医学规范首页填写全院医生培训专题课件.ppt

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住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家,计量标准和卫生行业通用标准。,病案首页是整份病案的缩写，是临床诊疗信息的浓缩体现，是医疗统计数据的基础来源,病人：健康档案、保险报销、工伤理赔的重要证据,医院：医疗质量管理、资源配置、负性事件管理的原始信息来源,医院：科研教学、临床随访、流行病学调查的数据来源,病案首页的作用,影响得分的因素,主要诊断和手术,所有重点病种均检索主要诊断,所有重点手术均检索主要手术,各种院感指标的测算,未来的,DRG,分组也要以主要诊断和主要手术为基础,诊断和手术编码的重要性,其他诊断和手术,各种安全指标的检索,以及,负性事件,的排除病例,其他诊断和手术也影响未来的,DRG,的分组、权重、,CMI,值,诊断和手术的重要性,病案首页部分项目填写说明,病案首页病人基本信息内容,一、,病人的基本情况：或称为病人的基本信息,（截图略）,地址：,出生地、现住址、户口地址、联系电话、邮编,地址规范要求均应具体，除工作单位外不能为空,邮编要求位数正确,联系电话特别是联系人电话号码不能为空,病案首页病人基本信息,病人来源和分布的统计,出院患者随访,病人保险及其他相关事务,婚姻：,指患者在,入院,时的婚姻状态：未婚、已婚、离异,职业：,国家标准的,13,种职业如实填写，如国家公务员、,专业技术人员等,儿童,不能填,“,职员,”,，不能都填,“,其他,”,等,病案首页病人基本信息,身份证号：,是与病案号对应的唯一识别码,，除特殊原因无法采集外均应如实填写,15,或,18,位身份证号，位数要相符,年龄：,年满一周岁的按实足年龄在第一个年龄栏内填写,不满一周岁的按实足月龄在不满周岁年龄栏内填,写，以分数表示：,1,10/30,，,代表患儿,1,个月零,10,天,（如出生,1,天者只填,“,1,”,会报错）,病案首页病人基本信息,基本信息：,姓名、性别、年龄、地址、职业等,地址信息等用于测算病人来源，影响医院和专科对周边地区的辐射范围,任何一项不合逻辑上报系统会自动报错并分析原因,病案首页病人基本信息,由门诊就诊卡提取，有专人收集核对补录，科室接诊护士应核对，医生及编码员也有核对的职责,病案首页病人基本信息,新生儿体重,从出生到,28,天为新生儿期，出生日为第,0,天,产妇病历应当填写,“,新生儿出生体重,”,新生儿期住院的患儿应当填写,“,新生儿出生体重,”,、,“,新生儿入院体重,”,新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到,10,克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到,10,克,如非新生儿则空，不能填,0,克,联系人：非特殊情况下不能填本人,患儿和昏迷者,联系人一栏一定不能填本人,病案首页病人基本信息,任何一项不合逻辑上报系统会自动报错并分析原因,出入院时间：由系统自动生成,提取护士点击入科时间和出科时间,病案首页病人基本信息,出入院时间修改将影响数据上传，病人出院后请及时终结病案首页，特别是死亡病人出院时间要与死亡时间相符,并发症诊断：,与主要疾病有因果关系，是由主要疾病直接引起的疾病或症状,伴随症、合并症诊断：,与主要疾病之间无直接的因果关系，但伴随主要疾病一起发生或存在,对本次治疗有一定影响,门（急）诊诊断：,指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。