医学头痛的诊疗和治疗课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,头痛的诊疗和治疗,头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜,头颈部的血管和肌肉,颅底动脉及其分支、硬脑膜动脉、颅内大静脉窦及其主要分支,三叉、舌咽、迷走神经及其神经节和颈,2,3,神经,头部的痛敏结构,发病机制,头部的痛敏结构、头颈部肌肉紧张、脑膜受刺激、颅内外动脉扩张、收缩或移位,脑神经和颈神经受压、损伤或化学刺激,内分泌改变与代谢因素,牵涉性因素,精神因素,病因,颅内病变：如占位、出血、炎症、水肿、颅内高压症、血管炎,功能性或精神性疾病：如血管性偏头痛，紧张性头痛，神经症头痛；,全身疾病：如发热、低氧、低血糖、一氧化碳中毒和癫痫大发作之后，鼻窦炎、弱视和屈光不正、使用血管扩张药后也可引起头痛。,头痛的特点,1、头痛发生的速度及过程,（1）急性头痛：伴发热、呕吐考虑各种感染性病患如急性脑膜炎；急性剧烈头痛伴呕吐，意识改变提示蛛网膜下腔出血；急性头痛伴视力障碍要考虑青光眼；急性头痛伴血压急剧升高，要想到高血压脑病。,（2）亚急性头痛：慢性脑膜炎，副鼻窦炎，亚急性硬膜下血肿，颅内转移瘤；,（3）慢性头痛：慢性进展性头痛伴颅内压增高者常为颅内占位性病变，慢性持续性头痛不伴颅内压增高者多为紧张性头痛，神经官能症头痛；,（4）反复发作性头痛多为偏头痛、丛集性头痛，此外有脑挫伤，高血压，脑动脉疾病，颈椎病等。,2、头痛的部位,（1）颅外病变：头痛部位与病灶一致,（,2,）颅内病变：头痛部位与病变部位不一定符合，小脑幕上病变头痛多位于病变同侧，额颞部为多；小脑幕下病变头痛多位于后枕部。,（,3,）头前部痛：鼻源性，眼源性，硬膜下血肿，额叶部占位痛。,3、头痛的性质与程度,胀痛、搏动样跳痛多为血管性,电击样、火烙样或刺痛多为神经性,炸裂样的剧烈疼痛为颅内高压、脑膜炎、蛛网膜下腔出血的特征。,4、头痛发生的时间与持续时间,清晨头痛加重（凌晨痛醒）见于脑肿瘤，额窦炎，筛窦炎（炎性分泌物蓄积）,反复发作头痛 时间短数秒或数十秒钟常为神经性痛，数小时至1-2天常见于偏头痛。,持续时间 数日常见于耳、鼻齿源性，腰穿后低颅内压性头痛；,持续时间长呈进展性头痛 脑肿瘤，慢性颅内压增高。,高血压患者多为经常性头部压紧感，亦有搏动性或炸裂性的疼痛，常位于枕部及颈部，亦可弥散至全头部，每天清晨初醒时最剧。,持续时间长成年累月无缓解：紧张性，神经官能性头痛。,5 头痛诱发、加重和缓解的因素,头部的活动（转头、仰头）、喷涕、咳嗽能引起脑肿瘤、颅内压增高性头痛加重；,颈部活动时急性颈肌炎头痛加重，按压颞动脉或颈总动脉时头痛减轻多为偏头痛和高血压性头痛。,6 头痛与体位的关系,体位改变时头痛加重伴眩晕，呕吐或意识障碍多见于脑室内和后颅窝肿瘤；,卧床低枕位时减轻，起坐、立位活动加重为腰穿后低颅压性头痛的特点；,平卧加重而立位减轻多为丛集性头痛。,1988,年国际头痛协会（,IHS),颁布了“头痛疾患、脑神经痛及颜面痛的分类和诊断标准”：将头痛疾 患分为,3,大组共,14,类,:,原发性头痛；,继发性头痛；,脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛。,头痛的分类,(1),原发性头痛,:,偏头痛；,紧张型头痛；,丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛；,其他原发性头痛。,(2),继发性头痛,:,缘于头颈部外伤的头痛；,缘于头颈部血管病变的头痛；,缘于非血管性颅内疾病的头痛；,缘于某一物质或某一物质戒断的头痛；,缘于感染的头痛；,缘于内环境紊乱的头痛；,缘于头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、日或其他头面部结构病变的头面痛；,缘于精神疾病的头痛。,(3),脑神经痛、中枢和原发性颜面痛以及其他头痛,:,脑神经痛和中枢性颜面痛；,其他类头痛、脑神经痛、中枢或原发性颜面痛。,头痛的诊断原则,头痛家族史、平素心境和睡眠情况,头痛发病的特点：发病的急缓，发作的时间、性质、部位、缓解及加重的因素,先兆症状及伴发症状,详细的体格检查,合适的辅助检查：如颅脑,CT,或,MRI,检查、腰椎穿刺脑脊液检查等。