谈谈中医皮科证治的几个要点.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,谈谈中医皮科证治的几个要点,谈谈皮肤病中医辨治中的几个问题,一、有诸内，必形诸外；见诸外，必察其内。,二、必须局部皮损与整体相结合辩证,三、学会普遍的联系性,四、强调证据,五、分析、处理证据的客观与主观,六、熟练掌握方证,七、重视方证体质,八、中医之境界,一、有诸内，必形诸外；见诸外，必察其内。,皮肤病特点：皮损外现，望而知之。,黄帝内经：“有诸内，必形诸外”。,皮科辩证必须：见诸外，必察其内。,不可孤立看待外在的皮损，一切外在皮损都是机体内在阴阳失衡的反映！,常见皮肤病辨证中之流弊：,一、见诸外，察其外。,红斑、红疹热清热,脓疱、脓水毒解毒,流滋、渗液湿利湿,瘙痒风祛风止痒,二、见诸外，固知内。,脱发肝肾虚补肝肾,病久皮肤干燥血虚养血润燥,病久疼痛血瘀活血化瘀,急性红斑性皮病，早期：风热；中期：血热；后期：气阴虚,疏风清热，利湿止痒，成了皮科“万金油”式辩证法则！,二、必须局部皮损与整体相结合辩证,考察机体内在阴阳失衡，仅凭局部皮损辩证，有失偏颇。必须四诊合参，从整体结合局部皮损，统一考察。,举例：痤疮,局部,：,红色丘疹、粉刺，小脓疱,风热、热毒。,整体,：,面色虚浮无华；四逆；月经不调，量少，色暗血块，痛经；脉弦细，舌偏胖大，苔白,血虚、血寒、血瘀、水饮。,病案举例,1,：痤疮,陈某，女性，,28,岁。初诊,2008,年,10,月,20,日。面部生痤,3,年多，时轻时重，此次再发加重,4,月。曾就诊西医，给予泰尔丝、强力霉素、维生素,B6,等内服，外用班赛、维,A,霜外擦，效果均欠佳。,局部：,面部散在较多红色丘疹，部分小脓疱、暗红色结节，面部较油腻。,整体：,平素怕冷，四逆，面色无华，月经量偏少，常推后,7-10,天来潮，色暗，时有痛经但不甚。纳寐尚可。舌体胖大，舌质偏暗，边有齿印，苔白根厚微黄，脉细弦。,四诊合参，此血虚水盛，当归芍药散合二陈汤加减：,当归10g，赤芍10g，川芎5g，茯苓15g，白术15g，泽泻15g，白芷10g，陈皮10g，法夏15g，桔梗10g，连翘10g，百部10g，生苡仁20g，7剂，水煎服。,二诊，药后丘疹颜色减淡，脓疱消失未再新发，暗红色结节略平塌。,再予前方加减调整，前后服用1月余，面部痤疮基本消失，遗留少许暗红色印痕，且面色显光彩，怕冷、四逆均好转。,问：为什么要用当归芍药散加减？,金匮要略,：妇人怀妊，腹中绞痛，当归芍药散主之；,金匮要略,：妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。,病案举例,2,：带状疱疹,梁某，女性，,62,岁。发热,1,天就诊于急诊，,T38.5,，头痛，恶寒，伴咳嗽，无痰，咽干痛，查：神清，咽充血,+,，双扁不大，右肋下可及红色斑疹、丘疱疹，成团。遂建议转皮肤科就诊。,局部：,右腰腹大片红斑，及带状成簇水疱，疼痛甚。,整体：,发热，,T38.5,，恶寒，无汗，疲倦甚；咳嗽，无痰，口干苦，咽痛甚，胃纳欠佳；舌质淡暗，舌边略红，苔薄微腻，脉沉细弦稍数。,疲倦、恶寒无汗、脉沉细，此少阴表证之麻黄细辛附子汤方证；然又见咽痛，口苦，纳差，此少阳小柴胡汤见证，口干，为兼入阳明之石膏证。,故合则为少阳、阳明、少阴合病，处以麻黄细辛附子汤合小柴胡汤加石膏，咽痛加桔梗：,麻黄5g，熟附子15g，细辛6g，柴胡20g，黄芩10g，法夏10g，党参10g，大枣20g，生姜10g，桔梗15g，石膏30g，炙甘草6g，2剂。,外用云南白药、紫金锭、点舌丸三药研末，茶水调敷患处。