重症急性胰腺炎课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,主要内容,病例汇报,疾病相关知识,护理诊断及措施,健康宣教,一、病例汇报,汪,某某，,男,，,14岁,，100kg，,系“上腹部胀痛不适伴恶心呕吐9小时”于2015年7月10日入院。查体：神清，痛苦面容，肥胖体型，心率齐，腹部软，剑突下及左上腹压痛（+),无反跳痛及肌紧张未扣及包块，墨菲氏征（,-,）。上腹部CT提示：急性胰腺炎,。心电图：窦性显著心动过速（179bpm）；短P-R间期。,血常规：,WBC,13.79,109/L，中性粒细胞百分比85.5%,；,血淀粉酶1130U/L,。入科时生命体征尚平稳，予抑制胰液分泌、抗感染、制酸、补液维持水电酸碱平衡、营养支持、通便、促进肠道功能恢复等处理。,7月11日上午患者呼吸急促（50-60bm),心率增快（170-180bm),病情危重,，转ICU进一步治疗,。,1,2,3,5,4,6,正常解剖知识及定义,病因、病理及流行病学,病程分期,诊断及鉴别诊断,临床表现及并发症,治疗原则,二、疾病相关知识,正常胰腺解剖结构,重症急性胰腺炎（SAP）,定义：是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。属于急性胰腺炎的特殊类型，是一种病情险恶、并发症多、病死率较高的急腹症，占 整个急性胰腺炎的10%20%。,早期即可引起休克和多脏器功能不全，重者MODS，其中ARDS和ARF最为常见。,病因,急性胰腺炎,胆道疾病,暴饮暴食，饮酒,胰腺梗阻,其他如高血钙、甲亢,胰腺梗阻，有无十二指肠液、胆汁返流、加之血运障碍，胰酶被激活，胰腺防御机制受到破坏，而引起本病。,，,腹腔盆腔感染,手术及,外伤,流行病学,特点：,病情险恶、并发症多、病死率较高。,20世纪80年代，多数病例死于疾病早期，直至近10年来，随着SAP外科治疗的进展，治愈率有所提高，但总体死亡率仍高达17%左右。,病程分期,1急性反应期,：自发病至2周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。,2全身感染期,：发病2周,-,2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。,3残余感染期,：时间为发病2,-,3个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。,症状体征,上腹部CT,腹部B超+胸片,实验室检查,诊断依据,病史,实验室检查,一、淀粉酶测定血淀粉酶一般在发病后八小时开始升高，4872小时后下降，35天内恢复正常。正常血清淀粉酶为40180苏氏单位/L。血清淀粉酶超过500苏氏单位有重要诊断价值。尿淀粉酶在发病后812小时开始升高，维持时间较长，连续增高时间可达12周，因此适用于就诊较晚的病例。正常尿淀粉酶为80300苏氏单位小时，超过300单位有诊断价值。,二、血常规多有白细胞增多，重症患者因血液浓缩HCT可达50以上。,三、生化检查血糖升高，多为暂时性，其发生与胰岛细胞破坏，胰岛素释放减少，胰高血糖素增加及肾上腺皮质的应激反应有关,，血糖10mmol/L，提示胰腺坏死,。,血清钙1.5mmol/L，预示病情严重；CRP明显上升。,四、血清正铁血白蛋白急性胰腺炎时，血中胰蛋白酶活力升高，此酶可分解血红蛋白产生正铁血红素，后者与白蛋白结合成正铁血白蛋白，故血中正铁血白蛋白常为阳性。,鉴别诊断,一、急性胆道疾患胆道疾患常有绞痛发作史，疼痛多在右上腹，常向右肩、背放散，Murphy征阳性，血尿淀粉酶正常或轻度升高。但需注意胆道疾病与胰腺炎呈因果关系而并存。,二、急性胃肠炎发病前常有不洁饮食史，主要症状为腹痛、呕吐及腹泻等，可伴有肠鸣音亢进，血、尿淀粉酶正常等。,三、消化性溃疡穿孔有长期溃疡病史，突然发病，腹痛剧烈可迅速波及全腹，腹肌板样强直，肝浊音界消失，X线透视膈下可见游离气体，血清淀粉酶轻度升高。,四、急性心肌梗塞可突然发生上腹部疼痛，伴恶心、呕吐、但血淀粉酶多不升高，并有典型的心电图改变。,五、急性肠梗阻特别是高位绞窄性肠梗阻，可有剧烈腹痛、呕吐与休克现象，但其腹痛为阵发性绞痛，早期可伴有高亢的肠鸣音，或大便不通。X线显示典型机械性肠梗阻，且血清淀粉酶正常或轻度升高。,临床表现,1.MODS,2.ARDS,3.ARF,4.神志改变,症状和体征,1.腹痛,2.,恶心，呕吐,3.黄疸,实验室检查,1.血、尿淀粉酶,.,2,.,血清正铁血红蛋白(MHA),3.腹部X线平片,4.B超,5.CT检查,全身及局部反应,1.