COPD肺气肿的终末期治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,前言,慢阻肺（COPD）,是一种发病率、致残率与病死率都很高的疾病，对人民健康构成了严重的威胁。COPD内科药物治疗效果总体欠佳，而外科治疗近年来发展迅速，国内外大量研究证明LVRS是目前除肺移植外唯一能够明显改善终末期肺气肿病人呼吸困难，提高生存率的方法。,概念,美国胸科协会对,肺气肿,的定义：,是指,肺内与,终末细支气管,相通的气腔持久性地异常扩大，并伴有肺泡壁的破坏，但无明显的纤维化。所谓肺泡型的破坏系指呼吸气腔不均匀性扩大，肺泡及其结构成分排列紊乱，甚至缺失。,分类,1.,均一型：病变组织弥漫分布于整个肺或肺叶，手术效果差。,2.,显著不均一型：肺气肿局限于肺段或某些肺组织（主要在上叶），以全部切除手术效果最好。,3.,中度不均一型：介于上述两者之间。,肺气肿按病变组织在肺内分布可分为三种：,临床表现,发病缓慢，多有慢性咳嗽、咳痰史。早期症状不明显，或在劳累时感觉呼吸困难，随着病情发展，呼吸困难逐渐加重，以致难以胜任原来的工作。,慢支在并发阻塞性肺气肿时，在原有的咳嗽、咳痰等症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难。当继发感染时，出现胸闷、气急,、,发绀,、,头痛,、,嗜睡,、,神志恍惚等呼吸衰竭症状。,临床表现,视诊：,胸廓前后径增大，外观呈桶状，脊柱后凸，肩和锁骨上抬，肋间隙饱满,，,肋骨和锁骨活动减弱,；,触诊：,语颤减弱,；,叩诊,：,呈过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降,；,听诊：,呼吸音及语颤均减弱，呼气延长。有时肺底可闻及干湿啰音，心音遥远，肺动脉第二心音亢进。,重,度肺气肿患者，即使在静息时，也会出现呼吸浅快，几乎听不到呼吸音。可出现发绀，合并肺心病右心衰竭时可出现颈静脉怒张、腹水、肝大，凹陷性水肿等体征。,体征：,外科治疗肺气肿,的历史,早期探索,肋软骨切除术、加压腹壁、壁层胸膜切除 术等，但效果均不理想,1959,Brantigan 首先提出LVRS，因漏气等原因近期死亡率高达16%,1995,Cooper再度率先重新开展LVRS，关键是引入器械切割缝合和垫片加强切缘，取得了显著的效果,自此,肺减容手术如燎原之火在北美乃至世界各地广泛开展,LVRS治疗肺气肿的机制,1.,切除过度充气、无功能的靶区肺组织,2.,肺弹性收缩力增加，气道直径增加,3.,增大的胸腔容积缩小，低平的膈肌上升，术后肺总容积（,TLC,）、残气量（,RV,）显著下降，用力呼气第一秒肺活量（,FEV1,）显著上升,4.,改善通气血流比，提高氧合,5.,胸膜腔负压变大，肺血管阻力下降，右心负荷下降，回心血量增加。,诊断,主要根据病史、体征、实验室检查等多方面综合进行。,（,1,）根据,FEV1,下降的程度可将慢阻肺分为,级（轻度）,FEV170%,预计值，,级（中度）,FEV150%-70%,预计值，重度,FEV1 50%,预计值。,、,级应作血气分析检查，以了解,PaO2,和,PaO2,的改变。,（,2,）了解主观症状的程度见下表。,据Modified Research Counicl of Great Britain,诊断,（,3,）生活质量评估,MOS SE-3b,（,medical outcomes study 3b-Item short-form health survey,）。,（,4,）活动能力评估，血氧饱和度（,SaO2,）,90%,时，,6min,内行走的最大距离（米）。,手术指征,1.,年龄,75,岁。,2.,明显呼吸困难，内科治疗无效。,3.FEV10.5-1.0L,或,35%,预计值。,4.RV,200%,，,TLC,120%,。,5.PaO2,55mmHg,，,PaCO2,50mmHg,。,6.,肺动脉平均压,35mmHg,。,7.X,线胸片显示胸廓过度扩大，胸肌低平。,8.,胸部,CT,及同位素扫描示肺上部及外周有通气血流不均匀区域（靶区）存在。,9.,停止吸烟,6,个月。,10.,无严重心、肝、肾病变。,禁忌证,1.,年龄,75,岁。,2.,近期仍吸烟。,3.FEV1,0.5L,。,4.PaCO2,55mmHg,。,5.,肺动脉平均压,35mmHg,。,6.,同位素扫描未见明显靶区。,7.,合并其他重要脏器严重疾患。,8.,胸膜腔广泛黏连或畸形。,9.,泼尼松用量,20mg/d,。,10.,合并严重支气管哮喘或支气管炎。,根据以上标准，仅,10%-20%,重度慢阻肺病人适合行,LVRS,。,术前准备,1.,有效控制呼吸道感染。,2.,绝对禁烟。,3.,呼吸及活动能力锻炼。,4.,对营养状况较差者术前予高蛋白质饮食，必要时予场外全营养,2-4,周，并纠正水电解质失衡。,5.,精神鼓励，增加手术信心。