再普乐治疗躯体化障碍的体会—病例培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,病例资料,首次就诊,：2006年8月3日。,一般资料,：女性，54岁。曾经为一百货公司经理。,主诉,：全身不适7年。,可能发病诱因,：1998年下岗。1999年（7年前）停经。此后逐步出现下述各种不适症状。,病例资料,泌尿系统,：,患者反复出现尿频，尤其以夜尿增加明显，每晚4-5次，常因夜尿而整晚无法入睡。无尿急尿痛。,曾行,尿常规,检查提示白细胞（+-+），,中段尿培养,为大肠埃希氏菌，对亚胺培南、阿米卡星敏感。经抗感染治疗后，复查尿常规及尿培养均正常，但尿频症状无明显好转。,为进一步明确诊断，行,膀胱镜检查,提示腺性膀胱炎，行,手术治疗,后，症状仍无改善。,病例资料,呼吸循环系统,：,反复胸闷，气短、窒息感。但胸闷持续时间长，有时可持续半小时以上，长叹息后偶可缓解。偶有心慌。上述症状严重影响患者日常活动。,多次,查血压,在130-145/85-95mmHg左右。,心电图,：窦性心律，心肌缺血。查,胸片,、,心脏超声、心肌酶谱、心梗指标,均未见异常。予抗栓、扩冠等十几种药物治疗后效果欠佳。,遂于2004年在省人民医院行,心脏血管造影,，提示血管狭窄（具体不详），并行前降支,支架植入术,，但术后仍反复胸闷发作，无任何改善。,病例资料,消化系统症状,：腰腹痛、大便次数多，每日多达14-15次，但每次仅能解出少量细条状软便，便后仍有便意未尽感，且便后腹痛仍无法缓解，伴肠鸣、腹部灼热感、恶心、干呕。,曾行,血常规、大便常规、肿瘤标志物,正常。,生化全套：,ALT53.2IU/L，GLU6.69mmol/L，UA472.3umol/L。,腹部B超,：脂肪肝。,腰椎MRI,：腰5/骶1椎间盘变性、轻度突出。,电子肠镜、结肠运输试验,检查未见异常。,PET-CT,检查：未见异常。,病例资料,自,我,感受,：,最初对自己的 疾病尚有信心，但因反复治疗，效果欠佳，近期开始有点烦躁，情绪稍低落，担心自己是不是得了医生尚未了解的疑难杂症。自诉有医生考虑可能是心理问题，但患者自觉肯定有病灶在，只是医生尚未发现，仍希望能通过检查，寻找到真正病因，药到病除。,家人（丈夫）感受,：,到处寻医，全家都被拖累，被“她”搞得筋疲力尽，这种日子不知何时是个头。,精神状况检查,：,痛苦焦虑面容。意识清晰，衣着整齐，交谈合作、切题，语速、节奏较快，语量多，音量中等，不断重复自己病情，要求医生理解并记得其陈述。否认有幻觉、妄想。情绪稍低落，兴趣稍减退，精力尚可。诉：吃不香，睡不好。精神痛苦，自知力存，承认自己有病，但否认为心理性疾病。感到自己被疾病折磨得筋疲力尽。,诊断,心理测验,综合医院焦虑/抑郁情绪量表（HADS）：抑郁9分，焦虑10分。,SCL-90 总阳性项目数42项，总分166分。,躯体化因子得分20分，阳性症状均分3.33分；,抑郁因子得分25分，阳性症状均分2.77分；,焦虑因子得分21分，阳性症状均分2.62分。,HAM-D（17项）：20分（中度抑郁），HAM-A（17项）：26分。,既往史：高血压病史2年。,诊断：,躯体化障碍,躯体化障碍诊断要点,存在各式各样，变化多端的躯体症状至少两年，且未发现任何恰当的躯体解释；,不断拒绝多名医生关于其症状没有躯体解释的忠告与保证；,症状及其行为造成一定程度的社会和家庭功能损害。