迈瑞呼吸模式的应用及参数设置V1.0201603.ppt

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Confidential,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,*,*,迈瑞-呼吸模式的应用及参数设置-V1.0-201603,机械通气的过程,呼吸模式介绍,参数设置的基本原则,机械通气的过程,时间,压力,A,触发,B,吸气过程,C,吸呼切换,D,呼气过程,机械通气的过程,开始送气,送气过程,结束送气,呼气,触发,呼吸机自动触发,病人触发,时间,压力,触发,机器自动触发,：病人无自主呼吸或无力触发,如：设置呼吸频率为,10,次,/min,，病人无触发，呼吸机将每,6,秒送气一次,时间,压力,触发,病人触发,：病人吸气引起管路,压力,下降或,流量,发生变化,压力触发,流量触发,压力触发：病人吸气时气道内压力降低，呼吸机检测到此压力变化而起动送气，从而完成同步吸气。,压力,t,病人触发,压力触发,时间,压力,PEEP,触发灵敏度,流量触发：在呼吸机环路内输送一,恒定的持续气流,，由微机检测呼吸回路中入口和出口两端的气流流速，当两端气流,流速差值,达预定水平时即触发呼吸机送气。较压力触发敏感。,基础气流,病人触发,流量触发,吸气过程,呼吸机输出的不是多少压力、多少容量，而是多大流速的气体,随着气体进入呼吸回路及病人肺部，产生一定容量及压力,以容量为目标（潮气量恒定，容量控制,VCV,）,以压力为目标（吸气压力恒定，压力控制,PCV,或压力支持,PSV,）,时间,压力,吸呼切换,容量控制,VCV,：容量切换,输送的气体容量达到设置的潮气量时切换或吸气平台后切换,流速,0,压力,0,吸呼切换,压力控制,PCV,：时间切换,送气时间达到设置的吸气时间时切换，即压力上升时间加上压力维持时间等于吸气时间时切换,时间,压力,流速,时间,0,吸气时间,吸呼切换,压力支持,PSV,：流速切换,呼气灵敏度：流速下降至峰值流速的百分比时切换,时间,压力,流速,时间,0,呼气灵敏度,呼气过程,呼气末正压,(PEEP),：,在正压通气过程中，给予一个呼气相的气道正压，使气道压力,0,，此气道正压称为呼气末正压。,维持气道和肺泡的开放或扩张状态,PEEP,时间,压力,指令通气与自主呼吸,指令通气,患者无自主呼吸,触发、吸气过程、切换均由呼吸机决定,患者有自主呼吸,触发由患者进行，吸气过程、切换由呼吸机决定,自主呼吸,触发、吸气过程、切换由患者决定,指令通气,自主呼吸,机械通气的过程,呼吸模式介绍,参数设置的基本原则,呼吸模式介绍,呼吸模式,辅助/控制通气(,V-A/C,P-A/C),（指令通气）,同步间歇指令通气,(V-SIMV,P-SIMV),（指令通气,+,自主呼吸）,自主呼吸(,CPAP/PSV),（自主呼吸）,压力调节容量控制通气（,PRVC,PRVC-SIMV,）,双相气道正压通气（,DuoLevel,）,气道压力释放通气（,APRV,）,辅助,/,控制通气,(A/C),控制通气,(Control),病人无自主呼吸时，呼吸机按预置好的参数对病人进行控制通气。,触发、吸气过程、切换由呼吸机控制,时间,压力,辅助通气,(Assist),病人有自主呼吸时，病人触发后呼吸机给予辅助通气,病人触发，吸气过程、切换由呼吸机控制,时间,压力,辅助,/,控制通气,(A/C),Control,Assist,，可自动转换,病人有自主呼吸则触发呼吸机行,Assist,如无自主呼吸或不能在机械通气周期内触发呼吸机,(,呼吸过慢、微弱），则行控制通气。,时间,压力,A,C,辅助,/,控制通气,(A/C),应用于需通气辅助较高的病人,安全，病人呼吸做功较少,容易产生呼吸机依赖，呼吸肌萎缩,辅助,/,控制通气,(A/C),容量控制,(V-A/C,VCV),辅助,/,控制通气,(A/C),压力控制,(P-A/C,PCV),容量控制,(V-A/C),呼吸机提供,恒定的潮气量,给病人通气，而气道压将随病人气道阻力和顺应性的变化而变化。