,二诊，药后发热即退，精神转佳，疼痛亦减轻，部分水疱干涸结痂，胃纳尚欠佳，舌暗红，苔薄，脉沉细。,少阳少阴之邪得解，改予芍药甘草汤、桔梗汤、瓜蒌散合方加减：白芍,30g,，炙甘草,10g,，瓜蒌,30g,，红花,5g,，桔梗,20g,，苍术,10g,，茯苓,10g,，,4,剂。,三诊，药后疼痛减轻大半，水疱均已结痂。前方增量白芍,45g,，桔梗,30g,，炙甘草,15g,，,5,剂。,四诊，疼痛已很轻微，稍痒。前方再加熟附子,30g,，以振奋阳气，鼓邪外出，加全虫,6g,，以通络止痛，,5,剂。,服后疼痛完全消失而愈。,问：带状疱疹（蛇串疮）急性期多肝经郁热证，方用龙胆泻肝汤，为何能用麻黄、附子等辛温燥烈药？,伤寒论,：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。,伤寒论,：少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。,病案举例,3,：激素依赖性皮炎,余某，女性，48岁。初诊2009年3月。面部发红斑瘙痒多年，曾长期外用激素药膏治疗，近1年多来又在我科门诊连续诊治，已易数医，先后给予西药抗生素、抗过敏、维生素、激素药，以及中药，并配合强脉冲激光等多种治疗，皮疹越治越甚，花费逾3万，未能明显改善。曾怀疑红斑狼疮，经相关检查后排除。后遵医生建议住院进行全面调理，住院治疗20余天，亦未效，经介绍来诊。,局部：,面部红斑，伴明显毛细血管扩张，皮肤菲薄，呈火烧样灼热感，非常干燥，伴细小脱屑，自觉瘙痒刺痛。,整体：,形体中等，长期失眠，梦多易醒，易紧张，怕冷，疲劳，时胃胀不适。舌体稍胖大，舌质偏暗，略有齿痕，苔白，脉沉细略弦。,此人舌体胖大，苔白，是有水饮也。又“若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之”。金匮要略条文明确提示了证治方药，只是吾人不识而已。,遂处方苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤：,茯苓15g，五味子10g，干姜6g，细辛3g，法夏10g，杏仁10g，酒大黄3g，炙甘草6g，4剂。,二诊，药后面部火烧样灼热感明显减轻，面部红斑稍减，毛细血管扩张仍存，皮肤仍菲薄、干燥，已不痒，胃胀消失。前方加生苡仁,30g,，,5,剂。,三诊，面部红斑明显消退，灼热感已消失，干燥减，然瘙痒又较甚，仍疲劳甚，睡眠多梦，口淡，舌体胖大，苔白，脉沉细略弦。右眼结膜充血怕光疼痛已,2,周，既往偶有类似发作。眼科给与利巴韦林，地红霉素等治疗,10,余天未效。嘱停眼科药。,改以温潜之法，真武汤加减：熟附子,30g,，龙骨,30g,，牡蛎,30g,，磁石,30g,，茯苓,15g,，苍术,10g,，赤芍,10g,，茯神,20g,，酸枣仁,20g,，白鲜皮,30g,，羌活,5g,，白芷,5g,，,7,剂。,四诊，面部红斑稍反复，无灼热感，瘙痒基本消失，稍干燥脱屑，疲劳及睡眠均好转，眼结膜充血疼痛已消。,以此方加减服至4月30日，面部毛细血管扩张明显减轻，晨起面部微热，傍晚手心热，右眼结膜再发充血，舌暗红，舌体稍胖大，苔白，脉沉细。此仍虚阳上扰，改予封髓丹：黄柏15g，砂仁12g，甘草9g，4剂。,药后好很多，眼结膜充血消失，面部毛细血管扩张基本消失，手心热减。再予封髓丹合潜阳丹加减：熟附子20g，干姜10g，生龟板10g，黄柏15g，春砂仁12g，甘草12g，玄参10g，知母10g，7剂。,诸症均消，仅时有睡眠欠佳，稍梦多易醒，舌体稍大，舌质显淡红，苔白，脉沉细。