，体、内外均能抗栓。有以下几个方面：,（,1,）抑制,磷酸二酯酶活性，增加细胞内,cAMP,含量,（,2,）,PGI,2,（,3,）,激活腺苷，进而激活腺苷酸环化酶，使,cAMP,增加。,（,4,）,轻度抑制血小板环氧酶，使血栓烷合成减少。,（,5,）,促进血管内皮细胞,PGI,2,生成,2.,临床应用,心脏人工瓣膜置换者；周围血管血栓栓塞；血小板增多症。,第三节 抗血小板药,【凝血酶抑制药 水蛭素】,水 蛭,又名：马蜞、马蛭,马蟥,、马鳖,气味：咸 苦 平,有毒,水蛭素,（天然、重组）可,抑制凝血酶,，具有,抗栓,作用。,凝血酶抑制药,-,水蛭素,【水蛭素的,特点,】,1.,水蛭素与凝血酶按,11,结合,形成复合物,抑制凝血酶的活性,抑制血小板的功能。,2.,预防术后血栓形成、血管成形术后再狭窄,;,3.,优点：抗凝作用比肝素强,35,倍；对,AT-,缺乏者有效。,第四节 促凝血药,-,维生素,K,【维生素,K,的,分类,】,1.,天然,型维生素,K,K,1,K,2,2.,人工,合成维生素,K,K,3,K,4,（,脂,溶性）,（,水,溶性）,口服吸收,需要胆汁,参与,口服吸收,不,需要胆汁,参与,促凝血药,-,维生素,K,【,药理作用及机制,】,1.,促凝血作用（机制见示意图）,2.,镇痛作用,VitK,3,因,Vit,K,3,可,抑制,胃肠,道平滑肌,收缩，故,可用于,胃肠痉挛等,解痉,止痛。,促凝血药,-,维生素,K,谷氨酸羧化酶,、,、,、,a,、,a,、,a,、,a,（凝血因子前体）,（活性凝血因子,),氢醌型,VitK VitK,环氧化物,VitK,环氧化物还原酶,VitK,参与肝脏合成凝血因子示意图,促凝血药,-,维生素,K,【,临床应用,】,1.,用于,VitK,缺乏所致的出血,（维生素,K,吸收障碍、维生素,K,合成障碍,）,2.,用于低凝血酶原所致的出血,(1),长期大量应用维生素,K,拮抗剂（,如双香豆素类,水杨酸和敌鼠钠等,抑制凝血酶原的活化、合成）,(,2),肝功能不良,凝血酶原的合成能力,疗效不佳或无效。,因胆汁不足而,影响吸收,如阻塞性黄疸和胆瘘病,人体主要维生素,K,来源的肠道细菌缺乏或受抑制,;,如新生儿出血和长期服用广谱抗生素,促凝血药,-,维生素,K,【,不良反应,】,维生素,K1,静注过快可致血管平滑肌扩张,面红、出汗、胸闷,甚至,血压剧降,，以肌注为宜。,2.K3,、,K4,可致（,1,）新生儿、早产儿,溶血反应、核黄疸,（新生儿红细胞膜脆性大,易破裂）,(2),高铁血红蛋白血症,（,K3,、,K4,还具有氧化作用）,3.,K,3,、,K,4,可诱发,G,6,PD(,葡萄糖,-6-,磷酸脱氢酶,),缺乏者,溶血,反应（因为,G,6,PD,的作用是维持还原型谷光苷肽的水平，而还原型谷光苷肽是,维持红细胞膜的完整性的）,第五节 抗贫血药,【,贫血概念,】,外周血中单位容积内血红蛋白（,Hb,）浓度、红细胞计数（,RBC,）低于正常值者。,第五节 抗贫血药,【,贫血类型、主要用药,】,类型 主要药物,缺铁性贫血：铁剂,巨幼红细胞性贫血：叶酸、,Vit B12,再生障碍性贫血：综合疗法,【,引起贫血的原因,】,造血原料缺乏,造血系统机能异常,【,概念,】,铁,(,Fe,),是维持人体正常,造血,所必需的重要的,微量元素,之一，当体内用来合成,血红素,的贮存,Fe,缺乏使,Hb,合成,减少,，而出现的,小细胞低色素性,贫血，称之为缺铁性贫血。,【,铁剂的作用,】,补充体内铁量不足，增加血红蛋白合成，治疗缺铁性贫血。,缺铁性贫血患者血象,多数红细胞体积小于正常，所有的红细胞中 血色素含量很少。中心淡染区扩大，红细胞看起来像轮子，故称为轮状红细胞。,正常红细胞,【,铁的正常需求量,】,1.,正常人对,Fe,的需求量约,1mg/,日,2.,生理性损失铁,(Fe)1mg/,日；,3.,而体内储存,Fe,量很大，约,4-5g,，一般不会出现缺铁性贫血。,机体的铁分布状况,1.,体内总铁量约,4g,，其中血红蛋白铁占,60,70,5,为肌红蛋白等含铁。,肝、脾骨髓的网状内皮细胞中。