重症患者侵袭性真菌感染的诊断与药物选用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,主要内容,侵袭性真菌感染（IFI）流行病学,IFI定义,IFI诊断,IFI治疗,流行病学,ICU患者侵袭性真菌感染（IFI）的病原菌主要包括,念珠菌,和,曲霉,。,以念珠菌为主，其中,白念珠菌,是最常见的病原菌(占,40%60%,)。,但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。,I,CU患者IFI的病死率很高，仅次于血液病和肿瘤患者。,侵袭性念珠菌感染的病死率达,30%60%,，而念珠菌血症的病死率甚至高达,40%75%,，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌。,重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（,2007,）,2012,年湖北省念珠菌数据,三、IFI诊断,危险因素,临床特征,微生物学,组织病理学,确诊,临床诊断,拟诊,IFI的诊断方法,危险因素,（,1,）无免疫功能抑制的基础疾病的患者，经抗生素治疗,72-96h,仍 有发热等感染征象，并满足下列条件之一的属于高危人群。,患者因素,治疗相关性因素：,患者因素,a,、,老年（,大于,65,岁,）、,营养不良,、肝硬化、胰腺炎、,糖尿病,、,COPD,等肺,部疾病、,肾功能不全,、严重烧伤,/,创伤伴皮肤缺损、,肠功能减退或肠麻痹,等基,础情况,b,、存在念珠菌定植，尤其是多部位定植或某一部位持续定植。,持续定植指每周至少有,2,次在非连续部位的培养显示阳性；多部位定植指同时在,2,个部位分离出真菌，即使菌株不同。,治疗相关性因素,a、,各种侵入性操作：,机械通气48小时、留置血管内导管、留置尿管、气管插管/气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等。,b、药物治疗：,使用3种抗生素,/广谱抗生素,、多成分输血、,全胃肠外营养,、,任何剂量的激素治疗,等。,c、高危腹部外科手术：,包括下列情况：消化道穿孔24小时、反复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔手术等。,（,2,）存在免疫功能抑制的基础疾病的患者,（如：血液系统恶性肿瘤、,HIV,感染、骨髓移植,/,异基因造血干细胞移植、存在 移植物抗宿主病等），当出现体温,38,或,36,，满足下列条件之一的属于高危人群。,存在免疫功能抑制的证据，指有以下情况之一：,高危的实体器官移植受者,a、,中性粒细胞缺乏,（,2周或静脉化疗2个疗程）,d、,长期应用糖皮质激素,（,静脉或口服相当于强的松 0.5mg/kg/d以上2周,）。,IFI的诊断方法,临床特征,临床特征,指标,主要临床特征,侵袭性肺曲霉病：,感染早期,胸部,X,线和,CT,检查可见胸膜下密度增高的,结节影,，病灶周围可出现,晕轮征,；,发病,l0,15 d,后,，肺实变区液化、坏死，胸部,X,线和,CT,检查可见,空腔阴影或新月征,肺孢子菌肺炎：,胸部,CT,检查可见毛玻璃样肺间质浸润，伴有低氧血症,次要临床特征,满足可疑感染部位的相应症状、体征、至少一项支持感染的实验室证据（常规或生化检查）三项中的两项：,具有肺部感染的症状及体征：,咳嗽、咳痰、咯血,、胸痛和呼吸困难及肺部啰音或胸膜摩擦音等体征,影像学检查可见除主要临床特征之外的、新的非特异性肺部浸润影,临床特征,ICU,中大部分无免疫功能抑制的患者可无典型的影像学表现,Neutropenia,Halo sign,D 0-5,Air-space consolidation,D 5-10,Air-crescent sign,D 10-20,侵袭性曲霉菌肺病,CT,影像改变,Caillot et al.J Clin Oncol 2001;19:253-9,IFI的诊断方法,微生物学,（,1,）血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性；,（,2,）血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现除隐球菌外的其它真菌（镜检发现隐球菌可确诊）；,（,3,）未留置尿管情况下，连续,2,份尿样培养,呈酵母菌阳性或尿检,见念珠菌管型,；,（,4,）直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性（,念珠菌尿,10,5,/ml,）；,所有标本应为新鲜、合格标本。