,6.,积极有效治疗伴随疾病。,手术方法,LVRS,可分为开胸手术及胸腔镜手术两种途径，又可单侧施行和双侧分期或同期施行。,手术方法：,1.,标准后外侧切口。,2.,胸骨正中切开两侧同期进行。,3.,胸腔镜行,LVRS,。,肺减容示意图,正中开胸切口,常规后外侧切口,胸腔镜肺减容术,手术方法比较,Roberts,等比较胸骨正中切口及胸腔镜双侧肺减容术，开胸手术时间较短，但出血较多，胸腔镜手术后监护室时间、胸管拔除时间、气管切开及病死率较低，而术后肺功能改善两种手术方法相似。,术后处理,尽早拔管，缩短正压通气时间,保证呼吸道通畅（祛痰药，雾化），胸部物理治疗,有效镇痛：止痛剂，硬膜外或静脉镇痛泵，肋间神经冷冻,应用有效敏感抗生素,注意基础疾病的治疗及水电解质失衡,注意预防应激性溃疡和消化道出血,术后并发症及处理方法,1.漏气（7天)：40-50%，最常见并发症,预防:a.操作精细,严格处理漏气,b.尽早拔除气管插管,c.胸腔引流管不接负压,处理：尽量保守，可长期带管。也凭借外物如牛心包垫片来加以加固切缘，或增加应用蛋白胶等填堵止漏。,术后并发症及处理方法,2.呼吸功能不全：,预防：a.,控制输液量,轻度负平衡。,b.加强呼吸道护理,c.预防肺部感染。,处理：吸氧、控制感染,必要时机械通气,护理：术中、术后应控制输液，使出入量呈轻度负平衡，防治肺水肿。术后加强呼吸道护理，如鼓励患者咳嗽，积极地拍背吸痰，及时清除呼吸道分泌物。,术后并发症及处理方法,3.其他并发症：,感染类并发症、胃肠道并发症、心律失常、心脑血管意外、膈神经麻痹等，处理同常规。,疗效评价,呼吸困难主观症状有无改善,肺功能FEV1、RVC、TLC、RV、PaO2、PaCO2等有无改善,运动能力有无改善和赖氧程度有无下降,上述指标究竟改善到何种程度才算有效还无统一标准,疗效评价,LVRS,的近期疗效已得到肯定，至少约,87%,的病人气急症状得到明显改善且无论采用何种方法进行,LVRS,，所有作者均证实了确切的疗效。,肺减容手术术后可持续35年以上的肺功能、运动功能改善，有42-,71,的5年生存率，其远期疗效还是非常令人鼓舞的。,与内科治疗疗效比较,目前比较权威的结果来自美国的NETT研究：,治疗24个月后，手术组患者运动能力有明显增加的比例为15，高于内科组的3(P0.01),同时治疗后6、12、24个月随访结果显示，手术组患者在6MWD、FEV1、DLCO等方面的改善均明显优于内科组,Meyer等追踪对比了65例双侧肺减容和22例拟行手术却因费用问题未手术患者的生存率，手术组的3年生存率为83，而后者仅64,应用LVRS常遇到的几个问题,1.,减容量,：,目前临床采用的减容量多为20-30,2.,切缘漏气,：,切缘持续漏气是肺减容术后最严重的并发,之一,。防治手段：切缝器，牛心包垫片、手术技巧（如肺折叠术和胸膜篷顶）,应用LVRS常遇到的几个问题,3.,双侧肺减容与单侧肺减容：,经胸骨正中切口同期双侧手术和经胸腔镜手术(VATS)效果相近,双侧肺减容手术总体疗效优于单侧,同期双侧手术在肺功能长期改善和远期生存上，与间隔69个月的分期手术比较差异无统计学意义,LVRS,临床应用新动向,一、重度肺气肿合并肺癌,有部分肺癌病人合并慢性阻塞性肺气肿，以往因其肺功能差而失去手术治疗机会，在,LVRS,治疗慢阻肺取得良好疗效基础上，手术适应征得以扩大。,具体指征：,1.,早期非小细胞肺癌。,2.,肿块位于肺外周。,3.FEV10.5-1L,（小于,35%,）。,4.,同位素肺通气血流扫描有明显靶区而肿块位于靶区内或肿块虽在靶区外，但局限于肺外周部。,5.,其他指征同前。,只要手术指征恰当，手术是安全的，术后肺功能得到改善。,LVRS,临床应用新动向,二、肺气肿合并呼吸衰竭,LVRS,的常规手术指征,PaO2,大于,55mmHg,，,PaCO2,小于,50mmHg,。有作者报道对肺气肿合并呼衰、高碳酸血症者甚至应用机械通气无好转时，如同位素肺通气血流扫描有明显靶区，病人一般情况尚好时也可施行,LVRS,。,LVRS与肺移植术的关系,LVRS见效快，避免移植并发症及排斥反应，可用于部分不适合肺移植的患者，也可用于,肺移植患者的替代选择,或向,肺移植过渡的桥梁,。,肺移植术是最终治疗。以双侧肺移植最好，其次是单侧肺移植术。LVRS及后6个月的疗效约为同期单肺移植术疗效的1/3-1/2。,LVRS,的评价,LVRS,是治疗重度肺气肿的姑息性手术，可以改善病人的主观感觉和客观检查指标，由于不涉及产生肺气肿的原因，因此手术后,6,个月至,1,年后肺功能有逐步下降，所以有作者认为,LVRS,对肺气肿的治疗作用是“把时钟倒拨”。,由于,LVRS,指征为终末期,COPD,病人，年龄较大、肺功能差，而手术并发症多，仅,10%-20%COPD,病人适用此手术。,严格选择病人、术前肺功能锻炼、术中防治漏气等并发症及术后康复措施是取得满意效果的关键。,谢谢！,