,优点：保证通气量,缺点：当哮喘、,ARDS,、肺不张等,如潮气量保持恒定，则通气压力将升高，可能造成气压伤。在使用定容呼吸模式时应特别注意气压伤的问题。,压力控制,(P-A/C),呼吸机提供,恒定的通气压力,给病人通气，而病人潮气量将随气道阻力和顺应性的变化而变化。,优点：气道压力稳定，同步性较好,缺点：当哮喘、,ARDS,、肺不张等,潮气量必然下降，即不能保证潮气量的恒定。故使用定压模式过程中要特别注意潮气量的监测。,自主呼吸,(CPAP/PSV),自主呼吸,(CPAP/PSV),由病人触发,病人在一定程度上可控制吸气过程和切换（潮气量、吸气时间）,时间,压力,流速,时间,0,呼气灵敏度,自主呼吸,(,CPAP/PSV,),应用于自主呼吸能力较好，需要辅助较小的病人,通常作为撤机前的模式或锻炼自主呼吸,病人更舒适、人机同步性更好,锻炼自主呼吸，避免呼吸机依赖,需病人自主做功较多，容易引起呼吸肌疲劳,自主呼吸,(CPAP/PSV),持续气道正压,(CPAP),自主呼吸,压力支持,(PSV),压力支持(PSV),病人触发呼吸机送气后得到一定水平的压力支持,时间,压力,流速,时间,0,呼气灵敏度,压力支持(PSV),优点,能有效地帮助病人克服人工气道产生的阻力，减少呼吸做功，防止呼吸肌疲劳,缺点,病人无自主触发时无通气，可引起窒息,需根据病人病情调整支持水平,回路有大量气体泄露，可引起持续吸气压力辅助，呼吸机就不能切换到呼气相,窒息通气双向转换,(Apnea Ventilation),呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间,如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间,，,窒息通气开始按照预设值工作,当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸，窒息通气自动停止，按原模式通气,同步间歇指令通气,(SIMV),同步间歇指令通气,(SIMV),A/C+,自主呼吸,时间,压力,SIMV原理,每个呼吸周期分为,同步窗,自主呼吸窗,同步窗,自主呼吸窗,SIMV原理,在同步窗内病人有触发，呼吸机给予一次辅助通气,A,，之后进入自主呼吸窗，病人任意自主呼吸,在同步窗内病人无触发，同步窗结束后呼吸机给予一次控制通气,C,，之后进入自主呼吸窗，病人任意自主呼吸,同步窗,自主呼吸窗,同步窗,同步窗内有触发，给予一次辅助通气,A,同步窗内无触发，给予一次控制通气,C,自主呼吸,应用于需要一定辅助但未能撤机的病人,相对,A/C,模式，人机同步性有所改善,保证最低通气量,可以锻炼自主呼吸肌,A/C,部分设置不当，可能导致通气不足,同步间歇指令通气,(SIMV),呼吸机的基本模式,呼吸模式,呼吸方式,辅助,/,控制通气,A/C,容量控制,V-A/C,压力控制,P-A/C,同步间歇指令通气,SIMV,V-SIMV(V-A/C+PSV/CPAP),P-SIMV(P-A/C+PSV/CPAP),自主呼吸,持续气道正压,CPAP,压力支持,PSV,双相气道正压通气,DuoLevel,在呼吸周期间呼吸器产生两种不同水平的PEEP（CPAP），其时间、压力各自调节，病人可以在两个水平PEEP（CPAP）上自主呼吸。,它是自主呼吸、时间调节、压力控制为其特征的一种通气模式。,DuoLevel,属定压型通气模式，有高压水平和低压水平两个压力，其两个水平压力调节互不影响；高压时间和低压时间分别设好后呼吸频率自动确定。,DuoLevel,的特点,包含多种通气模式,无自主呼吸时：高压时间,低压时间，为,IRV,（反比通气）,。