髋关节结核专题宣讲-医学课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,下肢关节中发病率居第一位,儿童及青壮年多见,单侧发病居多,发病部位以髋臼最好发，股骨颈次之，股骨头最少。,特点,病因,1,、传染途径：,呼吸道感染占,80%,90%,。,胃肠道感染及母婴感染较少见。,2,、影响发病的局部因素：,(1),慢性劳损因素：,慢性劳损或累积性损伤对结核病变的形成有一定关系。,(2),肌纤维因素：,肌纤维不但自己对结核菌有抵抗力，而且对所附着的骨质也有一定的保护作用。,(3),终末血管因素：,骨端是由口径细小，吻合枝很少的终末动脉供应，又因其血流速度减慢，菌栓容易停留在此处引起缺血栓塞进而形成病灶。,病理分析,早期：,单纯性滑膜结核（多见）,单纯性骨结核：,好发于股骨头边缘或髋臼的髂骨部分,病理分析,后期：,寒性脓肿：,突破关节囊前方薄弱点向腹股沟内侧流注，也可流注到后侧形成臀部寒性脓肿,关节间隙狭窄,关节僵硬,病理性脱位,中医病因病机,祖国医学称骨与关节结核为“骨痨”或“流痰”。凡儿童先天不足，后天失养;青壮年因房劳伤肾，或带下遗精，或饮食不节，脾土不运，而“金不生水”，以致肾亏髓虚骨空，髋关节结核凝聚不散;或有所跌仆损伤，金刀切割，致气血合，瘀血不行，皆为髋关节结核之外因。,中医辩证分型,1、根据中医骨伤学（国家十一五规划教材第二版2007年）将骨与关节结核的证型分为阳虚痰凝、阴虚内热及肝肾亏虚。,症状,起病缓慢,全身中毒症状：低热、乏力、倦怠、消瘦、食欲不振、贫血,单侧发病,症状,疼痛：不剧烈，小儿夜啼、膝部疼痛,臀部寒性脓肿、窦道,髋关节病理性脱位：屈曲内收内旋畸形,髋关节强直，下肢不等长,专科检查,“4”字试验：,包含髋关节屈曲、外展、外旋三个动作，髋关节结核时为阳性。本试验受个体因素影响较大（如肥胖），应双测对比。,专科检查,髋关节过伸试验,正常侧有10后伸，患侧有抵抗感觉，后伸范围比正常侧小。,专科检查,Thomas,征：,用来检查髋关节有无屈曲畸形。,方法：病人平卧，检查者将其健侧髋、膝关节完全屈曲，使膝部贴住或尽可能贴近前胸，正常时腰椎前凸完全消失而腰背平,贴于床面。若患髋存在屈,曲畸形，患侧髋关节必然,屈曲一定角度，此角度就,是屈曲畸形的角度,影 像 学 检 查,X,-,Ray,对诊断非常重要,需双侧对比拍片,早期表现：局限性骨质疏松、关节囊肿胀、进行性关节间隙变窄、边缘性骨破坏病灶，随着病变加重出现空洞和死骨，严重者股骨头破坏消失,后期表现：可出现病理性后脱位,经治疗后骨轮廓边缘转为清晰时提示病变趋于静止。,CT,和,MRI,有早期诊断价值,清楚显示髋关节内积液多少,揭示微小骨破坏病灶,显示骨内的炎症浸润,诊断,根据病史、症状、体征及X线即可诊断。当诊断有疑问，可做结核菌素试验、穿刺、滑膜切取活检，明确诊断。,鉴别诊断,暂时性滑膜炎：,多为一过性。7岁以下儿童多见，有过度活动的病史，表现为髋部疼痛、跛行。,X,线片正常，卧床休息2周即愈，无后遗症。,鉴别诊断,儿童股骨头骨软骨病,与早期滑膜结核难以区别。,X,线表现为初期关节间隙增宽，随后骨化中心变为扁平、破碎、囊性变。,血沉正常。,鉴别诊断,类风湿性关节炎,多为多发性、对称性关节发病。,血沉也增高，也有发热。早期的单关节病变与结核较难鉴别。,鉴别诊断,化脓性关节炎,起病急骤、高热，有脓毒症表现，血液和关节液中可检出化脓性致病菌。,X,线片表现为破坏迅速，由骨膜反应等增生性表现，后期可有骨性强直。