,其后数年，曾来诊治过失眠、咳嗽、胃病等诸内科不适，而面部皮炎至今一直未再发作。,问：面部之干燥如此，难道无阴伤乎？,此仅知其一，不知其二也。其一，若果真有阴伤，则不当见胖大舌、滑润苔；其二，即使有阴伤，然于胖大舌、滑润苔见症中，当考虑乃水饮之邪阻滞三焦通道，津液不能上行濡于面，而使面部因“阴伤”而干燥如此。故正确之法在于发散水邪，使三焦通畅，津液畅行无阻，不滋阴而面得滋润矣！,金匮要略,：若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之（苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤）,病案举例,4,：慢性丹毒,程某，男性，,84,岁。初诊,2005,年,10,月,18,日。左小腿慢性丹毒迁延,1,年。前医予中药清热利湿解毒，西药抗菌消炎治疗后，有所改善，但一直未得痊愈，又因经济原因，遂间断给予静滴青霉素针数月，未有效果。,局部：,现局部仍肿胀疼痛，皮肤呈暗红色，压痛。,整体：,平素怕冷，膝冷，疲倦，稍汗出，口略干而喜温饮，二便可，舌淡暗，苔白厚，脉沉细。,此患虽为丹毒，但已迁延1年不愈，当从正虚责之。又患者年届高龄，明显有少阴肾阳不足之象，如怕冷、疲倦、膝冷、脉沉细等，医者不曾考虑，仍取清热利湿解毒一途，实胶柱鼓瑟，不知变通，导致病情迁延不愈。一遇炎症就死守清热解毒法，此种流弊由来已久，渐成痼疾矣！,为疏肾气丸加味：山萸肉12g，丹皮7g，熟地20g，淮山15g，茯苓10g，泽泻10g，桂枝5g，熟附子3g，牛膝10g，7剂。,二诊，药后肿胀疼痛明显好转。患者十分高兴，谓服此方最为舒服有效。继守前方7剂而愈。,2006年3月以他病来诊，未见再发。,2010年再以小腿湿疹来就诊时，仍未再发，且对数年前治愈其丹毒一事仍赞不绝口。,问：本案小腿丹毒非疑难顽症，却拖延,1,年不愈，原因何在？,金匮要略,：男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。,金匮要略,：崔氏八味丸，治脚气上入，少腹不仁。,整体辩证与局部皮损辩证如何兼顾结合？,1,、急性病，病情轻者，整体不虚，局部皮损为主；整体有虚，兼顾整体；,2,、急性病，病情重者，整体不虚，局部为主，兼顾整体；整体有虚，整体为主，兼顾局部。,3,、慢性病，病情轻者，整体不虚，局部皮损为主；整体有虚，整体为主，兼顾局部；,4,、慢性病，病情重者，整体为主，兼（或不兼）顾局部皮损。,5,、不论急、慢，多在整体不虚、病情较轻时，考虑局部皮损的多些。,急性病，看当下；,慢性病，看体质。,三、学会普遍的联系性,系统论。,人体是一个整体，符合系统论原理。,系统内各要素、各要素与系统、系统与环境，都是密切联系的。,看似漫无联系的各症候，其实有内在密切的关联性。,学会普遍的联系性，中医往往可以达到同病异治，异病同治，一方统治多病之目的。,学会普遍的联系性，可以从纷繁复杂的各类症候中抓到辩证的切入点，从而治愈疾病。,病案举例,1,：慢性荨麻疹,徐某，男性，58岁。2010年11月22日初诊。身起风团瘙痒1月。外院治疗未效。,有慢性肠炎史，一直我院内科服药治疗，时好时坏，饮食不慎即大便稀而泻，胃胀，痞满不适，时嗳气，口稍干。舌暗，苔白厚微黄，脉沉细弦。,四诊合参，此上热下寒之少阳、太阴合病，给予半夏泻心汤加减：,黄芩10g，黄连3g，法夏15g，党参10g，干姜10g，大枣20g，炙甘草10g，荆芥10g，防风10g，生苡仁30g，白鲜皮15g。7剂。,二诊，药后好很多，风团基本不发作，胃胀、嗳气亦明显减轻，然停药半月后又有少许发作。