包括,：,IFI的诊断方法,微生物学,（,5）,气道分泌物,直接镜检/细胞学检查发现,菌丝/孢子,或,真菌培养阳性,；,（6）经胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取的,引流液,直接镜检/细胞学检查发现,菌丝/孢子,或,真菌培养阳性,；,（7）经脑室引流管留取的标本直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或培养 阳性。,（8）血液标本半乳甘露聚糖抗原（,GM,）或1，3-D葡聚糖（,G试验,）检测,连续两次阳性,。,指标,G,试验,GM,试验,适用真菌类型,除隐球菌和接合菌之外的各种侵袭性真菌病,仅适用于,侵袭性曲霉病,敏感性,/,特异性,敏感性：,67-100%,特异性：,84-100%,敏感性：,30-100%(,恶性血液病患者为,50-93%),特异性：,84-100%(,恶性血液病患者为,94-99%),最早出现阳性时间,起病后数天,发病前,5-8,天,四、IFI的治疗,抢先治疗（临床诊断）：,没有,IFI,证据，仅由微生物学证据触发治疗,靶向治疗（确诊）：,组织学或血培养证实,IFI,预防性治疗：,无相关症状和体征，仅针对部分特定人群,经验性治疗（拟诊）：,具有,IFI,高危因素的发热患者，无微生物感染证据,ECSMID2012,（一）,IFI的预防性治疗,对于免疫功能抑制的重症患者应该进行预防治疗。(A级),实体器官移植,接受化疗的粒缺患者,干细胞移植患者,对于ICU中无免疫抑制的患者一般不进行预防治疗。,(C级),（一）IFI的预防性治疗,-药物选用,氟康唑对于,预防大部分非光滑、非克柔的念珠菌感染,能够起到有益的作用，,氟康唑,静脉使用剂量成人为,200-400 mg/d,。,棘白菌素类，例如卡泊芬净和米卡芬净，用于,IFI,的预防是有效而安全的，通常,卡泊芬净,和米卡芬净的剂量为,50mg iv qd,。,侵袭性念珠菌病,治疗,首选,备选,备注,疑似念珠菌病,(,经验性抗真菌治疗,),非粒缺患者,氟康唑首日负荷剂量,800mg/,日,(12mg/kg),，继而,400mg/,日,(6m,g/kg),；或,棘白菌素卡泊芬净：首剂70mg,维持50mg每日,；米卡芬净：100mg每日,两性霉素,B,脂质复合体,3-5mg/kg/,日；或两性霉素,B 0.5-1mg/kg/,日,氟康唑推荐用于感染程度较轻的患者以及近期未使用过三唑类药物的患者（A-III）,。,棘白菌素适应于中重度至重度和,/,或曾使用过三唑类药物患者。,粒缺患者,两性霉素,B,脂质复合体,3-5mg/kg/,日；,卡泊芬净首日,70mg,，随后换为,50mg/,日；或伏立康唑,400mg(6mg/kg)bid,，治疗,2,次后换为,200mg(3mg/kg)bid,氟康唑首日负荷剂量,800mg/,日,(12mg/kg),，继而,400mg/,日,(6mg/kg),；,或伊曲康唑,200mg(3mg/kg)bid,多数粒缺患者抗生素治疗,4,天后仍持续发热者需要经验性抗真菌治疗,（二）IFI经验性抗真菌治疗,三、IFI抢先性抗真菌治疗,侵袭性念珠菌,非中性粒细胞缺乏,中性粒细胞缺乏（N50ml/min，不需调整，,50ml/min剂量减半,。,伏立康唑,其,赋形剂,磺丁-环糊精钠从,肾脏代谢,，故肌酐,清除率咪康唑两性霉素B 两性霉素B脂质体伊曲康唑伏立康唑、氟康唑米卡芬净、卡泊芬净,肝功能不良反应：,两性霉素B 两性霉素B脂质体卡泊芬净、米卡芬净伊曲康唑伏立康唑氟康唑,米卡芬净说明书中黑框警告：有严重肝损害的报道，有导致肝脏肿瘤的潜在风险。,肾功能不良反应：,两性霉素B 两性霉素B脂质体伊曲康唑伏立康唑氟康唑卡泊芬净、米卡芬净,总 结,念珠菌血症患者在作出诊断后,48,小时的死亡率为,40%,。,从高危因素、临床特点、微生物学、组织病理学角度综合诊断念珠菌病感染，做到,早期诊断，早期治疗,。,不同的诊断级别应对不同的治疗策略,Thank,you,