,Treatment,基本治疗,抗结核药物治疗：维持1至2年,休息,营养支持,局部治疗,有屈曲畸形者应作皮肤牵引。畸形矫正后上髋人形石膏,3,个月。,单纯滑膜结核可以关节腔内注射抗结核药物；,如果髋关节内液体较多，为保全股骨头，有指征作髋关节滑膜切除术。必要在滑膜切除时作局限性病灶清除，即对骨性病灶作彻底刮除。,有寒性脓肿形成时宜作彻底的病灶清除术。,术后髋人形石膏固定四周，以利病灶愈合。然后开始髋关节功能锻炼。,局部治疗,有慢性窦道形成者需手术，术前后还需加用抗生素。,有混合感染者一般主张同时作髋关节融合手术。部分病例病变已静止，髋关节出现纤维性强直，但微小活动便会诱发疼痛，适宜髋关节融合术。,局部治疗,该类病例在抗结核药物控制下，也可作全髋关节置换术。,对髋关节有明显屈曲、内收或外展畸形者，可作转子下矫形截骨术。,Babhulkar Pande,髋关节结核病变分型及其治疗,髋关节结核分期、临床表现和,X,线特点,临床分期,临床表现,X,线特点,.,滑膜炎期,髋屈曲、外展、外旋，患肢长,骨质稍疏松,.,早期关节炎,髋屈曲、内收、内旋，患肢短,骨质疏、骨病灶及关节间隙正常,.,关节炎期,髋屈曲、内收、内旋，腿缩短,关节破坏间隙窄,.,关节炎晚期,髋屈曲、内收、内旋，明显腿短,关节严重破坏变形,Babhulkar Pande,髋关节结核分期治疗,、期病例非手术治疗：在抗结核药物的治疗下，行患牵引患肢和健肢双肢牵引，使患肢休息，并防止骨盆倾斜，牵引3至4周则肌肉痉挛缓解，畸形纠正，然后主动与被动活动该关节，每次5分钟，屈曲，外展，外旋，鼓励病人，逐渐增加，牵引3至4个月起床活动，开始部分负重，牵引4至6个月后完全负重。,Babhulkar Pande,髋关节结核分期治疗,、,期病人非手术治疗不好者，发生 髋关节脱位，则进行外科治疗。,关节清理术：行关节滑膜切除，清理臼缘及股骨颈病变，旋转股骨以切除滑膜，但勿使脱臼，清除游离体，关节软骨尽量保留，增厚的关节囊亦可切除，尽可能保留关节周围血管，防止股骨头坏死，术后髋人字石膏固定在收展中立位，,5,度至,10,度外旋，,10,度至,30,度屈曲，,6,至,8,周后开始康复治疗。,Babhulkar Pande,髋关节结核分期治疗,关节的纤维强直或不全强直的处理：,1,、关节外粗隆间截骨术，适应无痛，但位置不佳者。,2,、关节融合,3,、关节切除成形术，术后牵引,8,至,10,周以控制缩短，现在主张不附加其他手术，以便以后全髋置换。,4,、全髋关节置换，应病变完全静止，瘘管愈合生长至成年后，术后用抗结核药一年。,然而国外多名专家，如,Johnson,等认为活动感染持续的时间并不是决定因素，无论何时进行手术总是具有感染留存及复发的风险,中医辩证施治,1,、阳虚痰凝 治以补肾温经，散寒化痰，方用阳和汤加减。外用回阳玉龙膏、阳和解凝膏。配合隔姜灸。,2,、阴虚内热 治以养阴清热托毒，方用六味地黄丸合清骨散、透脓散加减。脓已成可穿刺抽脓，或切开引流。,3,、肝肾亏虚 治以补益肝肾，方用左归丸。窦道管口凹陷，周围皮色紫暗，虽脓尽而不易收口，可外用生肌玉龙膏。,总结,综上所述，髋关节结核的早期诊断及及时治疗至关重要，可以结合临床症状、体征、影像学、血清学、免疫学、分子及组织学的检查以获得早期的诊断。抗结核药物是治疗的关键，保守治疗效果欠佳的患者，应行手术治疗，对于活动性晚期结核可以考虑一期病灶清除并关节置换手术治疗，同时可配合中医药辩证治疗以加强疗效。,