,铁的吸收,1.,食物中的铁,(Fe),主要以,Fe2,离子形式存在。,2.,从十二指肠及空肠上段,经肠黏膜上皮被吸收。,影响铁吸收的因素,1.,胃酸、维生素,C,、食物中的果糖、半胱,氨酸等物质有助于铁的还原，可促进铁,的吸收。,2.,胃酸缺乏、服用抗酸药不利于铁的还原；,食物中的高磷、高钙、鞣酸等物质可使铁,沉淀，妨碍吸收。,3.,四环素等药物易于铁络合，不利于铁的,吸收。,铁的代谢,Fe2,离子入血后，一部分铁被运输到,:,骨髓、肝、脾、脑等其他含,Fe,组织中加以贮存；另一部分进入,红细胞,的,Fe,，,在,线粒体,上与,原卟啉,结合形成,血红素,参与形成,Hb,。,缺铁性贫血,【,铁的排泄,】,1.,主要随肠粘膜细胞、皮肤粘膜细胞、毛发和指甲的脱落而丢失。,2.,微量从胆汁、尿和汗液中排出,【铁剂的临床应用】,1.,铁剂,作用,-,对症治疗。,2.,缺铁性贫血,的防治。,口服一周,网织,红细胞明显,上升,。,2,4,周,血红蛋白,明显,增加,，达正常值需,1,3,月。,此后减半量继续半量用药,2,3,月，以补充骨髓储存铁。,缺铁性贫血,【,铁制剂的类型及选用,】,1.,口服制剂,（,1,）,硫酸亚铁片（,Fe2+:,最常用,吸收率高,适用于一般人的轻,.,中度缺铁性贫血。（,2,枸椽酸铁铵糖浆（,Fe3+,）,:,吸收率低但刺激小,用于不能吞服片剂的小儿。,2.,注射制剂（,1,）右旋糖酐铁针剂,:im,，需皮试，适用重症患者或口服不能耐受或无效者。一般不用。,硫酸亚铁片,缺铁性贫血,【不良反应】,1.,口服以胃肠反应多见,饭后服可减轻。,2.,黑便和便秘。,3.,过量可致中毒。,(1),小儿误服,1,克,以上,可引起,急性中毒,（呕吐、腹泻、休克等）。,(2),误服,2,克以上,便可引起,惊厥、死亡,。,(3),急性中毒：特殊解毒剂,-,去铁胺（铁螯合剂）,去铁胺,100mg,可中和,8.5mg,的铁、洗胃,缺铁性贫血,【不良反应】,4.,肌注可致局部刺激疼痛。,【概念】,是由于,DNA(,脱核糖核酸,),合成障碍，所引起的一组大细胞、高色素性贫血，主要是叶酸和,/,或维生素,B,12,却乏所致。,【,致病原因,】,摄入不足，需要增加。,吸收不良，利用障碍。,人体每天约需,叶酸,50-100,g,；,叶酸体内储存量少，不耐热；,青菜中含量高，一般不会缺乏。,巨幼细胞性贫血,【,叶酸的代谢,】,叶酸类,叶酸,二氢叶酸,四氢叶酸,还原酶,还原酶,DNA,dTMP,促进氨基酸互变,甲基四氢叶酸,dUMP,嘌呤核苷酸从头合成,四氢叶酸,N,5,10,的,H,被一碳单位,取代，作为甲基、甲酰基等一,碳基团的传递体，参与机体多,种代谢,甲基维生素,B,12,胸腺嘧啶脱氧核苷酸酸,叶 酸 类,【,作用机制,】,1.,在骨髓中，血细胞的新陈代谢十分迅速，而这一增殖、分化的过程，就是,DNA,、,RNA,蛋白质合成的过程。,2.,当,叶酸缺乏,时，上述代谢合成受阻,导致,DNA,、,RNA,合成障碍,会影响到细胞的,有丝分裂,过程，,细胞分裂成熟受影响,，从而影响到细胞生成的数量和质量，导致,巨幼红细胞性贫血,细胞的有丝分裂,叶 酸 类,【,临床应用,】,1.,叶酸主要用于巨幼红细胞性贫血疗治，与维生素,B12,合用效果更好。,2.,缺铁性贫血无效。,叶 酸 类,【临床应用】,3.,叶酸对抗药如：甲氨喋呤、,TMP,等引起的巨幼红细胞性贫血，因二氢叶酸还原酶受抑制，四氢叶酸生成障碍，需要用 甲酰四氢叶酸钙治疗，而不用叶酸治疗。,4.,因叶酸仅能纠正贫血,血像,，,不能,改善神经损害症状，故,“恶性贫血”,需同时加用,维生素,B,12,纠正神经症状；以,维生素,B,12,为主，叶酸为辅。,维生素,B12,（,Vitamin B12,）,【概述】,1.,为一组含钴的,B,族维生素总称。,2.,动物内脏、牛奶、蛋黄中含量丰富的,vit B,12,3.,正常人每日需要量约,1,g,4.,人体本身不能合成，完全依赖食物，且,B,12,必须与胃壁细胞分泌的内因子结合，才能避免被破坏并促进吸收,5.90%,贮存于肝脏,;,6.,排泄：口服胆道排泄，肝肠循环；注射，经肾排泄,。