,偏 头 痛,偏头痛,(migraine),是一种发作性、多为偏侧、中重度、搏动样头痛,，,它是临床常见的原发性头痛。,是一种常见的慢性神经血管性疾病。患病率为,5,10%,概念,病因,病因尚未完全明了，可能与下列因素有关：,1).,遗传：,约,60%,有头痛家族史。,部份偏瘫型偏头痛的病人可呈常染色 体显性遗传。,2).,内分泌与代谢因素：,偏头痛发作与,5-,羟色胺,(5-HT),、去甲肾上腺素、,P,物质和花生四烯酸等代谢异常有关。,女性易患，,女性月经前期或月经来潮时易出现偏头痛发作，妊娠期或绝经后发作减少或停止。,部分食物或药物可诱发发作：如,奶酪、红酒、巧克力或服用利血平和血管扩张剂等药物,3).,其他因素：,如情绪紧张、头部外伤、饥饿、睡眠障碍、气候变化、精神刺激等都与发作有一定关系。,发病机制,发病机制亦未明了，主要有下列几种学说：,血管学说,先兆症状与,颅内血管收缩,(,导致短暂性脑缺血）,有关，随后由于,颅内、外血管的扩张,(,牵引了血管壁的神经末梢上的伤害性感受器,),导致头痛的发生。,神经血管学说,下丘脑和边缘系统的功能障碍,与前驱症状有关，先兆及头痛的发生均与,神经元功能障碍继发血管改变,有关。先兆期,CBF,降低从枕叶皮质向前扩散，先于先兆症状并持续到头痛期，头痛开始后,CBF,增加，并持续到头痛缓解。无先兆的偏头痛则没有类似的,CBF,改变。,中脑的中缝背核可能是偏头痛的发生器，其发作与该区被激活和三叉神经末梢受到刺激有关。,P,物质、降钙素相关肽和神经激肽,A,释放增加均可引起神经源性炎症、增加神经元敏感性及改变微循环血流量。,神经递质,5-HT,在偏头痛的发病中具有重要作用：,偏头痛发作开始时，由于,5-HT,从血小板中释出，并直接作用于颅内小血管使之收缩，并附于血管壁上，使之敏感；当血浆,5-HT,浓度下降时，它作用于大动脉的张力性收缩作用消失，于是血管壁扩张出现头痛,儿茶酚胺、组织胺、血管活性肽、前列环素、和内源性阿片物质等神经递质亦与偏头痛的发生有关。,潜在风险,偏头痛是脑血管病的一项独立危险因素。,偏头痛者发生缺血性卒中、不稳定心绞痛和,TIA,均高于无偏头痛,者，尤其是有先兆偏头痛者发生卒中的风险更高，还与冠心病的,高风险有关。,偏头痛还可以导致亚临床脑白质病变，偏头痛者后循环静息性梗死的发病率增高，偏头痛者头颅,MRI,出现脑白质病变的风险比无偏头痛者增高，即使没有脑血管危险因素的年轻偏头痛者，该风险也增高,。,偏头痛的反复发作还可导致认知功能下降，主要为言语能力的下降。偏头痛与多种疾病共患，如癫痫、抑郁症及情感性精神障碍。,女性有先兆偏头痛患者出现抑郁以及抑郁伴发焦虑的比例较无先兆偏头痛者高。,有先兆偏头痛的临床表现,偏头痛的临床表现,前驱期：,头痛发作前，患者可有激惹、疲乏、活动少、食欲改变、反复哈欠及颈部发硬等不适症状，但常被患者忽略，应仔细问询。,先兆期：,先兆指头痛发作之前出现的,可逆,的局灶性脑功能异常症状，可为,视觉性、感觉性或语言性,。视觉先兆最常见，典型的表现为闪光性暗点，如注视点附近出现“之”字形闪光，并逐渐向边上扩展，随后出现“锯齿形”暗点。某些病例可能仅有暗点，而无闪光。其次是感觉先兆，表现为面部和上肢的针刺感、麻木感或蚁行感，先兆也可表现为言语障碍，但不常发生。先兆通常持续,5-30,分钟，不超过,60,分钟。,头痛期：,约,60%,的头痛发作以单侧为主，可左右交替发生，约,40,为双侧头痛。头痛,多位于颞部,，也可位于前额、枕部或枕下部。偏头痛的头痛有一定的特征，程度多为中至重度，性质多样但以,搏动性,最具特点。头痛常影响患者的生活和工作，行走、登楼、弯腰、咳嗽或打喷嚏等简单活动均可加重头痛，故患者多喜卧床休息。,偏头痛发作时，常伴有食欲下降，约,2/3,的患者伴有恶心，重者呕吐。,头痛发作时尚可伴有感知觉增强，表现为对光线、声音和气味敏感，喜欢黑暗、安静的环境。,头晕、直立性低血压、易怒、言语表达困难、记忆力下降、注意力不集中等。部分患者在发作期会出现由正常的非致痛性刺激所产生的疼痛（,allodynia,）。,恢复期：,疲乏、筋疲力尽、易怒、不安、注意力不集中、头皮触痛、欣快、抑郁、不适等情况。