,（需认真询问后填写，勿随意）,病案首页诊疗信息,诊断相关信息,入院病情,：,将每个出院诊断与入院时的评估进行对比,有,：,对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因,“,乳腺癌,”,入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为,“,乳腺癌,”,，术后经病理亦诊断为乳腺癌。,临床未确定,：,对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因,“,乳腺恶性肿瘤不除外,”,、,“,乳腺癌？,”,或,“,乳腺肿物,”,入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。,病案首页诊疗信息,诊断信息,入院病情,：,将每个出院诊断与入院时的评估进行对比,情况不明,：,对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。,无,：,在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。,病案首页诊疗信息,诊断信息,出院情况：,治愈、好转、未愈、死亡、其它,除恶性肿瘤放化疗、随诊检查等可用其它外，慎用未愈和其它,病案首页诊疗信息,诊断信息,损伤、中毒的外部原因：创伤和中毒（,S-T,）均应填写具体的原因，不可笼统填写,车祸、外伤,等,病案首页诊疗信息,诊断信息,病理,（形态学）,诊断、病理号,、最高诊断依据、分化程度,首次确诊即主要诊断为（,C00-D48,）时需填写,（肿瘤以外的病理学诊断填在补充栏中）,病案首页诊疗信息,诊断信息,首次确诊即主要诊断为（,C00-D48,）时需填写,最高诊断依据：病理、临床、手术、放射影像、其他,1,临床,2 X,线、,CT,、超声波、内窥镜等,3,手术,4,生化、免疫,5,细胞学、血片,6,病理 只保留病理,8,尸检（有病理）,9,不详,病案首页诊疗信息,诊断信息,首次确诊即主要诊断为（,C00-D48,）时需填写,分化程度：,高分化：细胞分化程度较好；肿瘤恶性程度较低,中分化：细胞分化程度一般；肿瘤恶性程度居中,低分化：细胞分化程度较差；肿瘤恶性程度越高,未分化：,不确定：病理检查报告中未明确指出分化程度者,病案首页诊疗信息,诊断信息,病案首页其他信息,病人生理信息：过敏史：,填“有”则,必须填具体药名,血型：,指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：,1.A,；,2.B,；,3.O,；,4.AB,；,5.,不详；,6.,未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照,“,6.,未查,”,填写。,“,Rh,”,根据患者血型检查结果填写。,死亡患者尸检：,死亡,的患者需填,有或无,，,非死亡,的患者为,“,-,”,病案首页其他信息,质控医师、质控护士：应对病历质量负责,各级医生、护士签字：,体现三级医师查房制度，医生职称对应，与绩效考核、职称晋升病案信息检索密切相关,三级医师是指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师，,不允许一份病历从主任到住院医师都是同一人,在三级医院中，如有特殊情况，病案首页中,“,科主任,”,栏签名可以由主管病区的负责医师代签，如无特殊情况则由科主任亲自签名,除进修医生和实习医生可空外其他必填,病案首页其它诊疗项目,离院方式：,医嘱离院,、,医嘱转院,、,转社区卫生服务机构,、,非医嘱离院,、死亡、其他（如已明确转院医院，则需如实填写）,是否有出院,31,天内再住院计划：指患者本次住院出院后,31,天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则,需要填写目的,，如：进行二次手术、放化疗等,颅脑损伤患者昏迷时间：,入院前 