,维生素,B12,（,Vitamin B12,）,【缺乏的原因】,营养不良、肠道吸收功能障碍或机体需要量增加。,【,药理作用,】,1.,促进,四氢叶酸,循环利用。,(1),维生素,B,12,缺乏时,5-,甲基四氢叶酸,转化为,四氢叶酸,发生困难。,(2).,四氢叶酸作为一碳单位代谢的辅酶,参与嘧啶、嘌呤核苷酸合成和某些氨基酸代谢。,(3),表现出叶酸缺乏症状,-,巨幼红细胞性贫血。,甲硫氨酸,(,蛋氨酸,),，参与体内的代谢过程。,维生素,B,12,维生素,B12,（,Vitamin B12,）,【,药理作用,】,2.,能促进细胞分裂、,维持,神经髓鞘,的完整性,（,1,）促使,脂肪酸,中间产物,甲基丙二酰,CoA,变成,琥珀酰,CoA,参与,三羧酸循环,这与神经髓鞘脂质合成有关。,脂肪酸,变为酶,甲基丙,二酰,CoA,琥珀酰,CoA,三羧酸循环,脱氧腺苷,B,12,是变位酶的,的辅酶,维生素,B,12,（,Vitamin B,12,）,【,药理作用,】,(2),维生素,B12,缺乏时,则单链脂肪酸这种非生理性,(,异常,),脂肪酸生存,进入神经细胞膜的类脂质中,造成神经髓鞘脂质合成障碍。维生素,B12,缺乏症的神经损害与此有关,;,又称恶性贫血,。,B.,脱氧腺苷,B12,琥珀酰,CoA,甲基丙二酰,CoA,（蓄积）,变位酶,丙酰,CoA,单链脂肪酸,中枢神经,神经炎、神经萎缩,维生素,B,12,（,Vitamin B,12,）,【,临床应用,】,1.,临床用于治疗贫血：,(1),恶性贫血,:,以维生素,B12,为主，叶酸为辅。,(2),巨幼红细胞性贫血,:,以叶酸为主，维生素,B12,为辅。,2.,神经系统疾病的辅助治疗,:,神经炎、神经萎缩、神经痛。,3.,肝病的辅助治疗,:,肝炎、肝硬化。,【,不良反应,】,过敏反应，甚至休克。,巨幼细胞性贫血,【,注意事项,】,1.,改善人群膳食结构及改变生活习惯。,2.,营养知识教育,纠正偏食及不良的烹调习惯。,3.,婴儿提倡母乳喂养,合理喂养,及时添加辅食。,4.,孕妇多食新鲜蔬菜和动物蛋白,妊娠后期可补充叶酸。,第六节 血容量扩充剂,【,概述,】,大量失血或大面积烧伤,血容量急剧减少,低血容量性休克,【,治疗,】,迅速扩容,(,扩充血容量,),，扩容药物,:1.,血液,(,献血,);,2.,血容量扩充药,(,人工合成,),。,【,理想的血容量扩充药条件,】,1.,能维持血液胶体渗透压。,2.,作用持久，排泄较慢，但又不会持久蓄积于体内。,3.,无毒性和抗原性。,血容量扩充药,-,右旋糖酐,【概念】,为高分子化合物,是脱水的葡萄糖的聚合物,;,根据分子量分为中、低和小分子量右旋糖酐三种。,【作用和用途】,1,扩充血容量,:,分子量大不易透出血管外,能提高血浆胶体渗透压（自身输液）,组织间水份转移至血管内而扩容,用于低血容量性休克，以中分子量为佳。,2.,渗透性利尿作用,:,低分子、小分子量右旋糖酐,易从肾小球滤过而不被肾小管重吸收,发挥渗透性利尿作用,可防止急性尿闭。,血容量扩充药,-,右旋糖酐,【作用和用途】,3.,抗凝作用：,(1),水分进入血管内,血液稀释。,(2),低分子、小分子量右旋糖酐，可附着于红细胞和血小板表面,阻止红细胞和血小板聚集。,(3),具有改善微循环,用于防止,DIC,形成和血栓栓塞性疾病,如脑血栓形成和心肌梗塞。小分子量作用更强。,血容量扩充药,-,右旋糖酐,【不良反应】,1.,少,偶有过敏反应,如发热荨麻疹等。以分子量大者多见。,2.,心衰、慢性肾功能不良慎用：因为，增加血容量，增加负担。,3.,禁用于血小板减少症等出血性疾病,:,抗凝作用,以免出血增加。,造血细胞生长因子,【,常用造血细胞生长因子,】,1.,红细胞生成素（,Erythropoietin,EPO,）,2.,粒细胞集落刺激因子（,G-CSF,）,3.,粒细胞,-,巨噬细胞集落刺激因子（,GM-CSF,）,【,临床应用,】,主要用于骨髓移植、肿瘤化疗、再障、,艾滋病等有关的血细胞缺乏症。,红细胞生成素：,其最佳的适应症是慢性肾衰导致的贫血,。,Good by and good luck!,