,常见诱发因素,内分泌因素,月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代治疗,饮食因素,酒精、富含亚硝酸盐的肉类、味精、天冬酰苯丙氨,酸甲酯、巧克力、成熟的干酪、饮食不规律,心理因素,应激、应激释放（周末或假期）、焦虑、烦恼、抑郁,自然,/,环境因素,强光、闪烁等视觉刺激、气味、天气变化、高海,拔,睡眠相关因素,睡眠不足、睡眠过多,药物作用,硝酸甘油、西洛他唑、利血平、肼苯达嗪、雷尼替,丁等,其他因素,头部创伤、强体力活动、疲劳等,分类（ICHD-II,2004),1.1,无先兆偏头痛,1.2,有先兆偏头痛,1.2.1,伴典型先兆的偏头痛性头痛,1.2.2,伴典型先兆的非偏头痛性头痛,1.2.3,典型先兆不伴头痛,1.2.4,家族性偏瘫性偏头痛,1.2.5,散发性偏瘫性偏头痛,1.2.6,基底型偏头痛,1.3,常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征,1.3.1,周期性呕吐,1.3.2,腹型偏头痛,1.3.3,儿童良性发作性眩晕,1.4,视网膜性偏头痛,1.5,偏头痛并发症,1.5.1,慢性偏头痛,1.5.2,偏头痛持续状态,1.5.3,无梗死的持续先兆,1.5.4,偏头痛性脑梗死,1.5.5,偏头痛诱发的痫样发作,1.6,很可能的偏头痛,1.6.1,很可能的无先兆偏头痛,1.6.2,很可能的有先兆偏头痛,1.6.3,很可能的慢性偏头痛,偏头痛的诊断流程,详细询问病史和体检,分析头痛的临床特征,结合辅助检查判断有无,引起头痛的疾病,有无预警信号,继发性头痛,有,有,有不典型之处,无,无,是否为该头痛的病因,否,是,偏头痛,其他原发性头痛,预警信号,伴有视盘水肿、神经系统局灶症状和体征（除典型的视觉、感觉先兆外）或认知障碍；,突然发生的、迅速达到高峰的剧烈头痛（霹雳样头痛）,伴有发热；,成年人尤其是,50,岁后的新发头痛；,有高凝风险的患者出现的头痛；,有肿瘤或艾滋病史者出现的新发头痛；,与体位改变相关的头痛。,辅助检查,血液检查,对,50,岁后新发头痛，需排除巨细胞动脉炎，则应进行,ESR,和,CRP,检查。,脑电图,15%,的患者可有局灶性慢波，,0.2-9%,的患者可见棘波活动，但明确的异常脑电活动发生率不高，与正常人相当。,推荐：,脑电图无助于头痛的日常评估，但是可用于头痛伴有意识障碍或不典型先兆疑为痫性发作的情况。,经颅多普勒超声,推荐：,经颅多普勒超声检查不能帮助偏头痛的诊断。,腰椎穿刺,腰椎穿刺主要用于排除蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑膜癌病及异常颅压所导致的头痛。,CT和MRI检查,对,1876,例连续到神经科就诊的病程超过,4,周的非急性患者进行,CT,或,MRI,检查，神经系统检查正常者的“有意义”的影像学异常率为,0.9%,，而临床符合偏头痛表现的患者仅为,0.4%,。,系统分析,11,项研究，发现偏头痛或神经系统检查正常的非急性患者的“有意义”的影像学异常仅占,0.2%,。,我国一项研究回顾性调查,338,例无神经功能异常、病程超过,3,月的患者，,MRI,发现重要异常仅,7,例,(2.1%),，而在偏头痛及合并紧张型头痛的患者中未发现重要异常。一些研究表明，偏头痛患者,MRI,上出现白质异常信号的风险高，但其临床意义有待进一步研究。,凡具有典型的偏头痛症状、长期头痛发作基本相似且神经系统体检正常的患者，,不推荐常规进行,CT,或核磁共振检查。,1.1无先兆偏头痛的诊断标准,A.,至少,5,次发作符合标准,BD,B.,头痛发作持续,4,72,小时（未治疗或治疗不成功）,C.,头痛至少具备以下特点中的,2,条：,1.,单侧,2.,搏动性,3.,疼痛程度为中度或重度,4.,日常体力活动可以加剧或造成避免日常体力活动（如散步或爬楼梯）,1.1无先兆偏头痛的诊断标准,D.,在头痛期间至少具备以下中的,1,条：,1.,恶心和,/,或呕吐,2.,畏光和畏声,E.,不归因于其他疾患,1.2先兆性偏头痛的诊断标准,A.,至少,2,次发作符合标准,B,B.,偏头痛先兆符合标准,B,和,C,，衍生形式,1.2.1,1.2.6,中一条,C.,不归因于其他疾患,1.2.1 