入院后,每一项都是信息检索的内容，,也是数据提取和过滤必须的项目,病案首页诊疗信息,手术,相关信息：,手术、操作时间；手术级别；手术、操作医师；切口愈合等级；麻醉方式；麻醉医师等,病案首页诊疗信息,手术,一级手术（代码为,1,）：,指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术,二级手术（代码为,2,）：,指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术,三级手术（代码为,3,）：,指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术,四级手术（代码为,4,）：,指风险高、过程复杂、难度大的重大手术,病案首页诊疗信息,手术级别,病案首页诊疗信息,切口愈合等级,切口分组,切口等级,/,愈合类别,内涵,0,类切口,有手术但体表无切口，如经人体自然腔道如口、鼻、尿道等进行的手术,类切口,/,甲,无菌切口,/,切口愈合良好,/,乙,无菌切口,/,切口愈合欠佳,/,丙,无菌切口,/,切口化脓,/,其他,无菌切口,/,出院时切口愈合情况不确定,类切口,/,甲,沾染切口,/,切口愈合良好,/,乙,沾染切口,/,切口愈合欠佳,/,丙,沾染切口,/,切口化脓,/,其他,沾染切口,/,出院时切口愈合情况不确定,类切口,/,甲,感染切口,/,切口愈合良好,/,乙,感染切口,/,切口欠佳,/,丙,感染切口,/,切口化脓,/,其他,感染切口,/,出院时切口愈合情况不确定,愈合等级,“,其他,”,：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。,切,口 缝 合 后 立 即 出 院 的 病 人，先 按 通 常 情 况,下,的 愈 合 情 况 填 写，拆 线 时 若 愈 合 情 况 不 符，,则,对 愈 合 情 况 进 行 更 正。,病案首页诊疗信息,手术,诊断手术编码填写要求,主要诊断、手术选择正确,其他诊断、手术填完整,诊断、手术相关信息填准确,主要诊断选择原则,总则,对患者健康危害最大,消耗医疗资源最多,住院时间最长,强调来院目的：,肿瘤,、并发症、术后随诊,主要诊断与主要手术相符：,本次施行的主要手术操作一般应是本次治疗的主要疾病,考虑专科特点：,产科,（,O,编码）、新生儿科（,P,编码）强烈优先,不局限本科疾病：,转科、病情交叉,遵守总则：,综合考虑本次主要治疗情况,主要诊断选择,取舍,首,页 疾 病 诊 断 填 写 顺 序,1.,主,要 疾 病 在 前，次 要 疾 病 在 后,2,.,本,科 疾 病 在 前，他 科 疾 病 在 后,3.,原,发 疾 病 在 前，继 发 疾 病 在 后,4.,急,性 病 在 前，慢 性 疾 病 在 后,5.,复,杂 疾 病，病 因 在 前，症 状 在 后,6.,危,急 病 人 生 命 的 疾 病 在 前，其 他 疾 病 在 后,7.,花,费 医 疗 时 间 多 的 在 前，少 的 在 后,8.,后,遗 症 在 前，原 手 术 或 疾 病 史 在 后,主,要 诊 断 不 一 定 是 出 院 科 室 处 置 的 疾 病。,要,遵 循 选 择 主 要 情 况 的 规 则，统 揽 住 院 期,内,曾住 各 科 治 疗 的 全 部 疾 病，从 中 选 择 主 要,情,况，填 入 第 一 行。,患,者 前 后 经 住 的 每 科 至 少 有 一 种 疾 病 填 写 在,出,院 诊 断 栏 内 的。,前,后 经 住 科 室 处 置 同 一 种 疾 病 应 合 计,“,治 疗,天,数,”,填,写 转 科 患 者 出 院 诊 断 的 注 意 事 项,如,果 有 两 种 以 上 疾 病 引 起 死 亡，选 择 填 写,一,种 主 要 疾 病。,不,要 把 死 亡 方 式（如 呼 吸 循 环 衰 竭、心 力,衰,竭、脑 损 伤 等）、直 接 原 因（如 尿 毒 症、,败,血 症 等）及 临 死 的 症 状 作 为 死 亡 原 因。