皮肤黏膜出血,2.脐周及腰部皮肤蓝紫色斑,3.消化道出血,4.腹水,5.休克及高热,器官功能障碍,并发症,休克,ARDS,（急性呼吸窘迫综合征）,ARF,（急性肾衰竭）,心力衰竭,消化道出血,胰瘘,肠瘘,胰周脓肿,MODS,死亡,治疗原则,一、内科治疗：(1)禁食水，胃肠减压，静脉输液。(2)解痉止痛，减少胰液分泌。(3)抗生素 的应用。(4)大黄导泻，芒硝外敷。(5)纠正水电解质平衡。(6)严密监测生命体征，血糖及出入量。(7)及时发现并发症并积极处理。,二、外科治疗：经内科治疗无效，或逐渐恶化，病情允许时可考虑外科治疗。,三、护理诊断及措施,护理诊断,1.体液不足-与摄入减少，呕吐，体液向腹腔第三间隙渗出等有关,2.恐惧-与环境陌生、病情危重及担心预后等有关,3.气体交换受损-与肺部炎症反应、气道分泌物增多、腹痛腹胀及并发ARDS等有关,4.营养失调-与炎症反应至机体高代谢状态,摄入不足等有关,5.有感染的可能-与急性反应期胰液渗出，呼吸机应用,留置各种深静脉导管及引流管,其他：皮肤完整性受损，舒适的改变,预防和治疗各种并发症,1.体液不足-与摄入减少，呕吐，体液向腹腔等第三间隙渗出等有关,1、密切观察意识变化,监测生命体征,注意,血压,心率,尿量,的变化,记录,24h出入量,2、积极完善相关检查,及时纠正酸碱失衡及低蛋白血症等,3、遵医嘱,合理补液,扩容,输入RBC及白蛋白等胶体溶液时,观察有无发热反应等,4、保持各种静脉管路通畅,护理措施,2.恐惧-与环境陌生、腹痛、病情危重及担心预后等有关,1、,多交谈,，多接触，介绍监护室的环境,减少陌生感。,2、,讲解疾病治疗过程及其重要性，帮助其,树立信心,配合治疗,。,3、,向家属解释疾病发生,发展及转归,介绍目前采取的 治疗方案及病情进展,尽可能取得理解和支持,4、,使用呼吸机时加强非语言交流,5、,重视病人主诉,，芒硝外敷，大黄导泻以减轻腹痛，学会倾听，尽可能解答其疑虑,护理措施,3.,气体交换受损-与肺部炎症反应、气道分泌物增多、腹痛腹胀及并发ARDS等有关,1、,保持呼吸道通畅,早期经鼻吸氧,无改善时经口或鼻气管插管予呼吸机应用,必要时气管切开,2,、密切观察呼吸及SpO2的变化,掌握吸痰指征，时时吸痰,3、,必要时查动脉血气,尤其ARDS期间，,根据血气结果调整呼吸机参数,护理措施,4,、,严格呼吸机管理,预止VAP的发生,4.,营养失调,-,与炎症反应至机体高代谢状态,摄入不足等有关,1、,禁食期间,静脉补充营养,2、,肠功能恢复后,尽早应用肠内营养,制剂,以防止肠屏障功能障碍及菌群易位,3、,观察不良反应,如有无腹泻及便秘等,4、,保持空场营养管在位通畅，定时冲洗,5、,注意体重变化,护理措施,5.有感染的可能-与急性反应期胰液渗出，呼吸机应用,留置各种深静脉导管及引流管。,1、,密切,监测体温,变化，,合理有效应用抗生素,2、,做好呼吸机，CRRT治疗,（连续性肾脏替代治疗，有,效维持机体内环境稳定）,等的管理，,预防医源性感染,3、,妥善固定各种置管及引流管，注意无菌操作，怀疑导管相关性感染时及时拔除并作导管尖端培养,4、,做好基础护理，如口护，会阴擦洗等，注意观察局部皮肤，保持清洁干燥，预防压疮。,5、,翻身拍背，生活护理时保护各导管及引流管，防 止堵塞、滑脱、扭曲等。,护理措施,其他：皮肤完整性受损，舒适的改变,预防和治疗各种并发症,1、,观察皮肤异常情况，加强护理,2、,保护性约束及强迫体位期间尽量减轻不适感,3、,密切观察和记录意识，生命体征，尿量，动态,监测血糖,等，CRRT治疗期间注意,凝血功能,有无异常,4、,积极预防和治疗各种并发症,护理措施,四、健康宣教,1.疾病相关知识介绍 告知病人疾病相关知识及相关检查的必要性。,2.卧床与活动 指导早起卧床休息；剧烈腹痛时取弯腰、屈膝侧卧位。,3.饮食指导 急性期应绝对禁食，待血、尿淀粉酶降至正常，腹痛消失后流质饮食。,4.用药指导,对腹痛较重的患者酌情给予止痛药，如哌替啶等，勿用吗啡。可同时给予解痉药，如山莨菪碱，阿托品等。重症胰腺炎用药有抑制胰腺分泌的药物如生长抑素、奥曲肽。该药物要现配现用，避免久置,四、健康宣教,5.病情观察与基础生活指导 保持口腔清洁，形成良好的卫生习惯。,6.出院宣教,a.,如有胆结石应积极手术治疗，消除诱发胰腺炎的因素,b.,戒烟酒,，,进食低脂肪的饮食，少食多餐，避免暴饮暴食,c.定期复查，出院后1个月、3个月、半年复查一次,d.,如出现腹痛呕吐情况及时就诊,e.,出院后4到6周内，避免举重和过度疲劳,，保持心情舒畅,一双灵巧的,手,一颗温暖的,心,丰富的专业知识,使处于弱势的患者得到更好的照顾！,Thank You!,