伴典型先兆的偏头痛性头 痛的诊断标准,A.,至少,2,次发作符合标准,B,D,B.,先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：,1.,完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如点状、色斑或线形闪光幻觉）和,/,或阴性症状（如视野缺损）,2.,完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和,/,或阴性症状（如麻木）,3.,完全可恢复的言语困难,C.,至少符合以下,2,条：,1.,同向视觉症状和,/,或单侧感觉症状,2.,至少一个先兆症状逐渐发展时间,5,分钟和,/,或不同的先兆症状接连出现,5,分钟,3.,每个症状,5,分钟并且,60,分钟,1.2.1 伴典型先兆的偏头痛性头 痛的诊断标准,D.,在先兆症状同时或在先兆发生后,60,分钟内出现头痛,头痛符合无先兆偏头痛诊断标,B,D,项,E.,不归因于其他疾患,1.2.2 伴典型先兆的非偏头痛性头 痛的诊断标准,A.,至少,2,次发作符合标准,B,D,B.,先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：,1.,完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和,/,或阴性症状（如视野缺损）,2.,完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和,/,或阴性症状（如麻木）,3.,完全可恢复的言语障碍,C.,至少符合以下,2,条：,1.,双侧视觉症状和,/,或单侧感觉症状,2.,至少一个先兆症状逐渐发展时间,5,分钟和,/,或不同的先兆症状接连出现,5,分钟,3.,每个症状,5,分钟并且,60,分钟,1.2.2 伴典型先兆的非偏头痛性头 痛的诊断标准,D.,在先兆期或先兆症状随后,60,分钟之内出现不符合无先兆性偏头痛的,B,D,标准的头痛,E.,不归因于其他疾患,1.2.3 典型先兆不伴头痛的诊断 标准,A.,至少,2,次发作符合标准,B,D,B.,先兆包括至少以下一条，伴或不伴语言障碍，但是没有运动障碍：,1.,完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和,/,或阴性症状（如视野缺损）,2.,完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和,/,或阴性症状（如麻木）,C.,至少符合以下,2,条：,1.,双侧视觉症状和,/,或单侧感觉症状,2.,至少一个先兆症状逐渐发展时间,5,分钟和,/,或不同的先兆症状接连出现,5,分钟,3.,每个症状,5,分钟并且,60,分钟,1.2.3 典型先兆不伴头痛的诊断 标准,D.,在先兆期或先兆症状随后,60,分钟之内不出现头痛,E.,不归因于其他疾患,1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛的诊断 标准（FHM）,A.,至少,2,次发作符合标准,B,C,B.,先兆包括完全可恢复的活动力弱，至少以下一条：,1.,完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和,/,或阴性症状（如视野缺损）,2.,完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和,/,或阴性症状（如麻木）,3.,完全可恢复的言语障碍,C.,至少符合以下,2,条：,1.,至少一个先兆症状逐渐发展时间,5,分钟和,/,或不同的先兆症状接连出现,5,分钟,1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛的诊断 标准（FHM）,2.,每个症状,5,分钟并且,24,小时,3.,在先兆期或先兆症状随后,60,分钟之内出现符合,1.1,无先兆性偏头痛的,B-D,标准的头痛,D.,符合标准,A-E,的发作至少有一度或二度的相关性,E.,不归因于其他疾患,1.2.5 散发性偏瘫性偏头痛的诊断 