,而,要 把 产 生 以 上 情 况 的 疾 病 作 为 死 亡 原 因。,肿,瘤 患 者 死 亡，一 般 应 将 肿 瘤 作 为,死 亡 原,因,。不 能：恶 液 质，多 系 统 器 官 功 能 衰 竭,死,亡 原 因 选 择,1,主 要 诊 断 选 择 总 则,外,科 的 主 要 诊 断 指 患 者 住 院 接 受 手 术 进 行 治 疗 的 疾 病,产,科 的 主 要 诊 断 指 产 科 的 主 要 并 发 症 或 伴 随 疾 病,。,对,身 体 健 康,危,害 最 大,花,费医 疗精,力,最多,住,院 时,间,最 长,【,案 例,评,析,】,5,岁,男,童。以 头,痛,10,天,加 重 伴 呕 吐,5,天,入 院。既 往,有,法 洛 氏 四 联 症,病 史。查 体,颈,项,强,直。克,氏,征,可,疑 阳 性。,脑 脊,液,检 查,为 无,菌,性 炎 性 改 变,，,考,虑,为,病 毒 性,脑 膜,炎,。经,脱,水,降,颅 压、抗 病 毒 治 疗，,2,周 后 症 状 缓 解 治,愈,出,院。,本 例,具,有 病 毒 性,脑 膜,炎 典 型 的 临 床 表 观，诊 断,明,确，治 疗,有,效,。,主 要 诊,断,选 本 次 住 院 理 由,。,复,杂 诊 断 的 主 要 诊 断 选 择,2,如 果 病 因 诊 断 能 够 包 括 一 般 临 床 表 现，选,病,因 诊 断,；,如 果 新 出 现 的 临 床 症 状 不 是 病 因 的 常 规 表,现,，而 是 后 果，选 临 床 表 现 为 主 要 诊 断,，,但,不 选 择 疾 病 的 终 末 情 况（呼 吸 衰 竭）,【,案 例,评,析,】,中 年 男 性，以 反 复,发,热 伴,畏,寒,，,寒 战,10,余,天,入 院,，,入 院 后,查,血 常,规,及 其 他 炎 症,指,标 明,显,升 高,，血,培,养,为,肺,炎 克,雷 伯菌，,住,院,治,疗,期 间,出 现,脓,毒 性 休,克。,诊,断,肺,炎 克,雷 伯 菌 败 血 症,、,脓,毒 性,休,克,。,后 依,据,血 培 养 药 敏,结,果 抗,感,染,治,疗，病 愈 出 院,。,有 明,确 的 血 培 养,结 果,，败,血 症 诊 断 明 确，脓 毒,性,休 克 只 是,肺,炎 克,雷 伯菌,血 症,的 临 床 表 现,，故 以,病 因 诊,断,为 主 要 诊,断。,举,例：,胆,囊 切 除 术 胆 囊 结 石 伴 慢 性 胆 囊 炎,房,间 隔 缺 损 修 补 术 先 天 性 房 间 隔 缺 损,有 手 术 治 疗 的 患 者 的 主 要 诊 断,要,与 主 要 手 术 治 疗 的 疾 病 相 一 致,3,【,病 历 摘 要,】,患 者 女 性,，,22 岁，主 因 鼻 堵 3 年,，,以 慢 性 鼻 窦 炎、鼻 中 隔 偏 曲 收 入 院,，,入 院 后,行,鼻,内 镜 下 鼻 中 隔 矫 正 术,，,根据 主 要 诊 断 与 主 要 手 术 一 致 的 原 则，选 择,鼻 中 隔 偏 曲,为 主 要 诊 断。,例：急 性 胃 肠 炎、高 血 压 性 心 脏 病,对 已 治 和 未 治 的 疾 病，选 择 已 治 的,4,例,1,：发 热 待 查,例,2,：血 红 蛋 白 尿,例,3,：,CEA,增 高,病 人 由 于 某 些 症 状、体 征 和 某 些 异 常 发 现,而,住 院 的，,直 到 出 院 仍 未 确 诊 的，可 以 症 状、,体,征 或 异 常 发 现 作 为 主 要 诊 断。,5,例,如：急 性 胆 囊 炎 待 排,（,这 是 基 于 病 情 的 诊 断 性 检 查、进 一 步 病 情,检,查 或 观 察 的 安 排、最 初 的 治 疗 方 法 都 与,建,立 的 诊 断 的 诊 治 极 为 近 似。）