,自主呼吸只出现在低压水平时，为,SIMV,呼气时间很短，自主呼吸只出现在高压水平时，类似,APRV,（气道压力释放通气模式）,P,T,自主呼吸同时出现在高压水平和低压水平，为经典的,DuoLevel,，或称,BIPAP,当高压水平,=,低压水平时，为,CPAP,DuoLevel,的优势,PCV,的局限性,呼气有一定阻力,吸气时间设定过长会引起不同步,DuoLevel,在任何辅助通气下都允许病人自主呼吸,人机更加同步,为自主呼吸提供更多支持,呼吸监测更完善,减少镇静剂的使用,This Study Was Done At M D Anderson Hospital On Adult Patients,如何应用,DuoLevel,常比通气,气道压力释放通气（,APRV,）,P,T,参数调节,增加平均气道压是改善氧合的重要方法,增加高压水平,增加低压水平,延长高压时间,增加高压水平与低压水平的差值可增加,VT,，改善呼酸，反之，改善呼碱,氧合进一步恶化时，可尝试反比通气,什么是,APRV,APRV,（气道压力释放通气）很好地利用了一个瞬间呼气实现压力释放,通气时低压时间极短,APRV,也是一种反比通气,APRV,的优势,APRV vs PC-IRV,Lower peak airway pressures,Less sedation required,Fewer pts require pressor agents,Better cardiac index,Better urine output,Critical Care 2001;5:221-226,APRV vs SIMV in Pediatric Patients(n=15),M Halfer,R Lin et al.Pediatr Crit Care Med 2001;2:243-46,临床优势总结,能在较低PIP情况下有效的进行气体交换，但不增加MAP,允许自主呼吸患者较舒适,在高低拐点加强通气效果,APRV,的应用,哪些患者不适合采用 APRV,气道阻力增高的病人,无法在2秒内排空肺的病人,哮喘及,COPD,病人,机械通气的过程,呼吸模式介绍,参数设置的基本原则,参数设置与调节的主要原则,有效：,维持基本通气和氧合,安全：,避免呼吸机相关并发症的发生,呼吸机相关性肺损伤,(ALI),循环抑制等,舒适：,提高人机协调性,参数设置与调节,（建议值）,呼吸频率,病人类型,建议值,成人,1220,次,/min,儿童,2030,次,/min,新生儿,3050,次,/min,对于,COPD,患者，常设置较慢频率，有利于改善气体陷闭,对于,ARDS,患者，常使用较快频率、较小潮气量，有利于避免气压伤,CO2,潴留，可通过提高呼吸频率改善；但频率过快会导致呼气时间不足，产生内源性,PEEP,呼气时间不足，导致内源性PEEP,流速,时间,0,潮气量（VT）,由理想体重,IBW,决定,通常设置,68ml/kg,监测平台压，使平台压,30cmH2O,避免肺过度膨胀,(,容积伤,),成人一般设置,4060 L/min,作用,满足病人吸气期的通气需求,调节吸气时间,注意监测,气道峰压,吸气,/,呼气时间,病人主观感受,人机协调性,峰值流速,流速不足,峰值流速,压力,0,时间,流速过大,峰值流速,压力,0,时间,吸气暂停的设定可以促进气体在肺内的均匀分布,根据病人情况设定，建议,10%,，一般不超过,20%,吸气暂停,根据潮气量及呼吸频率设置和调节,评估,气道压力,血气指标,氧饱和度,胸廓活动度,吸气压力,吸气时间,成人,0.81.2 s,COPD,可适当延长呼气时间,ARDS,可适当延长吸气时间,儿童,0.61s,新生儿,0.30.6s,吸呼比,参考值：,1:1.51:2,吸气时间,延长吸气时间，增加平均气道压,改善氧合,实施反比通气,监测平台压,缩短吸气时间，延长呼气时间,减轻气体陷闭,吸气时间,吸气时间评估,吸气时间,流速,时间,0,吸气时间合适,吸气时间过长,吸气时间过短,从基线压上升到设置压力的时间,建议设置默认值,0.2,自主吸气较强可适当缩短,压力上升时间,压力支持,58cmH2O,可克服人工气道阻力,若病人需要额外辅助，需适当增加压力支持,评估,潮气量,呼吸频率,有无呼吸困难,PSV,时流速下降至峰值流速的百分比时切换为呼气,时间,压力,流速,时间,0,呼气触发,呼气触发对吸气时间的影响,吸气峰流量,25%,15%,45%,T