,ICD-10精神与行为障碍分类中躯体化障碍的诊断要点,躯体化障碍诊断标准,症状标准,：,以多种多样、反复出现、经常变化的躯体症状为主，以下四组之中，至少有,2,组共六项,体检和实验室检查不能发现躯体障碍的证据病人感到痛苦不断求诊，但阴性结果不能打消其疑虑。,严重标准,：常有社会、人际及家庭行为方面的障碍,病程标准,：符合症状标准和严重标准至少已,2,年,CCMD-3中躯体化障碍的诊断标准,躯体化障碍临床表现,胃肠道症状,：打嗝、返酸、呕吐、,恶心（干呕）,；,腹痛,、腹胀；嘴里无味或,舌苔过厚,；,大便次数多,、稀便，或水样便。,呼吸循环系统症状,：,气短,；,胸痛,。,泌尿,生殖系统症状：排尿困难或,尿频,；生殖器或其周围不适感；异常或大量阴道分泌物；,皮肤症状或疼痛症状：有瘙痒、烧灼、刺痛、麻木感；疤痕；肢体或关节疼痛感。,躯体化障碍临床特征,描述,症状时有夸大,，缺乏特异的、实质性的内容。,常,同时在几个医生那里就诊,，因而同时接受几种治疗,频繁使用药物,造成药物滥用的危险。,常进行许多不必要的、甚至,创伤性的检查和手术,，有的反复住院。,常有,社会、人际及家庭行为方面的障碍,慢性波动性病程,，,很少完全缓解,，多在成年早期起病,躯体化障碍治疗,必须建立一个稳定的治疗联盟。,承认病人的疼痛和痛苦,，对其进行系统全面的评估。,将,诊断告诉病人,，医生应在积极地解释和现实地和病人讨论预后、目标和治疗计划之间保持平衡。,向病人指出他们的症状缺乏躯体疾病的证据，可能和应激有关，,帮助病人获得内省,。,与病人家庭建立良好关系,，理解症状，促进其改变。,部分病人可,辅以抗焦虑药和抗抑郁药,。,2006年首次住院,2006年8月3日,百忧解1片 1/日，氯硝西泮1片,每晚1次。,8月10日,夜间睡眠改善，无夜尿。大便每日1-2次，粘液便，便后不尽感，无腹痛。,8月13日,因自觉服药后白天思睡，自行停用氯硝西泮。睡眠稍差，大便次数增多，每日3-4次，夜尿3-4次/晚。再次加用氯硝西泮。,8月18日,患者自觉症状改善，带药出院。,2009年再次住院,2008年8月3日：自觉服药时间长，,自行停药。,2009年1月起：出现反复眩晕，恶心呕吐，双上肢麻木。查,颈椎片,：颈部3-7骨质增生，双侧4/5，5/6椎间孔变窄。予药物及理疗后症状无改善。,腹痛、大便次数多，每日5-6次，伴少量粘液。夜尿频，每晚3-5次。,再次服用,百忧解及氯硝西泮后,症状无改善。,4月23日：入院后予,欣百达 60mg 每早1次,。氯硝西泮 1片 每晚1次。,5月2日,：睡眠稍改善，余症状无明显缓解。因患者担心氯硝西泮的成瘾性，改用,再普乐 5mg，每晚1次,。,5月3日：睡眠改善，但仍夜尿频，大便多。,5月4日,：头晕明显改善，无肢体麻木，无腹痛腹泻，睡眠好，无夜尿。,5月7日：无头晕。,5月13日：患者自觉无不适，带药出院。,2010年住院,2010年2月：自觉已半年余无症状，且考虑到再普乐价格昂贵，自行,停用再普乐,，继续予欣百达治疗。,2010年2月15日：停药10天后,胸闷、窒息感,。腹痛、大便次数多，排便不畅，夜尿频多。,在当地医院查,动态心电图,：偶发房性早搏。,腹部B超,未见异常。,血糖,偏高。予抗血小板聚集、营养心肌、调解胃肠道功能等药物治疗后，予口服降糖药治疗后血糖有波动，患者强烈要求并,植入胰岛素泵治疗,。