,因,怀 疑 诊 断 住 院，在 出 院 时 仍 未 确 诊，怀 疑,诊,断 要 按 肯 定 诊 断 填 写，且 可 作 为 主 要 诊 断。,6,例,：胰 岛 素 依 赖 型 糖 尿 病 伴 有 多 个 并 发 症,当,多 个 诊 断 没 有 一 个 更 为 突 出，而 多 诊 断,又,可 分 类 到 被 称 为,“,多 发,”,的,类 目 时，,选,择,“,多 发,”,类 目 的 编 码 为 主 要 编 码。,7,例,1,：肾 衰 竭,高,血 压 肾 病,选,择：,高 血 压 肾 病 伴 肾 衰 竭,例,2,：慢 性 胆 囊 炎 胆 总 管 结 石,选,择：,慢 性 胆 囊 炎 伴 有 胆 总 管 结 石,例,3,：,流 感 合 并 肺 炎,例,4,：,急 性 阑 尾 炎 伴 弥 漫 性 腹 膜 炎,当,两 个 疾 病 或 一 个 疾 病 伴 有 相 关 的 并,发,症 有 合 并 编 码 时，要 选 择合 并 编 码 为,主,要 诊 断,8,I,69,.000,蛛 网 膜 下 出 血 后 遗 症,I,69,.,100,脑,出 血 后 遗 症,I,69,.,200,特,指 非 创 伤 性 颅 内 出 血 后 遗 症,I,69,.,300,脑,梗 死 后 遗 症,I,69,.,400,脑,卒 中 后 遗 症,I,69,.,800,特,指 脑 血 管 病 后 遗 症,I,69,.,801,脑,血 栓 后 遗 症,I,69,.,802,脑,血 管 病 后 遗 症,后 遗 症 的 类 目：当 不 复 存 在 的 情 况 是 当 前,治,疗 疾 病 的 原 因,。,9,急,慢 性 情 况：慢 性 疾 病 急 性 发 作 时，若,有 合 并 编 码，选 择 合 并 编 码。如,无 合 并 编 码，选 择 急 性 编 码。,10,例,如：慢 性 阑 尾 炎 急 性 发 作,选,：,急 性 阑 尾 炎,例,如：慢 性 梗 阻 性 支 气 管 炎 急 性 加 重,选,：,慢 性 梗 阻 性 肺 病 伴 有 急 性 加 重,(,编 码,J44.1),临,床 诊 断：肝 破 裂、股 骨 骨 折、胸 壁 挫 伤,全,身 多 处 擦 伤,主,要 诊 断：,肝 破 裂,次,要 诊 断：股 骨 骨 折、胸 壁 挫 伤、,全,身 多 处 擦 伤,多 处 损 伤 原 则 上 以 危 害 健 康 最 严 重 的,损,伤 作 为 主 要 诊 断,。,否,则 以 综 合 编 码 为 主 要 编 码。,同,理：多 部 位 烧 伤。,11,12,例,如：胸 部 穿 刺 伤 伴 有 血 气 胸,选,：,创 伤 性 血 气 胸,S27.2,内 部 损 伤 伴 有 浅 表 性 损 伤 或 开 放 性 伤,口,时，以 内 部 损 伤 为 主 要 编 码。,13,例,如：颅 底 骨 折 伴 有 大 脑 挫 裂 伤,选,：,大 脑 挫 裂 伤,S06.3,颅 骨 和 面 骨 骨 折 伴 随 有 颅 内 损 伤，以,颅,内 损 伤 为 主 要 编 码,14,例,如：创 伤 性 硬 脑 膜 下 出 血 伴 有 头 部 挤 压 伤,选,：,创 伤 性 硬 脑 膜 下 出 血,S06.4,颅,内 出 血 伴 有 头 部 其 他 损 伤，以 颅 内,出,血 为 主 要 编 码,15,例,如：尺 骨 干 骨 折 伴 有 开 放 性 损 伤,选,：,尺 骨 干 开 放 性 骨 折,S52.21,骨,折 伴 有 同 一 部 位 的 开 放 性 伤 口，,以,骨 折 为 主 要 编 码,16,恶 性 肿 瘤 的 主 要 诊 断 选 择,原,则,原 发 肿 瘤 转 移，系,第 一 次 就 诊,，选 择 原 发,肿 瘤为 主 要 诊 断,临,床 诊 断：肺 癌 骨 转 移,主,要 诊 断：肺 恶 性 肿 瘤,次,要 诊 断：骨 继 发 性 恶 性 肿 瘤,原 发 性 肿 瘤 伴 转 移，系,再 次 就 诊,，接 诊 治 肿 瘤 的 性 质 和 部 位 选 择 主 要 诊 断,临,床 诊 断：肺 癌 骨 转 移，针 对 骨 转 移 治 疗,主,要 诊 断：骨 继 发 性 恶 性 肿 瘤,次,要 诊 断：肺 恶 性 肿 瘤,恶,性 肿 瘤 采 用 放 疗 或 化 疗 的 方 法 治 疗，如 果 是,首,次 就 诊,，选 原 发 肿 瘤 或 继 发 肿 瘤 作 为 主 要 诊,断,。