标准,A.,至少,2,次发作符合标准,B,C,B.,先兆包括完全可恢复的活动力弱，至少以下一条：,1.,完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和,/,或阴性症状（如视野缺损）,2.,完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和,/,或阴性症状（如麻木）,3.,完全可恢复的言语障碍,C.,至少符合以下,2,条：,1.,至少一个先兆症状逐渐发展时间,5,分钟和,/,或不同的先兆症状接连出现,5,分钟,1.2.5 散发性偏瘫性偏头痛的诊断 标准,2.,每个症状,5,分钟并且,24,小时,3.,在先兆期或先兆症状随后,60,分钟之内出现符合,1.1,无先兆性偏头痛的,B-D,标准的头痛,D.,符合标准,A-E,的发作没有一度或二度的相关性,E.,不归因于其他疾患,1.2.6 基底型偏头痛的诊断标准,A.,至少,2,次发作符合标准,B,D,B.,先兆包括以下可完全恢复的症状中至少,2,条，但是没有活动力弱：,1.,构音障碍,2.,眩晕,3.,耳鸣,4.,听觉迟钝,5.,复视,6.,同时在双眼颞侧和鼻侧区域的视觉症状,7.,共济失调,1.2.6 基底型偏头痛的诊断标准,8.,意识水平的下降,9.,同时双侧感觉异常,C.,至少符合以下,1,条：,1.,至少一个先兆症状逐渐发展时间,5,分钟和,/,或,不同的先兆症状接连出现,5,分钟,2.,每个症状,5,分钟并且,60,分钟,D.,在先兆期或先兆症状随后,60,分钟之内出现符合,1.1,无先兆性偏头痛的,B-D,标准的头痛,E.,不归因于其他疾患,1.3,可能为偏头痛前驱的,儿童周期综合征,1.3.1,周期性呕吐,A.,至少,5,次发作符合标准,B,和,C,B.,周期性发作，个别患者呈刻板性，强烈恶心和呕吐持续,1,小时至,5,天,C.,发作期间呕吐至少,4,次,/,小时至少,1,小时,D.2,次发作间期症状完全缓解,E.,不归因于其他疾患,1.3.2,腹型偏头痛,A.,至少,5,次发作符合标准,B,D,B.,腹部疼痛发作持续,1,72,小时（未治疗或治疗不成功）,C.,腹部疼痛具备以下所有特点：,1.,位于中线、脐周或难以定位,2.,性质为钝痛或 就是痛,3.,程度为中度或重度,D.,腹痛期间有以下至少,2,项,:,1.,食欲减退,2.,恶心,3.,呕吐,4.,苍白,E.,不能归于另一种疾病,1.3.3,儿童良性阵发性眩晕,A.,符合标准,B,至少发作,5,次以上,B.,无先兆多次严重眩晕发作，数分钟到,数小时后自行缓解。,C.,发作间期神经系统检查和听力、前庭,功能正常,D.,脑电图正常,1.4,视网膜性偏头痛,A.,符合标准,B,和,C,发作,2,以上,B.,发作期间检查确认的单眼完全可逆性阳性和,/,或阴性视觉现象（如闪光、暗点或失明）或患者描述的单眼视野缺损（正确指导下）,C.,符合无先兆偏头痛诊断标准,B-D,的头痛，并在视觉症状期间开始或,60,分钟内发生。,D.,发作间期眼科检查正常,E.,不能归于其它疾病,1.5,偏头痛并发症,1.5.1,慢性偏头痛,A.,符合,1.1,无先兆偏头痛诊断标准,C-D,的头痛，,每月发作超过,15,天,3,个月以上,B.,不能归于其它疾病,1.5.2,偏头痛持续状态,A.,无先兆偏头痛患者当前发作除持续时,间外与以前典型发作相同。,B.,头痛有以下两个特点,:,1.,持续,72,小时,2.,程度剧烈,C.,不能归于其它疾病,1.5.3,不伴脑梗塞的持续性先兆,A.,先兆偏头痛患者当前发作除一种或更,多先兆症状持续超过,1,周外与以前典,型发作相同。,B.,不能归于其它疾病,1.5.4,偏头痛性脑梗塞,A.,先兆偏头痛患者当前发作除一种或更多先兆症状持续超过,60,分钟外与以前典型发作相同。,B.,神经影像学显示相关区域缺血性梗塞灶,C.,不能归于其它疾病,1.5.5,偏头痛诱发型癫痫,A.,偏头痛符合,1.2,先兆偏头痛诊断标准,B.,癫痫在先兆偏头痛发作期间或,1,小时以内发作，符合癫痫发作某一类型诊断标准。