症状仍无改善。,3月4日：入院后予欣百达 60mg 每早1次。再普乐 1片 每晚1次。,2010年住院,3月6日：腹痛缓解，大便1次，通畅。无夜尿，睡眠好。但仍有胸闷、窒息感。要求进一步检查。,肺功能,：肺通气功能正常。FEF75%。,3月12日：无胸闷及窒息感。但患者对于此次出现腹痛、夜尿频多现象仍不敢掉以轻心。尽管医生一再强调既往多次腹部MRI未见异常，且此次用药后症状缓解，提示为神经心理障碍性疾病所致。但患者要求完善盆腔MRI检查。,3月16日：,盆腔MRI,检查：宫颈部及阴道内多发金属伪影样信号缺失区，膀胱直肠凹内少许积液，余无特殊。,3月19日请,妇产科会诊,，未见异常。,妇科B超,：1、子宫萎缩，2、双侧卵巢未显示（考虑绝经后萎缩）。,患者自觉无不适，带药出院。,3月9日：,3月9日：胸闷减轻，但要求复查,心脏CTA,：左冠前降支近段内支架置入术后，右侧冠状动脉近段轻度狭窄。,2011年再次住院,2011年3月1日：自觉已1年余无症状，且确实家庭经济上不宽裕，但考虑到突然停药可能产生焦虑、出汗、震颤、恶心等急性症状，尝试将,奥氮平改成国产欧兰宁,1片，晚睡前1次。,2011年3月7日：改药1周后，腹痛、大便次数多，排便不畅，夜尿频多现象再次出现。入院后,重新改回再普乐 1片 每晚1次。,3月9日：患者症状缓解。再次向患者解释，目前消化道症状为心理疾病所致，但患者似乎无法理解医生的解释，反复询问后仍坚决要求复查肠镜，并要求必要时可转消化内科诊治。复查,电子肠镜,未见异常。,转消化科,治疗1周后患者出院。,小结,2006年首次住院，予,百忧解及氯硝西泮,联合治疗，1周后症状逐步改善，且坚持用药2年，停药后症状复发，但再次用药后效果欠佳。,2009年初再次入院，予,欣百达及再普乐,联合治疗，1天后症状迅速出现改善。,2010年，自行,停用再普乐,后症状复发，加用再普乐后症状仍迅速缓解。,2011年，自行,改用国产奥氮平,后症状复发，改回再普乐后症状迅速缓解。,体会一：应加强对该病的认识,此类患者最初就诊的往往是综合医院的非精神心理科，且患者往往否认心理因素，由于对该病的认识不深，早期误诊率高；,周旋于临床各个科室，导致患者的药物滥用及过度医疗，加重患者精神、经济负担，同时，大量的辅助检查，更强化了患者的“躯体疾病”意识，加大了后期的治疗难度。,体会二：如何早期发现该病患者？,症状特点,“,打破沙锅问到底,”的态度：即使症状缓解，仍坚持要求完成相关检查：,大便次数已明显减少，但仍坚持复查肠镜并要求至消化内科进一步观察。,腹痛已缓解，但仍坚持完成盆腔,MRI,、妇检、妇科,B,超。,“,激进,”的态度：发现问题时，,穷追猛打,，急于采取所有可能的措施，不惧怕有创性检查和手术。,有创性检查：心脏血管造影、电子结肠镜、膀胱镜；,手术：心脏支架植入术、腺性膀胱炎手术、胰岛素泵植入术。,体会三：如何治疗,在心理辅导的基础上，抗抑郁药物也能起到一定效果，何况该病也往往存在焦虑和抑郁。,抗抑郁药物选择上，目前临床上多选用,SSRIs,，,SNRIs,。但对躯体症状的效果欠佳。,奥氮平是一种新型非典型抗精神病药，奥氮平快速、高效的特点，让您在短期内赢得患者的信赖，是一个不错的选择。,对但对于改善躯体症状的机理，目前仍未明确。有人认为可能与其阻断边缘系统的,D,2,受体有关，但未进一步深入研究。,哈哈，我没病,