,恶,性 肿 瘤 己 切 除 或 己 做 其 他 治 疗，,再 次 就 诊,进,行,化 疗 或 放 疗，选 择 化 疗 或 放 疗 作 为 主 要 诊 断。,恶,性 肿 瘤,己 切 除,，因 患 严 重 并 发 症 再 次 就 诊，,则,选 择 此 并 发 症 为 主 要 诊 断,化,疗 或 放 疗 患 者 在 治 疗 期 间,死 亡,，选 肿 瘤 为 主,要,诊 断。,恶,性 肿 瘤 的 主 要 诊 断 选 择 原 则：,当,对 恶 性 肿 瘤 进 行,外 科 手 术 切 除,（包 括 原 发 部,位,或 继 发 部 位），并 做 术 前、后 放 疗 或 化 疗 时，,以,恶 性 肿 瘤 为 主 要 诊 断。,明,确 为 肿 瘤，,未 提 及 原 发 肿 瘤 部 位,的，按 继 发,肿,瘤 作 为 主 要 诊 断。,即,使 患 者 做 了 放 疗 或 化 疗，但 是,住 院 的 目 的,是,为,了 确 定 肿 瘤 范 围、恶 性 程 度、或 为 了 进 行 某,些,操 作（如：穿 刺 活 检 等），主 要 诊 断 仍 选 择,原,发（或 继 发）部 位 的 恶 性 肿 瘤。,恶,性 肿 瘤 的 主 要 诊 断 选 择 原 则：,17,例,如：股 骨 干 骨 折 术 后,a,.,股,骨 干 骨 折；,b,.,取,内 固 定 物；,c.肢 骨 内 固 定 装 置 机 械 性 并 发 症,d,.,手,术 后 恢 复 期,e,.,术,后 的 常 规 复 查,例,如：乳 腺 癌 术 后,术 后 再 入 院 病,历 的 诊 断：应 避 免 写 为,xxx,术,后,”,，要 写 出 住 院 的 目 的。所 有,的,xxx,术 后,”,不 能 作 为 主 要 诊 断，可,做,其 他 诊 断。,18,慢,性 与 急 性 选,急 性,传,染 病 和 非 传 染 病 选,传 染 病,损,伤 和 中 毒 与 其 他 疾 病 的 选,损 伤 和 中 毒,当,基 本 情 况（健 康 危 害、医 疗 精 力、,住,院 时 间）相 似 时：,19,例,1,：,临,床 诊 断：急 性 尿 潴 留 前 列 腺 增 生,主,要 诊 断：,前 列 腺 增 生,次,要 诊 断：急 性 尿 潴 留,某 一 疾 病 发 展 过 程 中，一 系 列 诊 断 的,主,要 情 况 选 择，要 反 映 临 床 诊 治 的 疾,病,情 况。,20,例,如：可 卡 因 过 量 引 起 的 昏 迷,主,要 诊 断：,可 卡 因 中 毒,（,T40.501,）,其,它 诊 断：昏 迷（,R40.201,）,可,卡 因 依 赖 综 合 征（,F14.201,）,中 毒，以 中 毒 诊 断 为 主 要 诊 断，临 床,表,现 为 其 它 诊 断。,如,果 有 药 物 滥 用 或 药 物 依 赖 的 诊 断，,还,应,写 入 其 它 诊 断。,21,例,如：一 氧 化 碳 中 毒、手腕 软 组 织 损 伤，,选,：,一 氧 化 碳 中 毒,损 伤 和 中 毒 性 疾 病，若 有 二 种 或 二 种,以,上 的 外 部 原 因 时，选 择 致 伤 或 中 毒 最 严,重,的 外 部 原 因 为 主 要 诊 断,22,例,如：主 要 诊 断：脑 血 管 意,外,其,他 诊 断：糖 尿 病,高,血 压,脑,出 血,选,择：,脑 出 血,首 选 能 更 清 楚 地 表 明 疾 病 性 质 和 部 位,的,诊 断,乡镇卫生院,诊断,23,例,如：主 要 诊 断：白 内 障,葡,萄 球 菌 性 脑 膜 炎,脑,血 管 病,（,涉 及 转 科）,选,择：葡 萄 球 菌 性 脑 膜 炎,几 个 独 立 的 疾 病 诊 断 被 同 时 列 于 主 要,诊,断 栏 中，而 病 案 记 录 中 指 出 其 中 之 一,为,病 人 接 受 治 疗 的 主 要 疾 病，选 择 这 个,疾,病 为 主 要 诊 断,。