,1.6,可能偏头痛,1.6.1,可能的无先兆偏头痛,A.,发作符合,1.1,无先兆偏头痛诊断标准,A-D,除,1,项外的全部,B.,不能归于其它疾病,1.6.2,可能的先兆偏头痛,A.,发作符合,1.2,先兆偏头痛或其任何一种亚型诊断标准,A-D,除,1,项外的全部,B.,不能归于其它疾病,1.6.5,可能的慢性偏头痛,A.,头痛符合,1.1,无先兆偏头痛诊断标准,C,和,D,，,15,天,/,月,3,个月以上,B.,不能归于其它疾病，但有符合,8.2,药物滥用性头痛任一亚型的诊断标准,B,的药物滥用不超过,2,个月,鉴别诊断,丛集性头痛,痛性眼肌麻痹,颈动脉痛,鉴别诊断,丛集性头痛,(cluster headache),病因及发病机制不明，可能与丘脑下部功能障碍有关。,任何年龄均可发病，,2050,岁多见，男性患者居多。,伴有一侧眼眶周围严重疼痛的发作性头痛，头痛为眼眶周围剧烈的钻痛，患者来回镀步，以拳捶打头部或以头撞墙，疼痛难忍；并常有结膜充血、流泪、流涕、面部出汗异常、眼睑水肿和,Horner,征等伴发症状。,具有反复密集发作的特点，在某一段时间,(,通常,316,周,),内出现一次接一次的成串的发作，故名丛集性发作，常在每年春季和,/,或秋季发作一两次；每次持续,30180,分钟，每日可发作一至数次。,采用吸氧、舒马普坦和麦角胺咖啡因,(cafergot),等治疗有效。近年来发现头痛发作时用肾上腺皮质激素最为有效。睾丸素,(testosterone),可使,80%,患者获显著效果，,25mg,肌注，每日,1,次，连用,710,日，然后改为,10mg/d,，再用,710,天。,鉴别诊断,痛性眼肌麻痹,(painful ophthalmoplegia),又称,Tolosa-Hunt,综合征,是一种伴有头痛和眼肌麻痹的特发性眼眶和海绵窦炎性疾病。病因可能为海绵窦段颈内动脉及其附近硬脑膜的非特异性炎症或肉芽肿。,可发生于任何年龄，以壮年多见,一次或数次头痛之后出现疼痛侧动眼、滑车或外展神经麻痹，持续数日至数周缓解，数月至数年后又复发。,皮质类固醇治疗有效。,鉴别诊断,颈,动脉痛,(carotidynia),常为一侧面部、颈部、下颌或眶周的搏动性、刀割样疼痛，亦可为钝痛；颈部活动、吞咽、咀嚼或咳嗽等可诱发或加重，颈部常有触痛。每次发作可持续数日至数周，慢性病例可持续数周至数年。,颈动脉壁间动脉瘤、颈动脉炎或动脉粥样硬化为常见病因，部份病例病因不明。,偏头痛的防治原则,（一）基本原则,(1),积极开展患者教育；,(2),充分利用各种非药物干预手段，包括按摩、理疗、生物反馈治疗、认知行为治疗和针灸等；,(3),药物治疗包括头痛发作期治疗和头痛间歇期预防性治疗，注意循证地使用。,（二）患者教育,（三）非药物预防 识别和避免偏头痛诱发因素很重要。逐步放松训练、生物反馈、音乐疗法及应对应激的认知行为治疗对患者均有益。,（四）头痛门诊,(,中心,),的建立及转诊,偏头痛急性期的药物治疗,1.,非特异性药物,:,包括,:,非甾体抗炎药,(NSA IDs,，,解热镇痛药,),，包括对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、萘普生等及其复方制剂；巴比妥类镇静药；,可待因、吗啡等阿片类镇痛药及曲马多。,偏头痛急性期的药物治疗,（,1,）非甾体抗炎药：对于轻、中度的偏头痛发作和既往使用有效的重度偏头痛发作，,可作为,一线药物首选,。这些药物应在偏头痛发作时尽早使用。,（,2,）其他药物,:,甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和促进胃动力药物不仅能治疗伴随症状，,还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗，,单用也可缓解头痛。,偏头痛急性期的药物治疗,（,3,）苯二氮卓类、巴比妥类镇静剂可促使镇静、入睡，,促进头痛消失。因镇静剂有成瘾性，故仅适用于其他药物治疗无效的严重患者。,（,4,）阿片类药物有成瘾性，可导致药物过度运用性头痛（,MOH,）并诱发对其他药物的耐药性，故不予常规推荐。仅对仅适用于其他药物治疗无效的严重头痛者。,偏头痛急性期的药物治疗,2.,特异性药物：,（,1,）曲坦类药物：为,5-,羟色胺,1B/1D,受体激动剂，能特异地控制偏头痛的头痛。药物在头痛期的任何时间应用均有效，,但越早应用效果越好。