,I,呼气触发,一般设置,25%,COPD,可适当增大,ARDS,可适当减小,呼气触发,呼气触发在,COPD,患者中的设置,呼气触发,呼气触发对呼吸形式和人机协调性的影响,呼气触发,呼气触发对吸气做功的影响,呼气触发,呼气触发在,COPD,患者中的设置,适当增大,改善人机协调,降低,PEEPi,降低呼吸触发做功,呼气触发,呼气触发在ALI/ARDS患者中的设置,呼气触发,呼气触发对呼吸形式的影响,呼气触发,呼气触发对呼吸功的影响,呼气触发,呼气触发在,ALI/ARDS,患者中的设置,适当降低,改善呼吸形式,降低呼吸功,呼气触发,可自动调节-AUTO,通过图形识别技术进行调整,呼气灵敏度,-IntelliCycle,技术,触发灵敏度,压力触发,成人,-0.5-2 cmH2O,流量触发,成人,13 L/min,儿童,12 L/min,新生儿,0.51 L/min,通常选择流量触发，触发做功更小，响应速度更快,触发灵敏度越小，越容易触发，但容易引起误触发,触发灵敏度,流量触发与压力触发比较,响应速度更快,降低病人触发做功,呼气末正压PEEP,呼气末正压,PEEP,呼气末肺泡压大于,0,实际上,PEEP,在整个呼吸周期皆存在,使呼吸周期的基线上抬，影响峰压、平台压和平均气道压,呼气末正压的生理学意义,无气道陷闭的肺组织，如,ARDS,增加功能残气量，复张肺泡,改善通气血流比,增加肺顺应性,减少呼吸机相关肺损伤,呼气末正压的生理学意义,气道陷闭的肺组织，如,COPD,改善吸气触发做功,呼气末正压(PEEP),一般设置,35cmH2O,根据病人个体情况设置,COPD,一般设置内源性,PEEP,的,50,75,ARDS,最佳,PEEP,设置,FiO2-PEEP,递增法（,PaO2,经验法）,最佳氧合法,P-V,曲线法,最佳顺应性法等等,101,COPDPEEP的选择,直接测量,PEEPi,，,50,75,PEEPi,作为,PEEP,水平的选择标准，一般不超过,80%,逐渐提高,PEEP,水平，通过观察机械通气因变量的变化，确定最佳,PEEP,水平,在定容型模式，增加,PEEP,后气道峰压和平台压不变或略有降低，达一定水平后开始升高，则升高前的,PEEP,为最佳,PEEP,在定压型通气，开始潮气量稳定或略有增加，达一定水平后潮气量开始减小，则减小前的,PEEP,为最佳,PEEP,ARDSPEEP的选择,FiO2-PEEP,递增法（,PaO2,经验法）,最佳氧合法,P-V,曲线法,最佳顺应性法,最小死腔,最小分流等等,FiO2-PEEP,递增法（,PaO2,经验法）,设定氧合目标：,PaO2 5580mmHg,或,SpO2 8895%,调节,PEEP/FiO2,，维持适当的,PaO2/SpO2,采用,PEEP/FiO2,配对达到氧合目标,ARDSnet,最佳氧合法,RM,后,PEEP,：,20cmH2O,PEEP,递减：,2cmH2O/5min,PEEP,阈值：,PaO2/FiO2,400,的,PEEP,或,PaO2/FiO2,降低,5%,PEEP,设定：,PEEP,阈值,+2cmH2O,P-V,曲线法,低位拐点法：,P-V,曲线低位拐点以上,2,3cmH2O,P-V,曲线法,呼气曲线拐点法,(,最大曲率法,),：,P-V,曲线呼气支的拐点,(EIP),呼气开始时，斜率较小，随着气道压的降低，斜率增加出现转折点，传统认为此转折点是呼气相肺泡陷闭的开始,P-V曲线法,最佳顺应性法,依据床旁测定的肺顺应性来设定,PEEP,，即获得最大顺应性所需的,PEEP,水平,在充分肺复张的基础上，首先设定较高的,PEEP,水平,(,如,20cmH2O),，然后逐步缓慢降低,PEEP,水平，同时观察每次,PEEP,调整后的肺顺应性变化，直到肺顺应性突然下降，然后重新肺复张后将,PEEP,水平调至肺顺应性突然下降前的水平,氧浓度FiO2,结合血氧饱和度及动脉血气分析设置,以最低的氧浓度达到目标氧合,初始上机、紧急情况等可使用较高氧浓度,以上参数设置仅供参考，临床上需根据患者的具体,病情,及,血气分析,等进行,个体化,调节,