,24,例,如：胆 囊 结 石 伴 慢 性 胆 囊 炎，准 备 行 腹 腔 镜 下 胆,囊,切 除 术，患 者 家 属 决 定 暂 不 接 受 手 术，出 院 时,仍,应 考 虑 胆 囊 结 石 伴 慢 性 胆 囊 炎 做 为 主 要 诊 断，,另,在 其 它 诊 断 写 明,因,病,人 家 属 决 定,而,未 进 行 操 作,。,（,如 果 医 师 首 页 未 填，编 码 员 应 翻 阅 病 历 查 找未 做,手,术 原 因，并 编 码,Z53,）,由,于 发 生 意 外 情 况（非 并 发症），即,使,原 计 划 未 执 行，仍 选 择 造 成 患 者 入 院,的,情 况 仍 然 做 为 主 要 诊 断,25,例,如：主 要 诊 断：血 尿,其,他 诊 断,：,下 肢 静 脉 曲 张,膀,胱 移 行 性 乳 头 状,瘤,选,择：,膀,胱 移 行 性 乳 头 状,瘤,如,果 这 个 症 状 或 体 征 可 分 类 到 第 十 八,章,或 二 十 一 章，而 且 是 接 受 治 疗 的 其 他,诊,断 所 表 现 的 体 征、症 状，那 么,要,选 择 后 者 为 主 要 诊 断。,26,例 如,：,诊 断：,充 血 性 心 脏 病,慢 性 足 部,溃 疡,慢 性 气 道 阻 塞,糖 尿 病,少 数 情 况 下，通 过 住 院 诊 断、病 情 检 查、和,/,或 提 供 的 治 疗，确定 的,2,个 或,2,个 以 上 诊 断 同 样 符 合 主 要 诊 断 标 准，其 它 的 编 码 指 南无 法 提 供 参 考 时，任 何 一 个 均 可 做 为 主 要 诊 断。,操 作：,溃 疡,清 疮 术,溃 疡 每 天 大 换 药,医师应根据临床情况提供主要诊断,27,例,如：,胆,囊 息 肉？,胆,囊 肉 芽 肿？,胆,囊 恶 性 肿 瘤？,极 少 情 况 下，会 有,2,个 或,2,个 以 上 对 比,的,疾 病 诊 断，如：不 是,就 是,（或 类,似,名 称），如 果 诊 断 都 可 能，应 根 据 住,院,时 情 况 具 体 分 析 填 写 更 主 要 的 诊 断；,如,果 未 进 一 步 查 明 哪 个 是 更 主 要 的,，,每,一,个 诊 断 均 可 做 为 主 要 诊 断。,28,例,如：,临,床 诊 断：结 肠 憩 室 炎？,溃,疡 性 结 肠 炎？,缺,铁 性 贫 血,主,要 诊 断：缺 铁 性 贫 血,其,它 诊 断：结 肠 憩 室 炎？,溃,疡 性 结 肠 炎？,当 有 对 比 诊 断 后 的 临 床 症 状 时，优 先,选,择 临 床 症 状 做 主 要 诊 断。对 比 的 诊 断,做,为 其 他 诊 断 编 码。,30,例,如：,取 除 骨 折 内 固 定 装 置,Z47.001,例,如：健 康 体 检,例,如：器 官 和 组 织 可 能 供 者 接 受 检 查,由 于 某 些 原 因 住 院 的,31,例,如：老 年 性 白 内 障,肺 部 感 染,并 发 症、伴 随 疾 病 或 院 内 感 染 其 中 之,一,诊 断 成 为 更 重 要 的 需 治 疗 的 疾 病 时，,也,可 以 作 为 主 要 诊 断，原 住 院 目 的 可 作,为,次 要 诊 断。