出于安全考虑，,不主张在先兆期使用。,（,2,）麦角胺类药物：与曲坦的对比观察证实其疗效不及曲坦类。麦角胺具有药物半衰期,长、头痛的复发率低的优势，适用于发作持续时间长的患者。另外，极小量的麦角胺类即可迅速导致,MOH,，因此应限制药物的使用频度，不推荐常规使用。,（,3,）降钙素基因相关肽,(CGRP),受体拮抗剂,3.,复方制剂：,麦角胺咖啡因合剂可治疗某些中,-,重度的偏头痛发作。其它常用的复方制剂有,:ASA,、对乙酰氨基酚及咖啡因的复方制剂，对乙酰氨基酚与咖啡因的复方制剂，双氯酚酸与咖啡因的复方制剂，咖啡因、异丁巴比妥和,(,或,),颠茄的复方制剂等。,成人偏头痛急性期治疗药物推荐,药物,推荐剂量（,mg,）,推荐等级,注意事项,NSA ID,阿司匹林,1000,口服,;1000,静脉,A,胃肠道不良反应,出血风险,布洛芬,200-800,A,胃肠道不良反应,出血风险,萘普生,500-1000,A,胃肠道不良反应,出血风险,双氯芬酸,50-100,A,胃肠道的副反应、肝损伤及粒细胞减少,对乙酰氨基酚,1000,口服或肛栓剂,A,肝功能及肾功能衰竭者慎用,阿司匹林,+,对乙酰,氨基酚,+,咖啡因复,合制剂,250+200-250+50,A,胃肠道不良反应,出血风险,;,肝功能及肾功能衰竭者慎用,安乃静,1000,口服,1000,静脉,B,粒细胞缺乏症、低血压风险,成人偏头痛急性期治疗药物推荐,药物,推荐剂量（,mg,）,推荐等级,注意事项,曲坦类,舒马曲坦,25,、,50,、,100,口服,包括速释制剂；,25,肛栓剂；,10-20,鼻喷剂；,6,皮下制剂,A,禁忌症,:,高血压、冠心病、心绞痛、心肌梗死、雷诺综合征、周围动脉粥样硬化性疾病、,T IA,或卒中、妊娠、哺乳期、,12,岁以下儿童、严重肝、肾功能不全、存在多种血管危险因素。不能与麦角类或,MAO,抑制剂同服,佐米,曲坦,25,、,5,口服，,包括口腔崩解片；,25,、,5,鼻喷剂,A,禁忌症同舒马坦,那拉曲坦,25,口服,A,禁忌症同舒马曲坦，较舒马坦效弱但持续时间长,利扎曲坦,10,口服，包括膜片,A,禁忌症同舒马曲坦,阿莫曲坦,12.5,口服,A,禁忌症同舒马曲坦，可能较舒马曲坦不良反应少,依来曲坦,20,、,40,口服,A,禁忌症同舒马曲坦,夫罗曲坦,2.5,口服,A,禁忌症同舒马曲坦，较舒马曲坦效弱但持续时间长,成人偏头痛急性期治疗药物推荐,药物,推荐剂量（,mg,）,推荐等级,注意事项,麦角类,酒石酸麦角胺,2,口服,B,禁忌症,:,妊娠、哺乳期、,12,岁以下儿童、控制不良的高血压、冠心病、心绞痛、心梗、雷诺综合征、周围血管粥样硬化性疾病、,TIA,或卒中、严重肝、肾功能不全、存在多种血管危险因素,双氢麦角胺,2,口服或肛栓剂,B,同上,止吐剂,甲氧氯普胺,10 20,口服；,20,肛栓剂；,10,肌注、静脉或皮下使用,B,禁忌症,:,运动障碍、,14,岁以下儿童及妊娠期妇女、癫痫、催乳素瘤,多潘立酮,2030,口服,B,禁忌症：,10,岁以下儿童其他不良反应类似甲氧氯普胺,但较甲氧氯普胺轻微,急性期治疗药物的选择和使用原则,急性期治疗药物的选择应根据头痛严重程度、伴随,症状、既往用药情况和患者的个体情况而定。药物,选择有,2,种方法,:,阶梯法,即每次头痛发作时均首,选,NSA IDs,类药物，,若治疗失败再改用偏头痛特异,性治疗药物。,分层法，基于头痛程度、功能损害,程度及之前对药物的反应，,若为严重发作则使用特,异性治疗药物，否则使用,NSA IDs,类药物。,急性期治疗药物的选择和使用原则,药物使用应在头痛的早期足量使用，延迟使用可使疗效,下降、头痛复发及不良反应的比例增高。,不同曲坦类药物在疗效及耐受性方面略有差异。对某一,个体患者而言，一种曲坦无效，可能另一曲坦有效；一,次无效，可能另一次发作有效。由于曲坦类药物疗效和,安全性优于麦角类，故麦角类药物仅作为二线选择。,为预防,MOH,，单纯,NSA ID s,制剂不能超过,15,天,/,月，麦角碱类、曲坦类、,NSA ID s,复合制剂则不超,过,10,天,/,月。,偏头痛预防性药物治疗,目的：降低发作频率、减轻发作程度、减少功能损害、,增加急性发作期治疗的疗效。