嘱前方再服7剂。,三诊，风团未发作。胃胀、嗳气基本消失，继服7剂巩固。,病案举例,2,：药疹？肺部感染,宋某，女性，,58,岁，初诊,2011,年,4,月,2,日。患者于,2011,年,3,月,27,日出现发热，自测体温,38.3,，咳嗽，痰黄，咽痛，鼻塞流涕，头微痛，自服小柴胡颗粒。次日发热退，但,29,日再次出现发热，上症仍存。就诊内科，检查血象：,WBC 9.99109/L,，,N81.3%,，测,T37.2,，考虑：急性上呼吸道感染，给予头孢西丁钠静滴，头孢丙烯片、清感九味丸、九味双解口服液等中西药口服抗炎治疗。然发热未退，,30,日内科复诊时，测,T38.0,，伴恶寒，口干，咳嗽，咯少量灰白色痰，鼻塞，尿痛，查：咽充血（,+,），双扁桃体,度肿大，双肺呼吸音清，未闻及罗音。行胸片检查：,1,、左肺舌段感染，建议抗炎后复查，,2,、右上肺陈旧性肺结核。接诊医生给予头孢地嗪钠静滴，并给予猴耳环消炎胶囊、阿奇霉素分散片、对乙酰氨基酚片口服抗炎治疗。,4,月,2,日，发热仍未退，,T37.5,，但出现全身皮肤散发红色风团，瘙痒明显，遂由内科转来我科。,现发热，恶寒，无汗，疲倦甚，全身起鲜红色风团，瘙痒，咳嗽甚，痰少色白，咽不痛，咽痒，痒即咳甚，口稍干，不欲饮，舌淡暗，舌体胖大，苔白根腻，脉沉细无力。,血象：WBC 9.99109/L，N81.3%，测T37.2。,胸片：1、左肺舌段感染，建议抗炎后复查，2、右上肺陈旧性肺结核。,考虑药疹？嘱停用之前全部药物。患者发热、恶寒、无汗，此太阳表证；但疲倦甚，脉沉细无力，说明已陷入少阴。,故急当以麻黄附子细辛汤扶阳解表：麻黄9g，熟附子15g，细辛3g，苍术10g，茯苓10g，苏叶15g，防风15g，前胡10g，杏仁10g，2剂。,二诊，药后精神好转很多，发热恶寒退，风团已消，基本不再发作，白天咳嗽减，夜间仍有阵发性干咳，咽痒即咳。,少阴已解，邪出太阳之表，故改以麻黄汤加味：麻黄10g，杏仁15g，桂枝10g，苏叶15g，防风15g，炙甘草10g，2剂。,三诊，风团未发作，咳嗽已愈，喉中有痰不多，稍怕热怕冷，仍觉疲累，口干不苦，舌暗，苔白，脉弦细。,仍是少阴阳衰，当扶阳抑阴，改予真武汤合半夏厚朴汤化裁：熟附子20g，白术15g，茯苓20g，法夏20g，厚朴10g，苏子10g，桔梗15g，枳壳10g，5剂。,药后精神振奋，诸症悉除。,病案举例,3,：银屑病,颜某，男性，,13,岁。,2010,年,11,月,12,日初诊。已患银屑病,5,年，多方治疗效果欠佳。,现头皮、躯干、四肢泛发红斑、鳞屑，皮疹基底红斑略暗，鳞屑肥厚，呈斑片状、地图状，部分呈污秽色，时瘙痒。患者形体中等，肌肤不甚坚实，肤色虽不黯黑粗糙，但亦非白嫩皮肤，食纳、睡眠正常。舌体略胖大，舌质淡红略暗，苔白，脉沉弦。,诉平素不易汗出，但若汗出畅快则皮疹有好转。,其父母带之多方就医，皮疹均未完全消退过，今慕名从湖北宜昌前来求诊。,四诊合参，患者舌象并无明显热象，且舌体大，舌质略暗，舌苔白，提示内有水湿蕴阻。患者诉,平素不易汗出，汗出畅快则皮疹会好转，更提示需发越水湿方可愈病,。,故给予桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤加减以发越水湿：熟附子,15g,，麻黄,9g,，细辛,6g,，桂枝,10g,，生姜,10g,，大枣,20g,，荆芥,10g,，防风,10g,，羌活,10g,，独活,10g,，土茯苓,30g,，丹参,20g,，炙甘草,6g,，蜂房,15g,，,15,剂。,外搽消炎止痒霜（本院自制中成药）、复方蛇脂软膏。,因患者路途遥远无法复诊。