,其它诊断填写原则,1,、填写其它诊断时，先填写并发症，再填写伴随症，按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写,2,、患者既往发生的病症及治疗情况、既往史或家族史，对本次入院的诊断、治疗及预后有影响的，均应填写在其它诊断栏内,如：,骨折术后、骨内固定装置植入术后,（,Z47,、,Z98,）,3,、如果针对检查异常所见（实验室、,X-RAY,、病理或其他诊断结果）进行了干预、检查评估或对后期治疗预后有影响应填写首页，否则无需填写,举例：未进行特殊治疗的慢性病,（如：,慢性阻塞性肺病,）,或既往的治疗,（起搏器植入），,虽然未做特殊治疗，但需要对其评估和监测,判断方法：病情严重度,是否使用或考虑使用不同的检查方法,增加了护理量,对其进行了诊断或治疗,需要密切观察,导致护理计划变更,其它诊断填写原则,为什么？,所有诊断都必须填写，无遗漏,例一,主要诊断,I21.1,心肌梗塞,DRG F60B,价格,2900,例二,主要诊断,I21.1,心肌梗塞,其他诊断,肺炎,心衰,脓毒症,DRG F60A,价格,4400,例三,主要诊断,I21.1,心肌梗塞,其他诊断 肺炎，心衰，,脓毒症,操作,PCI,术，心脏导管,DRG F24A,，,价格,7800,额外的机械通气,10,天，,总价格,18300,编码就是钱,诊断和手术操作在未来,DRGs,付费制度中的意义,编码注意事项,所有对本次治疗有影响的诊断都应填写,贫血、骨髓抑制、高血压、危急值、并发症、压疮等,编码注意事项,所有对本次治疗有影响的诊断都应填写,贫血、骨髓抑制、高血压、危急值、并发症、压疮等,入院时以,XX,部位肿物或占位性病变 待查住院的，出院时已经确诊，而且病理报告也已证实是恶性肿瘤或良性肿瘤，诊断中就不能再填写肿物或占位性病变，要依据病理报告、影像报告、手术所见或临床判断给出明确诊断,如肝占位、肝肿物等,编码注意事项,编码注意事项,心律失常要分型,编码注意事项,糖尿病要分型,编码注意事项,糖尿病要分型,编码注意事项,合并编码,当两个诊断能用一个合并的编码表示是一定要用合并编码,分开编码将导致,DRG,分组权重、,CMI,值下降,编码注意事项,合并编码,能合并的诊断必须合并编码,有具体分型分类的必须具体详细分型分类分部位,所有在治疗过程中存在并干预了的诊断不能遗漏，即使出院时已治愈,有诊断依据,诊断编码注意事项,手术、操作：,1,、主要手术、操作,2,、其它手术、操作,住院期间进行的所有手术及操作均应填写，无遗漏,各项手术术式,（病损切、部分切或全切,),不能合并的手术步骤,(,切除、吻合、造口、尿路重建,),植入物质,(,尿路重建物质、支架置入、置入支架的个数,),各种大型检查、呼吸机治疗,特别是各项新技术新业务、专科操作等,专科业务水平评估、绩效考核的依据,病案首页诊疗信息,手术,患者住院期间进行了气管插管、呼吸机治疗、气管切开或胸腔腹腔穿刺、输血、内窥镜检查、尿道镜检、活组织检查等操作，均应在手术操作中填写，特别是,介入治疗,和有创操作,此外，对一些大型检查如,PETCT,、,MR,等也应填写,手术操作编码注意事项,如果本次住院时做了恶性肿瘤的化疗，也要在手术操作中体现出来,具体编码为：静脉注射化疗药物或化疗药物局部灌注等,口服化疗药物不需编码,手术操作编码注意事项,手术级别、时间、切口等级等相关信息除,MR,等无创诊断性检查可不填麻醉方式及麻醉医师外其他项目必填,有创操作、检查等手术级别填一级，切口类型填,0,类切口,手术操作编码注意事项,住院期间多次手术及操作的填写顺序：,主要手术,其他手术,主要治疗性或诊断性操作,其他治疗性操作,其他诊断性操作,各类手术及操作按日期时间顺序逐一填写,有创性操作优先,（主要手术操作应该与主要诊断相对应）,手术操作编码注意事项,编码注意事项,治疗计划未实施应说明原因,编码注意事项,呼吸机治疗,诊断和手术编码的重要性,疾病及手术操作编码的局限性,我院现使用的,HQMS,和,DRG,规定的北京临床版,可否自创编码？,答案很肯定：,不可以！,非规范编码上传时校验不通过,疾病及手术操作编码在实际工作中的沟通,我们目前工作安排：从现在起，规范填写每一份病案首页，避免今后工作返工。,关于病案管理,了解 遵守 协作,