,指征：,1.,患者的生活质量、工作或学业严重受损,(,须根据患者本人的判断,),；,2.,每月发作频率在,2,次以上；,3.,急性药物治疗无效或患者无法耐受急性期治疗；,4.,存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或存在其它特殊类型的偏头痛,(,偏头痛性梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛,),；,5.,连续,3,月每月使用急性期治疗,6-8,次以上；,6.,偏头痛发作持续,72,小时以上；,7.,患者倾向,(,尽可能少的发作,),。,偏头痛预防性药物治疗,目前应用于偏头痛预防性治疗领域的药物主要,包括：,受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、抗,癫痫药物、抗抑郁剂、,NSAIDs,及其他种类的,药物。,偏头痛预防性药物治疗,(1),受体阻滞剂：,受体阻滞剂在偏头痛预防性治疗方面效果明确，有多项随机对照研究结果支持。其中证据最为充足的是非选择性,受体阻滞剂,普萘洛尔,和选择性,受体阻滞剂,美托洛尔,。,受体阻滞剂的禁忌症包括反应性呼吸道疾病、糖尿病、体位性低血压及与心率减慢的某些心脏疾病。不适于运动员，可发生运动耐量减低。有情感障碍患者在使用,受体阻滞剂可能会发生心境低落、甚至自杀倾向。,偏头痛预防性药物治疗,(2),钙离子通道阻滞剂：非特异性钙离子通道阻滞剂,氟桂利嗪,对偏头痛预防性治疗证据充足，剂量为每日,5-10mg,，女性的所需的有效剂量低于男性。多项尼莫地平预防偏头痛的研究，结果均未能显示其疗效优于安慰剂，不值得推荐。,偏头痛预防性药物治疗,(3),抗癫痫药物：,丙戊酸,(,至少,600mg),的随机对照研究结果证实其对偏头痛预防有效。与用于抗癫痫治疗相同，需定时检测血常规、肝功能和淀粉酶，对于女性患者更需注意体重增加及卵巢功能异常,(,如多囊卵巢综合症,),。,托吡酯,(,每日,25-100mg),对慢性偏头痛有效，并可能对药物过度使用性头痛有效。,拉莫三嗪,不能降低偏头痛发作的频率，但可能降低先兆发生的频率。,偏头痛预防性药物治疗,(4),抗抑郁药：唯一在所有研究中均被证实有效的药物是,阿米替林,。阿米替林对于偏头痛预防治疗作用有限，但推荐用于合并有紧张型头痛或抑郁状态,(,常存在慢性疼痛,),的患者。主要不良反应为镇静作用。,(5)NSAIDs,：阿司匹林对偏头痛预防治疗的研究结果不一。,(6),其他药物,紧张性头痛,概念,紧张性头痛,(tension headache),或紧张型头痛,(tension-type,TH),，也称为肌收缩性头痛。,它是慢性头痛中最常见的一种。,双侧枕颈部,或,全头部的紧缩性,或压迫性头痛,病因及发病机制,可能与多种因素有关如：,肌肉或肌筋膜结构收缩或缺血；,细胞内、外钾离子转运障碍等；,CNS,内单胺能系统慢性或间断性功能障碍；,情绪障碍、应激、心理紧张、抑郁、焦虑所致的持久性颈肩部肌肉痉挛和血管收缩引起的牵扯痛有关。,分类,临床表现,多在,20,岁左右起病，患病率随年龄增长而增加，两性均可患病，女性多见，约占,75%,表现为胀痛、压迫感和紧缩感、紧箍感等,位于双侧枕颈部、额颞部或全头部，呈轻,-,中度发作性或持续性疼痛,病程数日至数年不等,临床表现,不伴有恶心、呕吐、畏光或畏声等症状,疼痛部位肌肉可有触痛或压痛点，有时牵拉头发也有疼痛,头颈、肩背部肌肉有僵硬感，不易松弛，捏压该部肌肉感觉轻松和舒适,多数病人有头昏、失眠、焦虑或抑郁等症状,诊断,依据临床表现，又能排除颅、颈部疾病，如颈椎病、外伤、占位性病变和炎症性疾病等，通常能够确诊。,国际头痛协会,(1988),诊断原则,发作性,TH,：要求发作至少,10,次以上，头痛时间,180d/,年，,15d/,月，每次头痛持续,30,分钟,-7,天。,慢性,TH,：头痛时间,180d/,年，,15d/,月,有颅周肌肉疾病的,TH,：有颅周骨和肌肉触痛和,EMG,活动增加,无颅周肌肉疾病,TH,：无肌肉触痛和,EMG,改变,治疗,根据病人情况给予适当治疗,失眠者可给予舒乐安定、氯硝基安定,有焦虑或抑郁症状可给予阿米替林、百忧解、左洛复或美抒玉等,对乙酰氨基酚和非类固醇性抗炎剂对缓解疼痛有益,Thank you！,Thank you！,