,2010,年,12,月,18,日，其家人再来求方购药。诉服前方后皮疹好转很多，余无不适。遂再书前方,30,剂。,2011,年,2,月,10,日，患者发来电子邮件汇报病情，信中说：“通过这几个月的治疗，皮癣几乎看不见了，只是大腿上仍然可见一些红色皮癣，皮屑掉落全无，也无瘙痒情况，总的来说挺好的。”并附照片多张，证实皮疹已基本消退，遗留淡褐色色素沉着。仅腰背、大腿少许红色皮疹。,嘱前方中加入鸡血藤,30g,以养血活血。,后又间断服药,30,余剂，除头皮少许皮疹外，余皆消退，了无踪影。家人还欣喜地透露，以前常发鼻衄一症，至今一直未再发作。,四、强调证据,不能滥联系，联系要有证据，,一切推理要有证据。,重证据：信息收集的准确性、全面性、时效性。,证据收集手段：望、闻、问、切,望：,望神、色、形、态；,闻：闻声音、气味；,问：问既往病史、现在症及一切有关病情的信息；,切：切肤、切脉。,熟练掌握好四诊，是辨证准确的首要前提！,四诊中的,4,个问题：,1,、,四诊不用，仅凭主观用药，无辨证论治精神；,2,、四诊不精，察而不知，,证据收集不全面；,3,、,四诊收集信息全面，但症候纷繁复杂无从下手，乃信息分析处理的能力不强；,4,、四诊疏漏，漏掉重要细节。,五、分析、处理证据的客观与主观,如何看待同时出现矛盾的证据？,如何理解舍脉从症？舍症从脉？,如何看待“无症可辨”？,如何看待同一病人不同医师不同处方？,如何看待各家学说？,分析证据,辩证：重客观,原则性,处理证据,论治：有主观,灵活性,辨证犹如警察破案，重客观证据！,论治犹如元帅指挥，有主观色彩！,六、熟练掌握方证,各种辩证工具：,阴阳辩证,八纲辩证,六经辨证,脏腑辩证,气血津液辩证,卫气营血辨证,三焦辨证,最后都要落实到方证上方与证,必须熟练方与证的辨析,湿热证：,龙胆泻肝汤,萆薢渗湿汤,四妙丸,气虚证：,四君子汤,六君子汤,补中益气汤,血瘀证：,桃红四物汤,血府逐瘀汤,辨方证犹如邮递员送信，地址层层入细。,七、重视方证体质,所谓方证体质，是从体质方面对方证的界定。,方证体质，对于正确理解经方方证很有帮助，也能有效指导临床。,当归芍药散体质：,“虚弱美人体质”，其特征：以阴虚体质之虚证瘀血（血虚）与水毒为其目标。第一呈血色不佳，颜面色绝不红润。因此不仅贫血色白而且苍老，总是带有灰垢之象，其色不艳。肌肤干燥不润，皮下兼有水气，故血液循环不良，肌肤松弛，下腹一般无抵抗和压痛。,桂枝茯苓丸体质：,“女中丈夫体质”，其特征：多用于妇女，其体质比较强壮，所谓实证颜面多红者，腹部大体充实，脐两侧尤其左下腹更为充实，触之有抵抗，大多伴有压痛,防己黄芪汤体质：,虚胖肌肤松软洁白之人；多用于中年后之悠闲妇女，胖而易倦，身体过重之人（虚弱肥胖体质）。,防风通圣散体质：,适用于肥胖卒中体质者，对于食毒、水毒、风毒等一切自家中毒物郁滞盛实者（强壮肥胖体质）。,小柴胡汤体质：,身体一直较瘦或筋骨质，所谓易患结核病之倾向，其特征为脉既有力，腹壁又紧张，胸胁苦满（表现为胸内有壅塞胀满之苦，心窝部发硬，肋弓下有压迫性苦痛，肝区有抵抗和疼痛等感觉），上腹角狭窄，为本方特有之疾患，用本方能改善其体质。用于体质改善时，不宜局限于往来寒热呕吐等，胸胁苦满症状不甚明显者，亦可用之。,八、中医之境界,内经：上工、中工、下工,岳美中：五等医生,初等医生：开方医生,二等医生：用药医生,三等医生：辩证医生,四等医生：入细医生,最上等医生：医林妙手,推荐几本皮外科著作,古代：,外科正宗,外科证治全书,疡科心得集,石室秘录,现代：,赵炳南临床经验集,朱仁康临床经验集,顾伯华临床经验集,我的著作：,伤寒论,六经辨证新探,经方辨治皮肤病心法,